La neuropatía óptica isquémica posterior ( PION ) es una afección médica caracterizada por daño a la porción retrobulbar del nervio óptico debido a un flujo sanguíneo inadecuado (isquemia) al nervio óptico. A pesar del término posterior , esta forma de daño al nervio óptico del ojo debido a un flujo sanguíneo deficiente también incluye casos en los que la causa del flujo sanguíneo inadecuado al nervio es anterior, ya que la afección describe un mecanismo particular de pérdida visual tanto como la ubicación. de daño en el nervio óptico . Por el contrario, la neuropatía óptica isquémica anterior(AION) se distingue de PION por el hecho de que AION ocurre espontáneamente y por un lado en individuos afectados con factores de riesgo anatómicos o cardiovasculares predisponentes. [ cita requerida ]
Neuropata óptico isquémico posterior | |
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Especialidad | Oftalmología |
Signos y síntomas
La PION se caracteriza por una pérdida de la visión indolora de moderada a grave de inicio abrupto. Uno o ambos ojos pueden verse afectados y la visión de los colores suele verse afectada. [1] [2] [3]
Examen oftalmoscópico
Al mirar dentro de los ojos de la persona en el momento del inicio, el examen con oftalmoscopio no revela cambios visibles en la cabeza del nervio óptico . Semanas después de la lesión isquémica, la atrofia nerviosa que se origina en el nervio óptico posterior dañado progresa hasta afectar la cabeza del nervio óptico anterior. De cuatro a ocho semanas después del inicio, se observa atrofia de la cabeza del nervio óptico en el examen oftalmoscópico. [4]
Alumnos
Si ambos ojos se ven afectados por PION, las pupilas pueden verse simétricas. Sin embargo, si los ojos se ven afectados asimétricamente, es decir, el nervio óptico de un ojo está más dañado que el otro, se producirá un signo importante llamado defecto pupilar aferente . [ cita requerida ]
La percepción de luz defectuosa en un ojo causa un reflejo de constricción pupilar asimétrico llamado defecto pupilar aferente (APD). [ cita requerida ]
PION arterial
La A-PION afecta con mayor frecuencia a mujeres caucásicas, con una edad promedio de 73 años. [2] [5] Al inicio, la pérdida de la visión es unilateral, pero sin tratamiento progresa rápidamente y afecta a ambos ojos. La pérdida de la visión suele ser grave, desde contar los dedos hasta no tener percepción de la luz. Los síntomas asociados son dolor de mandíbula agravado por la masticación, sensibilidad en el cuero cabelludo, dolor de hombros y cadera , dolor de cabeza y fatiga. [3] [4]
PION perioperatorio
La pérdida de visión suele ser evidente al despertar de la anestesia general . Los signos observables para un transeúnte incluyen una cirugía de larga duración e hinchazón facial. La pérdida de visión suele ser bilateral y grave, desde contar los dedos hasta no tener percepción de la luz. [1] [2] [3] [4] [6] [7] [ síntesis incorrecta? ]
Causa
La PION es un infarto del nervio óptico que puede causar ceguera unilateral o, más a menudo, bilateral . PION generalmente ocurre en dos categorías de personas: [ cita requerida ]
- Personas que se han sometido a una cirugía no ocular que es particularmente prolongada o está asociada con una pérdida de sangre significativa. [ cita requerida ]
- Personas que han experimentado una hemorragia significativa por un accidente o una rotura de vasos sanguíneos . En estos casos, la persona puede desarrollar anemia (muy pocos glóbulos rojos que transportan oxígeno en el torrente sanguíneo) y, a menudo, también tiene la presión arterial baja . Esta combinación puede producir un choque circulatorio y, en ocasiones, la PION se ha denominado neuropatía óptica inducida por el choque . [ cita requerida ]
La combinación de anemia y presión arterial baja significa que la sangre transporta menos oxígeno a los tejidos. El nervio óptico puede tener un riesgo muy alto de daño debido a un suministro sanguíneo insuficiente debido a la hinchazón (por falta de oxígeno) en un espacio óseo confinado que da como resultado un síndrome compartimental . El flujo sanguíneo restringido puede provocar daños permanentes en el nervio óptico y provocar ceguera (a menudo en ambos ojos). Por razones técnicas, esto ocurre con mayor frecuencia con las cirugías de columna. [8]
Factores de riesgo cardiovascular
Los pacientes PION perioperatorios tienen una mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular que en la población general. Los riesgos cardiovasculares documentados en personas afectadas por PION perioperatoria incluyen presión arterial alta , diabetes mellitus , niveles altos de colesterol en la sangre , consumo de tabaco , ritmos cardíacos anormales , accidente cerebrovascular y obesidad . También se observa que los hombres tienen un mayor riesgo, lo que está de acuerdo con la tendencia, ya que los hombres tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. [9] [1] [3] [6] [7] [10] [11] [12] [13] Todos estos riesgos cardiovasculares interfieren con el flujo sanguíneo adecuado y también pueden sugerir un papel contribuyente de la autorregulación vascular defectuosa. [1] [4] [6] [7] [ síntesis incorrecta? ]
