El síndrome de Smith-Lemli-Opitz es un error innato de la síntesis de colesterol. [1] Es un síndrome de malformación múltiple autosómico recesivo causado por una mutación en la enzima 7-Dehidrocolesterol reductasa codificada por el gen DHCR7. Provoca un amplio espectro de efectos, que van desde una discapacidad intelectual leve y problemas de comportamiento hasta malformaciones letales. [2]
Síndrome de Smith-Lemli-Opitz | |
---|---|
Otros nombres | SLOS , o deficiencia de 7-deshidrocolesterol reductasa |
El 7-dehidrocolesterol es un metabolito esteroide tóxico que se acumula en los cuerpos de las personas con SLOS | |
Especialidad | Genética Médica |
Inicio habitual | Presente al nacer |
Frecuencia | 1 en 20.000 a 1 en 60.000 |
Signos y síntomas
SLOS puede presentarse de manera diferente en diferentes casos, dependiendo de la gravedad de la mutación y otros factores. Originalmente, los pacientes con SLOS se clasificaron en dos categorías (clásicas y graves) según las características físicas y mentales, junto con otras características clínicas. Desde el descubrimiento del defecto bioquímico específico responsable del SLOS, los pacientes reciben una puntuación de gravedad basada en sus niveles de defectos cerebrales, oculares, orales y genitales. Luego se usa para clasificar a los pacientes en SLOS leve, clásico o grave. [3]
Características físicas
Los rasgos faciales más comunes de SLOS incluyen microcefalia , estrechamiento bitemporal (distancia reducida entre las sienes), ptosis , nariz corta y vuelta hacia arriba, micrognatia , pliegues epicanto y hemangioma capilar de la nariz. [3] Otras características físicas incluyen:
- orejas de implantación baja y rotación posterior
- paladar duro, estrecho, de arco alto
- labio leporino / paladar hendido
- agenesia o hipoplasia del cuerpo calloso
- hipoplasia cerebelosa
- aumento del tamaño ventricular
- disminución del tamaño del lóbulo frontal
- polidactilia de manos o pies
- pulgar corto, colocado proximalmente
- otras malformaciones de los dedos
- sindactilia del segundo y tercer dedo del pie
- genitales masculinos ambiguos o femeninos
- defectos congénitos del corazón
- anomalías renales, pulmonares, hepáticas y oculares
Características de comportamiento
Ciertos comportamientos y atributos se observan comúnmente entre los pacientes que padecen SLOS. Pueden tener una inteligencia normal baja y reaccionar negativamente o con hipersensibilidad a diferentes estímulos sensoriales. Esto es particularmente cierto para ciertos estímulos auditivos y visuales. Muchos pacientes muestran agresividad y conductas autolesivas , y las alteraciones del sueño son frecuentes. [3] A menudo se presentan comportamientos específicos que se asemejan a los de las personas con autismo , así como hiperactividad , que proporciona conocimientos genéticos y biológicos sobre los trastornos del espectro autista. Los comportamientos autistas más característicos de los pacientes con SLOS son la opistocinesis (un movimiento de la parte superior del cuerpo), el estiramiento de la parte superior del cuerpo y el movimiento de las manos. [4] Por lo general, el autismo se diagnostica por separado de SLOS mediante el DSM-V , y aproximadamente 50 a 75% de los pacientes con SLOS cumplen los criterios de autismo. [5]
Otros comportamientos asociados con SLOS se pueden relacionar directamente con anomalías físicas. Por ejemplo, los bebés a menudo muestran problemas de alimentación o intolerancia alimentaria, y los pacientes pueden requerir una mayor ingesta calórica debido al metabolismo acelerado. Las infecciones recurrentes, incluidas las infecciones del oído y la neumonía, también son comunes. [3]
Fenotipo bioquímico
Dado que SLOS es causado por una mutación en una enzima involucrada en la síntesis de colesterol, las características bioquímicas resultantes pueden ser predecibles. La mayoría de los pacientes tienen niveles de colesterol plasmático reducidos ( hipocolesterolemia ). Sin embargo, aproximadamente el 10% puede mostrar niveles normales de colesterol, [3] y la disminución de las concentraciones de colesterol no son únicamente indicativos de SLOS. Los niveles elevados de precursores de colesterol también son comunes en SLOS. En particular, los niveles elevados de 7-dehidrocolesterol son bastante específicos de SLOS. [2]
Genética
DHCR7
El gen que codifica DHCR7 (etiquetado como DHCR7 ) se clonó en 1998 y se ha mapeado en el cromosoma 11q12-13 . [1] Tiene una longitud de 14100 pares de bases de ADN y nueve exones , [2] el ARNm correspondiente tiene una longitud de 2786 pares de bases (la secuencia de ADN restante es intrónica). La estructura del gen de rata DHCR7 es muy similar a la estructura del gen humano. [1]
Los niveles más altos de expresión de DHCR7 se han detectado en la glándula suprarrenal, los testículos, el hígado y el tejido cerebral. [1] Su expresión es inducida por la disminución de esterol concentraciones a través de esterol proteínas de unión de regulación (SREBP). También hay evidencia de que su actividad puede estar regulada por transcripción específica de tejido y empalme alternativo .
Como se describió anteriormente, la enzima DHCR7 cataliza la reducción de 7DHC a colesterol, así como la reducción de 7-dehidrodesmosterol a desmosterol. Requiere NADPH como cofactor para esta reducción y puede involucrar la actividad de la citocromo-P450 oxidorreductasa . También se cree que contiene hierro. [1] DHCR7 es una proteína de membrana integral del retículo endoplásmico, y los modelos informáticos han predicho hasta nueve dominios transmembrana . [2] El DHCR7 es más eficaz para reducir el 7DHC, pero se sabe que reduce el doble enlace del carbono 7 de otros esteroles, lo que indica un rango de especificidad de sustrato . Se prevé que la versión humana de esta enzima tenga un peso molecular de 54.489 kDa y un punto isoeléctrico de 9,05. [1]
Se predice que la secuencia de aminoácidos que codifica DHCR7 contiene 475 aminoácidos, así como varios motivos proteicos . Contiene múltiples motivos de esterol reductasa, como era de esperar dada su función. Contiene un dominio de detección de esteroles (SSD) potencial, cuya función se desconoce, pero se cree que es necesaria para la unión de sustratos de esteroles. También incluye múltiples sitios de fosforilación, incluidos los sitios potenciales de proteína quinasa C y tirosina quinasa (enzimas reguladoras responsables de la fosforilación). La función exacta de la fosforilación de DHCR7 aún se desconoce, pero se cree que participa en la regulación de su actividad. [1]
Mutaciones e incidencia
SLOS es un trastorno autosómico recesivo . [6] Se han identificado más de 130 tipos diferentes de mutaciones. [2] Las mutaciones sin sentido (cambio de un solo nucleótido que da como resultado un código para un aminoácido diferente) son las más comunes y representan el 87,6% del espectro SLOS. Por lo general, estos reducen la función de la enzima pero es posible que no la inhiban por completo. Mucho depende de la naturaleza de la mutación (es decir, qué aminoácido se reemplaza y dónde). Las mutaciones nulas son mucho menos comunes, estas mutaciones producen una enzima completamente disfuncional o ninguna enzima. [6] Por lo tanto, las mutaciones sin sentido pueden ser más comunes en general porque son menos letales que las mutaciones sin sentido; las mutaciones sin sentido pueden simplemente resultar en un aborto espontáneo .
