La enfermedad de cambios mínimos (también conocida como MCD , glomerulopatía de cambios mínimos y enfermedad nula , entre otras ) es una enfermedad que afecta a los riñones y causa un síndrome nefrótico . [1] El síndrome nefrótico conduce a la pérdida de cantidades significativas de proteína en la orina, lo que provoca el edema generalizado (hinchazón de los tejidos blandos) y el deterioro de la función renal que suelen experimentar las personas afectadas por la enfermedad. [1] Es más común en niños y tiene una incidencia máxima entre los 2 y los 6 años de edad. [2]MCD es responsable del 10-25% de los casos de síndrome nefrótico en adultos. [3] También es la causa más común de síndrome nefrótico de causa poco clara (idiopática) en los niños. [3]
Enfermedad de cambios mínimos | |
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Los tres sellos distintivos de la enfermedad de cambios mínimos (observados en microscopía electrónica): pérdida difusa de los procesos podocitarios del pie, vacuolación y aparición de microvellosidades. | |
Especialidad | Nefrologia |
Signos y síntomas
Los signos clínicos de la enfermedad de cambios mínimos son proteinuria (excreción anormal de proteínas, principalmente albúmina , en la orina), edema (hinchazón de los tejidos blandos como consecuencia de la retención de agua), aumento de peso e hipoalbuminemia (albúmina sérica baja). [1] Estos signos se denominan colectivamente síndrome nefrótico . [1]
El primer signo clínico de la enfermedad por cambios mínimos suele ser el edema con un aumento de peso asociado. [1] La hinchazón puede ser leve, pero los pacientes pueden presentar edema en la mitad inferior del cuerpo, edema periorbitario , hinchazón en el área escrotal / labial y anasarca en casos más graves. [1] En los adultos mayores, los pacientes también pueden presentar lesión renal aguda (20-25% de los adultos afectados) e hipertensión arterial . [4] Debido al proceso de la enfermedad, los pacientes con enfermedad de cambios mínimos también están en riesgo de coágulos sanguíneos e infecciones. [4]
Patología
Durante años, los patólogos no encontraron cambios al ver las muestras de biopsia de riñón bajo microscopía óptica , de ahí el nombre de "enfermedad de cambios mínimos". A veces, el mesangio puede haberse expandido, pero por lo demás no hay daño en el tejido renal en sí. [1]
Bajo inmunofluorescencia , no hay inmunoglobulinas o depósitos de complemento unidos al tejido renal. [1]
Con el advenimiento de la microscopía electrónica , se descubrieron los cambios que ahora se conocen como las características distintivas de la enfermedad. Estos son la pérdida difusa de los procesos del pie de las células epiteliales viscerales (es decir, el borramiento de los podocitos), la vacuolación y el crecimiento de microvellosidades en las células epiteliales viscerales, lo que permite una pérdida excesiva de proteínas en la orina. [5]
Fisiopatología
Proteinuria
La causa y patogenia de la patología no está clara y actualmente se considera idiopática . Sin embargo, no parece implicar la deposición de complementos o inmunocomplejos. Más bien, se cree que una respuesta inmunológica mediada por linfocitos T alterada con secreción anormal de linfocinas por los linfocitos T modifica la membrana basal glomerular , específicamente los podocitos, aumentando la permeabilidad. [1] Esto permite la filtración de albúmina y otras proteínas séricas a la orina. Además, la citoquina exacta responsable aún no se ha dilucidado, ya que IL-12 , IL-18 e IL-13 han sido más estudiadas a este respecto, pero nunca implicadas de manera concluyente. [4]
Se ha discutido la participación de las células B en el síndrome nefrótico, especialmente la enfermedad de cambios mínimos debido al éxito de la inmunoterapia que se dirige tanto a las células B como a las células T, el aumento de los marcadores para la activación de las células B durante una recaída de la enfermedad de cambios mínimos y las alteraciones en las células B sub -clases durante la remisión de la enfermedad por cambios mínimos. [4] Sin embargo, considerando que no se observa depósito de inmunoglobulina en la biopsia renal, es posible que las células B jueguen un papel más secundario en la activación de las células T que conducen a la enfermedad, lo que explicaría la eficacia de los inmunosupresores que se dirigen a las células B. [4]
Edema
