El accidente ferroviario de Ladbroke Grove (también conocido como el accidente ferroviario de Paddington ) fue un accidente ferroviario que ocurrió el 5 de octubre de 1999 en Ladbroke Grove en Londres , Inglaterra, Reino Unido. Con 31 personas muertas y 417 heridas, sigue siendo uno de los peores accidentes ferroviarios en la historia británica del siglo XX. [1]
Accidente ferroviario de Ladbroke Grove | |
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Detalles | |
Fecha | 5 de octubre de 1999 08:08 |
Localización | Ladbroke Grove, Londres , Inglaterra |
Coordenadas | 51 ° 31′30 ″ N 00 ° 13′03 ″ O / 51.52500 ° N 0.21750 ° WCoordenadas : 51 ° 31′30 ″ N 00 ° 13′03 ″ O / 51.52500 ° N 0.21750 ° W |
País | Inglaterra |
Línea | Great Western Main Line |
Operador | Trenes del Támesis y First Great Western |
Tipo de incidente | Colisión, descarrilamiento |
Causa | Señal pasada en peligro |
Estadísticas | |
Trenes | 2 |
Fallecidos | 31 |
Herido | 417 |
Lista de accidentes ferroviarios del Reino Unido por año |
Fue el segundo accidente importante en la Great Western Main Line en poco más de dos años, el primero fue el accidente ferroviario de Southall en septiembre de 1997, unas pocas millas al oeste de este accidente. Ambos accidentes se habrían evitado mediante un sistema operativo de protección automática de trenes (ATP), cuya instalación más amplia había sido rechazada por motivos de costes. Esto dañó gravemente la confianza del público en la gestión y regulación de la seguridad del sistema ferroviario privatizado de Gran Bretaña .
En 2000 se llevó a cabo una investigación pública sobre el accidente de Lord Cullen . Dado que los accidentes de Paddington y Southall habían reabierto el debate público sobre el ATP, en 2000 también se llevó a cabo una investigación conjunta separada considerando el tema a la luz de ambos accidentes; confirmó el rechazo del ATP y la adopción obligatoria de un sistema más barato y menos eficaz, pero señaló un desajuste entre la opinión pública y el análisis de costo-beneficio .
La investigación de Cullen se llevó a cabo en dos bloques de sesiones, intercalando la "investigación conjunta"; el primer bloque trataba del accidente en sí, el segundo bloque trataba de la gestión y regulación de la seguridad ferroviaria del Reino Unido; esto siempre había sido parte de los términos de referencia de la investigación, pero se le dio una urgencia adicional por un nuevo accidente de tren en Hatfield en octubre de 2000. [2] Se produjeron cambios importantes en las responsabilidades formales de gestión y regulación de la seguridad del transporte ferroviario del Reino Unido.
Incidente
Aproximadamente a las 08:06 BST del 5 de octubre de 1999, un servicio de Thames Trains a la estación de tren Bedwyn en Wiltshire salió de la estación de Paddington . Desde Paddington hasta Ladbroke Grove Junction (aproximadamente 2 millas (3,2 km) al oeste), las líneas eran bidireccionales (señalizadas para permitir que los trenes viajen en cualquier dirección, dentro y fuera de los andenes de la estación de Paddington); más allá de Ladbroke Grove, la línea principal de Londres a Gales del Sur y el oeste de Inglaterra cambió al diseño más convencional de dos líneas en cada dirección ('Arriba' para viajar a Londres, 'Abajo' para viajar fuera de Londres) llevando rápido y lento Trenes.
Como tren de salida, el tren (transportado por una unidad múltiple turbo diesel Clase 165 de tres vagones ) se habría encaminado hacia la línea Down Main en Ladbroke Grove. Debería haberse celebrado con una señal roja en Portobello Junction hasta que se pudiera hacer de forma segura. En cambio, pasó la señal; la configuración de puntos más allá de esto lo llevó, en menos de 600 metros (2,000 pies), a la Up Main Line en Ladbroke Grove. Aproximadamente a las 8:09, cuando entraba en esa línea, chocó casi de frente ya una velocidad combinada de aproximadamente 130 mph (210 km / h) con el tren First Great Western de las 06:03 de Cheltenham a Paddington. [3]
El último tren lo transportaba una locomotora de alta velocidad (HST) InterCity 125 , conducida por Brian Cooper, de 52 años. Constaba de ocho autocares Mark 3 con un automóvil diesel Clase 43 en cada extremo. Era de una construcción mucho más sólida que el tren Turbo, cuyo vagón principal quedó totalmente destruido. El combustible diesel transportado por este tren se dispersó por la colisión y se encendió en una bola de fuego, provocando una serie de incendios separados en los restos, particularmente en el vagón H en la parte delantera del HST, que se quemó por completo.
