La prevención del VIH se refiere a las prácticas que tienen como objetivo prevenir la propagación del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Las prácticas de prevención del VIH pueden ser emprendidas por personas para proteger su propia salud y la salud de los miembros de su comunidad, o pueden ser instituidas por gobiernos y organizaciones comunitarias como políticas de salud pública .
Estrategias de prevención
Las intervenciones para la prevención del VIH incluyen el uso de:
- Métodos de barrera , como el uso de condones [1] [2] o protectores dentales [3] durante la actividad sexual
- Medicamentos antirretrovirales o terapia antirretroviral (ART)
- Profilaxis previa a la exposición
- La profilaxis posterior a la exposición
- Circuncisión masculina voluntaria (ver también Circuncisión y VIH ) [4] [5]
- Microbicidas para enfermedades de transmisión sexual.
- Jeringas de bajo espacio muerto
El uso correcto y constante de condones es un método probado para prevenir la propagación del VIH durante las relaciones sexuales. [6] En los países de ingresos altos, los programas de prevención de la transmisión maternoinfantil (PTMI) que incluyen la prueba del VIH en mujeres embarazadas, el tratamiento antirretroviral, [7] el asesoramiento sobre la alimentación infantil y las prácticas obstétricas seguras (evitar procedimientos invasivos) han reducido la TMI a menos del 1%.
El tratamiento como prevención (TasP) también es eficaz; en parejas serodiferentes (donde una pareja es VIH positiva y la otra VIH negativa), es significativamente menos probable que el VIH se transmita a la pareja no infectada si la pareja VIH positiva está en tratamiento. [8] Ahora se sabe que si una persona VIH positiva tiene una carga viral indetectable, no hay riesgo de transmisión del VIH a una pareja sexual [9] [10] [11]
El mayor riesgo de contraer el VIH se correlaciona con la presencia de coinfecciones, en particular otras infecciones de transmisión sexual. Los profesionales médicos recomiendan el tratamiento o la prevención de otras infecciones como el herpes , la hepatitis A , la hepatitis B , la hepatitis C , el virus del papiloma humano , la sífilis , la gonorrea y la tuberculosis como una forma indirecta de prevenir la propagación de la infección por VIH. Los médicos tratan estas afecciones con intervenciones farmacéuticas y / o vacunación. [12] [ cita requerida ] Sin embargo, no se sabe si el tratamiento de otras infecciones de transmisión sexual a escala poblacional es eficaz para prevenir el VIH. [13]
Reducción de daños y estrategias sociales
La reducción de daños se define como ' políticas , programas y prácticas que tienen como objetivo minimizar los impactos negativos en la salud, sociales y legales asociados con el consumo de drogas, las políticas de drogas y las leyes sobre drogas'. [14] La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce que la reducción de daños es fundamental para la prevención del VIH entre las personas que se inyectan drogas (PWID) y sus parejas sexuales y consumidores de drogas. [15] Las estrategias sociales no requieren que ninguna droga u objeto sea efectivo, sino que requieren que las personas cambien sus comportamientos para obtener protección contra el VIH. Algunas estrategias sociales incluyen: [ cita requerida ]
Cada una de estas estrategias tiene niveles muy diferentes de eficacia, aceptación social y aceptación en las comunidades médica y científica. [ cita requerida ]
Las poblaciones que acceden a la prueba del VIH tienen menos probabilidades de adoptar comportamientos con alto riesgo de contraer el VIH, [16] por lo que la prueba del VIH casi siempre forma parte de cualquier estrategia para alentar a las personas a cambiar sus comportamientos para reducir la probabilidad de contraer el VIH. Más de 60 países imponen algún tipo de restricción de viaje, ya sea para estancias cortas o largas, para las personas infectadas con el VIH. [17]
Publicidad y campañas
Los mensajes persuasivos transmitidos a través de campañas publicitarias de salud y marketing social que están diseñados para educar a las personas sobre los riesgos del VIH / SIDA y estrategias de prevención simples también son una forma importante de prevenir el VIH. Estos mensajes persuasivos han aumentado con éxito el conocimiento de las personas sobre el VIH. Más importante aún, la información enviada a través de la publicidad y el marketing social también demuestra ser eficaz para promover actitudes e intenciones más favorables hacia el uso futuro del condón, aunque no trajeron cambios significativos en los comportamientos reales, excepto aquellos que estaban dirigidos a habilidades conductuales específicas. [18] [19]
