El cáncer de tiroides anaplásico (ATC) , también conocido como carcinoma anaplásico de tiroides , es una forma agresiva de cáncer de tiroides caracterizada por el crecimiento descontrolado de células en la glándula tiroides . Esta forma de cáncer generalmente tiene un pronóstico muy pobre debido a su comportamiento agresivo y resistencia a los tratamientos contra el cáncer. [1] Las células del cáncer de tiroides anaplásico son muy anormales y, por lo general, ya no se parecen a las células tiroideas originales y tienen una diferenciación deficiente .
Cáncer de tiroides anaplásico | |
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Otros nombres | Carcinoma anaplásico de tiroides, ATC |
Imagen microscópica de carcinoma anaplásico de tiroides. Mancha H&E . | |
Especialidad | Cirugía ORL , oncología , endocrinología |
Tratamiento | Quimioterapia , radioterapia |
El ATC es una forma poco común de cáncer de tiroides que solo representa el 1-2% de los casos, pero debido a su alta mortalidad, es responsable del 20-50% de las muertes por cáncer de tiroides. [2] El tiempo medio de supervivencia después del diagnóstico es de tres a seis meses. [2] Algunos estudios informan que del 10% al 15% sobrevive más de 1 año; La supervivencia a 3 y 5 años es muy rara. [3] [4] Ocurre con más frecuencia en mujeres que en hombres y se observa con mayor frecuencia en personas de 40 a 70 años. [2]
Signos y síntomas
El cáncer de tiroides anaplásico se manifiesta típicamente como una masa en el cuello que se agranda rápidamente. [2] A veces se presentan enrojecimiento e hinchazón asociados de la piel suprayacente. El ATC comúnmente causa síntomas al comprimir estructuras locales, como el esófago , las arterias carótidas , el nervio laríngeo recurrente y la tráquea . Esta compresión de las estructuras anatómicas locales puede causar síntomas como dificultad para controlar la voz , ronquera , dificultad para tragar o dificultad para respirar . [2] Otros síntomas incluyen tos, dolor de cuello o síntomas de la diseminación del cáncer a sitios distantes del cuerpo , como el cerebro. El ATC rara vez puede presentarse con tos con sangre . [2]
Causas
Los factores de riesgo incluyen: edad> 65, bocio de larga duración y exposición a la radiación del tórax.
Patogénesis
Casi la mitad de los casos de ATC ocurren en el contexto de un cáncer de tiroides diferenciado coexistente. Esto sugiere que muchos casos de ATC se han desdiferenciado del cáncer de tiroides diferenciado y, como resultado, se vuelven más agresivos y difíciles de tratar. El cáncer de tiroides diferenciado coexiste con ATC en biopsias por aspiración con aguja fina en 20 a 50% de los casos. [2]
Los tumores anaplásicos tienen una alta tasa mitótica y con frecuencia invaden los vasos sanguíneos y linfáticos locales . [5] La muerte celular se visualiza con frecuencia en imágenes microscópicas. [2] La presencia de ganglios linfáticos regionales inflamados en pacientes de edad avanzada en quienes la biopsia por aspiración con aguja revela la apariencia vesicular característica de los núcleos apoya el diagnóstico de carcinoma anaplásico. Las imágenes microscópicas de ATC generalmente muestran células inflamatorias del sistema inmunológico, como células T y macrófagos . [2]
En las pruebas de inmunohistoquímica , el ATC suele ser positivo para las proteínas queratina , p53 y PAX8 y negativo para el factor de transcripción tiroideo 1 , tiroglobulina y calcitonina . [2] Las células ATC demuestran altos niveles de expresión de PD-L1 . [2] Las mutaciones BRAF y TERT se observan con más frecuencia en el ATC que en el cáncer de tiroides diferenciado. [2]
Diagnóstico
La aspiración con aguja fina es esencial para obtener una muestra del tejido tiroideo que permita un examen microscópico. Esto permite a un patólogo experimentado diferenciar el ATC de otras enfermedades, como otras formas de cáncer de tiroides. [2] Es muy importante distinguir entre ATC y cáncer de tiroides poco diferenciado y esta distinción puede ser difícil de hacer. [2] La presencia de tinción positiva para PAX-8 y la asociación con un cáncer de tiroides diferente adyacente al ATC apoyan el diagnóstico. [2]
El ATC se divide en varias subclases diferentes según sus características microscópicas. Estos incluyen variantes sarcomatoide, escamoide, osteoclástica, paucicelular, rabdoide y carcinomasarcoide. [2] A partir de 2019, a pesar de que se reconocen estos subtipos de ATC, esta clasificación no ha dado lugar a diferencias en la gestión. [2] El ATC siempre se considera en estadio IV cuando se diagnostica. [6]
