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Medicina de emergencia
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Médicos de emergencia y enfermeras registradas que realizan una evaluación de trauma.
AtenciónEnfermedad y lesión aguda
Subdivisiones
Enfermedades importantes
Pruebas significativas
EspecialistaMédico de urgencias
GlosarioGlosario de medicina
Médico de Medicina de Emergencia
Ocupación
Nombres
  • Médico
Tipo de ocupaciónEspecialidad
Sectores de actividadMedicamento
Descripción
Educación requerida
Campos de empleoHospitales , Clínicas

La medicina de emergencia es la especialidad médica que se ocupa del cuidado de enfermedades o lesiones que requieren atención médica inmediata. Los médicos de emergencia (a menudo llamados “médicos de urgencias” en los Estados Unidos) son especialistas capacitados para atender a pacientes no programados e indiferenciados de todas las edades. Como proveedores de primera línea, en coordinación con los Servicios Médicos de Emergencia , son los principales responsables de iniciar la reanimación y estabilización y realizar las investigaciones e intervenciones iniciales necesarias para diagnosticar y tratar enfermedades y / o lesiones en la fase aguda. Los médicos de urgencias generalmente ejercen en los departamentos de urgencias de los hospitales., entornos prehospitalarios a través de servicios médicos de emergencia y unidades de cuidados intensivos , pero también pueden funcionar en entornos de atención primaria como clínicas de atención de urgencia . Las subespecializaciones de la medicina de emergencia incluyen la medicina de desastres , la toxicología médica , la ecografía en el punto de atención , la medicina de cuidados intensivos , la medicina hiperbárica , la medicina deportiva , los cuidados paliativos o la medicina aeroespacial .

Existen diferentes modelos de medicina de emergencia a nivel internacional. En países que siguen el modelo angloamericano , la medicina de emergencia fue originalmente el dominio de cirujanos , médicos generales y otros médicos generalistas, pero en las últimas décadas se ha reconocido como una especialidad por derecho propio con sus propios programas de capacitación y puestos académicos. y la especialidad es ahora una opción popular entre los estudiantes de medicina y los médicos recién calificados. [1] Por el contrario, en los países que siguen el modelo franco-alemán , la especialidad no existe y , en cambio, la atención médica de emergencia es proporcionada directamente por anestesiólogos (para casos críticosreanimación), cirujanos, especialistas en medicina interna , pediatras , cardiólogos o neurólogos según corresponda. [1] En los países en desarrollo, la medicina de emergencia todavía está evolucionando y los programas internacionales de medicina de emergencia ofrecen la esperanza de mejorar la atención básica de emergencia donde los recursos son limitados. [2]

Alcance

La Medicina de Emergencia es una especialidad médica, un campo de práctica basado en el conocimiento y las habilidades requeridas para la prevención, el diagnóstico y el manejo de los aspectos agudos y urgentes de enfermedades y lesiones que afectan a pacientes de todos los grupos de edad con un espectro completo de trastornos físicos y del comportamiento indiferenciados. . Además, abarca la comprensión del desarrollo de los sistemas médicos de emergencia prehospitalarios y hospitalarios y las habilidades necesarias para este desarrollo. [3] [4]

El campo de la medicina de emergencia abarca la atención que involucra el cuidado agudo de condiciones médicas y quirúrgicas internas. En muchos departamentos de emergencias modernos, los médicos de emergencias tienen la tarea de atender a un gran número de pacientes, tratar sus enfermedades y hacer arreglos para su disposición, ya sea admitiéndolos en el hospital o dando de alta después del tratamiento según sea necesario. También brindan atención primaria episódica a los pacientes fuera del horario de atención y para aquellos que no tienen proveedores de atención primaria. La mayoría de los pacientes acuden a los servicios de urgencias con afecciones de baja gravedad (como lesiones menores o exacerbaciones de enfermedades crónicas), pero una pequeña proporción estará gravemente enferma o lesionada. [5]Por lo tanto, el médico de urgencias requiere un amplio campo de conocimientos y habilidades de procedimiento que a menudo incluyen procedimientos quirúrgicos, reanimación de traumatismos, soporte vital cardíaco avanzado y manejo avanzado de las vías respiratorias. Deben tener algunas de las habilidades básicas de muchas especialidades médicas: la capacidad de resucitar a un paciente ( medicina de cuidados intensivos ), manejar una vía aérea difícil ( anestesiología ), suturar una laceración compleja ( cirugía plástica ), colocar un hueso fracturado o una articulación dislocada ( cirugía ortopédica ), tratar un ataque cardíaco ( cardiología ), controlar los accidentes cerebrovasculares ( neurología ), evaluar a una paciente embarazada con sangrado vaginal (obstetricia y ginecología ), controlar a un paciente con manía ( psiquiatría ), detener una hemorragia nasal grave ( otorrinolaringología ), colocar un tubo torácico ( cirugía cardiotorácica ) y realizar e interpretar radiografías y ecografías ( radiología ). Este enfoque generalista puede evitar los problemas de barrera para la atención que se observan en sistemas sin especialistas en medicina de emergencia, donde los pacientes que requieren atención inmediata son manejados desde el principio por médicos especialistas como cirujanos o médicos internos. Sin embargo, esto puede generar barreras a través de la desconexión de las especialidades de cuidados intensivos y agudos de la atención de emergencia. [5]

La medicina de emergencia se puede distinguir de la atención de urgencia , que se refiere a la atención médica inmediata para problemas médicos menos emergentes, pero existe una superposición obvia y muchos médicos de emergencia trabajan en entornos de atención de urgencia. La medicina de emergencia también incluye muchos aspectos de la atención primaria aguda y comparte con la medicina familiar la singularidad de atender a todos los pacientes independientemente de su edad, sexo o sistema de órganos. [6] La fuerza laboral de los médicos de emergencia también incluye a muchos médicos competentes que se capacitaron en otras especialidades. [7]

Los médicos que se especializan en medicina de emergencia pueden ingresar a becas para recibir credenciales en subespecialidades como cuidados paliativos , medicina de cuidados críticos , toxicología médica , medicina natural , medicina de emergencia pediátrica , medicina deportiva , medicina de desastres , medicina táctica, ultrasonido, medicina para el dolor, prehospitalario. medicina de emergencia , o medicina submarina e hiperbárica .