Una revisión sistemática de 2020 de 16 estudios encontró que la educación financiera mejoró la autoeficacia y redujo la vulnerabilidad al VIH en los jóvenes en los países de ingresos bajos y medios. Muchos de los estudios de la revisión combinaron educación financiera con educación y / o asesoramiento sobre salud sexual. [20]
La investigación en comunicación para la salud también encontró que la importancia de promover las habilidades críticas e informar los recursos disponibles es mayor para las personas con menor poder social, pero no necesariamente cierto para las personas con más poder. Las audiencias afroamericanas deben ser educadas sobre las estrategias que podrían tomar para manejarse de manera eficiente en los comportamientos de salud, como el control del estado de ánimo, el manejo de las drogas y la planificación proactiva de los comportamientos sexuales. Sin embargo, estas cosas no son tan importantes para los estadounidenses de origen europeo. [19]
Contacto sexual
Condones y geles
El uso constante de condones reduce el riesgo de transmisión heterosexual del VIH en aproximadamente un 80% a largo plazo. [21] Cuando uno de los miembros de una pareja tiene la infección por el VIH, el uso constante del condón da como resultado tasas de infección por el VIH para la persona no infectada por debajo del 1% por año. [22] Algunos datos apoyan la equivalencia de los condones internos con los condones de látex, pero la evidencia no es definitiva. [23] En enero de 2019, los condones están disponibles dentro del 30% de las cárceles a nivel mundial. [24] El uso del espermicida nonoxinol-9 puede aumentar el riesgo de transmisión porque causa irritación vaginal y rectal. [25] Se demostró que un gel vaginal que contiene tenofovir , un inhibidor de la transcriptasa inversa , cuando se usa inmediatamente antes de tener relaciones sexuales, reduce las tasas de infección en aproximadamente un 40% entre las mujeres africanas. [26]
Circuncisión masculina voluntaria
Los estudios realizados en África subsahariana han encontrado que la circuncisión reduce el riesgo de infección por VIH en hombres heterosexuales entre un 38 y un 66% en dos años. [27] Sobre la base de estos estudios, la Organización Mundial de la Salud y ONUSIDA recomendaron la circuncisión masculina como método para prevenir la transmisión del VIH de mujer a hombre en 2007. [28] Se discute si protege contra la transmisión de hombre a mujer [29 ] [30] y no se ha determinado si es beneficioso en los países desarrollados y entre los hombres que tienen sexo con hombres . [31] [32] [33] Para los hombres que tienen sexo con hombres, existe alguna evidencia de que la pareja con penetración tiene una menor probabilidad de contraer el VIH. [34] Algunos expertos temen que una menor percepción de vulnerabilidad entre los hombres circuncidados pueda resultar en un comportamiento sexual más arriesgado, anulando así sus efectos preventivos. [35] Las mujeres que se han sometido a una ablación genital femenina tienen un mayor riesgo de contraer el VIH. [36]
Los estudios africanos en los que se basa esta información han sido criticados por fallas metodológicas. [37] Svoboda y Howe los comparan con el "mínimo común denominador", citando "sesgo de selección, sesgo de aleatorización, sesgo del experimentador, cegamiento inadecuado, sesgo de expectativa de los participantes, falta de control de placebo, equilibrio inadecuado, deserción excesiva de sujetos, falta de investigación transmisión del VIH no sexual, sesgo de tiempo de espera y discrepancia de tiempo muerto ". Además, la cifra del 60% para la reducción del riesgo se descarta como relativa y engañosa, con una cifra absoluta de sólo el 1,3%, lo que se considera efectivamente sin sentido dado el "ruido de fondo producido por numerosas fuentes de sesgo". También señalan que Estados Unidos tiene las tasas más altas de circuncisión y de infecciones por VIH / ETS en el mundo industrializado, lo que arroja serias dudas de que la primera previene la segunda. También existen importantes diferencias epidemiológicas entre las regiones: en África, el VIH se transmite comúnmente a través de prácticas inadecuadas de prevención de infecciones en las clínicas de salud, mientras que en los EE. UU., Las principales vías de infección son compartir equipos entre personas que usan drogas y condole el coito anal entre HSH. George Hill ofrece críticas adicionales: [38] "Nuestros resultados muestran claramente que estos CRF africanos tenían fallas metodológicas de principio a fin ... Desde el principio, no hubo casi nada correcto con estos estudios. Estaba bastante claro que estos estudios eran poco éticos. Nunca habrían sido aprobados por un solo comité de ética en los Estados Unidos ".
