El hiperparatiroidismo primario generalmente es causado por un tumor dentro de la glándula paratiroidea. Los síntomas de la afección se relacionan con los niveles elevados de calcio, que pueden causar síntomas digestivos, cálculos renales , anomalías psiquiátricas y enfermedad ósea.
Hiperparatiroidismo primario | |
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Tiroides y paratiroides. | |
Especialidad | Endocrinología |
El diagnóstico se realiza inicialmente mediante análisis de sangre; típicamente se encuentran niveles elevados de calcio junto con niveles elevados de hormona paratiroidea. Para identificar la fuente de la secreción hormonal excesiva, se pueden realizar imágenes médicas . La paratiroidectomía , la extirpación quirúrgica de una o más glándulas paratiroideas, puede ser necesaria para controlar los síntomas.
Signos y síntomas
Los signos y síntomas del hiperparatiroidismo primario son los de la hipercalcemia. Se resumen clásicamente en "piedras, huesos, gemidos abdominales, tronos y connotaciones psiquiátricas".
- "Piedras" se refiere a cálculos renales , nefrocalcinosis y diabetes insípida (poliuria y polidipsia). En última instancia, estos pueden provocar insuficiencia renal .
- "Huesos" se refiere a complicaciones relacionadas con los huesos. La enfermedad ósea clásica en el hiperparatiroidismo es la osteítis fibrosa quística , que produce dolor y, a veces, fracturas patológicas. Otras enfermedades óseas asociadas con el hiperparatiroidismo son la osteoporosis , la osteomalacia y la artritis .
- "Gemidos abdominales" se refiere a síntomas gastrointestinales de estreñimiento , indigestión , náuseas y vómitos . La hipercalcemia puede provocar úlceras pépticas y pancreatitis aguda . Las úlceras pépticas pueden ser un efecto del aumento de la secreción de ácido gástrico por hipercalcemia. [1]
- "Tronos" se refiere a poliuria y estreñimiento
- "Connotaciones psiquiátricas" se refiere a efectos sobre el sistema nervioso central . Los síntomas incluyen letargo, fatiga, depresión, pérdida de memoria, psicosis, ataxia, delirio y coma.
También puede observarse hipertrofia ventricular izquierda . [2]
Otros signos incluyen debilidad de los músculos proximales, picazón y queratopatía en banda de los ojos.
Cuando se somete a una investigación formal, los síntomas de depresión, dolor y disfunción gástrica parecen correlacionarse con casos leves de hipercalcemia. [3]
Causas
La causa más común de hiperparatiroidismo primario es un adenoma paratiroideo único esporádico [4] resultante de una mutación clonal (~ 97%). Menos comunes son la hiperplasia paratiroidea [5] (~ 2,5%), el carcinoma de paratiroides (tumor maligno) y los adenomas en más de una glándula (juntos ~ 0,5%). El hiperparatiroidismo primario también es una característica de varios trastornos endocrinos familiares: Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 y tipo 2A ( MEN tipo 1 y MEN tipo 2A ) e hiperparatiroidismo familiar . [ cita requerida ]
Las asociaciones genéticas incluyen:
OMIM | Nombre | Gene |
---|---|---|
145000 | HRPT1 | MEN1 , HRPT2 |
145001 | HRPT2 | HRPT2 |
610071 | HRPT3 | desconocido en 2p13.3-14 [6] |
En todos los casos, la enfermedad es idiopática , pero se cree que implica la inactivación de genes supresores de tumores ( gen Menin en MEN1) o implica la ganancia de mutaciones funcionales ( protooncogén RET MEN 2a).
Recientemente, se demostró que los liquidadores de la central eléctrica de Chernobyl se enfrentan a un riesgo sustancial de hiperparatiroidismo primario, posiblemente causado por isótopos de estroncio radiactivo . [7]
Diagnóstico
El diagnóstico de hiperparatiroidismo primario se realiza mediante análisis de sangre.
