Protocolos de erradicación de Helicobacter pylori es un nombre estándar para todos los protocolos de tratamiento para úlceras pépticas y gastritis en presencia de infección por Helicobacter pylori . El objetivo principalno es solo el alivio temporal de los síntomas, sino también la eliminación total de la infección por H. pylori . Los pacientes con úlceras duodenales o gástricas activas y aquellos con antecedentes de úlceras previasdeben someterse a pruebas de detección de H. pylori . Se debe administrar la terapia adecuada para la erradicación. Los pacientes con linfoma MALT también deben someterse a pruebas y recibir tratamiento para H. pylori ya que la erradicación de esta infección puede inducir la remisión en muchos pacientes cuando el tumor se limita al estómago. Varias conferencias de consenso, incluido el Informe de consenso de Maastricht, recomiendan realizar pruebas y tratar a varios otros grupos de pacientes, pero hay pruebas limitadas de beneficio. Esto incluye pacientes diagnosticados con adenocarcinoma gástrico (especialmente aquellos con enfermedad en etapa temprana), pacientes con gastritis atrófica o metaplasia intestinal, así como familiares de primer grado de pacientes con adenocarcinoma gástrico, ya que los propios familiares tienen un mayor riesgo de cáncer gástrico. en parte debido a la transmisión intrafamiliar de H. pylori . Hasta la fecha, sigue siendo controvertido si probar y tratar a todos los pacientes con dispepsia funcional , enfermedad por reflujo gastroesofágico u otros trastornos no gastrointestinales, así como a individuos asintomáticos. [1]
Resistencia antibiótica
El éxito de la cura de H. pylori depende del tipo y la duración de la terapia, el cumplimiento del paciente y factores bacterianos como la resistencia a los antibióticos . Los pacientes con mayor frecuencia no responden a la terapia inicial de erradicación de H. pylori debido a incumplimiento o resistencia a los antibióticos . Se debe preguntar a los pacientes sobre los efectos secundarios, las dosis olvidadas y la finalización del tratamiento. Como el cultivo con sensibilidades a los antibióticos no se realiza de forma rutinaria cuando se diagnostica una infección por H. pylori , generalmente se recomienda administrar diferentes antibióticos en dosis más altas durante 14 días. [2]
Regímenes para la terapia con Helicobacter pylori
Ha resultado difícil lograr la erradicación óptima de H. pylori . Se requieren regímenes combinados que usan dos o tres antibióticos con un inhibidor de la bomba de protones y / o bismuto para lograr tasas adecuadas de erradicación y reducir el número de fracasos debido a la resistencia a los antibióticos. En los Estados Unidos, hasta el 50% de las cepas son resistentes al metronidazol y el 13% son resistentes a la claritromicina. En la actualidad, los expertos no están de acuerdo sobre el régimen óptimo. [3]
Terapia de primera línea: triple terapia
En áreas de baja resistencia a la claritromicina , incluido Estados Unidos, un ciclo de 14 días de "terapia triple" con un inhibidor de la bomba de protones oral, claritromicina 500 mg y amoxicilina 1 g (o, si es alérgico a la penicilina , metronidazol 500 mg), todos administrado dos veces al día durante 14 días, se recomienda para la terapia de primera línea. Este régimen puede lograr tasas de erradicación hasta en un 70% de los casos. [4]
Terapia de segunda línea: terapia cuádruple
Un ciclo de 14 días de "terapia cuádruple" con un inhibidor de la bomba de protones, bismuto, tetraciclina y metronidazol o tinidazol es un régimen más complicado pero también más eficaz. En un ensayo controlado aleatorizado de 2011, las tasas de erradicación por protocolo fueron del 93% con la terapia cuádruple y del 70% con la terapia triple. La terapia cuádruple a base de bismuto se recomienda como terapia de primera línea para pacientes en áreas con alta resistencia a claritromicina (> 20%), en pacientes que han sido tratados previamente con un antibiótico macrólido o como terapia de segunda línea para pacientes cuya infección persiste después de una curso inicial de triple terapia. Varios estudios informaron tasas de erradicación de> 90% utilizando un régimen secuencial de 10 días que consta de cuatro fármacos: un inhibidor de la bomba de protones y amoxicilina durante 5 días, seguido de un inhibidor de la bomba de protones, claritromicina y tinidazol durante 5 días. Sin embargo, estudios posteriores confirmaron una eficacia equivalente o superior cuando los cuatro fármacos se administraron concomitantemente durante 10 días (terapia cuádruple sin bismuto). [5] [6]
Terapia secuencial
La terapia secuencial es un enfoque más nuevo que combina un ciclo de 5 días de una "terapia dual" usando un inhibidor de la bomba de protones en combinación con amoxicilina, con un segundo ciclo secuencial de 5 días de la "terapia triple" estándar. [3] Aunque los estudios iniciales informaron prometedoras tasas de erradicación más bajas, [3] un metanálisis de 2013 no detectó superioridad en comparación con las otras terapias, excepto en presencia de organismos resistentes a la claritromicina. Otro gran ensayo controlado multicéntrico europeo de 2013 en regiones de alta resistencia a la claritromicina informó una erradicación del 92% con una terapia cuádruple de 14 días que consistía en un inhibidor de la bomba de protones, amoxicilina, claritromicina y nitroimidazol (este último no está disponible en los Estados Unidos). ). [4]
Otros regímenes propuestos
Se han propuesto varios otros regímenes de erradicación. En la tabla siguiente se comparan con los regímenes estándar.