Promoción de la educación y la salud
Los programas que fomentan la abstinencia sexual no parecen afectar el riesgo posterior de contraer el VIH en los países de ingresos altos. [39] La evidencia de un beneficio de la educación entre pares es igualmente pobre. [40] La educación sexual integral proporcionada en la escuela puede reducir las conductas de alto riesgo. [41] Una minoría sustancial de jóvenes continúa participando en prácticas de alto riesgo a pesar del conocimiento del VIH / SIDA, subestimando su propio riesgo de infectarse con el VIH. [42]
Antes de la exposición
El tratamiento temprano de las personas infectadas por el VIH con antirretrovirales protegió al 96% de las parejas de la infección. [43] [8] La profilaxis previa a la exposición con una dosis diaria de tenofovir con o sin emtricitabina es eficaz en varios grupos, incluidos hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, parejas donde uno es VIH positivo y jóvenes heterosexuales en África. [26]
Se cree que las precauciones universales dentro del entorno sanitario son eficaces para reducir el riesgo de contraer el VIH. [44] El uso de drogas intravenosas es un factor de riesgo importante y las estrategias de reducción de daños , como los programas de intercambio de agujas y la terapia de sustitución de opioides, parecen eficaces para disminuir este riesgo. [45]
Los programas de intercambio de agujas (también conocidos como programas de intercambio de jeringas) son eficaces para prevenir el VIH entre los consumidores de drogas inyectables y en la comunidad en general. [46] También se ha descubierto que las ventas de jeringas en las farmacias y la prescripción médica de jeringas reducen el riesgo de contraer el VIH. [47] También se entiende que las instalaciones de inyección supervisadas abordan el riesgo de infección por el VIH en las poblaciones de mayor riesgo. [48] Múltiples barreras legales y de actitud limitan la escala y cobertura de estos programas de "reducción de daños" en los Estados Unidos y en otras partes del mundo. [48]
Los Centros Estadounidenses para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) llevaron a cabo un estudio en asociación con el Ministerio de Salud Pública de Tailandia para determinar la eficacia de proporcionar a las personas que se inyectan drogas ilícitamente dosis diarias del fármaco antirretroviral tenofovir como medida de prevención. Los resultados del estudio revelaron una reducción del 48,9% en la incidencia del virus entre el grupo de sujetos que recibieron el fármaco, en comparación con el grupo de control que recibió un placebo. El investigador principal del estudio declaró en la revista médica Lancet : "Ahora sabemos que la profilaxis previa a la exposición puede ser una opción potencialmente vital para la prevención del VIH en personas con un riesgo muy alto de infección, ya sea por transmisión sexual o por consumo de drogas inyectables". [49]
Después de la exposición
Un ciclo de antirretrovirales administrado dentro de las 48 a 72 horas posteriores a la exposición a secreciones genitales o sanguíneas VIH positivas se denomina profilaxis posterior a la exposición . [50] El uso de zidovudina como agente único reduce cinco veces el riesgo de infección posterior por VIH después de una herida por pinchazo de aguja. [50] Se recomienda el tratamiento después de una agresión sexual cuando se sabe que los perpetradores son VIH positivos, pero es controvertido cuando se desconoce su estado serológico. [51] Los regímenes de tratamiento actuales suelen utilizar lopinavir / ritonavir y lamivudina / zidovudina o emtricitabina / tenofovir y pueden reducir aún más el riesgo. [50] La duración del tratamiento suele ser de cuatro semanas [52] y se asocia con tasas significativas de efectos adversos (para zidovudina alrededor del 70%, incluidos: náuseas 24%, fatiga 22%, angustia emocional 13% y dolores de cabeza 9%). [53]
