Pielonefritis

La pielonefritis es una inflamación del riñón , generalmente debido a una infección bacteriana . [3] Los síntomas más a menudo incluyen fiebre y dolor en el costado . [2] Otros síntomas pueden incluir náuseas , ardor al orinar y micción frecuente . [2] Las complicaciones pueden incluir pus alrededor del riñón , sepsis o insuficiencia renal . [3]

Pielonefritis
Otros nombresInfección renal [1]
Microfotografía en color que muestra macrófagos y células gigantes en un caso de pielonefritis xantogranulomatosa.
La inmunotinción de CD68 en esta microfotografía muestra macrófagos y células gigantes en un caso de pielonefritis xantogranulomatosa
Pronunciación
  • / P aɪ ə l oʊ n ə f r aɪ t ɪ s /
EspecialidadEnfermedad infecciosa , urología , nefrología
SíntomasFiebre , sensibilidad en el flanco , náuseas , ardor al orinar , micción frecuente [2]
CausasInfección bacteriana [2]
Factores de riesgoRelaciones sexuales , infecciones previas del tracto urinario , diabetes , problemas estructurales del tracto urinario , uso de espermicidas [2] [3]
Método de diagnósticoBasado en síntomas y respaldado por análisis de orina [2]
Diagnóstico diferencialEndometriosis , enfermedad pélvica inflamatoria , cálculos renales [2]
PrevenciónOrinar después de tener relaciones sexuales, beber suficientes líquidos [1]
MedicamentoAntibióticos ( ciprofloxacina , ceftriaxona ) [4]
FrecuenciaComún [5]

Por lo general, se debe a una infección bacteriana, más comúnmente Escherichia coli . [2] Los factores de riesgo incluyen relaciones sexuales , infecciones previas del tracto urinario , diabetes , problemas estructurales del tracto urinario y uso de espermicidas . [2] [3] El mecanismo de infección generalmente se disemina por el tracto urinario . [2] Con menos frecuencia, la infección ocurre a través del torrente sanguíneo. [1] El diagnóstico generalmente se basa en los síntomas y se apoya en un análisis de orina . [2] Si no hay mejoría con el tratamiento, se pueden recomendar imágenes médicas . [2]

La pielonefritis se puede prevenir orinando después de tener relaciones sexuales y bebiendo suficientes líquidos. [1] Una vez presente, generalmente se trata con antibióticos , como ciprofloxacina o ceftriaxona . [4] [6] Las personas con enfermedades graves pueden requerir tratamiento en el hospital. [2] En aquellos con ciertos problemas estructurales del tracto urinario o cálculos renales , es posible que se requiera cirugía. [1] [3]

La pielonefritis afecta aproximadamente a 1 o 2 de cada 1000 mujeres cada año y poco menos de 0,5 por cada 1000 hombres. [5] [7] Las mujeres adultas jóvenes son las más afectadas, seguidas por las muy jóvenes y las ancianas. [2] Con tratamiento, los resultados son generalmente buenos en los adultos jóvenes. [3] [5] Entre las personas mayores de 65 años, el riesgo de muerte es de alrededor del 40%. [5]

Diagrama que muestra la ubicación típica del dolor [8]

Los signos y síntomas de la pielonefritis aguda generalmente se desarrollan rápidamente en unas pocas horas o un día. Puede causar fiebre alta, dolor al orinar y dolor abdominal que se irradia a lo largo del flanco hacia la espalda. A menudo hay vómitos asociados . [9]

La pielonefritis crónica causa dolor persistente en el costado o en el abdomen, signos de infección (fiebre, pérdida de peso involuntaria , malestar , disminución del apetito ), síntomas del tracto urinario inferior y sangre en la orina . [10] La pielonefritis crónica puede causar además fiebre de origen desconocido . Además, las proteínas relacionadas con la inflamación pueden acumularse en los órganos y causar la condición AA amiloidosis . [11]

El examen físico puede revelar fiebre y dolor a la palpación en el ángulo costovertebral del lado afectado. [12]

