La hipercolesterolemia , también llamada colesterol alto , es la presencia de niveles altos de colesterol en la sangre. [1] Es una forma de hiperlipidemia (niveles altos de lípidos en la sangre), hiperlipoproteinemia (niveles altos de lipoproteínas en la sangre) y dislipidemia (cualquier anomalía en los niveles de lípidos y lipoproteínas en la sangre). [1]
Hipercolesterolemia | |
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Otros nombres | Hipercolesterolemia, colesterol alto |
Xanthelasma palpebrarum , parches amarillentos que consisten en depósitos de colesterol sobre los párpados. Estos son más comunes en personas con hipercolesterolemia familiar . | |
Especialidad | Cardiología |
Los niveles elevados de colesterol no HDL y LDL en la sangre pueden ser consecuencia de la dieta , la obesidad , enfermedades hereditarias (genéticas) (como mutaciones del receptor de LDL en la hipercolesterolemia familiar ) o la presencia de otras enfermedades como la diabetes tipo 2 y una tiroides hipoactiva . [1]
El colesterol es una de las tres clases principales de lípidos que todas las células animales utilizan para construir sus membranas y, por lo tanto, es fabricado por todas las células animales. Las células vegetales fabrican fitoesteroles (similares al colesterol), pero en cantidades bastante pequeñas. [2] También es el precursor de las hormonas esteroides y los ácidos biliares . Dado que el colesterol es insoluble en agua, se transporta en el plasma sanguíneo dentro de partículas de proteínas ( lipoproteínas ). Las lipoproteínas se clasifican por su densidad: lipoproteína de muy baja densidad (VLDL), lipoproteína de densidad intermedia (IDL), lipoproteína de baja densidad (LDL) y lipoproteína de alta densidad (HDL). [3] Todas las lipoproteínas transportan colesterol, pero los niveles elevados de otras lipoproteínas además de HDL (denominado colesterol no HDL), en particular el colesterol LDL, se asocian con un mayor riesgo de aterosclerosis y enfermedad coronaria . [4] Por el contrario, los niveles más altos de colesterol HDL son protectores. [5]
Evitar las grasas trans y reemplazar las grasas saturadas en las dietas de adultos con grasas poliinsaturadas son medidas dietéticas recomendadas para reducir el colesterol total en sangre y el LDL en adultos. [6] [7] En las personas con colesterol muy alto (p. Ej., Hipercolesterolemia familiar), la dieta a menudo no es suficiente para lograr la reducción deseada de LDL y generalmente se requieren medicamentos para reducir los lípidos . [8] Si es necesario, se realizan otros tratamientos como aféresis de LDL o incluso cirugía (para subtipos particularmente graves de hipercolesterolemia familiar). [8] Aproximadamente 34 millones de adultos en los Estados Unidos tienen colesterol alto en sangre. [9]
Signos y síntomas
Aunque la hipercolesterolemia en sí es asintomática , la elevación prolongada del colesterol sérico puede provocar aterosclerosis (endurecimiento de las arterias). [10] Durante un período de décadas, el colesterol sérico elevado contribuye a la formación de placas de ateroma en las arterias. Esto puede provocar un estrechamiento progresivo de las arterias afectadas. Alternativamente, las placas más pequeñas pueden romperse y causar la formación de un coágulo y obstruir el flujo sanguíneo. [11] Un bloqueo repentino de una arteria coronaria puede resultar en un ataque cardíaco . Un bloqueo de una arteria que irriga el cerebro puede causar un derrame cerebral . Si el desarrollo de la estenosis u oclusión es gradual, el suministro de sangre a los tejidos y órganos disminuye lentamente hasta que la función del órgano se deteriora. En este punto, la isquemia tisular (restricción del suministro de sangre) puede manifestarse como síntomas específicos . Por ejemplo, la isquemia temporal del cerebro (comúnmente conocida como ataque isquémico transitorio ) puede manifestarse como pérdida temporal de la visión, mareos y alteración del equilibrio , dificultad para hablar , debilidad o entumecimiento u hormigueo , generalmente en un lado del cuerpo. El suministro insuficiente de sangre al corazón puede causar dolor en el pecho y la isquemia del ojo puede manifestarse como pérdida visual transitoria en un ojo . El suministro insuficiente de sangre a las piernas puede manifestarse como dolor en la pantorrilla al caminar , mientras que en los intestinos puede presentarse como dolor abdominal después de comer . [1] [12]
