Síndrome serotoninérgico
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No debe confundirse con el síndrome de suspensión de ISRS .
Síndrome serotoninérgico
Otros nombresToxicidad serotoninérgica, toxidrome serotoninérgico, enfermedad de la serotonina, tormenta de serotonina, intoxicación por serotonina, hiperserotonemia, síndrome serotoninérgico, shock serotoninérgico
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Serotonina
EspecialidadMedicina de cuidados intensivos , psiquiatría
SíntomasTemperatura corporal alta , agitación, aumento de reflejos , temblores , sudoración , pupilas dilatadas , diarrea [1] [2]
Inicio habitualDentro de un día [2]
CausasInhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (SSRI), la serotonina norepinefrina inhibidor de la reabsorción (SNRI), inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO), antidepresivos tricíclicos (ATC), anfetaminas , petidina (meperidina), tramadol , dextrometorfano , ondansetrón , cocaína [2]
Método de diagnósticoSegún los síntomas y el uso de medicamentos [2]
Diagnóstico diferencialSíndrome neuroléptico maligno , hipertermia maligna , toxicidad anticolinérgica , insolación , meningitis [2]
TratamientoRefrigeración activa [1]
MedicamentoBenzodiazepinas , ciproheptadina [1]
FrecuenciaDesconocido [3]

El síndrome serotoninérgico ( SS ) es un grupo de síntomas que pueden ocurrir con el uso de ciertos medicamentos o fármacos serotoninérgicos . [1] El grado de los síntomas puede variar de leve a grave, incluida la posibilidad de muerte. [4] [5] [2] Los síntomas en casos leves incluyen presión arterial alta y frecuencia cardíaca rápida ; generalmente sin fiebre . [2] Los síntomas en casos moderados incluyen temperatura corporal alta , agitación, aumento de reflejos , temblor , sudoración , pupilas dilatadas.y diarrea . [1] [2] En casos graves, la temperatura corporal puede aumentar a más de 41,1 ° C (106,0 ° F). [2] Las complicaciones pueden incluir convulsiones y degradación muscular extensa . [2]

El síndrome serotoninérgico generalmente es causado por el uso de dos o más medicamentos o fármacos serotoninérgicos. [2] Esto puede incluir inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (SSRI), la serotonina norepinefrina inhibidor de la reabsorción (SNRI), inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO), antidepresivos tricíclicos (ATC), anfetaminas , petidina (meperidina), tramadol , dextrometorfano , buspirona , L- triptófano , 5-HTP , hierba de San Juan , triptanos , éxtasis (MDMA), metoclopramidao cocaína . [2] Ocurre en aproximadamente el 15% de las sobredosis de ISRS. [3] Es una consecuencia predecible del exceso de serotonina en el sistema nervioso central (SNC). [6] El inicio de los síntomas es típicamente dentro de un día de la serotonina adicional. [2]

El diagnóstico se basa en los síntomas de una persona y el historial de uso de medicamentos. [2] Se deben descartar otras afecciones que pueden producir síntomas similares, como síndrome neuroléptico maligno , hipertermia maligna , toxicidad anticolinérgica , insolación y meningitis . [2] Ninguna prueba de laboratorio puede confirmar el diagnóstico. [2]

El tratamiento inicial consiste en suspender los medicamentos que pueden estar contribuyendo. [1] En aquellos que están agitados, se pueden usar benzodiazepinas . [1] Si esto no es suficiente, se puede usar un antagonista de la serotonina como la ciproheptadina . [1] En aquellos con una temperatura corporal alta , pueden ser necesarias medidas de enfriamiento activo . [1] No está claro el número de casos de síndrome serotoninérgico que ocurren cada año. [3] Con el tratamiento adecuado, el riesgo de muerte es menos del uno por ciento. [7] El caso de alto perfil de Libby Zion, quien generalmente se acepta que murió de síndrome serotoninérgico, dio lugar a cambios en la educación médica de posgrado en el estado de Nueva York . [6] [8]