Cuando la albúmina se excreta en la orina, su concentración sérica (sangre) disminuye. En consecuencia, la presión oncótica plasmática se reduce en relación con el tejido intersticial. El movimiento subsiguiente de líquido desde el compartimento vascular al compartimento intersticial se manifiesta como una hinchazón de los tejidos blandos denominada edema. Este líquido se acumula más comúnmente en los pies y las piernas, en respuesta a la gravedad, particularmente en aquellos con válvulas que funcionan mal. En casos graves, el líquido puede desplazarse hacia la cavidad peritoneal (abdomen) y causar ascitis . Como resultado del exceso de líquido, las personas con enfermedad de cambios mínimos a menudo aumentan de peso, ya que excretan menos agua en la orina y experimentan fatiga. [1]
Diagnóstico
Como la enfermedad de cambios mínimos es un subconjunto del síndrome nefrótico, el diagnóstico implica buscar una combinación de edema, altas cantidades de proteína en la orina, albúmina baja y colesterol sérico alto. La evaluación inicial puede incluir un análisis de orina , pruebas de función renal , nivel de albúmina sérica y un panel de lípidos . [6] Hay cantidades microscópicas de sangre en la orina de 10 a 30% de adultos con MCD. [3]
Dado que la ECM es el tipo más común de síndrome nefrótico en niños, la biopsia renal no se suele realizar en niños menores de 10 años a menos que existan características preocupantes que sean inusuales para la enfermedad ( presión arterial alta , orina con sangre , disfunción renal ) y si no responden a la terapia con corticosteroides. [1] Esto sugeriría que puede que no sea una enfermedad de cambios mínimos. En los adultos, se requiere una biopsia renal ya que existe un diferencial mucho más amplio para el síndrome nefrótico. [1] Como sugiere el nombre, la biopsia renal de un paciente con enfermedad de cambios mínimos mostraría evidencia mínima o nula de enfermedad en microscopía óptica , que es única entre las causas del síndrome nefrótico. [1]
Tratamiento
Niños
La terapia de primera línea para la enfermedad por cambios mínimos son los corticosteroides. [1] Para aquellos que no pueden tolerar el tratamiento con corticosteroides, la ciclosporina es una alternativa; También se han utilizado otros inmunosupresores como el inhibidor de calcineurina , micofenolato de mofetilo , rituximab , aunque los estudios sobre su eficacia son bastante limitados. [1] [4] No existe un consenso común sobre la duración de la terapia con corticosteroides, con una duración de tratamiento que varía de 4 a 12 semanas. [1] Junto con la terapia con corticosteroides, el tratamiento sintomático agudo implica la restricción de sal y líquidos para controlar la hinchazón. [1]
Para los niños que no responden a los corticosteroides (generalmente después de un ensayo de 8 semanas), se pueden probar ciclosporina y corticosteroides. [1]
Adultos
Las pautas de tratamiento para adultos son bastante limitadas y se basan en gran medida en estudios realizados en niños. [1] La terapia principal también es la terapia con corticosteroides con otros inmunosupresores como posibles alternativas, aunque hay muy pocos datos sobre la eficacia de estas alternativas. [1] Otros medicamentos como los inhibidores de la ECA para reducir la cantidad de proteína en la orina o las estatinas para disminuir los niveles altos de colesterol que se observan con el síndrome nefrótico generalmente son innecesarios. [3] Se pueden considerar los inhibidores de la ECA en personas con MCD que también tienen presión arterial alta . [3]
Pronóstico
Niños
La enfermedad de cambios mínimos suele responder bien al tratamiento inicial con la terapia de primera línea: corticosteroides, con una respuesta del 95%. [1] Los niños más pequeños, que tienen más probabilidades de desarrollar la enfermedad de cambios mínimos, generalmente responden más rápido que los adultos; el 50% de los niños tienen una remisión completa con 8 días de terapia con corticosteroides y la mayoría de los demás pacientes responden a la cuarta semana. [1] Pocos no responden a los corticosteroides y tienen que depender de una terapia alternativa. Sin embargo, a pesar de la respuesta positiva a los corticosteroides, las recaídas son frecuentes y requieren un tratamiento repetido con corticosteroides. Aproximadamente el 25% nunca recae, otro 25% recae con poca frecuencia (una recaída dentro de los 6 meses de la respuesta inicial o 1-3 recaídas en 12 meses) y el 50% recae con frecuencia (> 2 recaídas dentro de los 6 meses de la respuesta inicial o> 4 recaídas en 12 meses). [1] La tasa de recaída es la razón detrás de una discusión sobre la continuación del tratamiento con prednisona incluso más allá de las 12 semanas para posiblemente disminuir la tasa de recaída; varios estudios que intentaron esto no han logrado mostrar una mejora significativa. [1] La mayoría de las recaídas parecen ser provocadas por infecciones respiratorias. [1] A largo plazo, los niños pueden recaer varios años después de no presentar síntomas; aunque después de 2 años, el riesgo es significativamente menor. [4]