La práctica de la medicina de emergencia suele ser bastante diferente en las zonas rurales, donde hay muchas menos otras especialidades y recursos sanitarios. [8] En estas áreas, los médicos de familia con habilidades adicionales en medicina de emergencia a menudo forman parte de los departamentos de emergencia. [9] Los médicos de emergencia rurales pueden ser los únicos proveedores de atención médica en la comunidad y requieren habilidades que incluyen atención primaria y obstetricia. [10]

Patrones de trabajo

Los patrones varían según el país y la región. En los Estados Unidos, el arreglo de empleo de los consultorios médicos de emergencia es privado (con un grupo cooperativo de médicos que integran un departamento de emergencias bajo contrato), institucional (médicos con o sin una relación de contratista independiente con el hospital), corporativo (médicos con una relación de contratista independiente con una empresa de personal de terceros que presta servicios a varios departamentos de emergencia) o gubernamentales (por ejemplo, cuando se trabaja en servicios militares personales, servicios de salud pública, sistemas de beneficios para veteranos u otras agencias gubernamentales).

En el Reino Unido, todos los consultores en medicina de emergencia trabajan en el Servicio Nacional de Salud y hay poco margen para la práctica privada de emergencias. En otros países como Australia, Nueva Zelanda o Turquía, los especialistas en medicina de emergencia son casi siempre empleados asalariados de los departamentos de salud gubernamentales y trabajan en hospitales públicos, con focos de empleo en servicios de transporte o rescate aeromédico privados o no gubernamentales, así como en algunos servicios privados. hospitales con departamentos de emergencia; pueden ser complementados o respaldados por médicos no especialistas y médicos generales visitantes . Los departamentos de emergencia rurales pueden estar dirigidos por médicos generales solos, a veces con calificaciones no especializadas en medicina de emergencia.

Historia

Durante la Revolución Francesa , después de ver la velocidad con la que los carros de la artillería voladora francesa maniobraban por los campos de batalla, el cirujano militar francés Dominique Jean Larrey aplicó la idea de las ambulancias, o "carros voladores", para el transporte rápido de soldados heridos a una central. lugar donde la atención médica sea más accesible y eficaz. Larrey manejó ambulancias con tripulaciones capacitadas de conductores, médicos y camilleros y los hizo llevar a los heridos a hospitales de campaña centralizados, creando efectivamente un precursor de las modernas unidades MASH . A Dominique Jean Larrey a veces se le llama el padre de la medicina de emergencia por sus estrategias durante las guerras francesas.

La medicina de emergencia como especialidad médica independiente es relativamente joven. Antes de las décadas de 1960 y 1970, los departamentos de emergencias de los hospitales (SU) generalmente contaban con médicos en el personal del hospital de manera rotatoria, entre ellos médicos de familia, cirujanos generales, internistas y una variedad de otros especialistas. En muchos departamentos de emergencia más pequeños, las enfermeras clasificarían a los pacientes y se llamaría a los médicos según el tipo de lesión o enfermedad. Los médicos de familia a menudo estaban de guardia en el departamento de emergencias y reconocieron la necesidad de una cobertura dedicada al departamento de emergencias. Muchos de los pioneros de la medicina de emergencia fueron médicos de familia y otros especialistas que vieron la necesidad de recibir capacitación adicional en atención de emergencia. [11]

Durante este período, comenzaron a surgir grupos de médicos que habían abandonado sus respectivas prácticas para dedicar su trabajo por completo a los SU. En el Reino Unido en 1952, Maurice Ellis fue designado como el primer " asesor de accidentes " en Leeds General Infirmary . En 1967, se estableció la Asociación de Cirujanos de Accidentes con Maurice Ellis como su primer presidente. [12] En los Estados Unidos, el primero de estos grupos fue encabezado por el Dr. James DeWitt Mills en 1961, quien, junto con cuatro médicos asociados; Dr. Chalmers A. Loughridge, Dr. William Weaver, Dr. John McDade y Dr. Steven Bednar en Alexandria Hospital en Alexandria, Virginia, estableció atención de emergencia 24 horas al día, 7 días a la semana, durante todo el año, que se conoció como el "Plan Alejandría". [13]

Inauguración de la placa azul de Maurice Ellis

No fue hasta el establecimiento del Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia (ACEP), el reconocimiento de los programas de capacitación en medicina de emergencia por parte de la AMA y la AOA , y en 1979 una votación histórica de la Junta Estadounidense de Especialidades Médicas que la medicina de emergencia se convirtió en un médico reconocido. especialidad en Estados Unidos. [14] El primer programa de residencia en medicina de emergencia en el mundo se inició en 1970 en la Universidad de Cincinnati [15] y el primer Departamento de Medicina de Emergencia en una escuela de medicina de Estados Unidos se fundó en 1971 en la Universidad del Sur de California . [dieciséis]El segundo programa de residencia en los Estados Unidos pronto siguió en lo que entonces se llamaba Hospital General del Condado de Hennepin en Minneapolis, con dos residentes que ingresaron al programa en 1971. [17]

En 1990, la Casualty Surgeons Association del Reino Unido cambió su nombre a British Association for Accident and Emergency Medicine, y posteriormente se convirtió en la British Association for Emergency Medicine (BAEM) en 2004. En 1993, se creó una Facultad intercolegial de Accidentes y Emergencias (FAEM). se formó como un "colegio secundario" de seis colegios reales médicos en Inglaterra y Escocia para organizar exámenes y capacitación profesionales. En 2005, el BAEM y el FAEM se fusionaron para formar el Colegio de Medicina de Emergencia, ahora el Real Colegio de Medicina de Emergencia , [18] que realiza exámenes de membresía y becas y publica pautas y estándares para la práctica de la medicina de emergencia. [19]

