Síndrome antifosfolípido
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Síndrome antifosfolípido
Otros nombresSíndrome de Hughes [1]
Microangiopatía trombótica - muy alto mag.jpg
Micrografía que muestra una microangiopatía trombótica avanzada , como puede verse en el síndrome de APLA. Biopsia de riñón . Tinción PAS .
EspecialidadHematología , Reumatología

El síndrome antifosfolípido , o síndrome de anticuerpos antifosfolípidos ( APS o APLS ), es un estado autoinmune e hipercoagulable causado por anticuerpos antifosfolípidos . El APS provoca coágulos de sangre ( trombosis ) en arterias y venas , así como complicaciones relacionadas con el embarazo, como aborto espontáneo , muerte fetal , parto prematuro y preeclampsia grave . Aunque la etiología exacta del SAF todavía no está clara, la genéticase cree que juega un papel clave en el desarrollo de la enfermedad. [2] Los criterios de diagnóstico requieren un evento clínico (es decir, trombosis o complicación del embarazo) y dos resultados de análisis de sangre positivos con un intervalo de al menos tres meses que detecten el anticoagulante lúpico , los anticuerpos antipolipoproteína o los anticuerpos anticardiolipina . [3]

El síndrome antifosfolípido puede ser primario o secundario. El síndrome antifosfolípido primario ocurre en ausencia de cualquier otra enfermedad relacionada. El síndrome antifosfolípido secundario ocurre con otras enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico (LES). En casos raros, el SAF conduce a una falla orgánica rápida debido a una trombosis generalizada; esto se denomina " síndrome antifosfolípido catastrófico " (CAPS o síndrome de Asherson) y se asocia con un alto riesgo de muerte.

El síndrome antifosfolípido a menudo requiere tratamiento con medicamentos anticoagulantes como heparina para reducir el riesgo de episodios adicionales de trombosis y mejorar el pronóstico del embarazo. La warfarina (marca Coumadin) no se usa durante el embarazo porque puede atravesar la placenta , a diferencia de la heparina, y es teratogénica .

Signos y síntomas

La presencia de anticuerpos antifosfolípidos (aPL) en ausencia de coágulos de sangre o complicaciones relacionadas con el embarazo no indica APS (consulte el diagnóstico de APS a continuación). El síndrome antifosfolípido puede causar coágulos sanguíneos arteriales o venosos , en cualquier sistema de órganos, o complicaciones relacionadas con el embarazo . En los pacientes con SAF, el evento venoso más común es la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores y el evento arterial más común es el accidente cerebrovascular . En las mujeres embarazadas afectadas por APS, existe un mayor riesgo de aborto espontáneo recurrente , restricción del crecimiento intrauterino y parto prematuro . [4]Una causa frecuente de tales complicaciones son los infartos placentarios . En algunos casos, el SAF parece ser la principal causa de retraso mental y / o del desarrollo en el recién nacido, debido a una inhibición de la diferenciación del trofoblasto inducida por aPL . El síndrome antifosfolípido responsable de la mayoría de los abortos espontáneos en los últimos trimestres que se observan en el lupus eritematoso sistémico concomitante y el embarazo . [5]

Otros hallazgos comunes, aunque no forman parte de los criterios de clasificación de la APS, son el recuento bajo de plaquetas , la enfermedad de las válvulas cardíacas y la livedo reticularis . También existen asociaciones entre los anticuerpos antifosfolípidos y diferentes manifestaciones neurológicas [6] que incluyen cefalea , [7] migraña , [8] epilepsia , [9] y demencia . [10] Algunos estudios han demostrado la presencia de anticuerpos antifosfolípidos en la sangre y el líquido cefalorraquídeo de pacientes con síntomas psicológicos. [11] También se observa que el cáncer es comórbido en pacientes con SAF. [12]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para desarrollar síndrome antifosfolípido incluyen:

  • Marcadores genéticos: HLA-DR4 , HLA-DR7 y HLA-DRw53 [13]
  • Raza : negros , hispanos , asiáticos y nativos americanos [ cita requerida ]

Patogénesis

El síndrome antifosfolípido es una enfermedad autoinmune en la que los "anticuerpos antifosfolípidos" (anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico) reaccionan contra proteínas que se unen a fosfolípidos aniónicos en las membranas plasmáticas . Como muchas enfermedades autoinmunes, es más común en mujeres que en hombres. Se desconoce la causa exacta, pero la activación del sistema de coagulación es evidente. Los anticuerpos antifosfolípidos clínicamente importantes (aquellos que surgen como resultado del proceso autoinmune) están asociados con trombosis y enfermedad vascular. [14] El síndrome se puede dividir en formas primarias (sin estado patológico subyacente) y secundarias (en asociación con un estado patológico subyacente). [ cita requerida ]

Anti-ApoH y un subconjunto de anticuerpos anti-cardiolipina se unen a ApoH. ApoH inhibe la proteína C , una glicoproteína con importante función reguladora de la coagulación (inactiva el factor Va y el factor VIIIa) . Los anticuerpos anticoagulantes lúpicos (LAC) se unen a la protrombina , aumentando así su escisión a trombina , su forma activa. [ cita requerida ]

En APS también hay anticuerpos que se unen a la proteína S , que es un cofactor de la proteína C. Por tanto, los anticuerpos anti-proteína S disminuyen la eficacia de la proteína C. [15]

La anexina A5 forma un escudo alrededor de las moléculas de fosfolípidos cargadas negativamente, lo que reduce su disponibilidad para la coagulación. Por tanto, los anticuerpos anti-anexina A5 aumentan los pasos de coagulación dependientes de fosfolípidos. [dieciséis]

Los anticuerpos anticoagulantes lúpicos son los que muestran la asociación más cercana con la trombosis; los que se dirigen a la glicoproteína 1 β 2 tienen una mayor asociación con la trombosis que los que se dirigen a la protrombina. Los anticuerpos anticardiolipina se asocian con trombosis en títulos moderados a altos (más de 40 GPLU o MPLU). Los pacientes con anticuerpos anticoagulantes lúpicos y anticuerpos anticardiolipina de título moderado o alto muestran un mayor riesgo de trombosis que con uno solo. [ cita requerida ]

Los mayores riesgos de aborto espontáneo recurrente , restricción del crecimiento intrauterino y parto prematuro por anticuerpos antifosfolípidos, respaldados por estudios in vitro , incluyen disminución de la viabilidad del trofoblasto , sincitialización e invasión, producción alterada de hormonas y moléculas de señalización por trofoblastos, así como activación de la coagulación y complementan las vías . [4]

Diagnóstico

El síndrome antifosfolípido se diagnostica mediante ensayos de coagulación en fase líquida para detectar el anticoagulante lúpico o ELISA (ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas) en fase sólida para detectar anticuerpos anti-cardiolipina o anticuerpos anti-apolipoproteína . [ cita requerida ]

La trombofilia genética es parte del diagnóstico diferencial del SAF y puede coexistir en algunos pacientes con SAF. La presencia de trombofilia genética puede determinar la necesidad de una terapia anticoagulante. Por lo tanto, la detección de trombofilia genética puede consistir en: [ cita requerida ]

  • Detección de la variante de Leiden del factor V y las mutaciones de protrombina G20210A y MTHFR .
  • Medición de los niveles séricos de proteína C , proteína S libre y total , factor VIII , antitrombina , plasminógeno , activador del plasminógeno tisular (TPA) e inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1)

Los anticuerpos antifosfolípidos no reconocen la cardiolipina aislada , pero se unen a un complejo de cardiolipina-β 2 GPI (apolipoproteína H). [17] Actualmente se está debatiendo el uso de pruebas de anticuerpos específicos para dianas individuales de aPL, como la glicoproteína 1 β 2 y la fosfatidilserina . [18]