Cuidado de seguimiento
Las estrategias para reducir las tasas de recurrencia del VIH han tenido éxito en la prevención de la reinfección. Las instalaciones de tratamiento alientan a las personas previamente tratadas por el VIH a regresar para asegurarse de que la infección se esté manejando con éxito. Las nuevas estrategias para fomentar la repetición de pruebas han sido el uso de mensajes de texto y correo electrónico. Estos métodos de recuperación ahora se utilizan junto con las llamadas telefónicas y las cartas. [54]
Madre a hijo
Los programas para prevenir la transmisión del VIH de madres a hijos pueden reducir las tasas de transmisión entre un 92% y un 99%. [45] [55] Esto implica principalmente el uso de una combinación de antivirales durante el embarazo y después del nacimiento en el bebé, pero también incluye la alimentación con biberón en lugar de la lactancia materna . [55] [56] Si la alimentación de reemplazo es aceptable, factible, asequible, sostenible y segura, las madres deben evitar amamantar a sus bebés; sin embargo, se recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros meses de vida si este no es el caso. [57] Si se lleva a cabo la lactancia materna exclusiva, el suministro de profilaxis antirretroviral prolongada al lactante reduce el riesgo de transmisión. [58]
Vacunación
A partir de 2020, no se conoce ninguna vacuna eficaz contra el VIH o el SIDA. [59] Un único ensayo de la vacuna RV 144 encontró una tasa de eficacia parcial de alrededor del 30% y ha estimulado el optimismo en la comunidad investigadora con respecto al desarrollo de una vacuna verdaderamente eficaz. [60] Se están realizando más ensayos de la vacuna. [61] [62]
Terapia de genes
Se sabe que ciertas mutaciones en el gen CCR5 hacen que ciertas personas no puedan contraer el SIDA. La modificación del gen CCR5 mediante terapia génica puede hacer que las personas tampoco puedan contraerlo. [63] [64]
Sistema legal
Las leyes que penalizan la transmisión del VIH no han demostrado ser una forma eficaz de reducir las conductas de riesgo del VIH y, de hecho, pueden hacer más daño que bien. En el pasado, muchos estados de EE. UU. Penalizaron la posesión de agujas sin receta médica, llegando incluso a arrestar a las personas que abandonan las instalaciones privadas de intercambio de agujas. [65] En jurisdicciones donde el estado de prescripción de jeringas presentaba una barrera legal para el acceso, los programas de prescripción de médicos se habían mostrado prometedores para abordar los comportamientos de inyección de riesgo. [66] La investigación epidemiológica que demuestra que los programas de acceso a jeringas son efectivos y rentables ayudó a cambiar las leyes estatales y locales relacionadas con las operaciones del programa de intercambio de agujas (NEP) y el estado de posesión de jeringas de manera más amplia. [67] En 2006, 48 estados de los Estados Unidos autorizaron el intercambio de agujas de alguna forma o permitieron la compra de jeringas estériles sin receta en las farmacias. [68]
La eliminación de las barreras legales para el funcionamiento de los NEP y otras iniciativas de acceso a las jeringas se ha identificado como una parte importante de un enfoque integral para reducir la transmisión del VIH entre los usuarios de drogas inyectables (UDI). [67] Las barreras legales incluyen tanto "la ley en los libros" y "la ley en las calles", es decir, las prácticas reales de los agentes del orden, [69] [70] que pueden o no reflejar la ley formal. Los cambios en la política de control de jeringas y drogas pueden ser ineficaces para reducir tales barreras si la policía continúa tratando la posesión de jeringas como un delito o la participación en la NEP como evidencia de actividad delictiva. [71] Aunque la mayoría de los NEP en los EE. UU. Ahora operan legalmente, muchos informan de alguna forma de interferencia policial. [71]
