La hemodiálisis domiciliaria (HHD), es la provisión de hemodiálisis para purificar la sangre de una persona cuyos riñones no funcionan normalmente, en su propia casa. Esto a menudo usa diálisis peritoneal y, a veces, usa el mismo equipo que se usa normalmente en un entorno hospitalario. Una ventaja de hacer diálisis en casa es que se puede hacer con más frecuencia y lentamente, lo que reduce la sensación de "lavado" y otros síntomas causados por la ultrafiltración rápida, y a menudo se puede realizar por la noche, mientras la persona duerme.
Hemodiálisis domiciliaria | |
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Especialidad | Nefrólogo |
Las personas en hemodiálisis domiciliaria son seguidas por un nefrólogo que redacta la prescripción de diálisis y cuentan con el apoyo de una unidad de diálisis para tratamientos de respaldo y manejo de casos. Los estudios muestran que la HHD mejora la sensación de bienestar de los pacientes; cuanto más conozcan y controlen su propio tratamiento, mejor será su rendimiento con la diálisis. [1]
El HHD se introdujo en la década de 1960 como una forma de conservar los escasos recursos sanitarios. [2]
Horarios
Hay tres horarios básicos de HHD y estos se diferencian por la duración y frecuencia de la diálisis y la hora del día en que se realiza la diálisis. Son los siguientes:
- HHD convencional : se realiza tres veces a la semana durante tres a cinco horas. Es como la hemodiálisis en el centro (IHD), pero se realiza en casa. Algunos pacientes utilizan una estrategia convencional modificada "EOD" (cada dos días) en la que los tratamientos se realizan un promedio de 3,5 veces por semana. En general, se acepta que el "intervalo de 3 días" que se produce una vez a la semana en la HHD convencional en el programa normal de 3 veces por semana aumenta el riesgo para el paciente.
- Hemodiálisis diaria corta en el hogar (SDHHD): se realiza de cinco a siete veces por semana, durante dos a cuatro horas por sesión.
- Hemodiálisis nocturna en el hogar (NHHD): se realiza de tres a siete veces por semana durante la noche durante el sueño, durante seis a diez horas.
Por lo tanto, un programa de NHHD da como resultado una dosis mayor de hemodiálisis por semana, al igual que algunos SDHHD. Más tiempo total de diálisis, periodos más cortos entre tratamientos y el hecho de que las velocidades de eliminación de fluidos pueden ser menores (reduciendo así los síntomas resultantes de la ultrafiltración rápida ), explica las ventajas de estos esquemas sobre los convencionales.
Se ha demostrado que un programa de NHHD frecuente tiene mejores resultados clínicos que un programa convencional y se acumula evidencia de que los resultados clínicos mejoran con cada aumento en la frecuencia del tratamiento. [3] [4]
Diferencias entre los horarios de hemodiálisis domiciliaria
- En comparación con los otros programas, la diálisis nocturna reduce la tensión del corazón durante la diálisis. La tasa de ultrafiltración (UFR) en diálisis nocturna es menor que en CHD (y SDHHD)
- La hemodiálisis nocturna frecuente puede mejorar las medidas de masa del ventrículo izquierdo , reducir la necesidad de medicamentos para la presión arterial, mejorar algunas medidas del metabolismo mineral y mejorar medidas seleccionadas de la calidad de vida. [5]
- Cuando se compara con otros programas, la diálisis nocturna da como resultado una mayor depuración de moléculas grandes y medianas (que tienen difusión limitada ).
- Los regímenes de tratamiento de diálisis nocturna y SDHHD proporcionan una dosis de diálisis más alta; [6] tienen un estándar de Kt / V y HDP más altos que los regímenes de tratamiento IHD.
- Se cree que la diálisis breve (en casa) cinco veces por semana reduce la osteodistrofia renal . [7]
- La SDHHD y la diálisis nocturna evitan los grandes cambios de líquidos típicos de la hemodiálisis realizada en un entorno sanitario después de las sesiones de diálisis. Estos cambios de líquidos pueden causar náuseas, calambres y "desvanecimiento".