Algunos tipos de hipercolesterolemia conducen a hallazgos físicos específicos. Por ejemplo, la hipercolesterolemia familiar (hiperlipoproteinemia tipo IIa) puede estar asociada con xantelasma palpebrarum (parches amarillentos debajo de la piel alrededor de los párpados), [13] arcus senilis (decoloración blanca o gris de la córnea periférica ), [14] y xantomas (deposición de material amarillento rico en colesterol) de los tendones , especialmente de los dedos. [15] [16] La hiperlipidemia tipo III puede estar asociada con xantomas de las palmas, las rodillas y los codos. [15]
Causas
La hipercolesterolemia generalmente se debe a una combinación de factores ambientales y genéticos. [10] Los factores ambientales incluyen el peso, la dieta y el estrés . [10] [17] La soledad también es un factor de riesgo. [18]
Tratamientos y condiciones médicas
Varias otras afecciones también pueden aumentar los niveles de colesterol, incluida la diabetes mellitus tipo 2 , la obesidad , el consumo de alcohol , la gammapatía monoclonal , la terapia de diálisis , el síndrome nefrótico , el hipotiroidismo , el síndrome de Cushing y la anorexia nerviosa . [10] Varios medicamentos y clases de medicamentos pueden interferir con el metabolismo de los lípidos: diuréticos tiazídicos , ciclosporina , glucocorticoides , betabloqueantes , ácido retinoico , antipsicóticos ), [10] ciertos anticonvulsivos y medicamentos para el VIH, así como interferones . [19]
Genética
Las contribuciones genéticas suelen deberse a los efectos aditivos de múltiples genes ("poligénicos"), aunque en ocasiones pueden deberse a un único defecto genético, como en el caso de la hipercolesterolemia familiar . [10] En la hipercolesterolemia familiar, pueden estar presentes mutaciones en el gen APOB ( autosómico dominante ), el gen LDLRAP1 autosómico recesivo , la variante de hipercolesterolemia familiar autosómica dominante ( HCHOLA3 ) del gen PCSK9 o el gen del receptor de LDL . [20] La hipercolesterolemia familiar afecta aproximadamente a una de cada 250 personas. [21]
Dieta
La dieta tiene un efecto sobre el colesterol en sangre, pero la magnitud de este efecto varía de una persona a otra. [22] [23] Además, cuando la ingesta de colesterol en la dieta disminuye, la producción (principalmente en el hígado) [24] generalmente aumenta, de modo que los cambios en el colesterol en sangre pueden ser moderados [25] o incluso elevados. Esta respuesta compensadora puede explicar la hipercolesterolemia en la anorexia nerviosa. Una revisión de 2016 encontró evidencia tentativa de que el colesterol en la dieta está asociado con un colesterol en sangre más alto. [26] Se ha demostrado que las grasas trans reducen los niveles de HDL mientras aumentan los niveles de LDL. [27] El LDL y el colesterol total también aumentan con una ingesta muy alta de fructosa . [28]
A partir de 2018, parece haber una modesta relación positiva relacionada con la dosis entre la ingesta de colesterol y el colesterol LDL. [29]
Diagnóstico
Interpretación de los niveles de colesterol | |||
---|---|---|---|
tipo de colesterol | mmol / L | mg / dL | interpretación |
colesterol total | <5,2 | <200 | deseable [30] |
5.2–6.2 | 200–239 | limítrofe [30] | |
> 6.2 | > 240 | alto [30] | |
colesterol LDL | <2,6 | <100 | más deseable [30] |
2.6–3.3 | 100-129 | bueno [30] | |
3.4–4.1 | 130-159 | límite alto [30] | |
4.1–4.9 | 160–189 | alto e indeseable [30] | |
> 4,9 | > 190 | muy alto [30] | |
Colesterol HDL | <1.0 | <40 | indeseable; riesgo aumentado [30] |
1.0-1.5 | 41–59 | bien, pero no óptimo [30] | |
> 1,55 | > 60 | bien; riesgo reducido [30] |
El colesterol se mide en miligramos por decilitro (mg / dL) de sangre en los Estados Unidos y en algunos otros países. En el Reino Unido, la mayoría de los países europeos y Canadá, la medida es milimoles por litro de sangre (mmol / Ll). [31]
Para los adultos sanos, el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido recomienda límites superiores de colesterol total de 5 mmol / L y colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) de 3 mmol / L. Para las personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, el límite recomendado para el colesterol total es 4 mmol / L y 2 mmol / L para el LDL. [32]
En los Estados Unidos, el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre dentro de los Institutos Nacionales de Salud clasifica el colesterol total de menos de 200 mg / dL como "deseable", de 200 a 239 mg / dL como "límite alto" y 240 mg. / dL o más como "alto". [33]
No existe un límite absoluto entre los niveles de colesterol normales y anormales, y la interpretación de los valores debe realizarse en relación con otras condiciones de salud y factores de riesgo.