Los niveles de calcio sérico están elevados y el nivel de hormona paratiroidea es anormalmente alto en comparación con un nivel bajo esperado en respuesta al alto nivel de calcio. Se ha estimado que una hormona paratiroidea relativamente elevada tiene una sensibilidad de 60 a 80% y una especificidad de aproximadamente 90% para el hiperparatiroidismo primario. [8]
Una variante más poderosa de comparar el equilibrio entre el calcio y la hormona paratiroidea es realizar una infusión de calcio de 3 horas. Después de la infusión, un nivel de hormona paratiroidea por encima de un límite de 14 ng / l tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 93% en la detección del hiperparatiroidismo primario, con un intervalo de confianza del 80% al 100%. [9]
Ocasionalmente se mide el cAMP urinario ; generalmente se eleva debido a la activación de las proteínas G s cuando la PTH se une a su receptor. [10]
La confirmación bioquímica del hiperparatiroidismo primario se sigue mediante investigaciones para localizar la lesión causante. El hiperparatiroidismo primario se debe con mayor frecuencia a un adenoma paratiroideo solitario. Con menos frecuencia, puede deberse a adenomas paratiroideos dobles o hiperplasia paratiroidea. La gammagrafía con Tc99 sestamibi de la cabeza, el cuello y la parte superior del tórax es la prueba más utilizada para localizar adenomas paratiroideos y tiene una sensibilidad y especificidad de 70 a 80%. La sensibilidad desciende al 30% en caso de adenomas paratiroideos dobles / múltiples o en caso de hiperplasia paratiroidea. La ecografía también es una prueba útil para localizar lesiones paratiroideas sospechosas.
Tratamiento
El tratamiento suele consistir en la extirpación quirúrgica de las glándulas que contienen adenomas, pero también es posible que se requieran medicamentos.
Cirugía
La extirpación quirúrgica de una o más de las glándulas paratiroides se conoce como paratiroidectomía; esta operación se realizó por primera vez en 1925. [11] Los síntomas de la enfermedad, enumerados anteriormente, son indicaciones de cirugía. La cirugía reduce la mortalidad por todas las causas y también resuelve los síntomas. Sin embargo, la mortalidad cardiovascular no se reduce significativamente. [12]
El taller de los NIH de 2002 sobre hiperparatiroidismo primario asintomático desarrolló criterios para la intervención quirúrgica. Los criterios fueron revisados en el Tercer Taller Internacional sobre el Manejo del Hiperparatiroidismo Primario Asintomático. Estos criterios se eligieron sobre la base de la experiencia clínica y los datos de ensayos clínicos y observacionales en cuanto a qué pacientes tienen más probabilidades de tener efectos en los órganos diana del hiperparatiroidismo primario (nefrolitiasis, compromiso esquelético), progresión de la enfermedad si la cirugía se pospone y el mayor beneficio. de la cirugía. El panel enfatizó la necesidad de que la paratiroidectomía sea realizada por cirujanos con mucha experiencia y habilidad en la operación. Las pautas del Tercer Taller Internacional concluyeron que la cirugía está indicada en pacientes asintomáticos que cumplen alguna de las siguientes condiciones:
- Concentración de calcio sérico de 1.0 mg / dL (0.25 mmol / L) o más por encima del límite superior de lo normal
- Aclaramiento de creatinina que se reduce a <60 ml / min
- Densidad ósea en la cadera, columna lumbar o radio distal que es más de 2.5 desviaciones estándar por debajo de la masa ósea máxima (puntaje T <-2.5) y / o fractura por fragilidad previa
- Edad menor de 50 años
La intervención quirúrgica se puede retrasar en pacientes mayores de 50 años que son asintomáticos o mínimamente sintomáticos y que tienen concentraciones séricas de calcio <1,0 mg / dl (0,2 mmol / l) por encima del límite superior de lo normal, y en pacientes que no son aptos para el tratamiento. cirugía