El IVS8-1G> C es la mutación notificada con más frecuencia en DHCR7 . Esto interrumpe la unión de los exones ocho y nueve, y da como resultado la inserción de 134 nucleótidos en la transcripción de DHCR7 . Esta es una mutación sin sentido, por lo que los pacientes que son homocigotos para este alelo se ven gravemente afectados. Se cree que esta mutación ocurrió por primera vez en las Islas Británicas y tiene una frecuencia de portadores (los que son heterocigotos para el alelo pero no están afectados) del 1,09% para los caucásicos de ascendencia europea. La frecuencia de las mutaciones difiere para varias etnias, según el origen de la mutación. En todas las poblaciones caucásicas, esta mutación en particular tiene una frecuencia de portadora estimada del 3%. [1]
La siguiente mutación más común es 278C> T, y da como resultado una treonina en la posición del aminoácido 93. Es una mutación sin sentido y tiende a asociarse con síntomas menos graves. Esta mutación es la más común observada en pacientes de ascendencia italiana, cubana y mediterránea. [1]
La tercera mutación más común es 452G> A. Esta mutación sin sentido provoca la terminación de la proteína, de modo que no se formaría la enzima DHCR7. Se cree que surgió en el sur de Polonia y es más común en el norte de Europa. [1]
Otras mutaciones son menos comunes, aunque parecen dirigirse a ciertos dominios proteicos más que a otros. Por ejemplo, los motivos de esterol reductasa son sitios comunes de mutación. [1] En general, hay una frecuencia de portadora estimada (para cualquier mutación de DHCR7 que cause SLOS) del 3-4% en las poblaciones caucásicas (es menos frecuente entre las poblaciones asiáticas y africanas [7] ). Este número indica una incidencia hipotética de nacimientos entre 1/2500 y 1/4500. Sin embargo, la incidencia medida está entre 1 / 10,000 a 1 / 60,000 (difiere según la herencia y la ascendencia). [6] Esto es mucho más bajo de lo esperado. Esto indica que muchos casos de SLOS no se detectan y es probable que se deba a un aborto espontáneo causado por mutaciones graves (aborto espontáneo) o casos leves que no se diagnostican. Las hembras carecen de las malformaciones genitales características que tienen los varones afectados y, por tanto, es menos probable que se les diagnostique correctamente. [7]
Metabolismo y función del colesterol
Metabolismo
El colesterol se puede obtener a través de la dieta, pero también se puede formar mediante el metabolismo en el cuerpo. El metabolismo del colesterol tiene lugar principalmente en el hígado, con cantidades significativas también en el intestino. [8] También debe tenerse en cuenta que el colesterol no puede atravesar la barrera hematoencefálica , por lo que dentro del cerebro, la biosíntesis es la única fuente de colesterol. [9]
En los seres humanos, la síntesis de colesterol comienza con la vía del mevalonato (ver diagrama), lo que conduce a la síntesis de pirofosfato de farnesilo (FPP). Esta vía usa dos acetil-CoA y dos NADPH para producir mevalonato , que se metaboliza a pirofosfato de isopentenilo (IPP) usando tres ATP . A partir de ahí, se necesitan tres IPP para hacer un FPP. La combinación de dos FPP conduce a la formación de escualeno ; esto representa el primer paso comprometido hacia la biosíntesis del colesterol. [10] El escualeno conduce a la creación de lanosterol , a partir del cual existen múltiples vías que conducen a la biosíntesis del colesterol. El paso limitante de la velocidad de síntesis del colesterol es la conversión de 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA (HMG-CoA) en mevalonato, este es un paso temprano en la ruta del mevalonato catalizada por la HMG-CoA reductasa .
A través de una complicada serie de reacciones, el lanosterol conduce a la formación de zimosterol . Como se muestra en un diagrama a la derecha, es en este punto donde la vía diverge. En los seres humanos, la vía principal que conduce al colesterol se conoce como vía Kandutsch-Russell. [3] El zimosterol se metaboliza a 5α-colesta-7,24-dien-3β-ol, luego a latosterol y luego a 7-dehidrocolesterol o 7-DHC. El 7-DHC es el precursor inmediato del colesterol y la enzima DHCR7 es responsable de convertir el 7-DHC en colesterol. [1] DHCR7 reduce el doble enlace en el carbono 7 de 7-DHC, lo que conduce al producto no esterificado . [9] Las mutaciones en esta enzima son responsables de la amplia gama de defectos presentes en SLOS. En otra vía que conduce a la síntesis de colesterol, se requiere DHCR7 para la reducción de 7-Dehidrodesmosterol a desmosterol .
Regulación
La regulación de la síntesis de colesterol es compleja y se produce principalmente a través de la enzima HMG-CoA reductasa (catalizador del paso limitante de la velocidad). Implica un circuito de retroalimentación que es sensible a los niveles celulares de colesterol. Los cuatro pasos principales de la reglamentación son: [8]
- La síntesis de la enzima HMG-CoA reductasa está controlada por la proteína de unión al elemento regulador de esteroles (SREBP). Este es un factor de transcripción que está inactivo cuando los niveles de colesterol son altos y activo cuando los niveles de colesterol son bajos. Cuando los niveles de colesterol caen, la SREBP se libera de la membrana nuclear o del retículo endoplásmico , luego migra al núcleo y provoca la transcripción del gen de la HMG-CoA reductasa .