Signos y síntomas

Reproducir medios
Clonus visto en una persona con síndrome serotoninérgico

El inicio de los síntomas suele ser rápido, y a menudo se produce a los pocos minutos de niveles elevados de serotonina. El síndrome serotoninérgico abarca una amplia gama de hallazgos clínicos. Los síntomas leves pueden consistir en aumento de la frecuencia cardíaca , escalofríos, sudoración , pupilas dilatadas , mioclonías (espasmos o espasmos intermitentes), así como reflejos de hipersensibilidad . [6] Sin embargo, muchos de estos síntomas pueden ser efectos secundarios del fármaco o de la interacción del fármaco que provocan niveles excesivos de serotonina; no es un efecto de la serotonina elevada en sí. El temblor es un efecto secundario común de la acción de la MDMA sobre la dopamina , mientras que la hiperreflexia es sintomática de la exposición aagonistas de la serotonina . La intoxicación moderada incluye anomalías adicionales como ruidos intestinales hiperactivos, presión arterial alta e hipertermia ; una temperatura tan alta como 40 ° C (104 ° F). Los reflejos hiperactivos y el clonus en casos moderados pueden ser mayores en los miembros inferiores que en los superiores . Los cambios mentales incluyen hipervigilancia o insomnio y agitación . [6] Los síntomas graves incluyen aumentos graves de la frecuencia cardíaca y la presión arterial que pueden provocar un shock . La temperatura puede elevarse por encima de 41,1 ° C (106,0 ° F) en casos potencialmente mortales. Otras anomalías incluyenacidosis metabólica , rabdomiólisis , convulsiones , insuficiencia renal y coagulación intravascular diseminada ; estos efectos suelen surgir como consecuencia de la hipertermia. [6] [9]

Los síntomas a menudo se describen como una tríada clínica de anomalías: [6] [10]

  • Efectos cognitivos : dolor de cabeza , agitación, hipomanía , confusión mental , alucinaciones , coma.
  • Efectos autonómicos : escalofríos , sudoración , hipertermia , vasoconstricción , taquicardia , náuseas , diarrea .
  • Efectos somáticos : mioclonías (contracciones musculares), hiperreflexia (manifestada por clonus ), temblor .

Porque

Una gran cantidad de medicamentos y drogas ilegales pueden causar síndrome serotoninérgico cuando se toman solos en dosis altas o en combinación con otros medicamentos serotoninérgicos. La siguiente tabla enumera algunos de estos medicamentos.

ClaseFármacos que pueden inducir el síndrome serotoninérgico
AntidepresivosInhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) , [6] ATC , [6] ISRS , [6] IRSN , [6] nefazodona , [11] trazodona [11]
OpioidesDextropropoxifeno , [12] tramadol , [6] tapentadol , petidina (meperidina), [6] fentanilo , [6] pentazocina , [6] buprenorfina [13] oxicodona , [14] hidrocodona [14]
Estimulantes del SNCMDMA , [6] MDA , [6] metanfetamina , [15] lisdexanfetamina , [16] anfetamina , [17] fentermina , [12] anfepramona (dietilpropión), [12] agentes liberadores de serotonina [9] como anfetaminas sustituidas alucinógenas , [ 12] sibutramina , [6] metilfenidato , [12] cocaína [12]
Agonistas de 5-HT 1Triptanos [6] [12]
Psicodélicos5-metoxi-diisopropiltriptamina , [6] alfa-metiltriptamina , [18] [19] LSD [20]
HierbasHierba de San Juan , [6] ruda siria , [6] Panax ginseng , [6] Nuez moscada , [21] Yohimbe [22]
OtrosTriptófano , [6] L-Dopa , [23] valproato , [6] buspirona , [6] litio , [6] linezolid , [6] [24] dextrometorfano , [6] 5-hidroxitriptófano , [11] clorfeniramina , [ 12] risperidona , [25] olanzapina , [26] ondansetrón , [6] granisetrón , [6] metoclopramida , [6] ritonavir , [6] metaxalona[6]

Muchos casos de toxicidad por serotonina ocurren en personas que han ingerido combinaciones de fármacos que aumentan sinérgicamente la serotonina sináptica. [10] También puede ocurrir debido a una sobredosis de un solo agente serotoninérgico. [27] La combinación de IMAO con precursores como L-triptófano o 5-HTP presenta un riesgo particularmente agudo de síndrome serotoninérgico potencialmente mortal. [28] El caso de la combinación de IMAO con agonistas de triptamina (comúnmente conocida como ayahuasca ) puede presentar peligros similares a su combinación con precursores, pero este fenómeno se ha descrito en términos generales como el " efecto queso ". Muchos IMAO inhiben irreversiblementemonoamino oxidasa . Pueden pasar al menos cuatro semanas para que el cuerpo reemplace esta enzima en el caso de inhibidores irreversibles. [29] Con respecto a los antidepresivos tricíclicos, solo la clomipramina y la imipramina tienen riesgo de causar SS. [30]