Ventajas de la hemodiálisis domiciliaria nocturna
- Mejor control de la presión arterial [8]: menos necesidad de medicamentos para la presión arterial .
- Evitar la hipotensión intradialítica (es decir, presión arterial baja durante la diálisis), algo relativamente común en la CI.
- Más energía y menos "lavado" después del tratamiento.
- Disminución de la prevalencia de la apnea del sueño o mejoría en casos graves de apnea del sueño: duerma mejor.
- Menos costoso en general para el sistema de salud debido a menores tasas de hospitalización [9] y ahorros en enfermería.
- Menos restricciones dietéticas , por ejemplo, quelantes de fosfato , restricciones alimentarias para la insuficiencia renal . [10]
- Más control sobre el programa de tratamiento de diálisis y mayor satisfacción con la vida. [11]
- Viva más tiempo, según un estudio de cohortes de casos . [12]
- La enfermedad cardiovascular en pacientes con ESRD es la principal causa de mortalidad. [13] [14] Se cree que la hemodiálisis nocturna mejora la fracción de eyección [15] (una medida importante de la función cardíaca ) y conduce a una regresión en la hipertrofia ventricular izquierda . [16] En un ensayo controlado aleatorizado se demostró un beneficio de la hemodiálisis nocturna 6 veces por semana sobre la hipertrofia ventricular izquierda . [17]
Desventajas de la hemodiálisis domiciliaria nocturna
- La capacitación generalmente se realiza durante el horario comercial, con una frecuencia de hasta cinco veces por semana. La capacitación puede llevar de 2 a 8 semanas, momento en el que uno se dializa en el centro, a menudo en una unidad de capacitación de hemodiálisis en el hogar separada.
- La introducción de la diálisis en el hogar afectará a todos en el hogar, para bien y para mal.
- Se necesita espacio para la máquina de diálisis y los suministros.
- Uno puede enfrentar mayores costos de servicios públicos. (Algunos servicios públicos tienen adaptaciones disponibles)
- La gestión de suministros puede requerir tiempo durante el horario comercial, por ejemplo, para recibir entregas, para entregar extracciones de sangre.
- Puede requerir un viaje al centro una vez al mes para planchar y manejar el caso.
- Si se elige la diálisis nocturna, el sueño nocturno se puede interrumpir debido a las alarmas de la máquina. La experiencia de Lynchburg [18] sugiere que ocurre una vez cada 10 días para las personas que usan una fístula y 1-2 veces por noche si usan un catéter .
Barreras para la hemodiálisis domiciliaria
Barreras de conocimiento
- Falta de conciencia entre los pacientes: la mayoría de los pacientes con enfermedad renal en los EE. UU. No están informados sobre la hemodiálisis domiciliaria como una opción de tratamiento para la enfermedad renal en etapa terminal. Un estudio estadounidense [19] encontró que el 36% de los pacientes no tuvo contacto con un nefrólogo hasta menos de 4 meses antes de su primera sesión de diálisis y que solo al 12% de los pacientes se les ofreció hemodiálisis domiciliaria como opción de tratamiento.
- Falta de conocimiento de los nefrólogos . La falta de familiaridad con la hemodiálisis domiciliaria hace que sea menos probable que la ofrezcan a los pacientes adecuados.
Factores del paciente: - en general
- Discapacidad o fragilidad.
- Miedo del paciente a las agujas / autocanulación. [20]
- El paciente cree que recibirá una mejor atención en el hospital. [20]
- Falta de pareja para ayudar con HHD. Algunas clínicas requieren una pareja y requieren que la pareja esté capacitada.
- Deseo de compartimentar la enfermedad: evitar crear un "hogar para enfermos"; desea pensar en la enfermedad solo en el centro de tratamiento.