- La traducción (que crea la enzima a partir de la transcripción de ARNm) de la HMG-CoA reductasa es inhibida por derivados del mevalonato y por el colesterol de la dieta.
- La degradación de la HMG-CoA reductasa está estrictamente controlada. La parte de la enzima que se une al retículo endoplásmico detecta señales, como niveles elevados de colesterol, que conducen a su degradación o proteólisis .
- Cuando la HMG-CoA reductasa se fosforila , su actividad disminuye. Esto significa que la síntesis de colesterol se reduce cuando los niveles de energía celular (ATP) son bajos.
Función
El colesterol es un lípido importante involucrado en el metabolismo, la función celular y la estructura. Es un componente estructural de la membrana celular , [1] de manera que proporciona estructura y regula la fluidez de la bicapa de fosfolípidos . Además, el colesterol es un componente de las balsas lipídicas . Estas son congregaciones de proteínas y lípidos (incluidos esfingolípidos y colesterol) que flotan dentro de la membrana celular y juegan un papel en la regulación de la función de la membrana. Las balsas lipídicas son más ordenadas o rígidas que la bicapa de membrana que las rodea. Su participación en la regulación se debe principalmente a su asociación con proteínas; al unirse a los sustratos, algunas proteínas tienen una mayor afinidad para unirse a las balsas de lípidos. Esto los acerca a otras proteínas, lo que les permite afectar las vías de señalización . El colesterol actúa específicamente como espaciador y pegamento para las balsas lipídicas; la ausencia de colesterol conduce a la disociación de proteínas. [11]
Dada su prevalencia en las membranas celulares, el colesterol está muy involucrado en ciertos procesos de transporte . Puede influir en la función de los canales iónicos y otros transportadores de membrana. Por ejemplo, el colesterol es necesario para la actividad de unión al ligando del receptor de serotonina . [12] Además, parece ser muy importante en la exocitosis . El colesterol modula las propiedades de la membrana (como la curvatura de la membrana) y puede regular la fusión de las vesículas con la membrana celular. También puede facilitar el reclutamiento de complejos necesarios para la exocitosis. Dado que las neuronas dependen en gran medida de la exocitosis para la transmisión de impulsos , el colesterol es una parte muy importante del sistema nervioso . [13]
Una vía particularmente relevante en la que tiene lugar el colesterol es la vía de señalización Hedgehog . Esta vía es muy importante durante el desarrollo embrionario y participa en la decisión del destino de las células (es decir, a qué tejido necesitan migrar). Las proteínas Hedgehog también participan en la transcripción de genes que regulan la proliferación y diferenciación celular . El colesterol es importante para esta vía porque experimenta un enlace covalente con las proteínas Hedgehog, lo que resulta en su activación. Sin colesterol, la actividad de señalización se interrumpe y la diferenciación celular puede verse afectada. [14]
El colesterol es un precursor de muchas moléculas importantes. Estos incluyen ácidos biliares (importantes en el procesamiento de grasas dietéticas), oxiesteroles , neuroesteroides (involucrados en la neurotransmisión y excitación), glucocorticoides (involucrados en procesos inmunes e inflamatorios), mineralocorticoides (equilibrio osmótico) y esteroides sexuales (es decir, estrógeno y testosterona ; amplia gama de función pero involucrado en el desarrollo genital prenatalmente). [1] Finalmente, el colesterol es un componente importante de la mielina , una capa protectora alrededor de las neuronas. La mielinización ocurre más rápidamente durante el desarrollo prenatal, lo que significa que la demanda de biosíntesis de colesterol es muy alta. [9]
Patogénesis
Dado que la función del colesterol abarca un rango muy amplio, es poco probable que los síntomas de SLOS se deban a un único mecanismo molecular. Algunos de los efectos moleculares aún se desconocen, pero podrían extrapolarse en función del papel del colesterol. En general, los efectos negativos se deben a la disminución de los niveles de colesterol y al aumento de los niveles de precursores del colesterol, en particular, el 7DHC . Aunque el 7DHC es estructuralmente similar al colesterol y podría actuar potencialmente como un sustituto, todavía se están estudiando los efectos de este. [2]
La mayoría de los pacientes con SLOS presentan niveles reducidos de colesterol, particularmente en el cerebro (donde los niveles de colesterol dependen principalmente de una nueva síntesis). Esto también significa que cualquier derivado de esterol del colesterol también tendría concentraciones reducidas. Por ejemplo, se pueden observar niveles reducidos de neuroesteroides en SLOS. Estos son lípidos que participan en la señalización dentro del cerebro y deben producirse dentro del propio cerebro. Son responsables de interactuar con los receptores de esteroides nucleares y se unen a los canales iónicos activados por neurotransmisores . Específicamente, modulan los efectos de los receptores GABA y NMDA , lo que resulta en efectos calmantes, mejora de la memoria y más. Así, dado que algunas características de SLOS son contrarias a estos efectos (hiperactividad, ansiedad), una reducción de los neuroesteroides podría influir tanto en el desarrollo neurológico como en la conducta. [15]
Además, como se describió anteriormente, el colesterol es un aspecto importante en la señalización de Hedgehog. Con niveles más bajos de colesterol, las proteínas hedgehog no sufrirían la modificación covalente necesaria y la activación posterior. Esto daría como resultado un desarrollo embrionario deficiente y puede contribuir a los defectos físicos congénitos observados en SLOS. Una proteína de señalización del erizo en particular, el erizo sónico (SHH), es importante en el patrón del sistema nervioso central, los rasgos faciales y las extremidades. [2] Otras proteínas hedghehog pueden estar involucradas en el desarrollo del tracto genital y el esqueleto. [3]