Es posible que se haya pensado incorrectamente que muchos medicamentos causan el síndrome serotoninérgico. Por ejemplo, algunos informes de casos han implicado a los antipsicóticos atípicos en el síndrome serotoninérgico, pero, según su farmacología, parece que es poco probable que causen el síndrome. [31] También se ha sugerido que la mirtazapina no tiene efectos serotoninérgicos significativos y, por lo tanto, no es un fármaco de doble acción. [32] También se ha sugerido que el bupropión causa el síndrome serotoninérgico, [33] [34] aunque como no hay evidencia de que tenga una actividad serotoninérgica significativa, se cree que es poco probable que produzca el síndrome. [35] En 2006, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidosemitió una alerta que sugiere que el uso combinado de ISRS o IRSN y medicamentos triptanos o sibutramina podría conducir a casos graves de síndrome serotoninérgico. [36] Esto ha sido cuestionado por otros investigadores ya que ninguno de los casos reportados por la FDA cumplió con los criterios de Hunter para el síndrome serotoninérgico. [36] [37] Sin embargo, la afección se ha presentado en situaciones clínicas sorprendentes y, debido a las variaciones fenotípicas entre los individuos, se ha asociado con fármacos inesperados, incluida la mirtazapina. [38] [39]

El riesgo relativo y la gravedad de los efectos secundarios serotoninérgicos y la toxicidad de la serotonina, con fármacos individuales y combinaciones, es complejo. Se ha informado de síndrome serotoninérgico en pacientes de todas las edades, incluidos ancianos, niños e incluso recién nacidos debido a la exposición en el útero . [40] [41] [42] [43] La toxicidad serotoninérgica de los ISRS aumenta con la dosis, pero incluso en sobredosis es insuficiente para causar muertes por síndrome serotoninérgico en adultos sanos. [44] [45] Las elevaciones de serotonina en el sistema nervioso central generalmente solo alcanzarán niveles potencialmente fatales cuando se mezclan medicamentos con diferentes mecanismos de acción . [9]Varios fármacos, distintos de los ISRS, también tienen una potencia clínicamente significativa como inhibidores de la recaptación de serotonina (por ejemplo , tramadol , anfetamina y MDMA ) y están asociados con casos graves del síndrome. [6] [46]

Aunque el riesgo para la salud más importante asociado con las sobredosis de opioides es la depresión respiratoria , [47] todavía es posible que una persona desarrolle el síndrome serotoninérgico a partir de ciertos opioides sin perder el conocimiento. Sin embargo, la mayoría de los casos de síndrome serotoninérgico relacionado con los opioides implican el uso simultáneo de un fármaco serotergénico como los antidepresivos [ cita requerida ] . No obstante, no es raro que las personas que toman opioides también tomen antidepresivos debido a la comorbilidad del dolor y la depresión. [48]

Los casos en los que los opioides por sí solos son la causa del síndrome de serotonina se observan típicamente con tramadol , debido a su mecanismo dual como inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina . [49] [50] El síndrome serotoninérgico causado por el tramadol puede ser particularmente problemático si una persona que toma el medicamento desconoce los riesgos asociados con él e intenta automedicarse síntomas como dolor de cabeza, agitación y temblores con más opioides, lo que agrava aún más la condición.