Los niveles más altos de colesterol total aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular, particularmente enfermedad coronaria. [34] Los niveles de colesterol LDL o no HDL predicen una enfermedad coronaria futura; se disputa cuál es el mejor predictor. [35] Los niveles altos de LDL denso pequeño pueden ser particularmente adversos, aunque no se recomienda la medición de LDL denso pequeño para la predicción del riesgo. [35] En el pasado, los niveles de LDL y VLDL rara vez se medían directamente debido al costo. Los niveles de triglicéridos en ayunas se tomaron como un indicador de los niveles de VLDL (generalmente alrededor del 45% de los triglicéridos en ayunas están compuestos de VLDL), mientras que el LDL generalmente se estimó mediante la fórmula de Friedewald:
LDL colesterol total - HDL - (0,2 x triglicéridos en ayunas).
Sin embargo, esta ecuación no es válida en muestras de sangre que no están en ayunas o si los triglicéridos en ayunas están elevados> 4.5 mmol / L (> ~ 400 mg / dL). Por lo tanto, las directrices recientes han abogado por el uso de métodos directos para medir el LDL siempre que sea posible. [35] Puede ser útil medir todas las subfracciones de lipoproteínas ( VLDL , IDL , LDL y HDL ) al evaluar la hipercolesterolemia y la medición de apolipoproteínas y lipoproteínas (a) también puede ser valiosa. [35] Ahora se recomienda la detección genética si se sospecha una forma de hipercolesterolemia familiar. [35]
Clasificación
Clásicamente, la hipercolesterolemia se categorizó mediante electroforesis de lipoproteínas y la clasificación de Fredrickson . Los métodos más nuevos, como el "análisis de subclases de lipoproteínas", han ofrecido mejoras significativas en la comprensión de la conexión con la progresión de la aterosclerosis y las consecuencias clínicas. Si la hipercolesterolemia es hereditaria ( hipercolesterolemia familiar ), más a menudo se encuentran antecedentes familiares de aterosclerosis prematura de inicio más temprano. [36]
Poner en pantalla
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. En 2008 recomienda encarecidamente la detección de rutina para hombres de 35 años o más y mujeres de 45 años o más para detectar trastornos de lípidos y el tratamiento de lípidos anormales en personas que tienen un mayor riesgo de enfermedad coronaria. También recomiendan la detección de rutina en hombres de 20 a 35 años y mujeres de 20 a 45 años si tienen otros factores de riesgo de enfermedad coronaria . [37] En 2016, llegaron a la conclusión de que realizar pruebas en la población general menor de 40 años sin síntomas no tiene un beneficio claro. [38] [39]
En Canadá, la detección se recomienda para hombres de 40 años o más y mujeres de 50 años o más. [40] En aquellos con niveles normales de colesterol, se recomienda la detección una vez cada cinco años. [41] Una vez que las personas reciben una estatina, las pruebas adicionales brindan pocos beneficios, excepto para determinar posiblemente el cumplimiento del tratamiento. [42]
Tratamiento
Las recomendaciones de tratamiento se han basado en cuatro niveles de riesgo de enfermedad cardíaca. [43] Para cada nivel de riesgo, se establecen los niveles de colesterol LDL que representan objetivos y umbrales para el tratamiento y otras acciones. [43] Cuanto mayor sea la categoría de riesgo, menores serán los umbrales de colesterol. [43]
Categoría de riesgo | Criterios para la categoría de riesgo | Considere modificaciones en el estilo de vida | Medicación de consideración | ||||
---|---|---|---|---|---|---|---|
No. de factores de riesgo † | Riesgo de isquemia miocárdica a 10 años | mmol / litro | mg / dL | mmol / litro | mg / dL | ||
Elevado | Enfermedad cardíaca previa | O | > 20% | > 2.6 [44] | > 100 | > 2.6 | > 100 |
Moderadamente alto | 2 o más | Y | 10-20% | > 3.4 | > 130 | > 3.4 | > 130 |
Moderar | 2 o más | Y | <10% | > 3.4 | > 130 | > 4.1 | > 160 |
Bajo | 0 o 1 | > 4.1 | > 160 | > 4,9 | > 190 | ||