- Disponer de un espacio e instalaciones adecuados o de un área que pueda adaptarse al entorno de su hogar [21].
- Tener la capacidad y motivación para aprender a realizar el proceso. [21]
- Compromiso de mantener el tratamiento. [21]
- Son estables en diálisis (consulte la siguiente sección para obtener más detalles sobre cuestiones de adherencia) y no presentan complicaciones ni enfermedades concomitantes importantes que harían que la diálisis domiciliaria sea inadecuada o insegura. [21]
Factores del paciente: - barreras a la diálisis domiciliaria por incumplimiento de los regímenes
- La adherencia a los líquidos está influenciada por una mayor sensación de sed. [22]
- Posibles problemas del funcionamiento ejecutivo cognitivo asociados con la condición de uremia de la enfermedad renal en estado terminal. Esto puede afectar la memoria, la capacidad para planificar con eficacia y el cumplimiento de los horarios. [23]
- Los altos niveles de depresión y ansiedad también se asocian típicamente con la enfermedad renal en estado terminal y los cambios en el estilo de vida resultantes, lo que también contribuye a la reducción del funcionamiento cognitivo y conductual y a los esquemas de enfermedad negativos. [24] Estos factores pueden influir tanto en la motivación como en la capacidad de adhesión / cumplimiento de los regímenes.
Factores del paciente: - abordar la falta de adherencia a la diálisis
- Se ha demostrado que la terapia cognitivo-conductual es eficaz en pacientes en diálisis para abordar los niveles de depresión, fobias / miedos específicos y disminuir los niveles de ansiedad. [25]
- Uso de la psicoeducación para ayudar al paciente y a los cuidadores a comprender y comprender los problemas de no adherencia. [26]
Modelos de financiación de la asistencia sanitaria
- La diálisis Incenter y la hemodiálisis domiciliaria se reembolsan exactamente las mismas cantidades en los Estados Unidos bajo el programa ESRD . Desde el punto de vista de CMS, cualquier forma de diálisis sigue siendo más cara que el trasplante renal si se analiza durante un período de tres años. Un buen trasplante de riñón (uno que dure cinco años) sigue siendo la terapia de reemplazo renal a largo plazo más barata .
- En muchas jurisdicciones, los médicos no reciben compensación por facilitar / fomentar la diálisis domiciliaria; en los EE. UU., a la mayoría de los médicos renales no se les paga por discutir las diferentes opciones de tratamiento con sus pacientes. [19] De hecho, en comparación con el reembolso de Medicare si el médico realiza rondas en el centro semanalmente, el reembolso de Medicare para seguir a alguien en casa es menor por mes.
- En los EE. UU., Para recuperar el costo no reembolsado de la capacitación, los proveedores necesitan que las personas con Medicare como aseguradora principal se dialicen en casa durante aproximadamente un año. La HHD requiere un gran gasto de capital inicial, ya que cada paciente con HHD requiere su propia máquina de diálisis y una capacitación prolongada (costosa). Los ahorros y beneficios significativos (para la sociedad) de HHD se obtienen a largo plazo debido a
- mejores resultados de salud para los pacientes y menores tasas de hospitalización,
- mayor productividad de los pacientes con ESRD (más pueden mantener trabajos estables y contribuir a la sociedad) y
- costos laborales más bajos (enfermería).
- Los proveedores de diálisis solo pueden beneficiarse de (3) (menores costos de enfermería) ya que los otros costos (1) (peor salud) y (2) (menor productividad), tal como están estructurados actualmente, se externalizan a la sociedad. Con el costoso equipo de capacitación y hemodiálisis que se requiere, el retorno de la inversión es alto solo para los pacientes de hemodiálisis domiciliaria a largo plazo.
Historia de la hemodiálisis domiciliaria
La hemodiálisis domiciliaria comenzó a principios de la década de 1960. Quién lo inició está en disputa. Los grupos en Boston , Londres , Seattle [27] y Hokkaidō tienen todos un reclamo.