Fisiopatología

La serotonina es un neurotransmisor involucrado en múltiples procesos biológicos complejos que incluyen agresión, dolor, sueño, apetito, ansiedad, depresión, migraña y vómitos. [10] En los seres humanos, los efectos del exceso de serotonina se observaron por primera vez en 1960 en pacientes que recibían un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) y triptófano . [51] El síndrome es causado por un aumento de serotonina en el sistema nervioso central . [6] Se sospechaba originalmente que el agonismo de 5-HT 1A receptores en gris centralLos núcleos y la médula fueron responsables del desarrollo del síndrome. [52] El estudio adicional ha determinado que la sobreestimulación de principalmente los 5-HT 2A receptores parece contribuir sustancialmente a la condición. [52] El receptor 5-HT 1A aún puede contribuir a través de una interacción farmacodinámica en la que el aumento de las concentraciones sinápticas de un agonista de la serotonina satura todos los subtipos de receptores. [6] Además, la hiperactividad noradrenérgica del SNC puede desempeñar un papel como la noradrenalina del SNClas concentraciones aumentan en el síndrome de serotonina y los niveles parecen correlacionarse con el resultado clínico. Otros neurotransmisores también pueden influir; Se ha sugerido que los antagonistas del receptor de NMDA y GABA afectan el desarrollo del síndrome. [6] La toxicidad de la serotonina es más pronunciada después de dosis supraterapéuticas y sobredosis , y se fusionan en un continuo con los efectos tóxicos de la sobredosis. [44] [53]

Concepto de espectro

Un "concepto de espectro" postulado de la toxicidad de la serotonina enfatiza el papel que desempeñan los niveles de serotonina en aumento progresivo en la mediación del cuadro clínico a medida que los efectos secundarios se fusionan con la toxicidad. La relación dosis-efecto son los efectos de la elevación progresiva de la serotonina, ya sea aumentando la dosis de un fármaco o combinándola con otro fármaco serotoninérgico que puede producir grandes elevaciones en los niveles de serotonina. [54] Algunos expertos prefieren los términos toxicidad de la serotonina o toxidrome de la serotonina para reflejar con mayor precisión que es una forma de envenenamiento . [9] [55]

Diagnóstico

No existe una prueba específica para el síndrome serotoninérgico. El diagnóstico se realiza mediante la observación de los síntomas y la investigación de la historia de la persona. [6] Se han propuesto varios criterios. Los primeros criterios evaluados fueron introducidos en 1991 por Harvey Sternbach . [6] [29] [56] Posteriormente, los investigadores desarrollaron las Reglas de decisión de los criterios de toxicidad de Hunter, que tienen una mejor sensibilidad y especificidad , 84% y 97%, respectivamente, en comparación con el estándar de oro de diagnóstico de un médico toxicólogo. [6] [10] En 2007, los criterios de Sternbach seguían siendo los más utilizados. [9]

Los síntomas más importantes para diagnosticar el síndrome serotoninérgico son temblor, agresividad extrema, acatisia o clonus (espontáneo, inducible y ocular). [10] El examen físico del paciente debe incluir la evaluación de los reflejos tendinosos profundos y la rigidez muscular, la sequedad de la mucosa de la boca , el tamaño y la reactividad de las pupilas, la intensidad de los ruidos intestinales, el color de la piel y la presencia de ausencia de sudoración. [6] El historial del paciente también juega un papel importante en el diagnóstico, las investigaciones deben incluir preguntas sobre el uso de medicamentos recetados y de venta libre, sustancias ilícitas y suplementos dietéticos., ya que todos estos agentes han estado implicados en el desarrollo del síndrome serotoninérgico. [6] Para cumplir con los Criterios de Hunter, un paciente debe haber tomado un agente serotoninérgico y cumplir una de las siguientes condiciones: [10]

  • Clonus espontáneo , o
  • Clonus inducible más agitación o diaforesis , o
  • Clonus ocular más agitación o diaforesis , o
  • Temblor más hiperreflexia , o
  • Hipertonismo más temperatura> 38 ° C (100 ° F) más clonus ocular o clonus inducible

Diagnóstico diferencial

La toxicidad por serotonina tiene un cuadro característico que generalmente es difícil de confundir con otras condiciones médicas , pero en algunas situaciones puede pasar desapercibido porque puede confundirse con una enfermedad viral , trastornos de ansiedad , trastorno neurológico , intoxicación por anticolinérgicos , toxicidad simpaticomimética o empeoramiento psiquiátrico. condición. [6] [9] [57] La afección que se confunde con mayor frecuencia con el síndrome serotoninérgico es el síndrome neuroléptico maligno (SNM). [58] [59]Las características clínicas del síndrome neuroléptico maligno y el síndrome de la serotonina comparten algunas características que pueden dificultar su diferenciación. [60] En ambas condiciones, se desarrolla una disfunción autónoma y un estado mental alterado . [52] Sin embargo, en realidad son afecciones muy diferentes con diferentes disfunciones subyacentes (exceso de serotonina frente a bloqueo de dopamina ). Tanto la evolución temporal como las características clínicas del SNM difieren significativamente de las de la toxicidad por serotonina. [10] La toxicidad por serotonina tiene un inicio rápido después de la administración de un fármaco serotoninérgico y responde al bloqueo de la serotonina, como fármacos como la clorpromazina y la ciproheptadina.. El bloqueo del receptor de dopamina (SNM) tiene un inicio lento, por lo general evoluciona durante varios días después de la administración de un fármaco neuroléptico y responde a agonistas de la dopamina como la bromocriptina . [6] [52]