Financiamiento y organización de la práctica

Reembolso

Muchos hospitales y centros de atención cuentan con departamentos de medicina de emergencia, donde los pacientes pueden recibir atención aguda sin una cita. [20] Si bien muchos pacientes son tratados por lesiones potencialmente mortales, otros utilizan el departamento de emergencias (ED) por razones no urgentes, como dolores de cabeza o un resfriado. (definido como "visitas por condiciones para las cuales una demora de varias horas no aumentaría la probabilidad de un resultado adverso"). [21] Como tal, los servicios de urgencias pueden ajustar las proporciones de personal y designar un área del departamento para una rotación de pacientes más rápida para adaptarse a una variedad de necesidades y volúmenes de pacientes. Se han desarrollado políticas para ayudar mejor al personal de los servicios de urgencias (como los técnicos de emergencias médicas , paramédicos ) y a los proveedores de nivel medio.tales como asistentes médicos y enfermeras practicantes dirigen a los pacientes hacia entornos médicos más apropiados, como su médico de atención primaria , clínicas de atención urgente o instalaciones de desintoxicación. [22] El departamento de emergencias, junto con los programas de asistencia social y las clínicas de atención médica, es una parte fundamental de la red de seguridad de la atención médica para los pacientes que no tienen seguro, no pueden pagar un tratamiento médico o no entienden cómo utilizar adecuadamente su cobertura. [23]

Compensación

Los médicos de emergencia reciben una remuneración más alta en comparación con algunas otras especialidades, ocupando el décimo lugar entre 26 especialidades médicas en 2015, con un salario promedio de $ 306,000 al año. [24] Son compensados ​​en el rango medio (con un promedio de $ 13,000 al año) por actividades que no son de pacientes, como conferencias o actuar como testigos expertos; también vieron un aumento del 12% en el salario entre 2014 y 2015 (que no estaba fuera de línea con muchas otras especialidades médicas ese año). [25] Si bien los médicos de emergencia trabajan turnos de 8 a 12 horas y no suelen trabajar de guardia, el alto nivel de estrés y la necesidad de sólidas capacidades de diagnóstico y clasificación para el paciente agudo e indiferenciado contribuye a los argumentos que justifican salarios más altos para estos médicos . [26]La atención de emergencia debe estar disponible todas las horas del día y requiere que un médico esté disponible en el lugar las 24 horas del día, los 7 días de la semana, a diferencia de una clínica para pacientes ambulatorios u otros departamentos del hospital que tienen horarios más limitados y solo pueden llamar a un médico cuando sea necesario. [27] La necesidad de contar con un médico en el personal junto con todos los demás servicios de diagnóstico disponibles cada hora de cada día es, por lo tanto, un arreglo costoso para los hospitales. [28]

Sistemas de pago

Los sistemas de pago de salud estadounidenses están experimentando importantes esfuerzos de reforma, [29] que incluyen compensar a los médicos de emergencia a través de incentivos de " Pago por desempeño " y medidas de penalización en programas de salud pública y comercial, incluidos Medicare y Medicaid. Esta reforma de pagos tiene como objetivo mejorar la calidad de la atención y controlar los costos, a pesar de las diferentes opiniones sobre la evidencia existente para demostrar que este enfoque de pago es efectivo en la medicina de emergencia. [30] Inicialmente, estos incentivos solo estaban dirigidos a los proveedores de atención primaria (PCP), pero algunos argumentarían que la medicina de emergencia es atención primaria, ya que nadie deriva a los pacientes al servicio de urgencias. [31] [30]En uno de esos programas, dos afecciones específicas enumeradas estaban directamente relacionadas con los pacientes que los proveedores de servicios médicos de emergencia ven con frecuencia: infarto agudo de miocardio y neumonía. [32] (Ver: Demostración de incentivos a la calidad hospitalaria ).

Existen algunos desafíos con la implementación de estos incentivos basados ​​en la calidad en la medicina de emergencia, ya que los pacientes a menudo no reciben un diagnóstico definitivo en el servicio de urgencias, lo que dificulta la asignación de pagos a través de la codificación . Además, los ajustes basados ​​en el nivel de riesgo del paciente y las comorbilidades múltiples para pacientes complejos complican aún más la atribución de resultados de salud positivos o negativos, y es difícil evaluar si gran parte de los costos son un resultado directo de la afección emergente que se trata en casos agudos. entornos de cuidado. [33]También es difícil cuantificar los ahorros debido a la atención preventiva durante el tratamiento de emergencia (es decir, evaluación, tratamientos estabilizadores, coordinación de la atención y el alta, en lugar de una admisión hospitalaria). Por lo tanto, los proveedores de ED tienden a respaldar un modelo de tarifa por servicio modificado sobre otros sistemas de pago. [34]

Sobreutilización

Algunos pacientes sin seguro médico utilizan los servicios de urgencias como su principal forma de atención médica. Debido a que estos pacientes no utilizan seguro ni atención primaria, los proveedores de servicios médicos de emergencia a menudo enfrentan problemas de sobreutilización y pérdidas financieras, especialmente porque muchos pacientes no pueden pagar su atención (ver más abajo). El uso excesivo de los servicios de urgencias genera $ 38 mil millones en gastos inútiles cada año (es decir, fallas en la coordinación y la prestación de atención, tratamiento excesivo, complejidad administrativa, fallas en los precios y fraude), [35] [36] y agota innecesariamente los recursos departamentales, lo que reduce la calidad de la atención en todo todos los pacientes. Si bien el uso excesivo no se limita a los no asegurados, los no asegurados comprenden una proporción cada vez mayor de visitas al servicio de urgencias no urgentes [37]- la cobertura del seguro puede ayudar a mitigar la sobreutilización mejorando el acceso a formas alternativas de atención y reduciendo la necesidad de visitas de emergencia. [23] [38] Un error común considera que los visitantes frecuentes al servicio de urgencias son un factor importante en el gasto innecesario. Sin embargo, los usuarios frecuentes de urgencias constituyen una pequeña parte de los que contribuyen a la sobreutilización y, a menudo, están asegurados. [39]