Los conductores de ambos trenes involucrados murieron, así como otros 29 (24 en el tren Turbo, seis en el HST como consecuencia del impacto, con una muerte más a consecuencia del incendio), y 417 personas resultaron heridas. [4] Subrayando la velocidad, el cuerpo del conductor del HST que transportaba a otras 421 personas fue expulsado por la ligera alineación descentrada del centro de los vehículos en el choque frontal y descansó junto a un carruaje que había estado cuatro autocares detrás de él. taxi. [5]
Causa inmediata
La causa inmediata del desastre fue que el tren Turbo pasó una señal roja (numerada SN109 en el pórtico 8 junto a cuatro señales que sirven a otras vías) en la que el tren debería haberse detenido. La señal mostraba un aspecto rojo y la señal anterior (SN87) mostraba un solo amarillo que debería haber llevado al conductor a estar preparado para un rojo en SN109. Dado que el conductor, Michael Hodder, de 31 años, murió en el accidente, no fue posible establecer por qué había pasado la señal de peligro. Sin embargo, Hodder no tenía experiencia y se había clasificado como piloto dos semanas antes del accidente. [6] Se encontró que su entrenamiento de conductor era defectuoso por lo menos por dos motivos: evaluación de habilidades para manejar situaciones y notificación de incidentes locales recientes de señales pasadas en peligro (SPAD). [7] Se sabía que las señales locales habían causado errores - SN109 había sido pasado en peligro en ocho ocasiones en seis años, [8] pero Hodder no tenía una advertencia específica de esto. [9] Además, el 5 de octubre de 1999 fue un día de sol brillante y poco después de las 8 en punto el sol habría estado bajo y detrás de Hodder, con poca luz solar reflejada en aspectos amarillos. [10] [11] La mala ubicación de la señal significaba que Hodder habría visto aspectos amarillos iluminados por el sol de SN109 en un punto donde su vista del aspecto rojo de SN109 (pero no de ninguna otra señal en el pórtico) todavía estaba obstruida. [12] La investigación consideró más probable que la mala visibilidad (líneas de visión) del SN109, tanto en sí mismo como en comparación con las otras señales en y en el pórtico 8, junto con el efecto de la luz solar brillante en un ángulo bajo, Eran factores que habían llevado a Hodder a creer que tenía un aspecto de proceder. [13] Desde 1998 se había estado ejecutando una campaña para que la señal SN109 estuviera correctamente ubicada, y los conductores del HST con destino a Bristol habían sido redirigidos para no pasar la señal. [ cita requerida ]
Factores contributivos
La investigación señaló que se sabía que las líneas que salían y entraban en Paddington eran propensas a sufrir percances en el SPAD (albergando una concentración inusual de ocho SPAD en la señal SN109 en los seis años anteriores) y se intentó identificar las causas subyacentes.
Problemas con la visibilidad de la señal
Los enfoques de Paddington habían sido revocados por British Rail a principios de la década de 1990 para permitir el trabajo bidireccional . [14] El número de señales y el espacio limitado en la vía significaba que la mayoría de las señales estaban en pórticos sobre las vías; [15] la curvatura de las líneas significaba que no siempre era obvio qué señal era para qué pista. [16] Por lo tanto, se agregaron señales de identificación de línea reflectantes pero, según señaló el informe de investigación, [17] estaban más cerca de la señal del lado derecho que de la señal de la línea con la que se relacionaban . Sin embargo, la lectura incorrecta de qué señal relacionada con qué pista no puede haber causado el accidente fatal, porque en ese momento todas las otras señales del pórtico 8 en dirección oeste también se mostraban en rojo. [18] El espacio local entre señales y puntos se diseñó para permitir el paso rápido de los trenes de mercancías, [19] de manera que el pórtico 8 estaba a menos de 100 metros (330 pies) al oeste de un puente de carretera no a un nivel alto; [20] esto comprometió la distancia desde la cual los conductores de trenes que salían de Paddington podían ver la señal. Para permitir que los aspectos superiores ('continuar') se vean antes, las señales estándar (con los cuatro aspectos dispuestos verticalmente) se reemplazaron por señales no estándar de 'L inversa', con el aspecto rojo a la izquierda del amarillo inferior. [21] La renuncia se implementó antes de la aprobación formal del HMRI ; esperado en el momento del accidente. [22]
La línea había sido electrificada para permitir que el nuevo servicio Heathrow Express operara a partir de 1994 con equipos de electrificación aéreos que obstruían aún más la vista de las señales por parte de los conductores: [23]
... desde el principio no hubo una consideración global adecuada de las dificultades que afrontarían los conductores, en particular en el avistamiento de señales, de las que dependía críticamente la seguridad de los viajeros. En segundo lugar, cuando surgieron dificultades, no hubo una reconsideración adecuada del esquema. Hubo resistencia a cuestionar lo que ya se había hecho. El costo, la demora y la interferencia con los objetivos de desempeño son la base de esa resistencia.