El diagnóstico diferencial puede resultar difícil en pacientes expuestos recientemente a fármacos serotoninérgicos y neurolépticos. La bradicinesia y la rigidez extrapiramidal de "tubería de plomo" están clásicamente presentes en el SNM, mientras que el síndrome serotoninérgico causa hipercinesia y clonus ; estos síntomas distintos pueden ayudar en la diferenciación. [23] [61]

Gestión

El manejo se basa principalmente en suspender el uso de los fármacos precipitantes, la administración de antagonistas de la serotonina como la ciproheptadina y cuidados de apoyo que incluyen el control de la agitación, el control de la inestabilidad autonómica y el control de la hipertermia. [6] [62] [63] Además, quienes ingieren grandes dosis de agentes serotoninérgicos pueden beneficiarse de la descontaminación gastrointestinal con carbón activado si se puede administrar dentro de una hora después de la sobredosis. [9]La intensidad de la terapia depende de la gravedad de los síntomas. Si los síntomas son leves, el tratamiento solo puede consistir en suspender el medicamento o los medicamentos que causan el problema, ofrecer medidas de apoyo, administrar benzodiazepinas para las mioclonías y esperar a que se resuelvan los síntomas. Los casos moderados deben tener todas las anomalías térmicas y cardiorrespiratorias corregidas y pueden beneficiarse de los antagonistas de la serotonina. El antagonista de la serotonina ciproheptadina es la terapia inicial recomendada, aunque no se han realizado ensayos controlados que demuestren su eficacia para el síndrome serotoninérgico. [9] [64] [65]A pesar de la ausencia de ensayos controlados, hay varios informes de casos que detallan una mejora aparente después de que a las personas se les administró ciproheptadina. [9] Los experimentos con animales también sugieren un beneficio de los antagonistas de la serotonina. [66] La ciproheptadina solo está disponible en tabletas y, por lo tanto, solo se puede administrar por vía oral o por sonda nasogástrica ; Es poco probable que sea eficaz en personas a las que se les administra carbón activado y tiene un uso limitado en casos graves. [9] La ciproheptadina se puede suspender cuando la persona ya no experimenta síntomas y la vida media de los medicamentos serotoninérgicos ya ha pasado. [2]

El tratamiento farmacológico adicional para casos graves incluye la administración de fármacos antipsicóticos atípicos con actividad antagonista de la serotonina como la olanzapina . [6] Las personas en estado crítico deben recibir las terapias anteriores, así como sedación o parálisis neuromuscular. [6] Las personas que tienen inestabilidad autónoma, como presión arterial baja, requieren tratamiento con simpaticomiméticos de acción directa , como epinefrina , norepinefrina o fenilefrina . [6] Por el contrario, la hipertensión o la taquicardia se pueden tratar con fármacos antihipertensivos de acción corta comonitroprusiato o esmolol ; Deben evitarse los fármacos de acción prolongada, como el propranolol , ya que pueden provocar hipotensión y shock . [6] La causa de la toxicidad o acumulación de serotonina es un factor importante para determinar el curso del tratamiento. La serotonina es catabolizada por la monoamino oxidasa A en presencia de oxígeno , por lo que si se tiene cuidado para evitar un pico inseguro en la temperatura corporal o acidosis metabólica, la oxigenación ayudará a eliminar el exceso de serotonina. El mismo principio se aplica a la intoxicación por alcohol. En casos de síndrome serotoninérgico causado por inhibidores de la monoaminooxidasala oxigenación no ayudará a eliminar la serotonina. En tales casos, la hidratación es la principal preocupación hasta que se regenera la enzima.