El grupo de Hokkaidō estaba ligeramente por delante de los demás, con la publicación de Nosé de su tesis doctoral (en 1962), que describía el tratamiento de pacientes fuera del hospital por lesión renal aguda debido a sobredosis de drogas . En 1963, intentó publicar estos casos en la Revista ASAIO, pero no tuvo éxito, lo que luego se describió en la Revista ASAIO cuando se invitó a la gente a escribir sobre artículos rechazados no convencionales / locos. [28] Shaldon discute acaloradamente que estos tratamientos tuvieron lugar en los hogares de las personas [29] y ha acusado a Nosé de tener una memoria defectuosa y de no ser completamente honesto, como supuestamente lo revelaron algunos vodka polacos compartidos , muchos años antes.
El grupo de Seattle (originalmente Seattle Artificial Kidney Center, más tarde Northwest Kidney Centers ) comenzó su programa en el hogar en julio de 1964. Se inspiró en la hija de quince años de un amigo de un colaborador, que sufrió insuficiencia renal debido a lupus eritematoso. , y su comité de selección de pacientes le había negado el acceso a la diálisis. El tratamiento de diálisis en casa fue la única alternativa y logró extender su vida otros cuatro años. El Dr. Chris Blagg ha declarado que la primera capacitación fue anterior al establecimiento del programa domiciliario: "el primer paciente domiciliario no formaba parte de nuestro programa en absoluto, era presidente de una gran corporación india, vivía en Madrás y llegó a Seattle justo antes de que yo llegara en el 63. Él vino a principios del 63, nuevamente, con su médico y su esposa y el Dr. Scribner los entrenó para hacer diálisis en casa y se fueron a Madrás ". [30]
En septiembre de 1964, el grupo de Londres (dirigido por Shaldon) inició el tratamiento de diálisis en casa. A finales de la década de 1960, Shaldon introdujo HHD en Alemania . [31]
Las máquinas de hemodiálisis domiciliarias han cambiado considerablemente desde el inicio de la práctica. La máquina de Nosé consistía en una bobina (para transportar la sangre) colocada en una lavadora doméstica (eléctrica) llena de dializado . No tenía bomba y el transporte de sangre a través de la bobina dependía del corazón del paciente. El dializado se hizo circular encendiendo la lavadora (que mezcló el dializado y resultó en algo de convección ) y los experimentos de Nosé muestran que esto de hecho mejoró la eliminación de toxinas.
En los EE. UU. Ha habido una gran disminución en la hemodiálisis domiciliaria durante los últimos 30 años. A principios de la década de 1970, aproximadamente el 40% de los pacientes lo usaban. Hoy en día, se utiliza en aproximadamente un 0,4%. [27] En otros países, el uso de HNHD es mucho mayor. En Australia, aproximadamente el 11% de los pacientes con ESRD usan HNHD. [27]
La gran disminución de la HHD observada en la década de 1970 y principios de la de 1980 se debe a varios factores. Coincide con la introducción y el surgimiento de la diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD) a finales de la década de 1970, un aumento en la edad y el número de comorbilidades (grado de "enfermedad") en la población con ERT y, en algunos países como EE. UU., cambios en la forma en que se financia la atención de diálisis (que conducen a más hemodiálisis hospitalaria).
La hemodiálisis domiciliaria nocturna (nocturna) fue introducida por primera vez por Baillod et al. [32] en el Reino Unido y se hizo popular en algunos centros, como los Northwest Kidney Centers , pero luego disminuyó en la década de 1970 (coincidiendo con la disminución de la HHD). Desde principios de la década de 1990, NHHD se ha vuelto más popular. Uldall [33] y Pierratos [34] [35] iniciaron un programa en Toronto , que abogaba por tratamientos nocturnos prolongados (y acuñó el término "hemodiálisis nocturna en el hogar") y Agar [10] en Geelong convirtió a sus pacientes con HHD en NHHD .