Atención no compensada

Las lesiones y enfermedades a menudo son imprevistas, y los pacientes de un nivel socioeconómico más bajo son especialmente susceptibles de verse sobrecargados repentinamente con el costo de una visita necesaria al servicio de urgencias. Si no pueden pagar por la atención que recibieron, entonces el hospital (que según la Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo Activo ( EMTALA ), como se analiza a continuación, está obligado a tratar las condiciones de emergencia independientemente de su capacidad de pago) enfrenta una pérdida económica. por este cuidado no compensado. [40] El cincuenta y cinco por ciento de la atención de emergencia no se compensa, [41] [42] y el reembolso inadecuado ha llevado al cierre de muchos servicios de urgencias. [43] Cambios en las políticas (como la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio) diseñado para disminuir el número de personas sin seguro, se ha proyectado para reducir drásticamente la cantidad de atención no compensada. [44]

Además de disminuir la tasa de personas sin seguro, la sobreutilización de los servicios de urgencias podría mitigarse mejorando el acceso de los pacientes a la atención primaria y aumentando el flujo de pacientes a los centros de atención alternativa para las lesiones que no ponen en peligro la vida. Los desincentivos económicos, la educación del paciente y una mejor gestión de los pacientes con enfermedades crónicas también pueden reducir la sobreutilización y ayudar a gestionar los costes de la atención. [35] Además, el conocimiento del médico sobre los precios de los tratamientos y análisis, las discusiones sobre los costos con sus pacientes, así como una cultura cambiante que se aleja de la medicina defensiva pueden mejorar el uso rentable. [45] [46] Una transición hacia una atención más basada en el valor en el servicio de urgencias es una vía por la cual los proveedores pueden contener los costos.

EMTALA

Los médicos que trabajan en los servicios de urgencias de los hospitales que reciben fondos de Medicare están sujetos a las disposiciones de EMTALA . [47] EMTALA fue promulgada por el Congreso de los Estados Unidos en 1986 para restringir el "vertido de pacientes", una práctica por la cual a los pacientes se les negaba la atención médica por razones económicas o no médicas. [48] Desde su promulgación, las visitas a los servicios de urgencias han aumentado sustancialmente, con un estudio que muestra un aumento en las visitas del 26% (que es más del doble del aumento de la población durante el mismo período de tiempo). [49] Si bien más personas reciben atención, la falta de financiación y el hacinamiento en los servicios de urgencias pueden estar afectando la calidad. [49]Para cumplir con las disposiciones de EMTALA, los hospitales, a través de sus médicos de urgencias, deben realizar un cribado médico y estabilizar las condiciones médicas de emergencia de cualquier persona que se presente en un ED de un hospital con capacidad de paciente. [48] Si estos servicios no se brindan, EMTALA responsabiliza tanto al hospital como al médico de urgencias responsable por multas civiles de hasta $ 50,000 cada uno. [47] Si bien tanto la Oficina del Inspector General, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (OIG) como los ciudadanos privados pueden entablar una acción en virtud de EMTALA, los tribunales han sostenido de manera uniforme que los médicos de urgencias solo pueden ser considerados responsables si el caso es procesado por la OIG. (mientras que los hospitales están sujetos a sanciones independientemente de quién presente la demanda). [50] [51][52] Además, el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) puede descontinuar el estatus de proveedor bajo Medicare para los médicos que no cumplen con EMTALA. [48] ​​La responsabilidad también se extiende a los médicos de guardia que no responden a una solicitud de urgencias para acudir al hospital para prestar el servicio. [47] [53] Si bien los objetivos de EMTALA son loables, los comentaristas han señalado que parece haber creado una carga sustancial no financiada sobre los recursos de los hospitales y los médicos de emergencia. [49] [54] Como resultado de las dificultades financieras, entre el período 1991-2011, cerraron el 12,6% de los ED en los EE. UU. [49]

Prestación de atención en diferentes entornos de urgencias

Rural

A pesar de la práctica que ha surgido en las últimas décadas, la entrega de medicina de emergencia ha aumentado y evolucionado significativamente en diversos entornos en lo que se refiere al costo, la disponibilidad del proveedor y el uso general. Antes de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA), la medicina de emergencia era aprovechada principalmente por "pacientes sin seguro o con seguro insuficiente, mujeres, niños y minorías, todos los cuales frecuentemente enfrentan barreras para acceder a la atención primaria". [55]Si bien esto todavía existe hoy en día en la medida mencionada anteriormente, es fundamental considerar la ubicación en la que se brinda la atención para comprender la población y los desafíos del sistema relacionados con la sobreutilización y el alto costo. En las comunidades rurales donde existe escasez de proveedores y centros ambulatorios, es probable que un médico de atención primaria (PCP) en el servicio de urgencias con conocimientos generales sea la única fuente de atención médica para una población, ya que los especialistas y otros recursos de salud generalmente no están disponibles debido a la falta de financiamiento y deseo de servir en estas áreas. [56]Como resultado, la incidencia de comorbilidades complejas no manejadas por el proveedor apropiado da como resultado peores resultados de salud y, finalmente, una atención más costosa que se extiende más allá de las comunidades rurales. Aunque por lo general están bastante separados, es crucial que los PCP en áreas rurales se asocien con sistemas de salud más grandes para abordar de manera integral las necesidades complejas de su comunidad, mejorar la salud de la población e implementar estrategias como la telemedicina para mejorar los resultados de salud y reducir la utilización de los servicios de urgencias para enfermedades prevenibles. [57] [58] (Ver: Salud rural ).