PION perioperatorio
Como lo ilustran los factores de riesgo anteriores, la hipoxia perioperatoria es un problema multifactorial. En medio de estos factores de riesgo, puede ser difícil precisar el umbral del nervio óptico para la muerte celular y la contribución exacta de cada factor. [14]
La presión arterial baja y la anemia se citan como complicaciones perioperatorias en casi todos los informes de PION, lo que sugiere una relación causal. Sin embargo, si bien la presión arterial baja y la anemia son relativamente comunes en el entorno perioperatorio, la PION es extremadamente rara. Las cirugías de derivación cardíaca y de columna tienen las incidencias estimadas más altas de PION, 0.028% y 0.018% respectivamente, y esto sigue siendo extremadamente bajo. [8] [15] [16] Esta evidencia sugiere que la lesión del nervio óptico en pacientes con PION es causada por algo más que anemia y presión arterial baja. [14]
La evidencia sugiere que el origen multifactorial de la PION perioperatoria involucra los riesgos discutidos anteriormente y quizás otros factores desconocidos. Los artículos de revisión actuales de PION proponen que la disfunción autorreguladora vascular y la variación anatómica son temas poco investigados que pueden contribuir a la susceptibilidad específica del paciente. [4] [6]
Patogénesis
PION
En ambos tipos de PION, la disminución del flujo sanguíneo conduce a la muerte de las células del nervio óptico. La lesión isquémica del nervio óptico provoca inflamación e hinchazón. Debido a que el nervio óptico posterior pasa a través del canal óptico , un túnel óseo que conduce al cerebro, la hinchazón en este espacio rígido provoca la compresión del nervio óptico. Esta compresión empeora la isquemia y perpetúa el ciclo de lesión, edema y compresión. [1]
A-PION
La A-PION es causada por una enfermedad inflamatoria llamada arteritis de células gigantes (ACG). La ACG es una enfermedad inflamatoria de los vasos sanguíneos. Se cree que es una enfermedad autoinmune causada por una actividad inapropiada de las células T. [4] [17] Cuando las células T dañan las arterias que irrigan el nervio óptico, se forma un coágulo de sangre que detiene el flujo sanguíneo. Cuando se detiene el flujo sanguíneo, el suministro de oxígeno se detiene y las fibras del nervio óptico mueren. [ cita requerida ]
PION perioperatorio
Se desconoce la causa exacta de la PION perioperatoria. Se han identificado muchos factores de riesgo, todos los cuales contribuyen al suministro inadecuado de oxígeno a las células del nervio óptico. Por sí solo, ninguno de estos factores de riesgo es suficiente para causar PION. Sin embargo, en individuos susceptibles, una combinación de estos factores de riesgo produce una ceguera devastadora. Esta evidencia sugiere que PION es una enfermedad de origen multifactorial. [ cita requerida ]
Los riesgos de la PION perioperatoria se pueden dividir en dos categorías, presiones isquémicas intraoperatorias y factores de riesgo cardiovascular. [ cita requerida ]
Presiones isquémicas intraoperatorias
Muchas causas de disminución del flujo sanguíneo durante la cirugía son sistémicas, es decir, disminuyen el flujo sanguíneo en todo el cuerpo. Los estudios han demostrado que casi todos los pacientes PION perioperatorios sufrieron períodos prolongados de presión arterial baja durante la operación y anemia postoperatoria . El paciente PION perioperatorio promedio pierde 4 litros de sangre durante la cirugía y la mayoría recibe transfusiones de sangre. La pérdida masiva de sangre es solo una de las causas de la presión arterial baja. Los medicamentos utilizados para la anestesia general también pueden reducir la presión arterial. La duración promedio de la cirugía en los casos de PION es de 7 a 9 horas, lo que aumenta el riesgo de presión arterial baja prolongada. [8] [1] [4] [6]
Otras presiones isquémicas intraoperatorias son locales, es decir, disminuyen el flujo sanguíneo a la zona afectada, el nervio óptico. Se ha informado que la hinchazón facial, la hinchazón periorbitaria, la compresión orbitaria directa, la posición boca abajo durante la cirugía y una mesa de operaciones inclinada con los pies por encima de la cabeza están asociados con la PION perioperatoria. Se cree que todos estos factores aumentan la presión tisular y la presión venosa alrededor del nervio óptico, disminuyendo así el flujo sanguíneo local y el suministro de oxígeno. [9] [1] [4] [6] [10] [11] [12] [14]
Las cirugías con la incidencia estimada más alta de PION son las cirugías con un mayor riesgo de las condiciones antes mencionadas. En la cirugía de columna, los pacientes son susceptibles a una pérdida significativa de sangre y se los coloca boca abajo durante largos períodos de tiempo, lo que aumenta la presión venosa, disminuye la presión de perfusión arterial y, a menudo, causa hinchazón facial (aumento de la presión tisular). Se estima que la cirugía de columna tiene la mayor incidencia de PION, 0.028%. [8] También se ha sugerido que la posición prolongada de los pies por encima de la cabeza en la cirugía de próstata aumenta el riesgo de PION. [18]