Equipo
Actualmente, se utilizan tres máquinas de hemodiálisis para la hemodiálisis domiciliaria en los Estados Unidos . Están hechos por B. Braun Melsungen , Fresenius y NxStage, una división de Fresenius Medical Care . Los sistemas adoptan diferentes enfoques para el proceso de diálisis. El B Braun es una máquina de hemodiálisis estándar que se usa en el centro y en casa. La máquina doméstica Fresenius "Baby K" está cerca de las máquinas de hemodiálisis estándar, pero algo más fácil de usar y más pequeña. Tanto el B Braun como el Fresenius Baby K requieren un sistema de tratamiento de agua por ósmosis inversa separado que permita velocidades de flujo de dializado generalmente de 300 a 800 ml / minuto.
El ciclador NxStage System One utiliza mucho menos dializado por tratamiento con una velocidad máxima de flujo de dializado de 200 ml / minuto, pero generalmente funciona a velocidades inferiores a 150 ml / minuto. El NxStage System One se puede utilizar con bolsas de dializado ultrapuro , de 15 a 60 litros por tratamiento (ver foto que muestra el tratamiento en proceso). Esto permite que el System One sea transportable; A partir de 2008, la compañía respalda los viajes dentro de los EE. UU. continentales y ayudará a viajar a Alaska y Hawai (el viaje a AK & HI resultará en que el paciente tenga costos adicionales de bolsillo). Por lo general, los suministros, incluido el dializado, se entregan según lo programado para su uso, ya sea cada dos meses o mensualmente, pero la cantidad de suministros puede convertirse en una preocupación. El System One también puede utilizar un dispositivo de producción de dializado independiente fabricado por NxStage: PureFlow. PureFlow utiliza un proceso de desionización para crear un lote de 60, 50 o 40 litros de dializado dependiendo del SAK (bolsa de concentrado de dializado) especificado por el MD. Un lote tiene una vida útil de 96 horas y generalmente se usa para dos o tres tratamientos, aunque algunos pacientes usan el lote completo de 60, 50 o 40 litros para un único tratamiento prolongado.
Hemodiálisis de frecuencia
A los pacientes que reciben hemodiálisis diurna frecuente les ha ido bien en sesiones cortas (1,5 horas) administradas 6 veces por semana, aunque esto totalizaría 9 horas por semana, y es menos horas por semana que la mayoría de los pacientes que se dializan 3 veces por semana. Cuando se cambia de un programa de 3 veces por semana a un programa de 6 veces por semana, si el tiempo semanal total se deja igual (la duración de cada sesión se reduce a la mitad), los pacientes normalmente eliminarán un poco más de productos de desecho inicialmente que con los programas convencionales, ya que el Los niveles sanguíneos de toxinas durante la hora inicial de diálisis son más altos que en las horas siguientes. La mayoría de los pacientes que se tratan a sí mismos "diariamente" (6 veces por semana) con hemodiálisis diurna utilizan sesiones de 2 a 3 horas. Las sesiones de mayor duración proporcionan más beneficios en términos de eliminación de fluidos y, especialmente, de fosfato. Sin embargo, a menos que las sesiones se prolonguen más de 3-4 horas, casi todos los pacientes de 6 veces por semana seguirán necesitando captores de fosfato. La eliminación de líquidos y fosfatos con la diálisis "diaria" se dificulta porque los pacientes a menudo se sienten mejor y aumentan la ingesta de proteínas (y, por lo tanto, también de fosfato) y de líquidos.