Lupus anticoagulante

Esto se prueba mediante el uso de un mínimo de dos pruebas de coagulación que son sensibles a los fosfolípidos, debido a la naturaleza heterogénea de los anticuerpos anticoagulantes del lupus . Normalmente, se habrá encontrado que el paciente en la detección inicial tiene un tiempo de tromboplastina parcial prolongado (PTT) que no se corrige en una mezcla 80:20 con plasma humano normal (las mezclas 50:50 con plasma normal son insensibles a todos los niveles de anticuerpos, excepto a los más altos). niveles). El PTT (más mezcla 80:20), tiempo de veneno de víbora de Russell diluido (DRVVT), tiempo de coagulación del caolín (KCT), tiempo de tromboplastina diluida (TDT / DTT), tiempo de coagulación de la sílice (SCT) [19] yEl tiempo de protrombina (utilizando una tromboplastina sensible al lupus ) son las principales pruebas utilizadas para la detección del anticoagulante lúpico . Estas pruebas deben realizarse en un mínimo de dos ocasiones con al menos 6 semanas de diferencia y ser positivas en cada ocasión, demostrando positividad persistente, para permitir el diagnóstico de síndrome antifosfolípido. Esto es para evitar que los pacientes con pruebas positivas transitorias (debido a una infección, etc.) sean diagnosticados como positivos. [ cita requerida ]

La distinción entre un anticuerpo contra el lupus y un inhibidor del factor de coagulación específico (p. Ej., Factor VIII ) se logra normalmente diferenciando los efectos de un anticoagulante contra el lupus en los análisis del factor de los efectos de un anticuerpo contra el factor de coagulación específico. El anticoagulante lúpico inhibirá todos los factores de la vía de activación por contacto ( factor VIII , factor IX , factor XI y factor XII).). El anticoagulante lúpico también rara vez hará que un ensayo de factor dé un resultado inferior a 35 ui / dl (35%), mientras que un anticuerpo de factor específico rara vez dará un resultado superior a 10 ui / dl (10%). La monitorización de la terapia anticoagulante intravenosa mediante la relación PTT se ve comprometida debido a los efectos del anticoagulante lúpico y, en estas situaciones, generalmente se realiza mejor utilizando un ensayo cromogénico basado en la inhibición del factor Xa por la antitrombina en presencia de heparina . [ cita requerida ]

Anticuerpos anticardiolipina

Los anticuerpos anti-cardiolipina se pueden detectar usando una prueba inmunológica de ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) , que detecta la presencia de anticuerpos anticardiolipina (ACA) dependientes de la glucoproteína 1 β 2 . En un diagnóstico positivo también se puede observar un recuento plaquetario bajo y positividad para anticuerpos contra β 2 -glicoproteína 1 o fosfatidilserina . [ cita requerida ]

Criterios

La clasificación con APS requiere evidencia de uno o más eventos clínicos específicos documentados (ya sea una trombosis vascular y / o evento obstétrico adverso) y la presencia confirmada de un aPL repetido. Los criterios de clasificación de APS de Sapporo (1998, publicados en 1999) fueron reemplazados por los criterios de Sydney en 2006. [20] Según los criterios más recientes, la clasificación con APS requiere una manifestación clínica y una de laboratorio: [ cita requerida ]