Agitación

Es posible que se requiera un tratamiento específico para algunos síntomas. Uno de los tratamientos más importantes es el control de la agitación debido a la extrema posibilidad de lesionarse a la propia persona o cuidadores, debiendo administrarse benzodiazepinas al primer síntoma de esta. [6] No se recomiendan las restricciones físicas para la agitación o el delirio, ya que pueden contribuir a la mortalidad al reforzar las contracciones musculares isométricas que se asocian con acidosis láctica grave e hipertermia. Si las restricciones físicas son necesarias para la agitación severa, deben reemplazarse rápidamente con sedación farmacológica . [6]La agitación puede provocar una gran cantidad de degradación muscular. Esta degradación puede causar un daño severo a los riñones a través de una condición llamada rabdomiólisis . [67]

Hipertermia

El tratamiento de la hipertermia incluye reducir la hiperactividad muscular mediante sedación con una benzodiazepina. Los casos más graves pueden requerir parálisis muscular con vecuronio , intubación y ventilación artificial. [6] [9] No se recomienda el suxametonio para la parálisis muscular, ya que puede aumentar el riesgo de arritmia cardíaca por hiperpotasemia asociada con rabdomiólisis. [6] No se recomiendan los agentes antipiréticos ya que el aumento de la temperatura corporal se debe a la actividad muscular, no a una anomalía del punto de ajuste de la temperatura hipotalámica . [6]

Pronóstico

Tras la interrupción de los fármacos serotoninérgicos, la mayoría de los casos de síndrome serotoninérgico se resuelven en 24 horas, [6] [9] [68] [69] aunque en algunos casos el delirio puede persistir durante varios días. [29] Los síntomas suelen persistir durante un período de tiempo más prolongado en pacientes que toman fármacos que tienen una vida media de eliminación prolongada , metabolitos activos o una duración de acción prolongada. [6]

Los casos han informado síntomas crónicos persistentes, [70] y la interrupción del antidepresivo puede contribuir a las características en curso. [71] Después de un tratamiento médico apropiado, el síndrome serotoninérgico generalmente se asocia con un pronóstico favorable. [72]

Epidemiología

Los estudios epidemiológicos del síndrome serotoninérgico son difíciles ya que muchos médicos desconocen el diagnóstico o pueden pasar por alto el síndrome debido a sus manifestaciones variables. [6] [73] En 1998, una encuesta realizada en Inglaterra encontró que el 85% de los médicos generales que habían recetado el antidepresivo nefazodona desconocían el síndrome serotoninérgico. [41] Es posible que la incidencia esté aumentando debido a que en la práctica clínica se está utilizando ahora un mayor número de fármacos proserotoninérgicos (fármacos que aumentan los niveles de serotonina). [64] Un estudio de vigilancia posterior a la comercialización identificó una incidencia de 0,4 casos por 1000 pacientes-mes para los pacientes que estaban tomandonefazodona . [41] Además, se cree que alrededor del 14 al 16 por ciento de las personas que sufren una sobredosis de ISRS desarrollan el síndrome serotoninérgico. [44]

Casos notables

La fenelzina es un IMAO que contribuyó al síndrome serotoninérgico en el caso de Libby Zion.

El ejemplo más ampliamente reconocido de síndrome serotoninérgico fue la muerte de Libby Zion en 1984. [74] Zion era estudiante de primer año en Bennington College cuando murió el 5 de marzo de 1984, a los 18 años. Murió dentro de las 8 horas posteriores a su admisión de emergencia a el New York Hospital Cornell Medical Center . Tenía un historial continuo de depresión y llegó al hospital de Manhattan la noche del 4 de marzo de 1984 con fiebre, agitación y "extraños movimientos espasmódicos" de su cuerpo. También parecía desorientada a veces. Los médicos de la sala de emergencias no pudieron diagnosticar su condición de manera definitiva, pero la ingresaron para hidratación y observación. Su muerte fue causada por una combinación de petidina.y fenelzina . [75] Un médico interno le recetó petidina. [76] El caso influyó en la educación médica de posgrado y en las horas de trabajo de residencia. Se establecieron límites en las horas de trabajo para los posgraduados médicos , comúnmente denominados internos o residentes, en los programas de capacitación hospitalaria, y ahora también requieren una supervisión médica superior más cercana. [8]

Ver también

  • Síndrome carcinoide

Referencias

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enlaces externos

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