La leucoencefalopatía multifocal progresiva ( LMP ) es una enfermedad viral rara y a menudo fatal caracterizada por daño progresivo ( -patía ) o inflamación de la sustancia blanca ( leuco- ) del cerebro ( -encefalo- ) en múltiples localizaciones ( multifocal ). Es causada por el virus JC , que normalmente está presente y es mantenido bajo control por el sistema inmunológico. El virus JC es inofensivo, excepto en casos de sistemas inmunitarios debilitados. En general, la leucoencefalopatía multifocal progresiva tiene una tasa de mortalidad de 30 a 50% en los primeros meses y los que sobreviven pueden quedar con diversos grados de discapacidad neurológica.
Leucoencefalopatía multifocal progresiva | |
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Resonancia magnética ponderada en T2 que muestra leucoencefalopatía multifocal progresiva | |
Especialidad | Neurología |
LMP se produce casi exclusivamente en pacientes con severa deficiencia inmune , con mayor frecuencia entre los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), pero la gente en crónicas inmunosupresores medicamentos, incluyendo la quimioterapia también están en mayor riesgo de LMP, como los pacientes con trasplantes, linfoma de Hodgkin , múltiples esclerosis , psoriasis y otras enfermedades autoinmunes.
Signos y síntomas
Los síntomas pueden desarrollarse durante varias semanas o meses, y dependen de la ubicación del daño en el cerebro y del grado del daño. Los síntomas más destacados son "torpeza, debilidad progresiva y cambios visuales, del habla y, a veces, de personalidad". [1] Las lesiones que afectan a los lóbulos parietal y occipital del cerebro pueden provocar un fenómeno conocido como síndrome de la mano ajena . [2]
Causa
Infección por virus JC
La causa de la leucoencefalopatía multifocal progresiva es un tipo de poliomavirus llamado virus JC (JCV), por las iniciales de la persona (John Cunningham) de cuyo tejido se cultivó con éxito el virus por primera vez. Publicaciones recientes indican que entre el 39 [3] y el 58% [4] de la población general son seropositivos para anticuerpos contra JCV, lo que indica una infección actual o previa por el virus. Otras publicaciones sitúan el porcentaje entre el 70 y el 90% de la población general. [5] El JCV causa una infección asintomática persistente en aproximadamente un tercio de la población adulta, basada en la diseminación del virus en la orina desde el sitio de la infección asintomática en el riñón. El virus causa enfermedad solo cuando el sistema inmunológico se ha debilitado gravemente. [ cita requerida ]
Inmunosupresión
La leucoencefalopatía multifocal progresiva es más común en personas con infección por VIH1; antes del advenimiento de la terapia antirretroviral eficaz , hasta el 5% de las personas con SIDA finalmente desarrollaron leucoencefalopatía multifocal progresiva. [1] No está claro por qué la leucoencefalopatía multifocal progresiva ocurre con más frecuencia en personas con SIDA que en otras enfermedades inmunosupresoras; Algunas investigaciones sugieren que los efectos del VIH en el tejido cerebral, o en el propio JCV, aumentan la probabilidad de que el JCV se active en el cerebro y aumenten sus efectos inflamatorios dañinos. [6]
La leucoencefalopatía multifocal progresiva todavía puede ocurrir en personas que reciben terapia inmunosupresora, como efalizumab , belatacept y varios medicamentos de trasplante, que están destinados a debilitar el sistema inmunológico. [7]
Medicamentos para la esclerosis múltiple
El natalizumab (Tysabri) fue aprobado en 2004 por la FDA para la EM. Posteriormente , su fabricante lo retiró del mercado después de que se vinculó con tres casos de leucoencefalopatía multifocal progresiva. [7] Los tres casos iniciales estaban tomando natalizumab en combinación con interferón beta-1a . [7] Después de una revisión de seguridad, el medicamento se devolvió al mercado en 2006 como monoterapia para la EM bajo un programa de prescripción especial. [7] En mayo de 2011, se habían notificado más de 130 casos de LMP en pacientes con EM, todos en pacientes que habían tomado natalizumab durante más de un año. [7] Si bien ninguno de ellos había tomado el fármaco en combinación con otros tratamientos modificadores de la enfermedad, el uso previo de tratamientos para la EM aumenta el riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva entre tres y cuatro veces. [7] La prevalencia estimada de leucoencefalopatía multifocal progresiva en la EM es de 1,5 casos por mil usuarios de natalizumab. [7] Aproximadamente el 20% de los pacientes con EM con leucoencefalopatía multifocal progresiva mueren y la mayoría del resto están muy discapacitados. [7] Un estudio de caso describe a un paciente con EM que, durante un curso de 4 años de dimetilfumarato , desarrolló leucoencefalopatía multifocal progresiva y murió. [8]
Fingolimod (Gilenya) fue aprobado en 2010 por la FDA para la EM. En 2015, dos usuarios de Gilenya notificaron el primer caso de leucoencefalopatía multifocal progresiva, así como un caso de "leucoencefalopatía multifocal progresiva probable", que no se pudo relacionar con terapias inmunosupresoras anteriores. Estos nuevos casos ahora se están agregando a la hoja de información del medicamento incluida con cada receta (es decir, la "etiqueta del medicamento"). [9]
Patogénesis