Los niveles alterados de esteroles en SLOS son particularmente relevantes para las membranas celulares, que están compuestas principalmente de lípidos. Los pacientes con SLOS pueden mostrar membranas celulares con propiedades o composición anormales, y los niveles de colesterol reducidos afectan en gran medida la estabilidad y las proteínas de las balsas lipídicas . [2] A pesar de su similitud estructural, 7DHC no puede reemplazar el colesterol en las balsas de lípidos. [16] Además, la falta de colesterol contribuye al aumento de la fluidez de la membrana celular y puede causar secreciones de gránulos anormales . [2] Todos estos cambios en la membrana probablemente contribuyan a cambios en las funciones de transporte que se observan en SLOS. Pueden causar defectos en la desgranulación de mastocitos mediada por el receptor de IgE y en la producción de citocinas , que son células involucradas en las respuestas alérgicas e inmunes. [2] El receptor de NMDA se ve afectado, así como la capacidad de unión del receptor de serotonina del hipocampo . [12] La interacción célula a célula , que es muy importante en el desarrollo, puede verse afectada. [3] Se ha demostrado que la exocitosis en las vesículas sinápticas se reduce, probablemente debido a la fusión deficiente de las vesículas con la membrana celular o al reciclaje deficiente de las vesículas. [13] Finalmente, el colesterol es altamente prevalente en la mielina , por lo tanto, los pacientes con SLOS muestran una mielinización reducida de los hemisferios cerebrales , nervios periféricos y nervios craneales . [15]
Además de los niveles reducidos de colesterol, muchos de los síntomas que se muestran en SLOS provienen de los efectos tóxicos del 7DHC. Se sabe que la 7DHC perjudica el transporte de colesterol intracelular . También aumenta la degradación de la HMG-CoA reductasa (la enzima que cataliza el paso limitante en la síntesis de colesterol). 7DHC conduce a nuevos derivados de oxiesterol y esteroides , y muchas de sus funciones o efectos aún se desconocen. [2] Un hallazgo muy importante con respecto al 7DHC es que es el lípido más reactivo para la peroxidación de lípidos y produce estrés oxidativo sistémico . Se sabe que la peroxidación lipídica destruye las membranas tanto de las células como de los orgánulos unidos a la membrana . El derivado de 7DHC que se usa para indicar estrés oxidativo es 3β, 5α-dihidroxi-colest-7-en-6-ona (DHCEO); se forma a partir de un producto primario de la peroxidación de 7DHC, 7-DHC-5α, 6α-epóxido. El DHCEO es tóxico para las células gliales y neuronales corticales y acelera su diferenciación y arborización . [17] A través del estrés oxidativo, se cree que 7DHC es responsable del aumento de la fotosensibilidad que se muestra en los pacientes con SLOS. La exposición normal a los rayos UVA puede provocar estrés oxidativo en las células de la piel. Dado que el 7DHC se oxida más fácilmente, mejora los efectos de los rayos UVA, lo que aumenta la oxidación de los lípidos de la membrana y aumenta la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS). [dieciséis]
Por lo general, los niveles más alterados de 7DHC y colesterol conducen a síntomas más graves de SLOS. Los niveles de estos metabolitos también corresponden a la gravedad de la mutación (sin sentido versus sin sentido); algunas mutaciones de DHCR7 aún pueden mostrar síntesis de colesterol residual y otras no. Sin embargo, incluso los individuos con las mismas mutaciones o genotipo aún pueden mostrar variabilidad en sus síntomas. Esto puede deberse a factores maternos, como la transferencia de colesterol al feto durante el embarazo, así como a la cantidad de colesterol presente en el cerebro antes de que se forme la barrera hematoencefálica prenatalmente. La tasa de acumulación y excreción de metabolitos tóxicos puede variar de persona a persona. La apolipoproteína E materna también se ha implicado en la variabilidad individual de SLOS, aunque se desconoce la naturaleza exacta de esta relación. [6] Es probable que haya más factores que contribuyen al amplio espectro de efectos en SLOS que aún no se han descubierto.
Detección y diagnóstico
Prenatalmente
El indicador bioquímico más característico de SLOS es un aumento de la concentración de 7DHC ( los niveles de colesterol reducidos también son típicos, pero también aparecen en otros trastornos). Así, prenatalmente , el SLOS se diagnostica al encontrar una proporción elevada de 7DHC: esterol total en los tejidos fetales, o niveles aumentados de 7DHC en el líquido amniótico . La proporción de 7DHC: esterol total se puede medir a las 11-12 semanas de gestación mediante muestreo de vellosidades coriónicas , y el 7DHC elevado en el líquido amniótico se puede medir a las 13 semanas. Además, si se conocen mutaciones parentales, se pueden realizar pruebas de ADN de muestras de líquido amniótico o vellosidades coriónicas. [3]
La amniocentesis (proceso de muestreo del líquido amniótico) y el muestreo de vellosidades coriónicas no se pueden realizar hasta aproximadamente 3 meses después del embarazo. Dado que SLOS es un síndrome muy severo, los padres pueden optar por interrumpir su embarazo si su feto se ve afectado. La amniocentesis y el muestreo de vellosidades coriónicas dejan muy poco tiempo para tomar esta decisión (los abortos se vuelven más difíciles a medida que avanza el embarazo) y también pueden presentar graves riesgos para la madre y el bebé. Por lo tanto, existe un gran deseo de realizar pruebas de diagnóstico de midgestation no invasivas. [18] El examen de las concentraciones de esteroles en la orina materna es una forma potencial de identificar SLOS prenatalmente. Durante el embarazo, el feto es el único responsable de sintetizar el colesterol necesario para producir estriol . Un feto con SLOS no puede producir colesterol y puede usar 7DHC u 8DHC como precursores del estriol. Esto crea 7- u 8-deshidroesteroides (como el 7-deshidroestriol), que pueden aparecer en la orina materna. Estos son metabolitos nuevos debido a la presencia de un doble enlace normalmente reducido en el carbono 7 (causado por la inactividad de DHCR7) y pueden usarse como indicadores de SLOS. [19] Otros derivados del colesterol que poseen un doble enlace en la séptima u octava posición y están presentes en la orina materna también pueden ser indicadores de SLOS. Se ha demostrado que los 7 y 8-deshidropregnanetriols están presentes en la orina de las madres con un feto afectado, pero no con un feto no afectado, por lo que se utilizan en el diagnóstico. Estos pregnadienes se originaron en el feto y viajaron a través de la placenta antes de llegar a la madre. Su excreción indica que ni la placenta ni los órganos maternos tienen las enzimas necesarias para reducir el doble enlace de estos nuevos metabolitos. [18]
Postnatalmente
Si SLOS no se detecta hasta después del nacimiento, el diagnóstico puede basarse en los rasgos físicos característicos, así como en el hallazgo de niveles plasmáticos elevados de 7DHC .
