La neumonía por Pneumocystis ( PCP ) es una forma de neumonía causada por el hongo parecido a una levadura Pneumocystis jirovecii . [2] También se conoce como PJP , por Pneumocystis jirovecii neumonía . [3]
Neumonía por Pneumocystis | |
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Otros nombres | neumonía por pneumocystis; [1] Neumonía por Pneumocystis jirovecii ; Neumonía por Pneumocystis jiroveci ; Neumonía por Pneumocystis carinii [término desactualizado]; neumocistosis; [1] neumocistiasis; [1] neumonía intersticial de células plasmáticas; [1] neumonía de células plasmáticas; PCP; PJP |
Quistes de Pneumocystis jirovecii de lavado broncoalveolar, teñidos con azul de toluidina O | |
Especialidad | Enfermedad infecciosa , neumología |
Causas | Pneumocystis jirovecii |
Factores de riesgo | Sistema inmunológico debilitado |
Diagnóstico diferencial | Otros tipos de neumonía. |
Tratamiento | en |
Medicamento | esteroides , trimetoprim / sulfametoxazol , pentamidina , trimetrexato , dapsona , atovacuona , primaquina , maleato de pafuramidina y clindamicina . |
Las muestras de Pneumocystis se encuentran comúnmente en los pulmones de personas sanas, aunque generalmente no es una causa de enfermedad. [4] Sin embargo, son una fuente de infecciones oportunistas y pueden causar infecciones pulmonares en personas con un sistema inmunológico débil u otras condiciones de salud predisponentes. La PCP se observa en personas con VIH / SIDA (que representan el 30-40% de los casos de PCP), las que usan medicamentos que inhiben el sistema inmunológico y las personas con cáncer, enfermedades autoinmunes o inflamatorias y enfermedad pulmonar crónica. [5]
Signos y síntomas
Los signos y síntomas pueden aparecer durante varios días o semanas [5] y pueden incluir: falta de aire y / o dificultad para respirar (de aparición gradual), fiebre , tos seca / no productiva, pérdida de peso, sudores nocturnos , [6] escalofríos y fatiga. [5] Con poca frecuencia, la infección puede progresar hasta afectar otros órganos viscerales (como el hígado , el bazo y el riñón ). [6]
- Tos : generalmente seca / no productiva porque el esputo se vuelve demasiado viscoso para toserlo. La tos seca distingue a la PCP de la neumonía típica. [6]
Complicaciones
El neumotórax es una complicación bien conocida de la PCP. [8] Además, una afección similar al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) puede ocurrir en pacientes con neumonía grave por Pneumocystis, y esas personas pueden requerir intubación . [9]
Fisiopatología
El riesgo de PCP aumenta cuando los niveles de células T CD4 positivas son inferiores a 200 células / μL. En estos individuos inmunodeprimidos , las manifestaciones de la infección son muy variables. [10] La enfermedad ataca el tejido fibroso intersticial de los pulmones, con un marcado engrosamiento de los tabiques alveolares y los alvéolos , lo que lleva a una hipoxia significativa , que puede ser mortal si no se trata de forma agresiva. En esta situación, los niveles de lactato deshidrogenasa aumentan y el intercambio de gases se ve comprometido. El oxígeno es menos capaz de difundirse en la sangre, lo que lleva a hipoxia, que junto con el dióxido de carbono arterial alto ( CO
2), estimula el esfuerzo hiperventilador , provocando disnea (dificultad para respirar). [ cita requerida ]
Diagnóstico
El diagnóstico puede confirmarse por el aspecto característico de la radiografía de tórax y un nivel de oxígeno arterial (PaO 2 ) que es sorprendentemente más bajo de lo que cabría esperar de los síntomas. Las exploraciones con galio 67 también son útiles en el diagnóstico. Son anormales en aproximadamente el 90% de los casos y, a menudo, son positivos antes de que la radiografía de tórax se vuelva anormal. La radiografía de tórax suele mostrar infiltrados pulmonares generalizados. La tomografía computarizada puede mostrar quistes pulmonares (que no deben confundirse con las formas quísticas del patógeno). [ cita requerida ]
Radiografía de tórax de aumento de opacificación (blancura) en la parte inferior de los pulmones.