El aspecto rojo del SN109 quedó particularmente oscurecido por el equipo de electrificación aéreo; Fue el último de todos los aspectos de la señal del pórtico 8 en ser claramente visible para el conductor de un Clase 165 que se acercaba desde Paddington. [24]
Problemas con la gestión de la visibilidad de la señal
Todas las señales nuevas o alteradas [25] o que habían tenido múltiples SPADs [26] deberían haber sido revisadas por problemas de avistamiento por un 'comité de señales de avistamiento', pero ninguna se había retenido por señales alrededor de Paddington desde que Railtrack asumió la responsabilidad de esto en abril de 1994 Una auditoría interna en marzo de 1999 informó esto, pero una auditoría de seguimiento en septiembre de 1999 no encontró evidencia de que se hubieran tomado medidas correctivas. [27]
El hecho de que no se hayan convocado comités de observación de señales fue persistente y grave. Se debió ... a una combinación de gestión incompetente [28] y proceso inadecuado, este último consistente en la ausencia de un proceso de nivel superior para identificar si los responsables de la convocatoria de dichos comités lo estaban haciendo o no. [29]
A lo largo de los años, ha habido una serie de propuestas o recomendaciones para la evaluación de riesgos de la señalización en el área de Paddington; ninguno de ellos se llevó a cabo. [30] Múltiples SPAD en SN109 en agosto de 1998 deberían haber desencadenado una evaluación de riesgos; ninguno tuvo lugar. Una investigación sobre un SPAD de febrero de 1998 en SN109 ya había recomendado la evaluación de riesgos de la señalización en las líneas bidireccionales Paddington-Ladbroke Grove; esta y muchas otras recomendaciones de investigación no se habían implementado: [31] al empleado de Railtrack con responsabilidad formal para el seguimiento de acciones se le había dicho que su responsabilidad terminaba una vez que alguien aceptaba una acción, y no se extendía a verificar que habían actuado en consecuencia. [32]
Iniciativas de reducción de SPAD 'inconexas e ineficaces'
Entre febrero de 1998 y el accidente se habían creado cuatro grupos separados con el objetivo de reducir los SPAD; su existencia, membresía y funciones se superponen. [33] Un gerente de Railtrack contó a la investigación cómo luchó a su llegada en octubre de 1998 para comprender cómo "tanta gente aparentemente buena podía producir tan poca acción": la gente tenía cargas que eran demasiado complejas; no estaban priorizando; las personas eran "clavijas cuadradas en agujeros redondos"; algunos no eran competentes; y, en resumen, "la cultura del lugar había ido a la deriva durante muchos años". [33] El director ejecutivo de Railtrack habló de una cultura aparentemente endémica de complacencia e inacción, que dijo que reflejaba la cultura del antiguo British Rail : "La cultura es aquella en la que las decisiones se delegan hacia arriba. Ha habido poco empoderamiento. Gente han tendido a gestionar de forma reactiva, no proactiva. La disciplina básica de gestión de 'planificar-hacer-revisar' está ausente cuanto más se avanza en la organización ". [34]
Problemas con la formación de conductores
Thames Trains heredó un programa de formación de conductores de British Rail [35], que había cambiado hasta el punto en que, en febrero de 1999, un director de formación entrante en cuestión encargó una auditoría externa que informó [36]
Los formadores no parecían estar siguiendo el programa del curso de formación ni las notas de apoyo, ya que consideraban que "no eran aptos para el propósito" y tenían un tiempo inadecuado para algunas sesiones. La sección de tracción e introducción a la conducción del curso se ha ampliado y la sesión de aprendizaje de ruta de seis semanas se utiliza como manejo práctico adicional.