No existen pruebas de laboratorio confiables para ATC. [2] La ecografía de las lesiones del ATC revela una masa hipoecoica (aparece oscura en la ecografía) con invasión de las estructuras locales y puede ayudar a caracterizar mejor la presencia o ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos del cuello. [2] Sin embargo, si se planea una cirugía, se debe realizar una tomografía computarizada (TC) del cuello con contraste . [2] Se prefiere una tomografía por emisión de positrones para la estadificación del ATC, pero se puede sustituir por una tomografía computarizada del cuello, el tórax, el abdomen y la pelvis si la primera no está disponible. [2] También se recomiendan las imágenes por resonancia magnética (IRM) del cerebro para evaluar la presencia de metástasis a distancia. [2]
Diagnóstico diferencial
Además del ATC, una masa en el cuello que se agranda rápidamente obliga a considerar varios otros diagnósticos importantes. Estos incluyen otros cánceres como el linfoma primario de tiroides , cáncer de tiroides poco diferenciado , sarcomas y metástasis de cánceres del tracto digestivo superior y del tracto respiratorio. [2] El carcinoma de células escamosas de la glándula tiroides es una causa poco común de esta presentación. [2]
Prevención
Gestión
El ATC se considera un diagnóstico de cáncer de emergencia ya que presenta un alto riesgo de bloquear las vías respiratorias y / o el esófago debido a su rápido crecimiento en el cuello, cualquiera de los cuales puede causar rápidamente la muerte de una persona por asfixia , si no se corrige de inmediato. [2]
A diferencia de sus contrapartes diferenciadas, es muy poco probable que el cáncer de tiroides anaplásico sea curable mediante cirugía o mediante cualquier otra modalidad de tratamiento y, de hecho, suele ser irresecable debido a su alta propensión a invadir los tejidos circundantes. [7] Un equipo multidisciplinario que incluye un patólogo endocrino, un cirujano de cabeza y cuello, un oncólogo médico, un oncólogo radioterapeuta, un endocrinólogo y un médico de cuidados paliativos es esencial para un manejo óptimo. [2] El tratamiento paliativo consiste en radioterapia generalmente combinada con quimioterapia .
El uso de la traqueotomía como parte de la atención de apoyo para el ATC es controvertido. [2]
Sin embargo, los medicamentos, como la fosbretabulina (un tipo de combretastatina ), el bortezomib y el ligando inducido por apoptosis relacionado con el TNF (TRAIL), se están investigando in vitro y en estudios clínicos en humanos. Sobre la base de los resultados alentadores de los ensayos clínicos de fase I y II con fosbretabulina, [8] un tipo de medicamento que destruye selectivamente los vasos sanguíneos del tumor, los ensayos clínicos han evaluado si el medicamento puede extender la supervivencia de los pacientes con ATC. [9]
Con el advenimiento de las pruebas moleculares y la secuenciación de próxima generación, los inhibidores de BRAF y MEK están desempeñando un papel cada vez más importante en el tratamiento de pacientes con cáncer de tiroides anaplásico que albergan tales mutaciones. La combinación de dabrafenib y trametinib ha mostrado aumentos significativos en la supervivencia general y ha sido aprobada por la FDA. Otra combinación similar es vemurafenib y cobimetinib.
La inmunoterapia también está empezando a desempeñar un papel importante en el tratamiento del cáncer de tiroides anaplásico con varios ensayos clínicos en curso que demuestran efectos prometedores. Los fármacos específicos que se están probando son atezolizumab, pembrolizumab y espartalizumab, entre otros.
La terapia combinatoria de base molecular puede conducir a una regresión tumoral significativa, lo que potencialmente hace que los pacientes sean susceptibles de cirugía curativa. [10]
Radioterapia posoperatoria
El papel de la radioterapia de haz externo (EBRT) en el cáncer de tiroides sigue siendo controvertido y no hay evidencia de nivel I para recomendar su uso en el contexto de cánceres de tiroides diferenciados como los carcinomas papilares y foliculares. Los carcinomas anaplásicos de tiroides, sin embargo, son histológicamente distintos de los cánceres de tiroides diferenciados y, debido a la naturaleza altamente agresiva del ATC, generalmente se recomiendan la radiación posoperatoria agresiva y la quimioterapia.