Diagnóstico
El diagnóstico de PION a menudo es difícil ya que los nervios ópticos inicialmente parecen normales. La lesión ocurre posterior a la porción del nervio visible durante el examen oftalmoscópico. Puede haber una respuesta pupilar relativa (APD) anormal si la lesión se limita a un nervio óptico, pero a menudo es bilateral y se mantiene la simetría de las respuestas pupilares. Además, la exploración por resonancia magnética puede no ser útil. No es raro que se realicen diagnósticos erróneos de ceguera cortical o simulación. Si es posible, lo más probable es que una consulta neurooftalmológica urgente conduzca al diagnóstico correcto. [9]
No existe una prueba de confirmación para PION. PION es un diagnóstico de exclusión. Para prevenir una ceguera inminente, es urgente descartar la arteritis de células gigantes cuando un paciente mayor de 50 años presenta una pérdida repentina de la visión. [ cita requerida ]
Diagnóstico diferencial
En el posoperatorio, sin una lesión ocular grave, la pérdida visual requiere una evaluación de todo el sistema visual en busca de daño isquémico. El nervio óptico no es el único tejido de la vía visual susceptible de disminuir el flujo sanguíneo. La disminución de la oxigenación de la retina o el cerebro también podría afectar la visión. [9]
Neuropatía óptica isquémica anterior
La PION es menos común que la neuropatía óptica isquémica anterior (AION). [4] El riego sanguíneo y la anatomía circundante hacen que las porciones anterior y posterior del nervio óptico sean susceptibles a diferentes presiones isquémicas. [ cita requerida ]
The posterior optic nerve receives blood primarily from the pial branches of the ophthalmic artery. The optic canal, a boney tunnel leading to the brain, surrounds the most posterior part of this optic nerve segment.[citation needed]
The anterior optic nerve receives blood primarily from the posterior ciliary arteries. The anterior optic nerve, a.k.a. the optic nerve head, is surrounded by the scleral canal, and is vulnerable to crowding of nerve fibers. The portion of the optic nerve head that is visible by looking into the eye with an ophthalmoscope is called the optic disc.[citation needed]
PION versus AION
At the onset of symptoms, ophthalmoscope examination can differentiate AION from PION. If optic nerve head involvement is observed, it is AION. PION does not produce optic atrophy that is observable via ophthalmoscope until four to eight weeks after onset. In addition, AION often shows a characteristic altitudinal defect on a Humphrey Visual Field test.[citation needed]
GCA
The American College of Rheumatology has defined a combination of physical symptoms and inflammatory changes to diagnose giant cell arteritis.[19]
Prevención
Individuals with a history of high blood pressure, diabetes, and smoking are most susceptible to PION as they have a compromised system of blood vessel autoregulation. Hence, extra efforts may need to be taken for them in the form of careful or staged surgery or the controlling the anemia from blood loss (by administration of blood transfusions), and the careful maintenance of their blood pressure.[1]
Tratamiento
Once visual loss has occurred, it becomes more problematic, but there are reports of recovered vision if blood transfusions and agents that raise blood pressure are administered within hours.[20]
A-PION
If a diagnosis of GCA is suspected, treatment with steroids should begin immediately. A sample (biopsy) of the temporal artery should be obtained to confirm the diagnosis and guide future management, but should not delay initiation of treatment. Treatment does not recover lost vision, but prevents further progression and second eye involvement. High dose corticosteroids may be tapered down to low doses over approximately one year.[2][3][6][12][21][22][23][24][improper synthesis?]
Perioperative
Rapid blood transfusions, to correct anemia and raise blood pressure, may improve PION outcomes. In one report of a related disease, hypotension-induced AION, 3 out of 3 patients who received rapid transfusions reported partial recovery of vision.[20] While rapid transfusions offer some hope, the prognosis for perioperative PION remains poor. Prevention remains the best way to reduce PION.
One retrospective report proposes that incidence of PION could be reduced in high-risk cases by altering surgical management. For example, for patients undergoing spine surgery, measures could be taken to minimize intraoperative hypotension, to accelerate the process of blood replacement, and to aggressively treat facial swelling.[1]
Epidemiología
PION most commonly affects the elderly.[citation needed]
Referencias
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