De hecho, el entrenamiento práctico de 16 semanas de Michael Hodder había sido impartido por un entrenador que sintió que "yo no estaba allí para enseñar ... las rutas. Estaba totalmente para enseñar ... cómo conducir un Turbo"; el director de formación no estaba al tanto de esto. [37] Los detalles de las señales que se habían pasado repetidamente en peligro deberían haberse proporcionado a los instructores y transmitidos a los alumnos; ningún entrenador lo había hecho, [38] y el entrenador práctico citado anteriormente no sabía que SN109 era una señal multi-SPAD. [37] Las pruebas de los alumnos tampoco estaban estructuradas ni estandarizadas, sin criterios claros de aprobación / reprobación. [39] Bajo el anterior régimen de entrenamiento de los Ferrocarriles Británicos, los aprendices habrían pasado mucho más tiempo en el entrenamiento y, una vez calificados, no se les permitió conducir por el camino notoriamente difícil hacia / desde Paddington hasta que tuvieran al menos dos años de experiencia en rutas menos complejas. . [40] Hodder solo se había clasificado 13 días antes; era ex-marina sin experiencia previa como trabajador ferroviario, pero no se le prestó especial atención ni en la formación ni en las pruebas. [41]
Debe concluirse, por tanto, que la formación [del conductor] no era adecuada para la tarea para la que estaba siendo preparado. Los comentarios muy favorables hechos sobre su progreso por varios profesores deben ser vistos en el contexto de que sus profesores estaban trabajando con un programa de formación menos que perfecto. [42]
Otros asuntos
Protección de trenes
La unidad Clase 165 había sido equipada con un Sistema de Advertencia Automático (AWS) que requería que el conductor reconociera una advertencia cada vez que se acercaba a una señal que no estaba en verde. Si se hubiera instalado y funcionara un sistema de Protección Automática de Trenes (ATP), habría aplicado los frenos automáticamente para evitar que el tren pasara de cualquier señal en rojo. La adopción nacional de ATP, el sistema de protección de trenes preferido de British Rail, se recomendó después del accidente ferroviario de Clapham Junction , pero luego se abandonó porque los beneficios de seguridad no se consideraron lo suficientemente grandes como para justificar el costo. [43] Después de un SPAD anterior, Thames Trains había encargado un estudio de análisis de costo-beneficio (CBA) específico para la situación de Paddington que llegó a la misma conclusión. [44] Se consideró que el accidente de Ladbroke Grove arrojó dudas sobre la sabiduría de estas decisiones. Sin embargo, la investigación de Cullen confirmó que CBA no apoyaría la adopción de ATP por Thames Trains. [45]
Protección de flanco
El sistema de señalización en los accesos a Paddington no incorporó ' protección de flanco ' (donde los puntos más allá de una señal de parada se configuran automáticamente para desviar el tren de la ruta que causaría una colisión). Esto habría encaminado el tren que pasaba por SN109 hacia la línea Down Relief. [46] Esto debería haberse considerado en la etapa de diseño. Se desconocen las razones por las que no se diseñó la protección de flanco, pero se señaló que la introducción de la Protección Automática de Trenes (ATP) se pensaba que era inminente en revisiones de seguridad anteriores. [47] La protección de flanco habría aumentado la "superposición" (la distancia por la que un tren podría pasar la señal antes de ensuciar las líneas) en SN109; la conveniencia de hacerlo debería haber sido considerada por la evaluación de riesgos que no se había realizado.
Respuesta de los señaleros
Las instrucciones escritas para el personal del centro de señalización Railtrack en Slough eran que, tan pronto como se dieran cuenta de que un tren había pasado una señal de peligro, debían poner las señales de peligro y enviar inmediatamente una señal de radio de "parada de emergencia" al conductor del tren al Cab Secure Radio (CSR) tan pronto como se dieron cuenta de que lo había hecho. [48] En el evento, solo cuando el tren del Támesis pasaba 200 m después de la señal, comenzaron a enviar una señal de radio de "parada de emergencia" (no está claro [49] si la señal se envió realmente antes del accidente). Su comprensión de las instrucciones era que debían esperar a ver si el conductor se detuvo por su propia cuenta antes de intentar comunicarse con él; esta interpretación fue apoyada por su gerente inmediato. [50] Los señaladores nunca habían sido entrenados en el uso de CSR, ni lo habían usado en respuesta a un SPAD. [51]
El panorama general que surgió fue el de un régimen relajado y complaciente, que no estaba consciente de las consecuencias potencialmente nefastas de un SPAD o de la forma en que los comunicantes podían actuar para hacer frente a tales situaciones. [52]
Deficiencias regulatorias
La Dirección de Salud y Seguridad 's HM tren de Inspección también fue criticado por sus procedimientos de inspección. El entonces jefe de HSE dijo a la Investigación [53] que el HSE estaba preocupado por, en primer lugar, el tiempo que demoraba la aprobación del esquema de señalización; en segundo lugar, el lento progreso de Railtrack y el HMRI en llevar los problemas a una conclusión; y, en tercer lugar, el inadecuado análisis de riesgos. No se había hecho un seguimiento de los asuntos con mayor urgencia. Se podría haber hecho más para hacer cumplir la legislación sobre salud y seguridad. Ella atribuyó estas deficiencias a tres causas:
- falta de recursos por parte del HMRI;
- una falta de vigor por parte del HMRI en la búsqueda de problemas; y
- la confianza excesiva en los titulares de obligaciones [54]
Ramificaciones más amplias
Política nacional sobre sistemas de protección de trenes
Quince días antes del accidente, el HSE había anunciado la intención de exigir la adopción de TPWS (una actualización de AWS, que podría detener a los trenes que viajan a menos de 70 mph dentro de la distancia de superposición de una señal roja que la entrega evaluó aproximadamente 2 ⁄ 3 de la seguridad). beneficios del ATP a un costo mucho menor) para 2004 (avanzado, una semana después del accidente, hasta 2003 [55] ).