Las Pautas de Práctica Clínica de la Red Nacional Integral del Cáncer recomiendan actualmente que se consideren seriamente la radiación y la quimioterapia posoperatorias. Ningún ensayo controlado aleatorio publicado ha examinado la adición de EBRT al tratamiento estándar, a saber, la cirugía. El yodo radiactivo es típicamente ineficaz en el manejo del ATC ya que no es un cáncer ávido de yodo. [11]
Los desequilibrios en la edad, el sexo, la completitud de la escisión quirúrgica, el tipo histológico y el estadio, entre los pacientes que reciben y no reciben EBRT, confunden los estudios retrospectivos. También existe variabilidad entre los grupos de tratamiento y sin tratamiento en el uso de yodo radiactivo y las técnicas de supresión y tratamiento de la hormona estimulante del tiroides (TSH) después del tratamiento entre y dentro de los estudios retrospectivos.
Algunos estudios recientes han indicado que la EBRT puede ser prometedora, aunque el número de estudios de pacientes ha sido pequeño. [12]
Los profesionales sanitarios y los pacientes suelen considerar los ensayos clínicos para tratamientos en investigación como tratamiento de primera línea.
Añadir terapia
En ausencia de enfermedad extracervical o irresecable, la escisión quirúrgica debe ir seguida de radioterapia adyuvante. En el 18–24% de los pacientes cuyo tumor parece estar confinado al cuello y muy resecable, la resección quirúrgica completa seguida de radioterapia y quimioterapia adyuvantes podría producir una supervivencia de 75–80% a los 2 años.
Hay varios ensayos clínicos para el carcinoma anaplásico de tiroides en curso o en planificación. [13]
Pronóstico
La tasa de supervivencia general a 5 años del cáncer de tiroides anaplásico se ha calculado en un 7% [14] o un 14%, [15] aunque esta última ha sido criticada por estar sobreestimada. [15] Los factores adicionales que afectan el pronóstico incluyen la edad de la persona, la presencia de metástasis distantes, la dosis de radiación administrada al tumor primario y los ganglios linfáticos regionales y si se usa un tratamiento de modalidad combinada. [2]
El tratamiento del cáncer de tiroides anaplásico es generalmente paliativo en su intención debido a su naturaleza altamente agresiva y su mortalidad casi universal. Los tumores más grandes, las metástasis a distancia, los síntomas obstructivos agudos y la leucocitosis presagian un peor pronóstico. La muerte se atribuye a la obstrucción y asfixia de las vías respiratorias superiores en la mitad de los pacientes, y a una combinación de complicaciones de enfermedad local y distante, o terapia, o ambas en el resto.
El cáncer de tiroides anaplásico es extremadamente agresivo; Históricamente, en la mayoría de los casos la muerte ocurre en menos de 1 año como resultado de un crecimiento local agresivo y compromiso de estructuras vitales en el cuello. El ATC en la mayoría de las series tiene una mediana de supervivencia de 4 a 5 meses desde el momento del diagnóstico, con pocos supervivientes a largo plazo. [dieciséis]
Sin embargo, datos recientes sugieren que los pacientes con enfermedad con mutación BRAFV600E, incluso si se encuentran en una etapa avanzada, pueden tener un pronóstico significativamente mejor, ya que las nuevas terapias dirigidas pueden extender el control del tumor considerablemente, al mismo tiempo que conducen a una disminución de la carga tumoral y potencialmente hacen que los pacientes sean candidatos para la cirugía. [17] Los avances recientes muestran que utilizando una combinación de terapias dirigidas novedosas, inmunoterapia y cirugía, la supervivencia a 1 año y 2 años para los pacientes con cáncer de tiroides anaplásico ha aumentado a 59% y 42%, respectivamente. [18]
Epidemiología
Historia
Direcciones de investigación
Casos notables
- William Rehnquist (1924-2005), presidente del Tribunal Supremo de los Estados Unidos (1986-2005)
- John Holt (1959-2013), NFL, Tampa Bay Buccaneers, Indianapolis Colts
- Kevin Towers (1961-2018), ejecutivo de MLB [19]
- Guillermo Anderson (1962-2016), compositor y cantante hondureño
Referencias
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