Hay muchas formas diferentes de detectar los niveles de 7DHC en el plasma sanguíneo, una forma es usando el reactivo de Liebermann-Burchard (LB) . Este es un ensayo colorimétrico simple desarrollado con la intención de ser utilizado para el cribado a gran escala. Cuando se tratan con el reactivo LB, las muestras de SLOS se vuelven rosas inmediatamente y gradualmente se vuelven azules; las muestras de sangre normales son inicialmente incoloras y desarrollan un color azul tenue. Aunque este método tiene limitaciones y no se utiliza para dar un diagnóstico definitivo, tiene el atractivo de que es un método mucho más rápido que el uso de cultivos celulares. [20]
Otra forma de detectar 7DHC es a través de la cromatografía de gases , una técnica que se utiliza para separar y analizar compuestos. La cromatografía de gases / espectrometría de masas de monitorización de iones seleccionados (SIM-GC / MS) es una versión muy sensible de la cromatografía de gases y permite la detección incluso de casos leves de SLOS. [21] Otros métodos incluyen espectrometría de masas de tiempo de vuelo , LC / MS de haz de partículas , MS en tándem de electrospray y absorbancia ultravioleta , todos los cuales pueden usarse en muestras de sangre, líquido amniótico o vellosidades coriónicas. La medición de los niveles de ácidos biliares en la orina de los pacientes o el estudio de la actividad de DCHR7 en cultivos de tejidos también son técnicas comunes de diagnóstico posnatal. [20]
Tratamiento
El tratamiento de las personas con SLOS es complejo y, a menudo, requiere un equipo de especialistas. Algunas de las malformaciones congénitas (paladar hendido) se pueden corregir con cirugía. [7] Otros tratamientos aún no han tenido éxito en estudios aleatorizados, sin embargo, anecdóticamente, parecen causar mejoras.
Suplementación de colesterol
Actualmente, la forma más común de tratamiento para SLOS implica la suplementación dietética de colesterol . [22] Los informes anecdóticos indican que esto tiene algunos beneficios; puede resultar en un mayor crecimiento, menos irritabilidad , mejor sociabilidad, menos comportamiento autolesivo , menos defensividad táctil , menos infecciones , más tono muscular, menos fotosensibilidad y menos comportamientos autistas . [23] La suplementación con colesterol comienza con una dosis de 40 a 50 mg / kg / día, aumentando según sea necesario. Se administra mediante el consumo de alimentos con alto contenido de colesterol (huevos, crema, hígado) o como colesterol de grado alimenticio purificado. Los niños más pequeños y los bebés pueden requerir alimentación por sonda. [3] Sin embargo, el colesterol de la dieta no reduce los niveles de 7DHC, no puede cruzar la barrera hematoencefálica y no parece mejorar los resultados del desarrollo. [23] Un estudio empírico encontró que la suplementación con colesterol no mejoraba el retraso en el desarrollo , independientemente de la edad a la que comenzara. Es probable que esto se deba a que la mayoría de los retrasos en el desarrollo se deben a malformaciones del cerebro, que el colesterol de la dieta no puede mejorar debido a su incapacidad para cruzar la barrera hematoencefálica. [24]
Terapia con simvastatina
HMG-CoA reductasa inhibidores han sido examinadas como tratamiento para SLOS. Dado que esto cataliza el paso limitante de la velocidad en la síntesis de colesterol, inhibirlo reduciría la acumulación de metabolitos tóxicos como el 7DHC. [22] La simvastatina es un inhibidor conocido de la HMG-CoA reductasa y, lo que es más importante, puede atravesar la barrera hematoencefálica. Se ha informado que disminuye los niveles de 7DHC y aumenta los niveles de colesterol . [23] El aumento de los niveles de colesterol se debe al efecto de la simvastatina sobre la expresión de diferentes genes. La simvastatina aumenta la expresión de DHCR7 , lo que probablemente conduce a un aumento de la actividad de DHCR7. También se ha demostrado que aumenta la expresión de otros genes implicados en la síntesis y absorción de colesterol. Sin embargo, estos beneficios dependen de la cantidad de síntesis de colesterol residual. Debido a que algunas personas poseen mutaciones menos graves y demuestran cierta cantidad de actividad de DCHR7, estas personas se benefician más de la terapia con simvastatina, ya que todavía tienen una enzima que funciona parcialmente. Para los individuos que no muestran actividad residual de DCHR7, como los homocigotos para alelos nulos o mutaciones, la terapia con simvastatina puede ser realmente tóxica. [22] Esto destaca la importancia de identificar el genotipo específico del paciente con SLOS antes de administrar el tratamiento. Aún se desconoce si la simvastatina mejorará los déficits de aprendizaje o de comportamiento en SLOS. [23]
Suplementación antioxidante
Los antioxidantes son aquellos que inhiben la oxidación de moléculas o reducen metabolitos previamente oxidados. Dado que se cree que algunos síntomas de SLOS son el resultado de la peroxidación de 7DHC y sus derivados, la inhibición de esta peroxidación probablemente tendría efectos beneficiosos. Se ha demostrado que los antioxidantes aumentan el nivel de transcripciones de lípidos en las células SLOS, estas transcripciones desempeñan un papel en la biosíntesis de lípidos (colesterol) y se sabe que están reguladas negativamente en SLOS. Además, se sabe que la vitamina E específicamente disminuye los niveles de DHCEO, que es un indicador de estrés oxidativo en SLOS, además de presentar cambios beneficiosos en la expresión génica. La vitamina E parece ser el antioxidante más poderoso para tratar SLOS y en modelos de ratón ha reducido los niveles de oxiesteroles en el cerebro. Sin embargo, los antioxidantes solo se han estudiado en modelos animales de SLOS o células SLOS aisladas. Por lo tanto, su importancia clínica y efectos secundarios negativos aún se desconocen, y su uso aún no se ha estudiado en humanos. [25]
Consideraciones adicionales
Al tratar SLOS, un problema recurrente es si los déficits intelectuales y de comportamiento se deben o no a problemas de desarrollo fijos (es decir, malformaciones cerebrales fijas), o debido a niveles anormales de esteroles que interrumpen la función normal del cerebro y otros tejidos. [22] Si esto último es cierto, entonces los tratamientos que cambian los niveles y proporciones de esteroles, particularmente en el cerebro, probablemente mejorarán el resultado del desarrollo del paciente. Sin embargo, si lo primero es cierto, es probable que el tratamiento solo ayude con los síntomas y no con los déficits específicos del desarrollo.