La mayoría de los casos de pielonefritis extrahospitalaria se deben a microorganismos intestinales que ingresan al tracto urinario. Los organismos comunes son E. coli (70 a 80%) y Enterococcus faecalis . Las infecciones intrahospitalarias pueden deberse a bacterias coliformes y enterococos, así como a otros organismos poco frecuentes en la comunidad (p. Ej., Pseudomonas aeruginosa y diversas especies de Klebsiella ). La mayoría de los casos de pielonefritis comienzan como infecciones del tracto urinario inferior, principalmente cistitis y prostatitis . [9] E. coli puede invadir las células paraguas superficiales de la vejiga para formar comunidades bacterianas intracelulares (IBC), que pueden madurar y convertirse en biopelículas . Estas E. coli productoras de biopelículas son resistentes a la terapia con antibióticos y a las respuestas del sistema inmunológico, y presentan una posible explicación de las infecciones recurrentes del tracto urinario, incluida la pielonefritis. [13] El riesgo aumenta en las siguientes situaciones: [9] [14]

  • Mecánica: cualquier anomalía estructural en el tracto urinario, reflujo vesicoureteral (orina de la vejiga que fluye de regreso al uréter ), cálculos renales , cateterismo del tracto urinario , endoprótesis ureterales o procedimientos de drenaje (p. Ej., Nefrostomía ), embarazo , vejiga neurogénica (p. Ej. a daño de la médula espinal, espina bífida o esclerosis múltiple ) y enfermedad de la próstata (p. ej., hiperplasia prostática benigna ) en hombres
  • Constitucional: diabetes mellitus , estados inmunodeprimidos
  • Comportamiento: cambio de pareja sexual en el último año, uso de espermicidas
  • Antecedentes familiares positivos (familiares cercanos con infecciones frecuentes del tracto urinario)

Examen de laboratorio

El análisis de orina puede mostrar signos de infección del tracto urinario. Específicamente, la presencia de nitritos y glóbulos blancos en una tira reactiva de orina en pacientes con síntomas típicos son suficientes para el diagnóstico de pielonefritis y son una indicación de tratamiento empírico . Los análisis de sangre , como un hemograma completo, pueden mostrar neutrofilia . El cultivo microbiológico de la orina, con o sin hemocultivos y las pruebas de sensibilidad a los antibióticos, son útiles para establecer un diagnóstico formal [9] y se consideran obligatorios. [15]

Estudios de imagen

Si se sospecha un cálculo renal (por ejemplo, sobre la base de un dolor cólico característico o la presencia de una cantidad desproporcionada de sangre en la orina), una radiografía de riñones, uréteres y vejiga (película KUB) puede ayudar a identificar los cálculos radioopacos . [9] Cuando esté disponible, una tomografía computarizada helicoidal sin contraste con  secciones de 5 milímetros es la modalidad de diagnóstico de elección en la evaluación radiográfica de la sospecha de nefrolitiasis. [16] [17] [18] Todos los cálculos son detectables en las tomografías computarizadas, excepto los cálculos muy raros compuestos por ciertos residuos de medicamentos en la orina. [19] En pacientes con infecciones recurrentes del tracto urinario ascendente, puede ser necesario excluir una anomalía anatómica, como reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquística . Las investigaciones que se utilizan en este contexto incluyen la ecografía renal o la cistouretrografía miccional . [9] La tomografía computarizada o la ecografía renal son útiles en el diagnóstico de pielonefritis xantogranulomatosa; Las imágenes en serie pueden ser útiles para diferenciar esta afección del cáncer de riñón. [10]

Pielonefritis aguda con aumento de la ecogenicidad cortical y delimitación borrosa del polo superior. [20]

Los hallazgos ecográficos que indican pielonefritis son agrandamiento del riñón, edema en el seno o parénquima renal, sangrado, pérdida de la diferenciación corticomedular, formación de abscesos o áreas de flujo sanguíneo deficiente en la ecografía Doppler . [21] Sin embargo, los hallazgos de la ecografía se observan solo en 20 a 24% de las personas con pielonefritis. [21]

Una exploración con DMSA es una exploración con radionúclidos que utiliza ácido dimercaptosuccínico para evaluar la morfología del riñón. Es ahora [ ¿cuándo? ] la prueba más fiable para el diagnóstico de pielonefritis aguda. [22]

Clasificación

Pielonefritis aguda

La pielonefritis aguda es una inflamación localizada purulenta exudativa de la pelvis renal (sistema colector) y el riñón. El parénquima renal se presenta en los abscesos del intersticio ( necrosis supurativa ), que consisten en exudado purulento (pus): neutrófilos, fibrina, detritos celulares y colonias germinales centrales (hematoxilinófilos). Los túbulos están dañados por el exudado y pueden contener cilindros de neutrófilos. En las primeras etapas, el glomérulo y los vasos son normales. La patología macroscópica a menudo revela radiaciones patognomónicas de sangrado y supuración a través de la pelvis renal hasta la corteza renal . [ cita requerida ]