† Los factores de riesgo incluyen tabaquismo, hipertensión (presión arterial ≥140 / 90 mm Hg o con medicación antihipertensiva), colesterol HDL bajo (<40 mg / dl), antecedentes familiares de cardiopatía prematura y edad (hombres ≥45 años; mujeres ≥ 55 años). |
Para las personas con alto riesgo, se ha demostrado que una combinación de modificación del estilo de vida y estatinas reduce la mortalidad. [10]
Estilo de vida
Los cambios en el estilo de vida recomendados para las personas con colesterol alto incluyen: dejar de fumar, limitar el consumo de alcohol, aumentar la actividad física y mantener un peso saludable. [22]
Las personas con sobrepeso u obesidad pueden reducir el colesterol en sangre al perder peso; en promedio, un kilogramo de pérdida de peso puede reducir el colesterol LDL en 0,8 mg / dl. [8]
Dieta
Comer una dieta con una alta proporción de verduras, frutas, fibra dietética y baja en grasas resulta en una modesta disminución del colesterol total. [45] [46] [8]
La ingesta de colesterol en la dieta provoca un aumento pequeño pero significativo del colesterol sérico, [47] [48] cuya magnitud puede predecirse utilizando las ecuaciones de Keys [49] y Hegsted [50] . Se propusieron límites dietéticos para el colesterol en Estados Unidos, pero no en Canadá, Reino Unido y Australia. [47] En consecuencia, en 2015 el Comité Asesor de Guías Alimentarias de los Estados Unidos eliminó su recomendación de limitar la ingesta de colesterol. [51]
Una revisión Cochrane de 2020 encontró que reemplazar las grasas saturadas con grasas poliinsaturadas resultó en una pequeña disminución de las enfermedades cardiovasculares al disminuir el colesterol en sangre. [52] Otras revisiones no han encontrado un efecto de las grasas saturadas sobre las enfermedades cardiovasculares. [53] [7] Las grasas trans se reconocen como un factor de riesgo potencial de enfermedad cardiovascular relacionada con el colesterol, y se recomienda evitarlas en la dieta de un adulto. [7]
La Asociación Nacional de Lípidos recomienda que las personas con hipercolesterolemia familiar restrinjan la ingesta de grasas totales al 25-35% de la ingesta energética, las grasas saturadas a menos del 7% de la ingesta energética y el colesterol a menos de 200 mg por día. [8] Los cambios en la ingesta total de grasas en las dietas bajas en calorías no parecen afectar el colesterol en sangre. [54]
Se ha demostrado que el aumento del consumo de fibra soluble reduce los niveles de colesterol LDL, y cada gramo adicional de fibra soluble reduce el LDL en un promedio de 2,2 mg / dL (0,057 mmol / L). [55] El aumento del consumo de cereales integrales también reduce el colesterol LDL, y la avena integral es particularmente eficaz. [56] La inclusión de 2 g por día de fitoesteroles y fitostanoles y de 10 a 20 g por día de fibra soluble disminuye la absorción de colesterol en la dieta. [8] Una dieta alta en fructosa puede elevar los niveles de colesterol LDL en la sangre. [57]
Medicamento
Las estatinas son los medicamentos que se utilizan habitualmente, además de las intervenciones de estilo de vida saludable. [58] Las estatinas pueden reducir el colesterol total en aproximadamente un 50% en la mayoría de las personas, [35] y son eficaces para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular en personas con [59] y sin enfermedad cardiovascular preexistente. [60] [61] [62] [63] En personas sin enfermedad cardiovascular, se ha demostrado que las estatinas reducen la mortalidad por todas las causas, la enfermedad coronaria mortal y no mortal y los accidentes cerebrovasculares. [64] Se observa un mayor beneficio con el uso de la terapia con estatinas de alta intensidad. [65] Las estatinas pueden mejorar la calidad de vida cuando se usan en personas sin enfermedad cardiovascular existente (es decir, para prevención primaria). [64] Las estatinas reducen el colesterol en niños con hipercolesterolemia, pero ningún estudio hasta 2010 muestra mejores resultados [66] y la dieta es el pilar del tratamiento en la infancia. [35]