Investigar
El animal más común utilizado para estudiar SLOS es el ratón . Según BioCyc , la biosíntesis del colesterol en ratones es muy similar a la de los humanos. Lo más importante es que los ratones poseen tanto DHCR7 (la enzima responsable de SLOS) como HMG-CoA reductasa (el paso limitante de la síntesis de colesterol. [26] Las ratas son similares a los ratones y también se han utilizado. Hay dos formas populares en las que Se crean modelos animales de SLOS: el primero utiliza teratógenos y el segundo utiliza manipulaciones genéticas para crear mutaciones en el gen DHCR7 .
Modelos teratogénicos
Los modelos teratogénicos se inducen al alimentar ratas preñadas o ratones inhibidores de DCHR7. Dos inhibidores comunes son BM15766 (ácido 4- (2- [1- (4-clorocinamil) piperazin-4-il] etil) -benzoico) y AY9944 (trans-1,4-bis (2-clorobencilaminometil) ciclohexano diclorhidrato). Estos compuestos tienen diferentes propiedades químicas y físicas, pero inducen efectos similares. Se ha demostrado que AY9944 induce holoprosencefalia y malformaciones sexuales similares a las observadas en humanos con SLOS. [27] También se sabe que causa deficiencias en el receptor de serotonina , otro defecto que se observa comúnmente en pacientes con SLOS. [28] BM15766 ha producido la falta de síntesis de colesterol y ácidos biliares que se observa en pacientes con SLOS con mutaciones homocigotas . Todos los modelos teratogénicos se pueden utilizar eficazmente para estudiar SLOS; sin embargo, presentan niveles más bajos de 7-DHC y 8-DHC que los observados en humanos. Esto puede explicarse por el hecho de que los humanos experimentan un bloqueo permanente en su actividad DHCR7, donde los ratones y ratas tratados con inhibidores experimentan solo bloqueos transitorios. Además, las diferentes especies de ratones y ratas son más resistentes a los teratógenos y pueden ser menos eficaces como modelos de SLOS. [27] Los modelos teratogénicos se utilizan con mayor frecuencia para estudiar los efectos a más largo plazo de SLOS, porque sobreviven más que los modelos genéticos. Por ejemplo, un estudio examinó la degeneración retiniana de SLOS, que en ratas no ocurre hasta al menos un mes después del nacimiento. [28]
Modelos genéticos
Los modelos genéticos de SLOS se crean mediante la eliminación del gen DHCR7 . Un estudio utilizó recombinación homóloga para interrumpir DCHR7 en células madre embrionarias de ratón . De manera similar a lo que se encuentra en los seres humanos, los ratones heterocigotos (que tienen solo un alelo mutado) eran fenotípicamente normales y se cruzaron para producir crías (ratones jóvenes) homocigotos para el alelo mutado. Aunque estos cachorros murieron dentro del primer día de vida debido a su incapacidad para alimentarse, mostraron características similares a las de los humanos con SLOS. Tenían niveles disminuidos de colesterol, niveles aumentados de 7- y 8DHC, mostraron menos crecimiento y menor peso al nacer, tenían malformaciones craneofaciales y menos movimiento. Muchos también tenían paladar hendido y disminución de las respuestas neuronales al glutamato . Sin embargo, en general, las crías tenían menos características dismórficas que los pacientes humanos con SLOS; no presentaban malformaciones en las extremidades, renales, suprarrenales o del sistema nervioso central . Esto se explica por el hecho de que en los roedores, el colesterol materno puede atravesar la placenta y, de hecho, parece ser esencial para el desarrollo del feto. En los seres humanos, se transfiere muy poco colesterol materno al feto. En resumen, el modelo genético del ratón es útil para explicar la neuropatofisiología de SLOS. [29]
Descubrimientos
Se han realizado muchos descubrimientos en la investigación de SLOS utilizando modelos animales. Se han utilizado para estudiar diferentes técnicas de tratamiento, incluida la eficacia de la terapia con simvastatina . [23] Otros estudios han examinado las características del comportamiento al intentar explicar su patogénesis subyacente. [30] Un hallazgo común es que los modelos de ratón de SLOS muestran un desarrollo serotoninérgico anormal , que puede ser al menos parcialmente responsable de los comportamientos autistas observados en SLOS. [31] También se han utilizado modelos de ratón para desarrollar técnicas de diagnóstico; múltiples estudios han examinado los biomarcadores que resultan de la oxidación de 7DHC, como DHCEO. [17] [32] Es probable que a medida que se mejoren los modelos animales, estos conducirán a muchos más descubrimientos en la investigación de SLOS.
Epónimo
Lleva el nombre de David Weyhe Smith (1926-1981), un pediatra estadounidense; Luc Lemli (1935–), médico belga; y John Marius Opitz (1935–), un médico germano-estadounidense. Estos son los investigadores que describieron por primera vez los síntomas de SLOS. [33]
Referencias
- ^ a b c d e f g h i j k l m n Correa-Cerro, Lina S .; Porter, Forbes D. (2005). "3β-Hydroxysterol Δ7-reductase y el síndrome de Smith-Lemli-Opitz" . Genética molecular y metabolismo . 84 (2): 112–26. doi : 10.1016 / j.ymgme.2004.09.017 . PMID 15670717 .
- ^ a b c d e f g h yo j k Porter, Forbes D (2008). "Síndrome de Smith-Lemli-Opitz: patogenia, diagnóstico y tratamiento" . Revista europea de genética humana . 16 (5): 535–41. doi : 10.1038 / ejhg.2008.10 . PMID 18285838 .
- ^ a b c d e f g h yo j Nowaczyk, MJM; Waye, JS (2001). "El síndrome de Smith-Lemli-Opitz: una nueva forma metabólica de comprender la biología del desarrollo, la embriogénesis y la dismorfología". Genética clínica . 59 (6): 375–86. doi : 10.1034 / j.1399-0004.2001.590601.x . PMID 11453964 . S2CID 9146017 .
- ^ Ghaziuddin, Mohammad; Al-Owain, Mohammed (2013). "Trastornos del espectro autista y errores innatos del metabolismo: una actualización". Neurología pediátrica . 49 (4): 232–6. doi : 10.1016 / j.pediatrneurol.2013.05.013 . PMID 23921282 .
- ^ Bukelis, I .; Porter, FD; Zimmerman, AW; Tierney, E. (2007). "Síndrome de Smith-Lemli-Opitz y trastorno del espectro autista". Revista estadounidense de psiquiatría . 164 (11): 1655–61. doi : 10.1176 / appi.ajp.2007.07020315 . PMID 17974928 .