La investigación conjunta separada sobre el problema a nivel nacional señaló que ATP y AWS contrastante introducidos desde aproximadamente 1958 (y por lo tanto TPWS) tenían problemas continuos de confiabilidad y eran tecnología obsoleta inconsistente con la inminente estandarización en toda la UE según el Sistema Europeo de Control de Trenes ETCS . En el año transcurrido entre Ladbroke Grove y la investigación conjunta, la industria ferroviaria (si no el público en general) se había comprometido en gran medida con la adopción de TPWS. En consecuencia, aunque la investigación conjunta expresó considerables reservas sobre la eficacia de TPWS , estuvo de acuerdo con su adopción. [56]
La investigación conjunta señaló que la reacción del público a los accidentes ferroviarios catastróficos ... debe tenerse en cuenta y se tiene en cuenta en la toma de decisiones sobre la seguridad ferroviaria, pero no se alineó con el resultado del CBA (análisis de costo-beneficio). Cualquier sistema ATP [57] futuro implicará gastos a niveles muchas veces superiores a los indicados por cualquier enfoque basado en CBA. A pesar de su costo, parece haber un consenso general a favor del ATP . Tanto el TPWS como el ETCS serían obligatorios y, por lo tanto, ningún organismo que no sea el gobierno del Reino Unido y la Comisión de la UE debe considerar sus implicaciones en los costos.
Gestión y regulación de la seguridad ferroviaria
La investigación señaló pruebas de que las estadísticas de seguridad ferroviaria no habían empeorado después de la privatización, ni había ninguna prueba de que, independientemente de cómo se hubiera llevado a cabo, la privatización hubiera sido perjudicial para la seguridad. [58] Sin embargo, se expresaron preocupaciones acerca de cómo se había llevado a cabo la privatización:
- La fragmentación de la industria había creado numerosas y complejas interfaces exacerbadas por actitudes defensivas o insulares (se esperaba que empeoraran en el futuro a medida que los gerentes que tenían una amplia y aleccionadora experiencia en BR desaparecieran del sistema). También dio problemas con la gestión, desarrollo e implementación de proyectos a gran escala; y significaba que se estaba llevando a cabo poca investigación y desarrollo reales. [59]
- La calidad del liderazgo en seguridad y las comunicaciones varió entre las distintas organizaciones sucesoras.
- El énfasis en los objetivos de desempeño había diluido la importancia percibida de la seguridad. Cullen contrastó las multas multimillonarias por falta de puntualidad con multas mucho más bajas por infracciones graves de seguridad. [60]
- Las franquicias de Train Operating Company (TOC) se habían otorgado por un período demasiado corto y con una consideración inadecuada de los aspectos de seguridad. [61]
- Railtrack dependía ampliamente de los contratistas para realizar trabajos críticos para la seguridad; había demasiadas organizaciones contratantes, los contratos eran por un período demasiado corto y Railtrack los supervisaba de manera inadecuada.