Estas radiografías de tórax son de dos pacientes. Ambos muestran opacidades en vidrio esmerilado . La radiografía de la izquierda muestra una apariencia de vidrio esmerilado mucho más sutil, mientras que la radiografía de la derecha muestra una apariencia de vidrio esmerilado mucho más burdo que imita el edema pulmonar. [7]
Radiografía de un quiste en neumonía por Pneumocystis [7]
Tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) que muestra una atenuación en vidrio deslustrado con una distribución geográfica o en mosaico. [7]
TCAR de quistes de neumonía por Pneumocystis. Suelen ser múltiples y bilaterales, pero varían en tamaño, forma y distribución. [7]
El diagnóstico puede confirmarse definitivamente mediante la identificación histológica del organismo causante en el esputo o el lavado broncoalveolar (enjuague pulmonar). La tinción con azul de toluidina , tinción de plata , tinción de ácido periódico de Schiff , o un ensayo de inmunofluorescencia muestra la característica de quistes . [11] Los quistes se asemejan a pelotas de ping-pong trituradas y están presentes en agregados de dos a ocho (y no deben confundirse con Histoplasma o Cryptococcus , que típicamente no forman agregados de esporas o células). Una biopsia de pulmón mostraría septos alveolares engrosados con exudado eosinofílico esponjoso en los alvéolos. Tanto los tabiques engrosados como el exudado esponjoso contribuyen a la capacidad de difusión disfuncional que es característica de esta neumonía.
La infección por Pneumocystis también se puede diagnosticar mediante tinción inmunofluorescente o histoquímica de la muestra y, más recientemente, mediante análisis molecular de productos de reacción en cadena de la polimerasa comparando muestras de ADN . En particular, la simple detección molecular de P. jirovecii en los fluidos pulmonares no significa que una persona tenga PCP o infección por VIH . El hongo parece estar presente en individuos sanos de la población general. [12]
Prevención
En pacientes inmunodeprimidos , la profilaxis con cotrimoxazol ( trimetoprim / sulfametoxazol ), [13] atovacuona o inhalaciones regulares de pentamidina pueden ayudar a prevenir la PCP.
Tratamiento
La medicación antineumocística se usa con esteroides concomitantes para evitar la inflamación, que causa una exacerbación de los síntomas aproximadamente 4 días después del inicio del tratamiento si no se usan esteroides. Con mucho, el medicamento más utilizado es trimetoprima / sulfametoxazol, pero algunos pacientes no pueden tolerar este tratamiento debido a alergias. Otros medicamentos que se usan, solos o en combinación, incluyen pentamidina , trimetrexato , dapsona , atovacuona , primaquina , maleato de pafuramidina (en investigación) y clindamicina . El tratamiento suele durar unos 21 días. La pentamidina se usa con menos frecuencia, ya que su principal limitación es la alta frecuencia de efectos secundarios . Estos incluyen inflamación pancreática aguda , insuficiencia renal , toxicidad hepática , disminución del recuento de glóbulos blancos , erupción cutánea , fiebre y niveles bajos de azúcar en sangre . [ cita requerida ]
Epidemiología
Epidemiología actual
La enfermedad de la PCP es relativamente rara en personas con sistemas inmunitarios normales, pero común entre personas con sistemas inmunitarios debilitados , como niños prematuros o gravemente desnutridos, ancianos y, especialmente, personas que viven con el VIH / SIDA (en quienes se observa con mayor frecuencia). . [2] [14] La PCP también se puede desarrollar en pacientes que toman medicamentos inmunosupresores . Puede ocurrir en pacientes que se han sometido a un trasplante de órganos sólidos o un trasplante de médula ósea y después de una cirugía. [15] Las infecciones por neumonía por Pneumocystis también son comunes en los bebés con síndrome de hiper IgM , un rasgo autosómico recesivo o ligado al cromosoma X. [ cita requerida ]
El organismo causante de la PCP se distribuye en todo el mundo [16] y se ha descrito neumonía por Pneumocystis en todos los continentes excepto en la Antártida. [16] Más del 75% de los niños son seropositivos a la edad de 4 años, lo que sugiere una alta exposición de fondo al organismo. Un estudio post mortem realizado en Chile de 96 personas que murieron por causas no relacionadas (suicidio, accidentes de tránsito, etc.) encontró que 65 (68%) de ellos tenían neumocistis en los pulmones, lo que sugiere que la infección asintomática por neumocistis es extremadamente común. [17] Hasta un 20% de los adultos pueden ser portadores asintomáticos en un momento dado, y la infección asintomática puede persistir durante meses antes de desaparecer mediante una respuesta inmunitaria. [5]