Régimen | Duración (Días | Drogas utilizadas | Notas |
Triple terapia | 7-14 | IBP (dosis estándar) dos veces al día, amoxicilina 1 g dos veces al día y claritromicina 0,5 g dos veces al día | Terapia de primera línea en áreas con baja resistencia a claritromicina |
Terapia secuencial | 10 | Primeros 5 días: IBP (dosis estándar) dos veces al día y 1 g de amoxicilina dos veces al día 2.o 5 días: metronidazol 0,5 g dos veces al día y claritromicina 0,5 g dos veces al día | Terapia de primera línea |
Terapia concomitante | 7-10 | IBP (dosis estándar dos veces al día), amoxicilina 1 g dos veces al día, metronidazol 0,5 g dos veces al día y claritromicina 0,5 g dos veces al día | Terapia de primera línea |
Terapia híbrida | 14 | 1a semana: IBP (dosis estándar) y amoxicilina 1 g dos veces al día 2a semana: IBP (dosis estándar), amoxicilina 1 g, metronidazol 0,5 gy claritromicina 0,5 g dos veces al día | Terapia de primera línea |
Terapia cuádruple que contiene bismuto | 10-14 | IBP (dosis estándar) dos veces al día, tetraciclina 0,5 g cuatro veces al día, metronidazol 0,25 g cuatro veces al día y dosis estándar de bismuto cuatro veces al día | Terapia de primera o segunda línea |
Triple terapia a base de levofloxacina | 10 | IBP (dosis estándar) dos veces al día, levofloxacina 0,5 g cuatro veces al día y amoxicilina 1 g dos veces al día | Terapia de segunda línea si no hay resistencia a las fluoroquinolonas |
Terapia guiada por cultivo | 10 | IBP (dosis estándar) bid, dosis estándar de bismuto cuatro veces al día y dos antibióticos seleccionados mediante pruebas de sensibilidad | Terapia de tercera línea si no hay resistencia a las fluoroquinolonas |
Terapia cuádruple basada en levofloxacina | 10 | IBP (dosis estándar) dos veces al día, dosis estándar de bismuto cuatro veces al día, levofloxacina 0,5 g cuatro veces al día y amoxicilina 1 g dos veces al día | Terapia de tercera línea |
Terapia con IBP dual de dosis alta | 14 | IBP (dosis alta) cuatro veces al día y amoxicilina 0,5 g cuatro veces al día | Terapia de tercera línea |
Triple terapia con rifabutina | 14 | IBP (dosis estándar) dos veces al día, rifabutina 0,15 g dos veces al día y amoxicilina 1 g dos veces al día | Terapia de tercera línea |
Terapia cuádruple basada en furazolidona | 10-14 | IBP (dosis estándar) dos veces al día, dosis estándar de bismuto cuatro veces al día, tetraciclina 0,5 g dos veces al día y furazolidona 200 mg dos veces al día | Primera línea para pacientes alérgicos a la penicilina |
Nota : oferta: dos veces al día, qid: cuatro veces al día
Terapias adyuvantes
Metanálisis recientes han propuesto dos terapias adyuvantes que pueden ayudar en la erradicación de H. pylori . La terapia periodontal o lo que se conoce como raspado y alisado radicular y los probióticos necesitan más estudios para confirmar su función adyuvante.
Papel de la terapia periodontal
Una revisión sistemática de 2016 encontró que la terapia periodontal puede tener un papel como tratamiento adicional para el seguimiento a corto y largo plazo. Para que estos resultados se confirmen con respecto a la erradicación y la no recurrencia, es necesario realizar estudios más amplios. [9]
Papel de los probióticos
Algunos estudios han evaluado recientemente el papel de Saccharomyces boulardii como coadyuvante en la erradicación de H. pylori y en la prevención de los efectos secundarios de la terapia con antibióticos . Un metanálisis mostró que la suplementación con S. boulardii aumentó significativamente la tasa de erradicación de H. pylori y redujo el riesgo de efectos adversos generales relacionados con la terapia de H. pylori . [10] En una cohorte de pacientes en Corea que recibieron S. boulardii durante 4 semanas durante y después de un curso de 1 semana de terapia triple estándar, las tasas de erradicación fueron 10% más altas que para aquellos que no recibieron el suplemento. [ cita requerida ] Otros estudios en los que Bifidobacterium spp. y Lactobacillus acidophilus no revelaron diferencias significativas en las tasas de erradicación en pacientes que fueron infectados con cepas susceptibles a ambos antibióticos y que fueron tratados con terapia triple estándar. Serán necesarios más estudios para aclarar el papel exacto de los probióticos en el tratamiento de erradicación. [11]
Historia
Uno de los primeros "protocolos de erradicación", si no el primero, fue utilizado por J. Robin Warren y Barry Marshall . Barry Marshall trató su propia gastritis , que se desarrolló tras la ingestión intencionada de cultivo de H. pylori . Usó sal de bismuto y metronidazol . Este tratamiento curó eficazmente su gastritis y eliminó la infección por H. pylori . Este no es el protocolo de erradicación actual.
Uno de los primeros protocolos de erradicación "modernos" fue una terapia triple de una semana, que el gastroenterólogo de Sydney Thomas Borody formuló en 1987. [12] En 2006, una terapia triple estándar es amoxicilina , claritromicina y un inhibidor de la bomba de protones como omeprazol , [13] lansoprazol , pantoprazol o esomeprazol . También se utilizaron protocolos con metronidazol. [13]
Un ejemplo de una combinación de dosis fija es PantoPac, que contiene pantoprazol, claritromicina y amoxicilina.
Investigar
La administración de acetilcisteína antes del tratamiento con antibióticos fue eficaz para superar la resistencia a los antibióticos de H. pylori en un estudio con 40 pacientes que tenían al menos cuatro fracasos de erradicación en su historia. [14]
Referencias
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enlaces externos
- Erradicación de Helicobacter pylori