Más allá de las exhortaciones para mejorar, la Investigación recomendó cambios en la estructura de la industria. Railtrack no solo tenía la responsabilidad de la infraestructura ferroviaria, sino también la responsabilidad principal de la seguridad: para la aceptación del Caso de seguridad de cada TOC y para establecer "Normas del grupo ferroviario" (normas de todo el sistema sobre cuestiones que afectan a la seguridad). Dado que también tenía intereses comerciales en estos temas, los COT no estaban contentos con esto: [62] Cullen recomendó que HSE aceptara directamente los casos de seguridad en el futuro y que se estableciera un nuevo organismo para gestionar las Normas del Grupo Ferroviario. [63]
En 1996 ScotRail había iniciado la creación de un sistema confidencial de informes de seguridad ferroviaria (que más tarde se convertiría en CIRAS) formado a partir de un panel independiente principalmente de la Universidad de Strathclyde . Otros COT expresaron interés y otros en Escocia se unieron voluntariamente al sistema. Tras el accidente ferroviario de Ladbroke Grove, el viceprimer ministro John Prescott ordenó que todos los ferrocarriles principales del Reino Unido se sometan al Sistema de análisis y notificación de incidentes confidenciales (CIRAS) para involucrar a todos los empleados ferroviarios en el proceso de seguridad ferroviaria. [64] CIRAS proporciona ahora servicios a todos los trabajadores ferroviarios y sectores operativos en Inglaterra, Escocia y Gales. [65] [66]
La Inspección de Ferrocarriles tenía la responsabilidad de asesorar e inspeccionar asuntos que afecten a la seguridad ferroviaria; también eran el organismo investigador habitual de los accidentes ferroviarios graves. Cullen consideró que había "un fuerte argumento a favor de un organismo de investigación que goce de independencia real y percibida" y, por lo tanto, recomendó que la investigación de accidentes ferroviarios se convierta en responsabilidad de un organismo separado. [67]
Secuelas
Las recomendaciones de la investigación de Lord Cullen sobre el accidente llevaron a la creación en 2003 de la Junta de Normas y Seguridad Ferroviaria y en 2005 de la Subdivisión de Investigación de Accidentes Ferroviarios, además de la Inspección de Ferrocarriles . [68] [69] Las funciones de establecimiento de normas, investigación de accidentes y reglamentación fueron a partir de entonces claramente separadas, según el modelo de la industria de la aviación.
El 5 de abril de 2004, Thames Trains fue multada con un récord de £ 2 millones después de admitir violaciones de la ley de salud y seguridad en relación con el accidente y se le ordenó pagar £ 75,000 en costos legales. [70]
El 31 de octubre de 2006, Network Rail (el organismo sucesor de Railtrack, formado a raíz de un accidente de tren posterior en Hatfield ) se declaró culpable de los cargos en virtud de la Ley de Salud y Seguridad en el Trabajo de 1974 en relación con el accidente. Fue multado con £ 4 millones el 30 de marzo de 2007 y se le ordenó pagar £ 225,000 en costas legales. [71]
La señal SN109 volvió a estar en servicio en febrero de 2006. [72] Ésta y muchas otras señales en el área de Paddington son ahora señales de tipo de lente única.
Se ha creado un jardín conmemorativo y un cenotafio, con vista parcial al sitio, accesible desde el estacionamiento de un supermercado, en 51 ° 31′30 ″ N 0 ° 12′58 ″ O / 51,5251 ° N 0,2160 ° W / 51,5251; -0,2160.
Los graves daños sufridos por el coche eléctrico 43011 lo cancelaron y se retiraron oficialmente en noviembre. Una vez finalizada la investigación, Sims Metals lo desguazó en Crewe, Cheshire, en junio de 2002. Es uno de los tres vehículos de este tipo y un prototipo que se desechará. [73] La unidad Turbo fue cancelada, los dos autos delanteros fueron desguazados; el coche trasero no presentaba daños y podía utilizarse como repuestos.
Pam Warren escribió el libro From Behind the Mask que narra sus experiencias durante el accidente, su recuperación y cómo ha afectado su vida y sus relaciones. [74]
Dramatización
El 20 de septiembre de 2005, Derailed , un programa de drama documental de 90 minutos basado en el accidente de Ladbroke Grove, se emitió en BBC1 . Esta dramatización fue fuertemente criticada en la prensa ferroviaria, y el editor de la revista Rail , Nigel Harris, la describió como una "pieza de mala calidad de narración subjetiva" (número 523). El programa declaró que se había cambiado la cronología de los hechos reales y que se habían fabricado algunas escenas para "añadir claridad".
El 19 de septiembre de 2011, National Geographic Channel transmitió un episodio de Seconds From Disaster que explora la cadena de eventos que llevaron a la colisión.
El 19 de marzo de 2018, History Channel transmitió un episodio de James Nesbitt: Desastres que cambiaron a Gran Bretaña, que mostraba los eventos que llevaron al desastre.
Ver también
- Accidente ferroviario de Southall : un incidente anterior en la Great Western Main Line causado por un SPAD, que también involucró a un tren de alta velocidad
- Accidente de tren de Glendale en 2005 : un incidente en los Estados Unidos que también fue seguido por un incendio causado por diesel derramado
Otras lecturas
- Hall, Stanley (2003). Más allá de los peligros ocultos: la seguridad ferroviaria en el siglo XXI . Ian Allan. ISBN 0-7110-2915-6.
- Vaughan, Adrian (2003). Tracks to Disaster (edición revisada). Ian Allan. ISBN 0-7110-2985-7.
Referencias
- ^ "Desastre ferroviario de Paddington: 'Sus últimas palabras para mí fueron adiós, papá ' " . The Daily Telegraph . 28 de septiembre de 2014 . Consultado el 9 de septiembre de 2017 .