Se cree comúnmente que P. jirovecii es un organismo comensal (que depende de su huésped humano para sobrevivir). La posibilidad de transmisión de persona a persona ha ganado credibilidad recientemente, con evidencia de apoyo proveniente de muchos estudios de genotipado diferentes de aislamientos de P. jirovecii de tejido pulmonar humano. [18] [19] Por ejemplo, en un brote de 12 casos entre pacientes trasplantados en Leiden , se sugirió que era probable, pero no probado, que pudiera haber ocurrido una propagación de persona a persona. [20]
PCP y SIDA
Desde el comienzo de la epidemia del SIDA , la PCP se ha asociado estrechamente con el SIDA. Debido a que solo ocurre en un huésped inmunodeprimido, puede ser la primera pista para un nuevo diagnóstico de SIDA si el paciente no tiene otra razón para estar inmunodeprimido (por ejemplo, tomando medicamentos inmunosupresores para el trasplante de órganos ). Un aumento inusual en el número de casos de PCP en América del Norte, observado cuando los médicos comenzaron a solicitar grandes cantidades del antibiótico pentamidina , que rara vez se usaba , fue el primer indicio de la existencia del SIDA a principios de la década de 1980. [21] [22]
Antes del desarrollo de tratamientos más efectivos, la PCP era una causa común y rápida de muerte en personas que vivían con SIDA. Gran parte de la incidencia de PCP se ha reducido al instituir una práctica estándar de usar cotrimoxazol oral (Bactrim / Septra) para prevenir la enfermedad en personas con recuentos de CD4 inferiores a 200 / μL. En poblaciones que no tienen acceso a tratamiento preventivo, la PCP sigue siendo una de las principales causas de muerte por SIDA. [ cita requerida ]
Epidemiología histórica
P. jirovecii se describió originalmente como una causa de neumonía en recién nacidos y lactantes, ya que (lo que ahora llamamos) neumonía por pneumocystis se describió originalmente (décadas antes) como una enfermedad infantil (de origen desconocido en ese momento). Esto tiene sentido porque en la era anterior a la existencia del VIH / SIDA en humanos, la inmunología clínica del trasplante y la terapia inmunomoduladora generalizada para las enfermedades autoinmunes, la población neonatal e infantil era la principal población con inmunidad limitada. Por ejemplo, un artículo de revisión de 1955 declaró: [23] "La neumonía intersticial de células plasmáticas es un tipo de neumonía infantil que se presenta principalmente en Europa". También afirmó: "Se desconoce la etiología, pero la enfermedad actúa como una infección en su epidemiología. Ninguna medida terapéutica actual parece tener un valor definitivo". [23]
Nomenclatura
Tanto Pneumocystis neumonía y la neumonía por Pneumocystis [1] son ortográficamente correcta; uno usa el nombre del género per se y el otro usa el nombre común basado en él. (Esta es la misma razón, por ejemplo, ¿por qué "grupo A Streptococcus " y "estreptococo del grupo A" son ambos válida.) Sinónimos de PCP incluyen neumocistosis [1] (pneumocystis + -osis ), pneumocystiasis [1] (pneumocystis + - iasis ) y neumonía intersticial de células plasmáticas . [1]
El nombre de especie más antiguo Pneumocystis carinii (que ahora se aplica sólo a la especie Pneumocystis que se encuentra en ratas [24] ) todavía es de uso común. Como resultado, Pneumocystis neumonía (PCP) es también conocido como Pneumocystis jiroveci [i] neumonía y (incorrectamente) como Pneumocystis carinii neumonía . [25] [26] [27]
En cuanto a la nomenclatura, cuando el nombre de neumonía por Pneumocystis (PCP) cambió de neumonía por P. carinii a neumonía por P. jirovecii , en un principio se preguntó si "PJP" debería reemplazar a "PCP". Sin embargo, debido a que el nombre corto "PCP" ya estaba bien establecido entre los médicos que trataban a pacientes con infección por Pneumocystis , se aceptó ampliamente que este nombre podría continuar usándose, ya que ahora podría significar p neumo c ystis p neumonia . [28]
Referencias
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