- ^ a b c d Yu, H; Patel, SB (2005). "Conocimientos recientes sobre el síndrome de Smith-Lemli-Opitz" . Genética clínica . 68 (5): 383–91. doi : 10.1111 / j.1399-0004.2005.00515.x . PMC 1350989 . PMID 16207203 .
- ^ a b c Nowaczyk, Malgorzata JM (20 de junio de 2013). "Síndrome de Smith-Lemli-Opitz" . En Pagon, Roberta A; Adam, Margaret P; Bird, Thomas D; Dolan, Cynthia R; Fong, Chin-To; Smith, Richard JH; Stephens, Karen (eds.). GeneReviews . Biblioteca Nacional de Medicina . Consultado el 5 de diciembre de 2013 .
- ^ a b Berg, Jeremy M; Tymoczko, John L; Stryer, Lubert (2002). "La regulación compleja de la biosíntesis del colesterol tiene lugar en varios niveles" . Bioquímica (5ª ed.). Nueva York: WH Freeman. Sección 26.3. ISBN 978-0-7167-3051-4.
- ^ a b c Patti, GJ; Shriver, LP; Wassif, CA; Woo, HK; Uritboonthai, W .; Apon, J .; Manchester, M .; Porter, FD; Siuzdak, G. (2010). "Imagen de espectrometría de masas de iniciador de nanoestructura (NIMS) de metabolitos de colesterol cerebral en el síndrome de Smith-Lemli-Opitz" . Neurociencia . 170 (3): 858–64. doi : 10.1016 / j.neuroscience.2010.07.038 . PMC 2952448 . PMID 20670678 .
- ^ Liscum, Laura (2008). "Biosíntesis de colesterol" . En Vance, DE; Vance, JE (eds.). Bioquímica de lípidos, lipoproteínas y membranas (5ª ed.). Elsevier. págs. 399–422. ISBN 978-0-08-055988-9.
- ^ Simons, Kai; Ehehalt, Robert (2002). "Colesterol, balsas lipídicas y enfermedad" . Revista de investigación clínica . 110 (5): 597–603. doi : 10.1172 / JCI16390 . PMC 151114 . PMID 12208858 .
- ^ a b Singh, Pushpendra; Paila, Yamuna Devi; Chattopadhyay, Amitabha (2007). "Efectos diferenciales del colesterol y el 7-deshidrocolesterol sobre la actividad de unión del ligando del receptor de serotonina1A del hipocampo: implicaciones en SLOS". Comunicaciones de investigación bioquímica y biofísica . 358 (2): 495–9. doi : 10.1016 / j.bbrc.2007.04.135 . PMID 17493586 .
- ^ a b Linetti, A .; Fratangeli, A .; Taverna, E .; Valnegri, P .; Francolini, M .; Cappello, V .; Matteoli, M .; Passafaro, M .; Rosa, P. (2010). "La reducción del colesterol altera la exocitosis de las vesículas sinápticas" . Revista de ciencia celular . 123 (4): 595–605. doi : 10.1242 / jcs.060681 . PMID 20103534 .
- ^ Ingham, Philip W. (2008). "Señalización de erizo" . Biología actual . 18 (6): R238–41. doi : 10.1016 / j.cub.2008.01.050 . PMID 18364223 .
- ^ a b Marcos, Josep; Guo, Li-Wei; Wilson, William K; Porter, Forbes D; Shackleton, Cedric (2004). "Las implicaciones de la deficiencia de 7-dehidrosterol-7-reductasa (síndrome de Smith-Lemli-Opitz) para la producción de neuroesteroides". Esteroides . 69 (1): 51–60. doi : 10.1016 / j . esteroides.2003.09.013 . PMID 14715377 . S2CID 900728 .
- ^ a b Valencia, Antonio; Rajadurai, Anpuchchelvi; Carle, A. Bjorn; Kochevar, Irene E. (2006). "7-dehidrocolesterol mejora el estrés oxidativo inducido por ultravioleta A en los queratinocitos: funciones de NADPH oxidasa, mitocondrias y balsas lipídicas" . Biología y Medicina de Radicales Libres . 41 (11): 1704-18. doi : 10.1016 / j.freeradbiomed.2006.09.006 . PMC 1880892 . PMID 17145559 .
- ^ a b Korade, Zeljka; Xu, Libin; Mirnics, Karoly; Porter, Ned A. (2012). "Biomarcadores lipídicos del estrés oxidativo en un modelo genético de ratón del síndrome de Smith-Lemli-Opitz" . Revista de enfermedades metabólicas hereditarias . 36 (1): 113–22. doi : 10.1007 / s10545-012-9504-z . PMC 3674764 . PMID 22718275 .
- ^ a b Shackleton, C; Roitman, E; Kratz, LE; Kelley, RI (1999). "Marcadores de esteroides en orina materna Midgestational del síndrome de Smith-Lemli-Opitz (SLO) fetal (deficiencia de 7-dehidrocolesterol 7-reductasa)". Esteroides . 64 (7): 446–52. doi : 10.1016 / S0039-128X (99) 00026-4 . PMID 10443900 . S2CID 42834575 .
- ^ Matabosch, Xavier; Rahman, Mahbuba; Hughes, Beverly; Patel, Shailendra B .; Watson, Gordon; Shackleton, Cedric (2009). "Producción y excreción de esteroides por el ratón preñado, particularmente en relación con embarazos con fetos deficientes en Δ7-esterol reductasa (Dhcr7), la enzima asociada con el síndrome de Smith-Lemli-Opitz" . The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology . 116 (1–2): 61–70. doi : 10.1016 / j.jsbmb.2009.04.011 . PMC 2929956 . PMID 19406241 .
- ^ a b Xiong, Quanbo; Ruan, Benfang; Whitby, Frank G .; Tuohy, Richard P .; Belanger, Thomas L .; Kelley, Richard I .; Wilson, William K .; Schroepfer, George J. (2002). "Un ensayo colorimétrico para el 7-dehidrocolesterol con aplicación potencial para la detección del síndrome de Smith-Lemli-Opitz". Química y Física de Lípidos . 115 (1–2): 1–15. doi : 10.1016 / S0009-3084 (01) 00205-5 . PMID 12047895 .