- ^ El informe de la investigación está en 2 volúmenes, reflejando esta división; La narrativa y el relato de la causa más probable y las deficiencias identificadas se basan en el Volumen 1 del informe de investigación.
- ^ Consulte la sección 3 del Informe de investigación Volumen 1
- ^ Informe de investigación, vol. 1, párrafos 4.52–4.54, 4.57–4.59 (págs. 29-30)
- ^ Párr. 4.53 del Inquiry Report Volumen 1, p.29
- ^ Informe de investigación Vol 1, párrafo 5.51
- ^ Informe de investigación Vol 1 párrafo 5.46
- ^ Abogado de Railtrack: "Se podría decir que SN109 era un punto negro" Informe de investigación Vol 1 párrafo 5.22
- ^ Informe de investigación Vol 1 párrafo 5.43
- ^ Informe de investigación Vol 1, párrafo 5.81
- ^ Un conductor de un tren anterior en dirección oeste informó que "todas las señales justo al otro lado se iluminaron como un árbol de Navidad" en el pórtico 6 aproximadamente a las 7:50 de la mañana (Informe de investigación, Volumen 1, párrafo 5.62).
- ^ Informe de investigación Vol 1, párrafo 5.77
- ^ Informe de investigación Vol 1, párrafo 5.111
- ^ Fase 1 encargada en julio de 1993: Informe de investigación Vol 1 párrafo 7.4
- ^ Informe de investigación Vol 1 párrafo 7.4
- ^ Informe de investigación Vol 1, párrafo 5.19
- ^ Informe de investigación Vol 1, párrafo 5.17
- ^ Informe de investigación Vol 1, párrafo 3.19
- ^ Informe de investigación Vol 1, párrafo 5.10
- ^ Informe de investigación Vol 1, párrafo 5.12
- ^ Informe de investigación Vol 1, párrafo 5.15
- ^ en parte porque HMRI no quiso adoptar una opinión hasta que se resolvieran los enjuiciamientos derivados del accidente de Southall: Inquiry Report vol 1, párr. 10.9
- ^ Informe de investigación Vol 1, párrafo 7.16
- ^ Informe de investigación Vol 1, párrafo 5.74
- ^ Informe de investigación Vol 1 párrafo 7.31
- ^ Informe de investigación Vol 1, párrafo 7.38
- ^ Informe de investigación Vol 1 párrafo 7.42
- ^ el Informe habla de 'una cultura de apatía y falta de voluntad para dar seguimiento a las acciones prometidas' Informe de investigación Vol 1 párrafo 7.41
- ^ Informe de investigación Vol 1 párrafo 7.45
- ^ Informe de investigación Vol 1 párrafo 7.47
- ^ Informe de investigación Vol 1, párrafo 7.96
- ^ Informe de investigación Vol 1, párrafo 7.103
- ^ a b Informe de investigación, vol. 1, párrafo 7.107
- ^ Informe de investigación, vol. 1, párrafo 7.115; mientras que, a la inversa, HSE culpó a un alejamiento de los comportamientos de los ferrocarriles británicos por su incapacidad para regular eficazmente; la evidencia apunta a que la cultura Railtrack 'cae entre dos taburetes'
- ^ "Driver 2000" Revisión de la gestión del programa de investigación de los programas de formación de conductores en los ferrocarriles de Gran Bretaña Locomoción n. ° 1 a la simulación: una breve historia de la formación de conductores de trenes en los ferrocarriles de Gran Bretaña Archivado el 19 de septiembre de 2017 en la Wayback Machine
- ^ Mayo de 1999: Informe de investigación vol 1, párrafo 5.31
- ^ a b Informe de investigación vol 1, párrafo 5.48
- ^ Informe de investigación vol 1, párrafo 5.43
- ^ Informe de investigación vol 1, párrafo 5.45
- ^ Vaughn 2003
- ^ Locomoción No.1 a simulación op. cit.
- ^ Informe de investigación vol 1, párrafo 5.46
- ^ Informe de investigación vol 1, párrs. 8.3–5
- ^ Informe de investigación vol 1, párrs. 8.10-24
- ^ Informe de investigación, vol. 1, párrs. 8.50 a 54, que, sin embargo, sugieren que el convenio colectivo no debe ser la única aportación a la decisión.