La investigación en otros lugares ha mostrado una desalineación similar entre "la ley en los libros" y "la ley en las calles". Por ejemplo, en Kirguistán, aunque el trabajo sexual, la venta de jeringas y la posesión de jeringas no están penalizados y la posesión de una pequeña cantidad de droga ha sido despenalizada, persisten brechas entre estas políticas y el conocimiento y la práctica de las fuerzas del orden. [72] [73] [74] Para optimizar los esfuerzos de salud pública dirigidos a grupos vulnerables, el personal de aplicación de la ley y las políticas y prácticas de salud pública deben estar estrechamente alineados. Tal alineación puede mejorarse mediante políticas, capacitación y esfuerzos de coordinación. [74]
Calidad en prevención
La "Acción conjunta para mejorar la calidad en la prevención del VIH" a escala de la UE tiene como objetivo aumentar la eficacia de la prevención del VIH en Europa mediante el uso de herramientas prácticas de aseguramiento de la calidad (QA) y mejora de la calidad (QI). [75]
Historia
Decenio de 1980
Los Centros para el Control de Enfermedades fueron la primera organización en reconocer la pandemia que llegó a llamarse SIDA. [76] Su anuncio se produjo el 5 de junio de 1981 cuando una de sus revistas publicó un artículo que informaba de cinco casos de neumonía, causada por Pneumocystis jirovecii , todos en hombres homosexuales que vivían en Los Ángeles . [77] [78]
En mayo de 1983, los científicos aislaron un retrovirus que luego se denominó VIH de un paciente con SIDA en Francia. [79] En este punto, se propuso que la enfermedad llamada SIDA fuera causada por el VIH, y la gente comenzó a considerar la prevención de la infección por VIH como una estrategia para prevenir el SIDA. [ cita requerida ]
En la década de 1980, los responsables de la formulación de políticas públicas y la mayoría del público no podían comprender que la superposición de las redes sexuales y de intercambio de agujas con la comunidad en general había llevado de alguna manera a miles de personas en todo el mundo a infectarse con el VIH. [76] En muchos países, los líderes y la mayoría del público en general negaron que el SIDA y los comportamientos de riesgo que propagan el VIH existieran fuera de las poblaciones concentradas. [76]
En 1987, la FDA de los Estados Unidos aprobó el AZT como el primer tratamiento farmacéutico para el SIDA. [80] Casi al mismo tiempo, se formó ACT UP , y uno de los primeros objetivos del grupo fue encontrar una manera de acceder a medicamentos farmacéuticos para tratar el VIH. [81] Cuando el AZT se puso a disposición del público, era extremadamente caro e inasequible para todos, excepto para los pacientes con SIDA más adinerados. [82] La disponibilidad de medicamentos, pero la falta de acceso a ellos, provocó grandes protestas en las oficinas de la FDA. [83] [84]
Desde 2003
En 2003, Swazilandia y Botswana informaron que casi cuatro de cada 10 personas eran seropositivas. [85] Festus Mogae , presidente de Botswana, admitió enormes problemas de infraestructura ante la comunidad internacional y solicitó la intervención extranjera en forma de consultoría en el establecimiento de atención médica y programas de distribución de medicamentos antirretrovirales. [86] ya partir de esto comenzó a involucrarse personalmente en los problemas del VIH en todo el mundo. En Swazilandia, el gobierno decidió no abordar de inmediato el problema de la manera que aconsejaron las agencias internacionales de salud, por lo que murieron muchas personas. [87] En los medios de comunicación mundiales, los gobiernos de los países africanos comenzaron a ser descritos de manera similar como participantes en el esfuerzo por prevenir el VIH de forma activa o menos activa.