Más recientemente, tres ensayos controlados aleatorios han estudiado el papel de la cirugía en pacientes con hiperparatiroidismo asintomático. El estudio más grande informó que la cirugía resultó en un aumento de la masa ósea, pero sin una mejoría en la calidad de vida después de uno o dos años entre los pacientes de los siguientes grupos: [13]
- Hiperparatiroidismo primario asintomático no tratado
- Calcio sérico entre 2,60 a 2,85 mmol / litro (10,4 a 11,4 mg / dl)
- Edad entre 50 y 80 años
- Sin medicamentos que interfieran con el metabolismo del Ca
- Sin enfermedad ósea hiperparatiroidea
- Sin operación previa en el cuello
- Nivel de creatinina <130 μmol / litro (<1,47 mg / dl)
Otros dos ensayos informaron mejoras en la densidad ósea y alguna mejoría en la calidad de vida con la cirugía. [14] [15]
Medicamentos
Los medicamentos que a veces se requieren incluyen la terapia de reemplazo de estrógenos en mujeres posmenopáusicas y los bisfosfonatos . Los bisfosfonatos pueden mejorar el recambio óseo. [dieciséis]
Los medicamentos más nuevos denominados "calcimiméticos" que se utilizan en el hiperparatiroidismo secundario se utilizan ahora en el hiperparatiroidismo primario. Los calcimiméticos reducen la cantidad de hormona paratiroidea liberada por las glándulas paratiroideas. Se recomiendan en pacientes en los que la cirugía es inapropiada. [17]
Epidemiología
El hiperparatiroidismo primario afecta aproximadamente a 1 de cada 1000 personas (0,1%), [18] mientras que hay 25 a 30 casos nuevos por 100 000 personas por año en los Estados Unidos. [19] Se ha calculado que la prevalencia del hiperparatiroidismo primario es de 3 de cada 1000 en la población general y de hasta 21 de cada 1000 en las mujeres posmenopáusicas. [20] Es casi exactamente tres veces más común en mujeres que en hombres.
El hiperparatiroidismo primario se asocia con un aumento de la mortalidad por todas las causas. [12]
Niños
A diferencia del hiperparatiroidismo primario en adultos, el hiperparatiroidismo primario en niños se considera una endocrinopatía rara. El hiperparatiroidismo primario pediátrico se puede distinguir por sus manifestaciones más graves, en contraste con las manifestaciones menos intensas del hiperparatiroidismo primario del adulto. Es más probable que la neoplasia endocrina múltiple se asocie con el hiperparatiroidismo primario infantil y adolescente. La manifestación radiológica esquelética fundamental incluye osteopenia difusa, fracturas patológicas y la coexistencia de resorción y esclerosis en numerosos sitios. Las lesiones esqueléticas pueden ser específicamente bilaterales, simétricas y multifocales, mostrando diferentes tipos de resorción ósea. Las fracturas patológicas del cuello y la columna femoral pueden potencialmente iniciar complicaciones graves. Dado que el hiperparatiroidismo primario pediátrico se asocia con frecuencia a fracturas patológicas, puede diagnosticarse erróneamente como osteogénesis imperfecta. Los pacientes pediátricos con hiperparatiroidismo primario se curan mejor con paratiroidectomía. El diagnóstico temprano del hiperparatiroidismo primario pediátrico es de suma importancia para minimizar las complicaciones de la enfermedad y comenzar un tratamiento oportuno y relevante. [21] [22]
Direcciones de investigación
Los desarrollos futuros, como los agentes calcimiméticos (por ejemplo, cinacalcet ) que activan el receptor paratiroideo sensible al calcio, pueden ofrecer una buena alternativa a la cirugía.
Ver también
- Hiperparatiroidismo secundario
- Hiperparatiroidismo terciario
Referencias
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