- ^ Kelley, Richard I. (1995). "Diagnóstico del síndrome de Smith-Lemli-Opitz por cromatografía de gases / espectrometría de masas de 7-dehidrocolesterol en plasma, líquido amniótico y fibroblastos cutáneos cultivados". Clinica Chimica Acta . 236 (1): 45–58. doi : 10.1016 / 0009-8981 (95) 06038-4 . PMID 7664465 .
- ^ a b c d Wassif, Christopher A .; Krakowiak, Patrycja A .; Wright, Brooke S .; Gewandter, Jennifer S .; Sterner, Allison L .; Javitt, Norman; Yergey, Alfred L .; Porter, Forbes D. (2005). "Síntesis de colesterol residual e inducción de simvastatina de la síntesis de colesterol en fibroblastos del síndrome de Smith-Lemli-Opitz" . Genética molecular y metabolismo . 85 (2): 96–107. doi : 10.1016 / j.ymgme.2004.12.009 . PMID 15896653 .
- ^ a b c d e Correa-Cerro, LS; Wassif, CA; Kratz, L; Miller, GF; Munasinghe, JP; Grinberg, A; Fliesler, SJ; Porter, FD (2006). "Desarrollo y caracterización de un modelo de ratón con síndrome de Smith-Lemli-Opitz hipomórfico y eficacia de la terapia con simvastatina" . Genética molecular humana . 15 (6): 839–51. doi : 10.1093 / hmg / ddl003 . PMID 16446309 .
- ^ Sikora, Darryn M; Ruggiero, Mark; Petit-Kekel, Kersti; Merkens, Louise S; Connor, William E; Steiner, Robert D (2004). "La suplementación con colesterol no mejora el progreso del desarrollo en el síndrome de Smith-Lemli-Opitz". La Revista de Pediatría . 144 (6): 783–91. doi : 10.1016 / j.jpeds.2004.02.036 . PMID 15192627 .
- ^ Korade, Zeljka; Xu, Libin; Harrison, Fiona E .; Ahsen, Refayat; Hart, Sarah E .; Folkes, Oakleigh M .; Mirnics, Károly; Porter, Ned A. (2013). "La suplementación con antioxidantes mejora los déficits moleculares en el síndrome de Smith-Lemli-Opitz" . Psiquiatría biológica . 75 (3): 215-22. doi : 10.1016 / j.biopsych.2013.06.013 . PMC 3874268 . PMID 23896203 .
- ^ Karp, PD; Ouzounis, CA; Moore-Kochlacs, C; Goldovsky, L; Kaipa, P; Ahrén, D; Tsoka, S; Darzentas, N; Kunin, V; López-Bigas, N (2005). "Expansión de la colección BioCyc de bases de datos de ruta / genoma a 160 genomas" . Investigación de ácidos nucleicos . 33 (19): 6083–9. doi : 10.1093 / nar / gki892 . PMC 1266070 . PMID 16246909 .
- ^ a b Wolf, Claude; Chevy, Francoise; Pham, Jacques; Kolf-Clauw, Martine; Citadelle, Daniele; Mulliez, Nicole; Roux, Charles (1996). "Cambios en los esteroles séricos de ratas tratadas con inhibidores de la 7-deshidrocolesterol-Δ7-reductasa: comparación con los niveles en humanos con síndrome de Smith-Lemli-Opitz" . Revista de investigación de lípidos . 37 (6): 1325–33. doi : 10.1016 / S0022-2275 (20) 39162-8 . PMID 8808767 .
- ^ a b Xu, Libin; Sheflin, Lowell G .; Porter, Ned A .; Fliesler, Steven J. (2012). "Oxiesteroles derivados de 7-dehidrocolesterol y degeneración de la retina en un modelo de rata del síndrome de Smith-Lemli-Opitz" . Biochimica et Biophysica Acta (BBA) - Biología molecular y celular de los lípidos . 1821 (6): 877–83. doi : 10.1016 / j.bbalip.2012.03.001 . PMC 3340457 . PMID 22425966 .
- ^ Wassif, CA; Zhu, P; Kratz, L; Krakowiak, PA; Battaile, KP; Peso, FF; Grinberg, A; Steiner, RD; Nwokoro, NA; Kelley, RI; Stewart, RR; Porter, FD (2001). "Caracterización bioquímica, fenotípica y neurofisiológica de un modelo genético de ratón del síndrome de RSH / Smith-Lemli-Opitz" . Genética molecular humana . 10 (6): 555–64. doi : 10.1093 / hmg / 10.6.555 . PMID 11230174 .
- ^ Korade, Z .; Folkes, OM; Harrison, FE (2013). "Cambios en la respuesta serotoninérgica y de comportamiento en el modelo de ratón Dhcr7-HET del síndrome de Smith-Lemli-Opitz". Farmacología Bioquímica y Comportamiento . 106 : 101–8. doi : 10.1016 / j.pbb.2013.03.007 . PMID 23541496 . S2CID 38380298 .
- ^ Waage-Baudet, H; Lauder, JM; Dehart, DB; Kluckman, K; Hiller, S; Tinte, GS; Sulik, KK (2003). "Desarrollo serotoninérgico anormal en un modelo de ratón para el síndrome de Smith-Lemli-Opitz: implicaciones para el autismo". Revista internacional de neurociencia del desarrollo . 21 (8): 451–9. doi : 10.1016 / j.ijdevneu.2003.09.002 . PMID 14659996 . S2CID 42098029 .
- ^ Xu, L .; Korade, Z .; Rosado, DA; Liu, W .; Lamberson, CR; Porter, NA (2011). "Un biomarcador de oxisterol para la oxidación del 7-dehidrocolesterol en modelos de células / ratones para el síndrome de Smith-Lemli-Opitz" . The Journal of Lipid Research . 52 (6): 1222–33. doi : 10.1194 / jlr.M014498 . PMC 3090243 . PMID 21402677 .
- ^ Smith, David W .; Lemli, Luc; Opitz, John M. (1964). "Un síndrome de anomalías congénitas múltiples recientemente reconocido". La Revista de Pediatría . 64 (2): 210–7. doi : 10.1016 / S0022-3476 (64) 80264-X . PMID 14119520 .
Este artículo incorpora material de dominio público del documento de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos : "Referencia de la casa de genética" .
enlaces externos
Clasificación | D
|
---|---|
Recursos externos |
|
- GeneReview / UW / NIH sobre el síndrome de Smith-Lemli-Opitz