Pielonefritis crónica

La pielonefritis crónica implica infecciones renales recurrentes y puede provocar cicatrización del parénquima renal y alteración de la función, especialmente en el contexto de una obstrucción. En casos graves de pielonefritis puede desarrollarse un absceso perirrenal (infección alrededor del riñón) y / o pionefrosis . [23]

  • "> Reproducir medios

    Absceso alrededor de ambos riñones [24]

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    Absceso alrededor de ambos riñones [24]

  • Pielonefritis crónica con tamaño renal reducido y adelgazamiento cortical focal. La medición de la longitud del riñón en la imagen de EE. UU. Se ilustra con '+' y una línea discontinua. [20]

    • Pielonefritis xantogranulomatosa

    La pielonefritis xantogranulomatosa es una forma inusual de pielonefritis crónica caracterizada por la formación de abscesos granulomatosos , destrucción renal grave y un cuadro clínico que puede parecerse al carcinoma de células renales y otras enfermedades inflamatorias del parénquima renal . La mayoría de las personas afectadas presentan fiebres recurrentes y urosepsis, anemia y una masa renal dolorosa. Otras manifestaciones comunes incluyen cálculos renales y pérdida de función del riñón afectado. Los cultivos bacterianos de tejido renal casi siempre son positivos. [25] Microscópicamente , hay granulomas y macrófagos cargados de lípidos (de ahí el término xanto , que significa amarillo en griego antiguo ). Se encuentra en aproximadamente el 20% de las muestras de casos de pielonefritis manejados quirúrgicamente. [10]

    En las personas que experimentan infecciones recurrentes del tracto urinario, las investigaciones adicionales pueden identificar una anomalía subyacente. Ocasionalmente, es necesaria una intervención quirúrgica para reducir la probabilidad de recurrencia. Si no se identifica ninguna anomalía, algunos estudios sugieren un tratamiento preventivo a largo plazo con antibióticos, ya sea a diario o después de la actividad sexual . [26] En niños con riesgo de infecciones recurrentes del tracto urinario, no se han realizado suficientes estudios para concluir que la prescripción de antibióticos a largo plazo tiene un beneficio neto positivo. [27] Beber jugo de arándano no parece proporcionar muchos beneficios, si es que los hay, para disminuir las infecciones del tracto urinario. [28]

    En las personas con sospecha de pielonefritis, se realiza un cultivo de orina y una prueba de sensibilidad a los antibióticos , por lo que la terapia puede eventualmente adaptarse en función del organismo infectante. [5] Como la mayoría de los casos de pielonefritis se deben a infecciones bacterianas, los antibióticos son el pilar del tratamiento. [5] La elección del antibiótico depende de la especie y el perfil de sensibilidad a los antibióticos del organismo infectante, y puede incluir fluoroquinolonas , cefalosporinas , aminoglucósidos o trimetoprim / sulfametoxazol , ya sea solos o en combinación. [15]

    Sencillo

    Una revisión sistemática de 2018 recomendó el uso de norfloxacina, ya que tiene la tasa más baja de efectos secundarios con una eficacia comparable a los antibióticos de uso común. [29]

    En las personas que no requieren hospitalización y viven en un área donde hay una baja prevalencia de bacterias resistentes a los antibióticos, una fluoroquinolona por vía oral, como ciprofloxacina o levofloxacina, es una opción inicial adecuada para la terapia. [5] En áreas donde hay una mayor prevalencia de resistencia a las fluoroquinolonas, es útil iniciar el tratamiento con una sola dosis intravenosa de un antibiótico de acción prolongada como ceftriaxona o un aminoglucósido, y luego continuar el tratamiento con una fluoroquinolona. El trimetoprim / sulfametoxazol oral es una opción apropiada para el tratamiento si se sabe que la bacteria es susceptible. [5] Si se usa trimetoprim / sulfametoxazol cuando se desconoce la susceptibilidad, es útil iniciar el tratamiento con una sola dosis intravenosa de un antibiótico de acción prolongada como ceftriaxona o un aminoglucósido. Los antibióticos betalactámicos orales son menos efectivos que otros agentes disponibles para el tratamiento de la pielonefritis. [15] Se espera una mejora en 48 a 72 horas. [5]