En la mayoría de los niños con enfermedad de cambios mínimos, particularmente entre aquellos que responden típicamente, se observa un daño mínimo o ningún daño permanente en sus riñones. [1] Las complicaciones surgen principalmente de los efectos secundarios de la terapia. El uso prolongado de corticosteroides puede provocar inmunosupresión (que conduce a una infección), complicaciones del crecimiento y aumento de peso. [6]
Adultos
Si bien la mayoría de los adultos diagnosticados con enfermedad de cambios mínimos responden a los corticosteroides, el 25% no responde después de tres a cuatro meses de tratamiento con corticosteroides; Es posible que estos pacientes hayan sido diagnosticados incorrectamente y no tengan la enfermedad de cambios mínimos. [1] Los adultos con MCD tienden a responder más lentamente al tratamiento con corticosteroides, demorando hasta 3 o 4 meses, que los niños. [3] Los datos en adultos son menos completos que en niños, pero las recaídas son bastante frecuentes, con un 56-76% de los pacientes que recaen y necesitan tratamiento adicional con inmunosupresores como ciclosporina , tacrolimus , micofenolato y rituximab . [3] [4] Hay poca evidencia que respalde el uso de azatioprina para la MCD. [3]
Al igual que en los niños, las complicaciones surgen principalmente de los efectos secundarios de la terapia. El uso prolongado de corticosteroides puede provocar inmunosupresión (que conduce a una infección), complicaciones del crecimiento y aumento de peso. [6]
Epidemiología
La enfermedad de cambios mínimos es más común en niños muy pequeños, pero puede ocurrir en niños mayores y adultos. [ cita requerida ]
Es, con mucho, la causa más común de síndrome nefrótico en los niños y representa del 70 al 90% de los niños> 1 año de edad. [4] Después de la pubertad, es causada por una enfermedad de cambios mínimos aproximadamente la mitad de las veces. [4] Entre los niños pequeños, los niños parecen tener más probabilidades de desarrollar la enfermedad de cambios mínimos que las niñas (aproximadamente 2: 1). [1] La enfermedad de cambios mínimos se observa en aproximadamente 16 de cada 100.000 niños, siendo más común en los sudasiáticos y los nativos americanos, pero más rara en los afroamericanos. [1]
En los adultos, representa menos del 15% de los adultos diagnosticados con síndrome nefrótico. [4]
Etimología
La enfermedad por cambios mínimos se ha denominado con muchos otros nombres en la literatura médica, incluida la nefropatía por cambios mínimos, nefrosis por cambios mínimos, síndrome nefrótico por cambios mínimos, glomerulopatía por cambios mínimos, enfermedad del proceso del pie (en referencia a los procesos del pie de los podocitos ), enfermedad nula ( refiriéndose a la falta de hallazgos patológicos en microscopía óptica), lesiones nulas, nefrosis lipídica y nefrosis lipoidea.
Referencias
- ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac Johnson, Richard J .; Feehally, John; Floege, Jürgen (26 de junio de 2018). Nefrología clínica integral (Sexta ed.). Edimburgo. ISBN 9780323547192. OCLC 1047958109 .
- ^ Kumar, Vinay; Abbas, Abul K .; Aster, Jon C. (2014). Bases patológicas de la enfermedad de Robbins y Cotran . Kumar, Vinay, 1944-, Abbas, Abul K. ,, Aster, Jon C. ,, Perkins, James A. (Novena ed.). Filadelfia, PA. ISBN 9781455726134. OCLC 879416939 .
- ^ a b c d e f g h Hogan J, Radhakrishnan J (abril de 2013). "El tratamiento de la enfermedad de cambios mínimos en adultos" . Revista de la Sociedad Americana de Nefrología . 24 (5): 702-11. doi : 10.1681 / ASN.2012070734 . PMID 23431071 .
- ^ a b c d e f g h yo j k Vivarelli, Marina; Massella, Laura; Ruggiero, Barbara; Emma, Francesco (7 de febrero de 2017). "Enfermedad de cambio mínimo" . Revista clínica de la Sociedad Estadounidense de Nefrología . 12 (2): 332–345. doi : 10.2215 / CJN.05000516 . ISSN 1555-905X . PMC 5293332 . PMID 27940460 .
- ^ Fogo, Agnes B .; Lusco, Mark A .; Najafian, Behzad; Alpers, Charles E. (agosto de 2015). "Atlas AJKD de patología renal: enfermedad de cambio mínimo". Revista estadounidense de enfermedades renales . 66 (2): 376–377. doi : 10.1053 / j.ajkd.2015.04.006 . ISSN 1523-6838 . PMID 26210726 .
- ^ a b c Gipson DS, Massengill SF, Yao L, Nagaraj S, Smoyer WE, Mahan JD, Wigfall D, Miles P, Powell L, Lin JJ, Trachtman H, Greenbaum LA (agosto de 2009). "Manejo del síndrome nefrótico de aparición infantil". Pediatría . 124 (2): 747–57. doi : 10.1542 / peds.2008-1559 . PMID 19651590 .
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