Cuando la diálisis nocturna se administra 3 o 3,5 veces (cada dos noches) por semana, la duración semanal total de la diálisis se prolonga notablemente, ya que cada sesión suele durar de 6 a 8 horas, en comparación con las 3 a 4 horas de la diálisis convencional. Esto brinda beneficios en términos de eliminación de fluidos y eliminación de fosfato, aunque alrededor de 1/2 a 2/3 de los pacientes que reciben este tipo de tratamiento aún requerirán quelantes de fosfato. Cuando se administran sesiones nocturnas tan largas 6 veces por semana, en casi todos los pacientes se pueden interrumpir los quelantes de fosfato y, en un número considerable, es necesario añadir fosfato al dializado para prevenir la depleción de fosfato. Debido al largo tiempo de diálisis semanal, la eliminación de líquidos está muy bien controlada, ya que la tasa de ultrafiltración es bastante baja.
Mientras que la idoneidad de la diálisis convencional se mide mediante el índice de reducción de urea URR o Kt / V , la cuestión de la idoneidad de la diálisis más frecuente se basa únicamente en opiniones y no en ensayos controlados. El grupo de adecuación de KDOQI 2006, en sus Recomendaciones de práctica clínica, sugirió utilizar el Kt / V estandarizado como un estándar mínimo de adecuación para programas de diálisis distintos de 3 veces por semana. Se sugirió un valor mínimo estandarizado de Kt / V de 2,0 por semana.
Ver también
- Hemodiálisis
- Diálisis peritoneal
- Insuficiencia renal crónica
- Nefrologia
Referencias
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- ^ Pierratos A, Ouwendyk M, Francoeur R, et al. (1998). "Hemodiálisis nocturna: experiencia de tres años" (PDF) . Mermelada. Soc. Nephrol . 9 (5): 859–68. PMID 9596084 .
enlaces externos
- Home Diálisis Central : información extensa sobre todos los tipos de hemodiálisis en el hogar: una comunidad virtual de personas que realizan diálisis en el hogar, tiene un foro web , una organización sin fines de lucro, con sede en Wisconsin . Este artículo analiza la diálisis nocturna, incluidos los pros y los contras. Este artículo analiza la diálisis diaria, incluidos los pros y los contras. Este artículo analiza la hemodiálisis domiciliaria convencional, incluidos los pros y los contras.
- Información sobre diálisis en el hogar : artículos educativos, videos, historias y una comunidad de diálisis en el hogar
- Preguntas frecuentes sobre la hemodiálisis nocturna en el hogar : redactadas por el personal del programa NHHD de Toronto.
- Hemodiálisis en el hogar : información de la Fundación Nacional del Riñón (EE. UU.).
- Un debate por correo electrónico sobre los beneficios (o no) de la hemodiálisis en el hogar - ikidney.com
- kidneyschool.org - información general sobre la enfermedad renal - mismo grupo de personas que homedialysis.org.
- renalweb.org : una página dedicada a la hemodiálisis diaria, nocturna y domiciliaria
- Los NIH de EE. UU. Tienen una serie de folletos sobre métodos de tratamiento para la insuficiencia renal . Uno de los folletos trata sobre la elección del "tratamiento adecuado para usted": analiza los pros y los contras del tipo de cada modalidad de diálisis.
- [1] - Hay una amplia información disponible en nocturnaldialysis.org sobre hemodiálisis domiciliaria, hemodiálisis nocturna y los beneficios y resultados de la hemodiálisis de alta frecuencia y de hora extendida
Cuentas en primera persona / sitios web de personas con enfermedad renal
- Blogs de ERC : blogs relacionados con la enfermedad renal crónica
- Hemodiálisis nocturna en el hogar: una cuenta en primera persona (desde Toronto ) Parte 1 Parte 2
- Dailyhemo : el sitio web de un paciente renal completo con un foro web .
- Programa nocturno de hemodiálisis en el hogar: varios testimonios de Lynchburg .
- DiscoverDialysis.com - El blog de un nieto sobre la hemodiálisis nocturna que realiza en casa para su abuelo
Historia de la hemodiálisis domiciliaria
- La historia de la hemodiálisis domiciliaria: una vista desde Seattle : un artículo de CR Blagg disponible de forma gratuita.