La leucoencefalopatía multifocal progresiva es una enfermedad desmielinizante en la que la vaina de mielina que recubre los axones de las células nerviosas se destruye gradualmente, lo que altera la transmisión de los impulsos nerviosos. Afecta la sustancia blanca subcortical, particularmente la de los lóbulos parietal y occipital. La leucoencefalopatía multifocal progresiva destruye los oligodendrocitos y produce inclusiones intranucleares . Es similar a otra enfermedad desmielinizante, la EM, pero progresa mucho más rápidamente. La degradación de la mielina es proporcional al grado de inmunodepresión. [10]
Diagnóstico
La leucoencefalopatía multifocal progresiva se diagnostica en un paciente con un curso progresivo de la enfermedad, encontrando ADN del virus JC en el líquido cefalorraquídeo junto con lesiones consistentes de la sustancia blanca en la resonancia magnética (MRI) del cerebro ; alternativamente, una biopsia cerebral es diagnóstica [1] cuando la histopatología típica de desmielinización, astrocitos extraños y núcleos oligodendrogliales agrandados están presentes, junto con técnicas que muestran la presencia del virus JC. [11]
La evidencia característica de LMP en las imágenes de la tomografía computarizada del cerebro son lesiones hipodensas multifocales, sin contraste y sin efecto de masa , pero la resonancia magnética es mucho más sensible que la tomografía computarizada. [11] El área más común de afectación es la sustancia blanca cortical de los lóbulos frontal y parieto occipital , pero las lesiones pueden ocurrir en cualquier parte del cerebro, como los ganglios basales , la cápsula externa y las estructuras de la fosa craneal posterior , como el tallo cerebral y cerebelo. [11] Aunque típicamente multifocal, la LMP asociada a natalizumab es a menudo monofocal, predominantemente en el lóbulo frontal. [11]
Tratamiento
Ningún fármaco inhibe o cura eficazmente la infección por virus sin toxicidad. Por lo tanto, el tratamiento tiene como objetivo revertir la inmunodeficiencia para retrasar o detener el progreso de la enfermedad. En pacientes con inmunosupresión, esto significa suspender los medicamentos o utilizar plasmaféresis para acelerar la eliminación del agente biológico que pone a la persona en riesgo de LMP. [1]
En las personas infectadas por el VIH, esto puede significar el inicio de una terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). Los pacientes con SIDA que comienzan con TARGA después de ser diagnosticados con LMP tienden a tener un tiempo de supervivencia ligeramente más largo que los pacientes que ya estaban en TARGA y luego desarrollan LMP. [12] Algunos pacientes de SIDA con LMP han podido sobrevivir durante varios años con TARGA. [13] Una complicación poco común de la TARGA eficaz es el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI), en el que el aumento de la actividad del sistema inmunitario en realidad aumenta el daño causado por la infección por JCV; Aunque el IRIS a menudo se puede tratar con medicamentos, es extremadamente peligroso en la leucoencefalopatía multifocal progresiva. [14]
El cidofovir se estudió como posible tratamiento para la leucoencefalopatía multifocal progresiva [15] y se ha utilizado caso por caso, funcionando en algunos, pero no en otros.
La citarabina (también conocida como ARA-C), un fármaco de quimioterapia que se usa para tratar ciertos cánceres, se ha recetado de forma experimental para un pequeño número de pacientes con LMP sin SIDA y estabilizó la condición neurológica de una minoría de estos pacientes. [16] Un paciente recuperó parte de la función cognitiva perdida como resultado de la leucoencefalopatía multifocal progresiva. [17]
En junio de 2010, apareció el primer informe de caso de un paciente con leucoencefalopatía multifocal progresiva tratado con éxito con el fármaco antipalúdico mefloquina con actividad contra el virus JC. El paciente eliminó el virus y no tuvo más deterioro neurológico. [18] Se han publicado dos informes de casos de uso exitoso de interleucina-2 . [19] Se ha informado de cierto éxito con la mirtazapina , pero esto no se ha demostrado en ensayos clínicos. [20] Varios fármacos funcionan contra el virus JC en cultivo celular , pero no se conoce una terapia eficaz y probada en humanos. [21] Por ejemplo, 1-O-hexadeciloxipropil-cidofovir (CMX001), suprime JCV, [22] pero se ha encontrado que tiene toxicidad a dosis terapéuticas. [23] La infusión de células T del donante específicas para el poliomavirus BK relacionado ha mostrado un posible efecto en el tratamiento de la leucoencefalopatía multifocal progresiva en un pequeño estudio realizado por el grupo de Katy Rezvani, pero necesita más estudios. [24]
Pronóstico
De un tercio a la mitad de las personas con leucoencefalopatía multifocal progresiva mueren en los primeros meses posteriores al diagnóstico, según la gravedad de la enfermedad subyacente. Los supervivientes pueden quedar con grados variables de discapacidad neurológica. [1]
Ver también
- Joseph Berger (neurólogo)
- Leucoencefalopatía
- Leucoencefalopatía con sustancia blanca desaparecida
- Leucoencefalopatía tóxica
- Pedro Zamora
Referencias
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enlaces externos
- Resumen en los NIH
- Infecciones oportunistas asociadas al VIH-1: leucoencefalopatía multifocal progresiva en eMedicine
- MedlinePlus Encyclopedia : Leucoencefalopatía multifocal progresiva
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Recursos externos |
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