- ^ Informe de investigación vol 1, párrafo 7.18
- ^ Informe de investigación vol 1, párrafo 7.20
- ^ Informe de investigación vol 1, párrs. 6.28 -30
- ^ "Las inconsistencias de la evidencia de los comunicantes plantean preguntas en cuanto a la confiabilidad, e incluso la credibilidad, de algunas de esas pruebas" .Inquiry Report vol 1, párr. 6.25
- ^ Informe de investigación vol 1, párrs. 6.40
- ^ Informe de investigación vol 1, párrs. 6.31 -37
- ^ Informe de investigación vol 1, párrafo 6.41
- ^ Informe de investigación vol 1, párrs. 10.17-18
- ^ específicamente que se había asumido que 'al igual que con BR' habría apertura con el regulador y cumplimiento de las promesas Informe de investigación vol 1, párrs. 10.21
- ^ aunque, como se señaló en la investigación conjunta, 2004 se había considerado el mejor posible; Esta aceleración se hizo a la luz de las fuertes críticas públicas a la gestión ferroviaria.
- ^ Y concurrió, negando expresamente que sus manos estuvieran atadas.
- ^ aquí ATP significa cualquier sistema de protección de trenes; la investigación conjunta se refirió a la antigua ATP de British Rail como 'BR-ATP'
- ^ Informe de investigación, parte 2, párrafos 4.5-6
- ^ Informe de investigación, parte 2, párrafo 4.20
- ^ Informe de investigación, parte 2, párrafo 4.18
- ^ Informe de investigación, parte 2, párrafo 4.60
- ^ Por ejemplo, "ATOC citó como ejemplo de conflicto potencial el requisito que se había hecho en abril de 2000 de que los operadores de trenes deberían colocar lijadoras en todos sus trenes. Señalaron que los problemas de baja adherencia eran comercialmente desventajosos para Railtrack". Informe de investigación, parte 2, párrafo 8.27
- ^ Informe de consulta parte 2 Capítulo 8
- ^ Mejora del cumplimiento de las normas relacionadas con la seguridad en la industria del transporte público , p. PA105, en Google BooksISBN 030921355X
- ^ "CIRAS - el sistema de información confidencial de la industria ferroviaria" . Archivado desde el original el 8 de marzo de 2013 . Consultado el 14 de marzo de 2013 .
- ^ 38 Factores humanos ferroviarios: apoyo al ferrocarril integrado , p. Capítulo 38, en Google BooksISBN 0754643824
- ^ Informe de investigación, parte 2, párrafo 9.29
- ^ "Roles de las organizaciones en los ferrocarriles del Reino Unido" . gov.uk . Servicio de Investigación de Accidentes Ferroviarios. 1 de mayo de 2018. Archivado desde el original el 21 de diciembre de 2018 . Consultado el 5 de octubre de 2019 .
- ^ "Una introducción a la RAIB" (PDF) . gov.uk . Servicio de Investigación de Accidentes Ferroviarios. Enero de 2019. p. 2 . Consultado el 5 de octubre de 2019 .
- ^ "Thames Trains multado con £ 2 millones por accidente de Paddington" . The Guardian . 5 de abril de 2004.
- ^ "El accidente de Paddington provoca una multa de 4 millones de libras esterlinas" . Noticias de la BBC. 30 de marzo de 2007.
- ^ "Señal de Paddington de nuevo en servicio" . Noticias de la BBC. 12 de febrero de 2006.
- ^ F, Ian. "Disposiciones de clase 43 de wnxx.com" . Consultado el 6 de diciembre de 2012 .
- ^ Cook, Caroline (4 de marzo de 2014). "Nuevo libro inspirador de Paddington, sobreviviente de accidente ferroviario Pam Warren" . GetReading.co.uk . El puesto de lectura . Consultado el 31 de julio de 2014 .
enlaces externos
- The Ladbroke Grove Rail Enquiry Part 1 por The Rt Hon Lord Cullen PC (archivo pdf de 3.2 MB) - The Ladbroke Grove Rail Enquiry Part 1
- The Ladbroke Grove Rail Enquiry Part 2 por The Rt Hon Lord Cullen PC (archivo pdf de 1.4 MB) - The Ladbroke Grove Rail Enquiry Part 2
- Paddington Survivors Group : sitio web del Paddington Survivors Group, que hizo campaña para mejorar la seguridad ferroviaria y apoya a los sobrevivientes.
- Locomoción n. ° 1 a la simulación: una breve historia de la formación de conductores de trenes en los ferrocarriles británicos una revisión de la Junta de Normas y Seguridad Ferroviaria (con comentarios, incluida la transición de British Rail)
- Gestión de programas de investigación -Revisión de los programas de formación de conductores en los ferrocarriles de Gran Bretaña -Locomoción n. ° 1 a la simulación: una breve historia de la formación de conductores de trenes en los ferrocarriles de Gran Bretaña
- 1999: Aumento del número de muertos en el accidente de Paddington BBC NEWS
- Diagrama simplificado del trazado de las vías en Ladbroke Grove Junction