Urbano

Alternativamente, la medicina de emergencia en áreas urbanas consta de diversos grupos de proveedores que incluyen médicos , asistentes médicos , enfermeras practicantes y enfermeras registradas que se coordinan con especialistas en instalaciones para pacientes hospitalizados y ambulatorios para abordar las necesidades de los pacientes, más específicamente en el servicio de urgencias. Para todos los sistemas, independientemente de la fuente de financiación, EMTALA obliga a los SU a realizar un examen médico a cualquier persona que se presente en el departamento, independientemente de su capacidad de pago. [59]Los hospitales y sistemas de salud sin fines de lucro, como lo requiere la ACA, deben proporcionar un cierto umbral de atención de caridad "asegurándose activamente de que quienes califiquen para la asistencia financiera la obtengan, cobrando tarifas razonables a los pacientes no asegurados y evitando prácticas de cobranza extraordinarias" . [60]Si bien existen limitaciones, este mandato brinda apoyo a muchos que lo necesitan. Dicho esto, a pesar de los esfuerzos políticos y el aumento de la financiación y el reembolso federal en las áreas urbanas, el triple objetivo (mejorar la experiencia del paciente, mejorar la salud de la población y reducir el costo de la atención per cápita) sigue siendo un desafío sin la colaboración de proveedores y pagadores para aumentar el acceso a la atención preventiva y disminuir el uso de los servicios de urgencias. Como resultado, muchos expertos apoyan la noción de que los servicios médicos de emergencia solo deben atender los riesgos inmediatos tanto en áreas urbanas como rurales.

Relaciones paciente-proveedor

Como se indicó anteriormente, EMTALA incluye disposiciones que protegen a los pacientes de ser rechazados o transferidos antes de una estabilización adecuada. Al entrar en contacto con un paciente, los proveedores de EMS tienen la responsabilidad de diagnosticar y estabilizar la condición de un paciente sin tener en cuenta la capacidad de pago. En el entorno prehospitalario, los proveedores deben ejercer el juicio adecuado al elegir un hospital adecuado para el transporte. Los hospitales solo pueden rechazar a las ambulancias entrantes si están en desviación y no pueden brindar la atención adecuada. Sin embargo, una vez que el paciente llega a la propiedad del hospital, se debe brindar atención. En el hospital, el contacto con el paciente lo hace primero una enfermera de triaje que determina el nivel adecuado de atención que se necesita.

Según Mead v. Legacy Health System, [61] se establece una relación médico-paciente cuando "el médico toma una acción afirmativa con respecto al cuidado del paciente". El inicio de dicha relación forma un contrato legal en el que el médico debe continuar brindando tratamiento o terminar la relación de manera adecuada. [62]Esta responsabilidad legal puede extenderse a consultas médicas y médicos de guardia incluso sin contacto directo con el paciente. En medicina de emergencia, la terminación de la relación paciente-proveedor antes de la estabilización o sin traspaso a otro proveedor calificado se considera abandono. Para iniciar una transferencia externa, un médico debe verificar que el próximo hospital pueda brindar un nivel de atención similar o superior. Los hospitales y los médicos también deben asegurarse de que el proceso de transferencia no agrave aún más la condición del paciente.

El entorno único de la práctica de la medicina de emergencia presenta un desafío para brindar atención de alta calidad centrada en el paciente. La comunicación clara y eficaz puede resultar particularmente difícil debido al ruido, las interrupciones frecuentes y la alta rotación de pacientes. [63] La Sociedad de Medicina de Emergencia Académica ha identificado cinco tareas que son esenciales para la comunicación médico-paciente: establecer una relación, recopilar información, brindar información, brindar comodidad y colaboración. [63] La mala comunicación de la información del paciente es una fuente clave de error médico; minimizar las deficiencias en la comunicación sigue siendo un tema de investigación actual y futura. [64]

Error médico

Muchas circunstancias, incluido el traslado regular de pacientes durante el tratamiento de emergencia y los entornos de urgencias abarrotados, ruidosos y caóticos, hacen que la medicina de emergencia sea particularmente susceptible a errores médicos y cuasi accidentes. [65] [66] Un estudio identificó una tasa de error de 18 por 100 pacientes registrados en un ED académico en particular. [66] Otro estudio encontró que cuando la falta de trabajo en equipo (es decir, mala comunicación, falta de estructura de equipo, falta de monitoreo cruzado) estaba implicada en un incidente particular de error médico en el servicio de urgencias, "se produjo un promedio de 8.8 fallas en el trabajo en equipo por caso [ y] más de la mitad de las muertes y discapacidades permanentes que ocurrieron se consideraron evitables ". [67] Desafortunadamente, ciertos aspectos culturales (es decir, "un enfoque en los errores de otros y una cultura de 'culpa y vergüenza'") y estructurales (es decir, falta de estandarización e incompatibilidades de equipos) de la medicina de emergencia a menudo resultan en una falta de divulgación de información médica. errores y cuasi accidentes a los pacientes y otros cuidadores. [65] [68] Si bien las preocupaciones sobre la responsabilidad por negligencia es una de las razones por las que no se divulgan los errores médicos, [69] algunos han señalado que revelar el error y ofrecer una disculpa puede mitigar el riesgo de negligencia. [70] Los especialistas en ética están de acuerdo de manera uniforme en que la divulgación de un error médico que causa daño es el deber de un proveedor de atención. [sesenta y cinco] Los componentes clave de la revelación incluyen "honestidad, explicación, empatía, disculpa y la posibilidad de reducir la posibilidad de errores futuros" (representado por el mnemónico HEEAL). [65] [71] La naturaleza de la medicina de emergencia es tal que el error probablemente siempre será un riesgo sustancial de la atención de emergencia. Sin embargo, mantener la confianza del público a través de una comunicación abierta con respecto a los errores dañinos puede ayudar a los pacientes y a los médicos a abordar los problemas de manera constructiva cuando ocurren. [sesenta y cinco]

Tratamientos

La Medicina de Emergencia es un punto de atención primaria o de primer contacto para los pacientes que requieren el uso del sistema de atención médica. [72] Los especialistas en medicina de emergencia deben poseer habilidades especializadas en el diagnóstico de enfermedades agudas y la reanimación. [73] Los médicos de emergencia son responsables de brindar reconocimiento, evaluación, atención y estabilización inmediatos a pacientes adultos y pediátricos en respuesta a enfermedades y lesiones agudas. [74]

Entrenamiento

Existe una variedad de modelos internacionales para la formación en medicina de emergencia. Entre aquellos con programas de formación bien desarrollados hay dos modelos diferentes: un modelo "especialista" o "un modelo multidisciplinario". Además, en algunos países, el especialista en medicina de emergencia viaja en ambulancia. Por ejemplo, en Francia y Alemania, el médico, a menudo un anestesiólogo, viaja en la ambulancia y brinda atención estabilizadora en el lugar. Luego, el paciente es dirigido al departamento correspondiente de un hospital, por lo que la atención de emergencia es mucho más multidisciplinaria que en el modelo angloamericano.