Llegó a haber un debate internacional sobre por qué las tasas de VIH en África eran tan altas, porque si se conocía la causa, entonces se podrían desarrollar estrategias de prevención. Anteriormente, algunos investigadores habían sugerido que el VIH en África estaba muy extendido debido a prácticas médicas inseguras que de alguna manera transfirieron sangre a los pacientes a través de procedimientos como la vacunación, la inyección o la reutilización de equipos. En marzo de 2003, la OMS emitió una declaración de que casi todas las infecciones eran, de hecho, el resultado de prácticas inseguras en las relaciones heterosexuales. [88]
En respuesta al aumento de las tasas de VIH, el cardenal Alfonso López Trujillo , hablando en nombre del Vaticano , dijo que el uso de condones no solo era inmoral, sino que también los condones eran ineficaces para prevenir el VIH. [89] El cardenal fue muy criticado por la comunidad de salud mundial, que estaba tratando de promover el uso de condones como una forma de prevenir la propagación del VIH. [90]
En 2001, Estados Unidos inició una guerra en Afganistán relacionada con la lucha contra los talibanes . Sin embargo, los talibanes se habían opuesto a los cultivadores locales de opio y al comercio de heroína ; cuando cayó el gobierno de Afganistán durante la guerra, la producción de opio no se controló. Para 2003, el mercado mundial tuvo un aumento en la oferta de heroína disponible; especialmente en los antiguos estados soviéticos , el aumento de la infección por el VIH se debió al consumo de drogas inyectables. Se renovaron los esfuerzos para prevenir el VIH relacionado con compartir agujas. [91] [92] [93] [94]
Desde 2011
En julio de 2011, la OMS y ONUSIDA anunciaron que una tableta antirretroviral una vez al día podría reducir significativamente el riesgo de transmisión del VIH en parejas heterosexuales. [95] Estos resultados se basaron en los resultados de dos ensayos realizados en Kenia y Uganda , y Botswana.
El ensayo Partners PrEP (profilaxis previa a la exposición) fue financiado por la Fundación Bill y Melinda Gates [96] y realizado por el Centro Internacional de Investigación Clínica de la Universidad de Washington. El ensayo siguió a 4758 parejas heterosexuales en Kenia y Uganda, en las que un individuo era VIH positivo y el otro VIH negativo. [95] La pareja no infectada (VIH negativa) recibió una tableta de tenofovir una vez al día, una tableta combinada de tenofovir y emtricitabina una vez al día o una tableta de placebo que no contenía ningún fármaco antirretroviral. Estas parejas también recibieron asesoramiento y tuvieron acceso a condones masculinos y femeninos gratuitos. En las parejas que tomaron tenofovir y tenofovir / emtricitabina, hubo una disminución del 62% y 73%, respectivamente, en el número de infecciones por VIH en comparación con las parejas que recibieron el placebo. [95]
Se observó un resultado similar con el ensayo TDF2, realizado por los Centros para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos en asociación con el Ministerio de Salud de Botswana. [97] El ensayo siguió a 1200 hombres y mujeres VIH negativos en Francistown, Botswana, una ciudad conocida por tener una de las tasas de infección por VIH más altas del mundo. [97] Los participantes recibieron una tableta de combinación de tenofovir / emtricitabina una vez al día o un placebo. En aquellos que tomaron el tratamiento antirretroviral, se encontró que hubo una disminución del 63% en el riesgo de contraer el VIH, en comparación con los que recibieron el placebo. [95]
El virus VIH-1 ha demostrado ser tenaz, insertando su genoma de forma permanente en el ADN de las víctimas, lo que obliga a los pacientes a tomar un régimen de medicamentos de por vida para controlar el virus y prevenir un nuevo ataque. Ahora, un equipo de investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Temple ha diseñado una forma de "eliminar" los genes integrados del VIH-1 para siempre.
Este es un paso importante en el camino hacia una cura permanente del SIDA. Este es el primer intento exitoso de eliminar el virus VIH-1 latente de las células humanas.
En un estudio publicado por Proceedings of the National Academy of Sciences (PNAS), el Dr. Khalili y sus colegas detallan cómo crearon herramientas moleculares para eliminar el ADN provírico del VIH-1. Cuando se despliega, una combinación de enzima cortadora de ADN llamada nucleasa y una hebra de ARN de orientación llamada ARN guía (ARNg) busca el genoma viral y escinde el ADN del VIH-1. A partir de ahí, la propia maquinaria de reparación de genes de la célula se hace cargo, soldando los extremos sueltos del genoma nuevamente, lo que resulta en células libres de virus. [ cita requerida ]
Dado que el sistema inmunológico nunca elimina el VIH-1, se requiere la eliminación del virus para curar la enfermedad. Teóricamente, la misma técnica podría usarse contra una variedad de virus. La investigación muestra que estas herramientas moleculares también son prometedoras como vacuna terapéutica; las células armadas con la combinación nucleasa-ARN demostraron ser inmunes a la infección por VIH.
Ver también
- Relación entre educación y VIH / SIDA
- Centros de educación y formación sobre el SIDA
- Enseñar SIDA
- Día mundial del SIDA
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