    Complicado

    Las personas con pielonefritis aguda que se acompaña de fiebre alta y leucocitosis suelen ser ingresadas en el hospital para recibir hidratación intravenosa y tratamiento con antibióticos intravenosos. El tratamiento suele iniciarse con una fluoroquinolona intravenosa, un aminoglucósido, una penicilina o cefalosporina de espectro extendido o un carbapenem . La terapia de combinación de antibióticos se usa a menudo en tales situaciones. El régimen de tratamiento se selecciona en función de los datos de resistencia local y el perfil de susceptibilidad de los organismos infectantes específicos. [15]

    Durante el curso del tratamiento con antibióticos, se controlan de cerca el recuento de glóbulos blancos y la temperatura. Por lo general, los antibióticos intravenosos se continúan hasta que la persona no tiene fiebre durante al menos 24 a 48  horas, luego se pueden administrar antibióticos equivalentes por vía oral durante un total de dos semanas de duración del tratamiento. [30] Se pueden administrar líquidos por vía intravenosa para compensar la reducción de la ingesta oral, las pérdidas insensibles (debido a la temperatura elevada) y la vasodilatación y para optimizar la producción de orina. Puede estar indicada la nefrostomía percutánea o la colocación de un stent ureteral para aliviar la obstrucción causada por un cálculo. Los niños con pielonefritis aguda pueden tratarse eficazmente con antibióticos orales ( cefixima , ceftibuten y amoxicilina / ácido clavulánico ) o con ciclos cortos (2 a 4  días) de terapia intravenosa seguida de terapia oral. [31] Si se elige la terapia intravenosa, la dosis única diaria de aminoglucósidos es segura y eficaz. [31]

    La fosfomicina puede usarse como un tratamiento eficaz tanto para las infecciones urinarias como para las infecciones urinarias complicadas, incluida la pielonefritis aguda. El régimen estándar para las infecciones urinarias complicadas es una dosis oral de 3 g administrada una vez cada 48 o 72 horas para un total de 3 dosis o 6 gramos cada 8 horas durante 7 días a 14 días cuando la fosfomicina se administra por vía intravenosa. [32]

    El tratamiento de la pielonefritis xantogranulomatosa implica antibióticos y cirugía. La extirpación del riñón es el mejor tratamiento quirúrgico en la inmensa mayoría de los casos, aunque la resección polar (nefrectomía parcial) ha sido eficaz para algunas personas con enfermedad localizada. [10] [33] La conducta expectante con imágenes seriadas puede ser apropiada en raras circunstancias. [34]

    Seguimiento

    Si no se mejora en uno o dos días después de la terapia, los pacientes hospitalizados deben repetir un análisis de orina y una imagen. Los pacientes ambulatorios deben consultar nuevamente con su médico. [35]

    Hay aproximadamente 12 a 13 casos por año por cada 10,000 habitantes en mujeres que reciben tratamiento ambulatorio y de 3 a 4 casos que requieren ingreso. En los hombres, 2 a 3 casos de cada 10.000 se tratan como pacientes ambulatorios y 1 a cada 10.000 casos requieren ingreso. [36] Las mujeres jóvenes son las más afectadas. Los bebés y los ancianos también corren un mayor riesgo, lo que refleja los cambios anatómicos y el estado hormonal. [36] La pielonefritis xantogranulomatosa es más común en mujeres de mediana edad. [25] Puede presentarse de manera algo diferente en los niños, en quienes puede confundirse con el tumor de Wilms . [37]

    Según un metaanálisis de 2015, se ha demostrado que la vitamina A alivia el daño renal y / o previene la cicatrización renal. [38]

    El término proviene del griego πύελο | ς pýelo | s , "cuenca" + νεφρ | ός nepʰrós , " riñón " + sufijo -itis que sugiere " inflamación ". [ cita requerida ]

    Un término similar es " pielitis ", que significa inflamación de la pelvis renal y los cálices . [39] [40] En otras palabras, la pielitis junto con la nefritis se conoce colectivamente como pielonefritis. [ cita requerida ]

    • Nefritis intersticial
    • Malacoplasia

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    Clasificación
    D
    • ICD - 10 : N10 - N12 , N13.6 , N20.9
    • CIE - 9-MC : 590,0 , 590,1 , 590,3 , 590,8 , 590,81
    • DeCS : D011704
    • Enfermedades DB : 11052
    Recursos externos
    • MedlinePlus : 001274
    • eMedicine : ped / 1959
    • Paciente Reino Unido : pielonefritis
    • NIDDK
    • Atlas de patología