En países como EE. UU., Reino Unido, Canadá y Australia, ambulancias tripuladas por paramédicos y técnicos de emergencias médicasresponder a las emergencias extrahospitalarias y transportar a los pacientes a los departamentos de emergencia, lo que significa que existe una mayor dependencia de estos proveedores de atención médica y una mayor dependencia de los paramédicos y técnicos de emergencias médicas para la atención en el lugar. Los médicos de urgencias son, por tanto, más "especialistas", ya que todos los pacientes son llevados al servicio de urgencias. La mayoría de los países en desarrollo siguen el modelo angloamericano: los programas de formación de residencia independiente de 3 o 4 años en medicina de emergencia son el estándar de oro. Algunos países desarrollan programas de formación basados ​​en una base de atención primaria con formación adicional en medicina de emergencia. En los países en desarrollo, existe la conciencia de que los modelos occidentales pueden no ser aplicables y pueden no ser el mejor uso de los recursos limitados de atención médica. Por ejemplo,La formación especializada y la atención prehospitalaria como la de los países desarrollados es demasiado cara y poco práctica para su uso en muchos países en desarrollo con recursos limitados de atención de la salud.La medicina de emergencia internacional ofrece una perspectiva global importante y una esperanza de mejora en estas áreas.

A continuación, se presenta una breve reseña de algunos de estos programas:

Argentina

En Argentina, la SAE (Sociedad Argentina de Emergencias) es la principal organización de Medicina de Emergencias. Hay muchos programas de residencia. Además, es posible alcanzar la certificación con un curso universitario de posgrado de dos años después de unos años de formación en ED.

Australia y Nueva Zelanda

La facultad de medicina especializada responsable de la Medicina de Emergencia en Australia y Nueva Zelanda es la Facultad de Medicina de Emergencia de Australasia (ACEM). [75] El programa de formación tiene una duración nominal de siete años, después de los cuales el alumno recibe una beca de ACEM, con la condición de que apruebe todas las evaluaciones necesarias. [76]

También existen programas de doble beca para Medicina Pediátrica (en conjunto con el Royal Australasian College of Physicians ) y Medicina de Cuidados Intensivos (en conjunto con el College of Intensive Care Medicine ). Estos programas agregan nominalmente uno o más años al programa de capacitación ACEM. [77]

Para los médicos que no son (y no desean ser) especialistas en Medicina de Emergencia pero tienen un interés significativo o una carga de trabajo en los servicios de emergencia, la ACEM proporciona certificados y diplomas no especializados. [78]

Bélgica

En Bélgica hay 3 formas reconocidas de practicar la Medicina de Emergencia. Hasta 2005 no existía un programa acreditado de Medicina de Urgencias, y la Medicina de Urgencias era realizada por Médicos Generales (habiendo seguido un curso de 240h de 'Medicina Aguda') o por especialistas (cirujano, medicina interna, neurólogo, anestesiólogo) con o sin formación supraespecializada en Medicina de Urgencias.

Desde 2005 existe formación de residencia para Medicina Aguda (3 años) o Medicina de Urgencias (6 años). Al menos el 50% de la formación se realiza en el Departamento de Urgencias, la otra parte de la formación es una rotación entre disciplinas como Pediatría, Cirugía, Cirugía Ortopédica, Anestesiología y Medicina de Cuidados Críticos.

Alternativamente, un médico tratante con una de las siguientes especialidades (Anestesiología, Medicina Interna, Cardiología, Gastroenterología, Neumología, Reumatología, Urología, Cirugía General, Cirugía Plástica y Reconstructiva, Cirugía Ortopédica, Neurología, Neurocirugía, Pediatría) puede seguir una supraespecialidad programa de 2 años para convertirse en especialista en Medicina de Urgencias.

Chile

En Chile, la Medicina de Emergencias y Emergencias inicia su andadura con el primer programa de especialidad a principios de los 90, en la Universidad de Chile y la Universidad de Santiago de Chile. Actualmente, es una especialidad primaria legalmente reconocida por el Ministerio de Salud desde 2013, y cuenta con múltiples programas de formación para especialistas, destacando los de la Universidad de Chile, Pontificia Universidad Católica de Chile, Universidad de San Sebastián - MUE y Universidad de Santiago de Chile. (USACH). Actualmente, y con el objetivo de fortalecer la especialidad a nivel país, han surgido iniciativas FOAMed (educación médica de acceso libre y gratuito en medicina de emergencias) y la iniciativa #ChileEM que aglutina los programas de la Universidad San Sebastián / MUE, Universidad Católica de Chile y Universidad de Chile,con el objetivo de realizar encuentros clínicos conjuntos entre los principales programas formativos, de forma periódica y abiertos a todo el equipo sanitario que trabaja en el ámbito de la urgencia. Los especialistas ya formados se agrupan en la Sociedad Chilena de Medicina de Urgencias (SOCHIMU).