Otros agentes que pueden usarse incluyen fibratos , ácido nicotínico y colestiramina . [67] Sin embargo, estos solo se recomiendan si las estatinas no se toleran o en mujeres embarazadas. [67] Los anticuerpos inyectables contra la proteína PCSK9 ( evolocumab , bococizumab , alirocumab ) pueden reducir el colesterol LDL y se ha demostrado que reducen la mortalidad. [68]
Pautas
En los EE.UU., existen pautas del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (2004) [69] y un organismo conjunto de sociedades profesionales dirigido por la Asociación Estadounidense del Corazón . [70]
En el Reino Unido, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica hizo recomendaciones para el tratamiento de los niveles elevados de colesterol, publicadas en 2008, [67] y una nueva guía apareció en 2014 que cubre la prevención de las enfermedades cardiovasculares en general. [71]
El Grupo de trabajo para el tratamiento de las dislipidemias de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Aterosclerosis publicaron directrices para el tratamiento de las dislipidemias en 2011. [35]
Poblaciones específicas
Entre las personas cuya esperanza de vida es relativamente corta, la hipercolesterolemia no es un factor de riesgo de muerte por cualquier causa, incluida la enfermedad coronaria . [72] Entre las personas mayores de 70 años, la hipercolesterolemia no es un factor de riesgo de hospitalización por infarto de miocardio o angina de pecho . [72] También hay mayores riesgos en personas mayores de 85 años por el uso de estatinas . [72] Debido a esto, los medicamentos que reducen los niveles de lípidos no deben usarse de manera rutinaria entre las personas con una esperanza de vida limitada. [72]
El American College of Physicians recomienda para la hipercolesterolemia en personas con diabetes : [73]
- La terapia hipolipemiante debe utilizarse para la prevención secundaria de la mortalidad y morbilidad cardiovascular en todos los adultos con enfermedad arterial coronaria conocida y diabetes tipo 2.
- Las estatinas deben usarse para la prevención primaria contra las complicaciones macrovasculares en adultos con diabetes tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular.
- Una vez que se inicia la terapia para reducir los lípidos, las personas con diabetes mellitus tipo 2 deben tomar al menos dosis moderadas de una estatina. [74]
- Para aquellas personas con diabetes tipo 2 que toman estatinas, no se recomienda el control de rutina de las pruebas de función hepática o de las enzimas musculares, excepto en circunstancias específicas.
Medicina alternativa
Según una encuesta de 2002, el 1,1% de los adultos estadounidenses utilizó la medicina alternativa en un intento por tratar el colesterol. De acuerdo con encuestas anteriores, esta encontró que la mayoría de las personas (55%) lo usaba junto con la medicina convencional . [75] Una revisión de ensayos de fitoesteroles y / o fitostanoles, dosis promedio de 2,15 g / día, informó una reducción promedio del 9% del colesterol LDL. [76] En 2000, la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó el etiquetado de alimentos que contienen cantidades específicas de ésteres de fitosteroles o ésteres de fitostanol como reductores del colesterol; en 2003, una regla provisional de declaración de propiedades saludables de la FDA extendió esa declaración de la etiqueta a los alimentos o suplementos dietéticos que aportan más de 0,8 g / día de fitoesteroles o fitostanoles. Sin embargo, algunos investigadores están preocupados por la suplementación dietética con ésteres de esteroles vegetales y llaman la atención sobre la falta de datos de seguridad a largo plazo. [77]
Epidemiología
Las tasas de colesterol total alto en los Estados Unidos en 2010 son un poco más del 13%, frente al 17% en 2000. [78]
El colesterol total promedio en el Reino Unido es de 5.9 mmol / L, mientras que en las zonas rurales de China y Japón, el colesterol total promedio es de 4 mmol / L. [10] Las tasas de enfermedad de las arterias coronarias son altas en Gran Bretaña, pero bajas en las zonas rurales de China y Japón. [10]
Direcciones de investigación
La terapia génica se está estudiando como un tratamiento potencial. [79] [80]
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