Canadá

Las dos rutas hacia la certificación de medicina de emergencia se pueden resumir de la siguiente manera:

  1. Una residencia de 5 años que lleva a la designación de FRCP (EM) a través del Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (Certificación de la Junta de Medicina de Emergencia - Consultor de Medicina de Emergencia).
  2. Un programa de habilidades mejoradas de medicina de emergencia de 1 año después de una residencia de medicina familiar de 2 años que lleva a la designación de CCFP (EM) a través del Colegio de Médicos de Familia de Canadá (Certificación de Competencia Avanzada). [79] El CFPC también permite que quienes hayan trabajado un mínimo de 4 años y un mínimo de 400 horas por año en medicina de emergencia puedan desafiar el examen de competencia especial en medicina de emergencia y así especializarse. [79]

Los médicos de emergencia de CCFP (EM) superan en número a los médicos de FRCP (EM) en una proporción de aproximadamente 3 a 1, y tienden a trabajar principalmente como médicos con un enfoque menor en actividades académicas como la docencia y la investigación. Los especialistas de la Junta de Medicina de Emergencia de FRCP (EM) tienden a congregarse en centros académicos y tienden a tener carreras más orientadas académicamente, que enfatizan la administración, investigación, cuidados críticos, medicina de desastres y enseñanza. También tienden a sub-especializarse en toxicología, cuidados intensivos, medicina de emergencia pediátrica y medicina deportiva. Además, la duración de la residencia en FRCP (EM) permite más tiempo para la formación formal en estas áreas.

Los asistentes médicos ejercen actualmente en el campo de la medicina de emergencia en Canadá.

China

El actual proceso de formación de posgrado en Medicina de Urgencias es muy complejo en China. La primera formación de posgrado en EM se llevó a cabo en 1984 en el Peking Union Medical College Hospital. Debido a que no se ha establecido una certificación de especialidad en EM, no se requiere capacitación formal para practicar Medicina de Emergencia en China.

Hace aproximadamente una década, la formación de la residencia en Medicina de Emergencia se centralizó en los niveles municipales, siguiendo los lineamientos emitidos por el Ministerio de Salud Pública. Los programas de residencia en todos los hospitales se denominan bases de formación de residencia, que deben ser aprobados por los gobiernos locales de salud. Estas bases son hospitalarias, pero los residentes son seleccionados y gestionados por las asociaciones municipales de educación médica. Estas asociaciones son también el organismo autorizado para establecer el plan de estudios de formación de sus residentes. Todos los graduados de la escuela de medicina que deseen ejercer la medicina deben pasar por 5 años de capacitación de residencia en las bases de capacitación designadas, los primeros 3 años de rotación general seguidos de 2 años más de capacitación centrada en la especialidad.

Alemania

En Alemania, la medicina de emergencia no se maneja como una especialización (Facharztrichtung), pero cualquier médico con licencia puede adquirir una calificación adicional en medicina de emergencia a través de un curso de 80 horas supervisado por la respectiva "Ärztekammer" (asociación médica, responsable de la licencia de los médicos). . [80] Un servicio como médico de urgencias en un servicio de ambulancia es parte de la formación de especialización en anestesiología . Los médicos de urgencias suelen trabajar de forma voluntaria y suelen ser anestesiólogos, pero pueden ser especialistas de cualquier tipo. Especialmente hay una formación de especialización en cuidados intensivos pediátricos. [81]

India

India es un ejemplo de cómo la medicina familiar puede ser la base para la formación en medicina de emergencia. [82] Muchos hospitales e institutos privados han brindado capacitación en Medicina de Emergencia para médicos, enfermeras y paramédicos desde 1994, con programas de certificación que varían de 6 meses a 3 años. Sin embargo, la medicina de emergencia solo fue reconocida como una especialidad separada por el Consejo Médico de la India en julio de 2009.

Malasia

Hay tres universidades (Universiti Sains Malaysia, Universiti Kebangsaan Malaysia y Universiti Malaya) que ofrecen maestrías en medicina de emergencia: programas de formación de posgrado de cuatro años de duración con rotaciones clínicas, exámenes y una disertación. La primera cohorte de médicos de urgencias capacitados localmente se graduó en 2002.

Arabia Saudita

En Arabia Saudita, la Certificación de Medicina de Emergencia se realiza tomando el programa de 4 años de la Junta Saudita de Medicina de Emergencia (SBEM), que está acreditado por el Consejo Saudita de Especialidades de Salud (SCFHS). Requiere aprobar el examen de dos partes: primera parte y parte final (escrita y oral) para obtener el certificado SBEM, que equivale a Doctorado.

Suiza

La Medicina de Emergencia aún no se reconoce como una especialidad en toda regla, en un país que solo recientemente ha llegado a comprender la importancia de tener una especialidad médica aguda organizada (durante el brote de CoVid-19). Muchos intentos de organizar la especialidad han dado como resultado una vía de formación de subespecialistas, pero hasta el día de hoy, Medicina Interna, Anestesiología y Cirugía todavía se oponen abiertamente a un título de especialista en Medicina de Emergencia.

Estados Unidos

La mayoría de los programas tienen una duración de tres años, pero algunos programas tienen una duración de cuatro años. Se ofrecen varias residencias combinadas con otros programas que incluyen medicina familiar , medicina interna y pediatría . Estados Unidos es bien conocido por su excelencia en los programas de capacitación de residencia en medicina de emergencia. Esto ha generado cierta controversia sobre la certificación de especialidad. [83]

Hay tres formas de obtener la certificación de la junta en medicina de emergencia:

  • La Junta Estadounidense de Medicina de Emergencia (ABEM) es para aquellos con títulos de Doctor en Medicina (MD) o Doctor en Medicina Osteopática (DO). El ABEM está bajo la autoridad de la Junta Estadounidense de Especialidades Médicas .
  • La Junta Osteopática Estadounidense de Medicina de Emergencia (AOBEM) certifica solo a los médicos de emergencia con un título de DO. Está bajo la autoridad de la Oficina de Especialistas Osteopáticos de la Asociación Estadounidense de Osteopáticos .
  • La Junta de Certificación en Medicina de Emergencia (BCEM) otorga la certificación de la junta en medicina de emergencia a los médicos que no han completado una residencia en medicina de emergencia, pero que han completado una residencia en otros campos (internistas, médicos de familia, pediatras, cirujanos generales y anestesiólogos). El BCEM está bajo la autoridad de la Junta Estadounidense de Especialidades Médicas .

A number of ABMS fellowships are available for Emergency Medicine graduates including pre-hospital medicine (emergency medical services), international medicine, advanced resuscitation, hospice and palliative care, research, undersea and hyperbaric medicine, sports medicine, pain medicine, ultrasound, pediatric Emergency Medicine, disaster medicine, wilderness medicine, toxicology, and critical care medicine.[84]

In recent years, workforce data has led to a recognition of the need for additional training for primary care physicians who provide emergency care.[85] This has led to a number of supplemental training programs in first-hour emergency care,[86] and a few fellowships for family physicians in emergency medicine.[87]

Funding for Training

"In 2010, there were 157 allopathic and 37 osteopathic emergency medicine residency programs, which collectively accept about 2,000 new residents each year. Studies have shown that attending emergency physician supervision of residents directly correlates to a higher quality and more cost-effective practice, especially when an emergency medicine residency exists."[88] Medical education is primarily funded through the Medicare program;[89] payments are given to hospitals for each resident.[90] "Fifty-five percent of ED payments come from Medicare, fifteen percent from Medicaid, five percent from private payment and twenty-five percent from commercially insured patients."[91] However, choices of physician specialties are not mandated by any agency or program, so even though emergency departments see many Medicare/Medicaid patients, and thus receive a lot of funding for training from these programs, there is still concern over a shortage of specialty-trained Emergency Medicine providers.[92]

United Kingdom

In the United Kingdom, the Royal College of Emergency Medicine has a role in setting the professional standards and the assessment of trainees. Emergency medical trainees enter specialty training after five or six years of Medical school followed by two years of foundation training. Specialty training takes six years to complete and success in the assessments and a set of five examinations results in the award of Fellowship of the Royal College of Emergency Medicine (FRCEM).

Historically, emergency specialists were drawn from anaesthesia, medicine, and surgery. Many established EM consultants were surgically trained; some hold the Fellowship of Royal College of Surgeons of Edinburgh in Accident and Emergency — FRCSEd(A&E). Trainees in Emergency Medicine may dual accredit in Intensive care medicine or seek sub-specialisation in Paediatric Emergency Medicine.[93]

Turkey

Emergency Medicine residency lasts for 4 years in Turkey. These physicians have a 2-year Obligatory Service in Turkey to be qualified to have their diploma. After this period, EM specialist can choose to work in private or governmental ED's.

Pakistan

The college of Physicians and Surgeons Pakistan accredited the training in Emergency Medicine in 2010. Emergency Medicine training in Pakistan lasts for 5 years. The initial 2 years involve trainees to be sent to three major areas which include Medicine and allied, Surgery and Allied and critical care. It is divided into six months each and the rest six months out of first two years are spent in emergency department. In last three years trainee residents spend most of their time in emergency room as senior residents. Certificate courses include ACLS, PALS, ATLS, and research and dissertations are required for successful completion of the training. At the end of 5 years, candidates become eligible for sitting for FCPS part II exam. After fulfilling the requirement they become fellow of College of Physicians and Surgeons Pakistan in Emergency Medicine ([1]).

Institutions providing this training include Shifa International Hospitals Islamabad, Aga Khan University Hospital Karachi, POF hospital Wah, Lady Reading Hospital Peshawar, Indus Hospital Karachi and Jinnah Post Graduate Medical Center Karachi, Mayo Hospital, Lahore

Iran

The first residency program in Iran started in 2002 at Iran University of Medical Sciences, and there are now three-year standard residency programs running in Tehran, Tabriz, Mashhad, Isfahan, and some other universities. All these programs work under supervision of Emergency Medicine specialty board committee. There are now more than 200 (and increasing) board-certified Emergency Physicians in Iran.

Ethical and medicolegal issues

Ethical and medico-legal issues are embedded within the nature of Emergency Medicine.[94] Issues surrounding competence, end of life care, and right to refuse care are encountered on a daily basis within the Emergency Department. Of growing significance are the ethical issues and legal obligations that surround the Mental Health Act, as increasing numbers of suicide attempts and self-harm are seen in the Emergency Department[95][96] The Wooltorton case of 2007 in which a patient arrived at the Emergency Department post overdose with a note specifying her request for no interventions, highlights the dichotomy that often exists between a physicians ethical obligation to 'do no harm' and the legality of a patients right to refuse.[96]

See also

  • Physician
  • Physician assistant
  • Medical emergency
  • First aid
  • Emergency medical services
  • Pre-hospital emergency medicine
  • Pediatric emergency medicine
  • Rescue squad
  • Emergency medical technician
  • Paramedic
  • Golden hour
  • Traumatology
  • International emergency medicine
  • Royal College of Emergency Medicine
  • Prehospital and Disaster Medicine

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Further reading

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  • Tintinalli, Judith E. (2010). Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (Emergency Medicine (Tintinalli)). New York: McGraw-Hill Companies. ISBN 978-0-07-148480-0.
  • "WikEM: The Global Emergency Medicine Wiki". Los Angeles, CA: OpenEM Foundation.

External links

  • Emergency medicine MUE
  • International Federation for Emergency Medicine
  • Association of Emergency Physicians
  • Canadian Association of Emergency Physicians
  • American Academy of Emergency Medicine
  • Asociación Estadounidense de Médicos Especialistas, Inc.
  • Junta Estadounidense de Medicina de Emergencia
  • Junta Estadounidense de Especialidades Médicas
  • Colegio Americano de Médicos de Emergencia
  • Colegio de Médicos de Emergencia, Malasia
  • Facultad de Medicina de Emergencia (Reino Unido)
  • Sociedad Europea de Medicina de Emergencia
  • Sociedad de Medicina de Emergencia Académica
  • Facultad de Medicina de Emergencia de Hong Kong
  • Revista escandinava de trauma, reanimación y medicina de emergencia
  • Asociación de Medicina de Emergencia de Turquía (EMAT)
  • Asociación de Médicos de Emergencia de Turquía (EPAT)
  • Facultad de Medicina de Emergencia de Australasia (ACEM)
  • Consejo Europeo de Medicina de Desastres (ECDM)