  • Clínico:
    • Un episodio documentado de trombosis arterial, venosa o de vasos pequeños, que no sea la trombosis venosa superficial, en cualquier tejido u órgano mediante criterios objetivos validados sin evidencia significativa de inflamación en la pared del vaso.
    • 1 o más muertes inexplicables de un feto morfológicamente normal (documentadas por ecografía o examen directo del feto) en o después de la décima semana de gestación y / o 3 o más abortos espontáneos consecutivos inexplicables antes de la décima semana de gestación, con anatomía materna o anomalías hormonales y causas cromosómicas paternas y maternas excluidas o al menos 1 nacimiento prematuro de un neonato morfológicamente normal antes de la semana 34 de gestación debido a eclampsia o preeclampsia grave según las definiciones estándar, o características reconocidas de insuficiencia placentaria
  • Laboratorio:
    • IgG anti-cardiolipina y / o IgM medido por ELISA estandarizado, no dependiente de cofactor en 2 o más ocasiones, con no menos de 12 semanas de diferencia; título medio o alto (es decir,> 40 GPL o MPL, [21] o> el percentil 99)
    • IgG y / o IgM anti-β2 glicoproteína I medidos mediante ELISA estandarizado en 2 o más ocasiones, con un intervalo de no menos de 12 semanas; título medio o alto (> percentil 99)
    • Anticoagulante lúpico detectado en 2 ocasiones con no menos de 12 semanas de diferencia según las directrices de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia.

Hay 3 entidades distintas de la enfermedad por SAF: primaria (ausencia de cualquier comorbilidad), secundaria (cuando hay una condición autoinmune preexistente, con mayor frecuencia lupus eritematoso sistémico, LES) y catastrófica (cuando hay falla multiorgánica simultánea con oclusión de vasos pequeños). [ cita requerida ]

Según una declaración de consenso de 2006, [20] es aconsejable clasificar APS en una de las siguientes categorías con fines de investigación:

  • I: más de un criterio de laboratorio presente en cualquier combinación;
  • IIa: anticoagulante lúpico presente solo
  • IIb: IgG y / o IgM anti-cardiolipina presentes solas en títulos medios o altos
  • IIc: IgG y / o IgM anti-β2 glicoproteína I presentes solos en un título superior al percentil 99

La Declaración de Consenso Internacional se utiliza comúnmente para el diagnóstico de SAF catastrófico. [22] Según esta declaración, el diagnóstico de CAPS definitivo requiere:

  • a) Trombosis vascular en tres o más órganos o tejidos y
  • b) Desarrollo de manifestaciones de forma simultánea o en menos de una semana y
  • c) Evidencia de trombosis de vasos pequeños en al menos un órgano o tejido y
  • d) Confirmación de laboratorio de la presencia de aPL.

VDRL, que detecta anticuerpos contra la sífilis, puede tener un resultado falso positivo en pacientes aPL positivos (los aPL se unen a los lípidos en la prueba y hacen que salga positivo), aunque la prueba más específica para sífilis, FTA-Abs, que usa los antígenos recombinantes no darán un resultado falso positivo.

Tratamiento

En personas sin síntomas, no se requiere tratamiento. [ cita requerida ] En personas con trombosis asociada a anticuerpos antifosfolípidos, se usan anticoagulantes como la warfarina para prevenir más trombosis. Si se usa warfarina, el INR se mantiene entre 2.0 y 3.0. [23] Los anticoagulantes orales de acción directa pueden usarse como una alternativa a la warfarina, pero no en personas que son "triple positivo" con todos los tipos de anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico, anticuerpo anticardiolipina y anticuerpo anti-β2 glicoproteína I). [24]

La anticoagulación parece prevenir el aborto espontáneo en mujeres embarazadas. [25] En el embarazo, se usa heparina de bajo peso molecular y aspirina en dosis bajas [26] en lugar de warfarina debido a la teratogenicidad de la warfarina . A las mujeres con abortos espontáneos recurrentes a menudo se les aconseja que tomen aspirina y comiencen un tratamiento con heparina de bajo peso molecular después de perder un ciclo menstrual . En casos refractarios se puede utilizar plasmaféresis . [ cita requerida ]

Pronóstico

El pronóstico a largo plazo del SAF está determinado principalmente por la trombosis recurrente , que puede ocurrir hasta en un 29% de los pacientes, a veces a pesar de la terapia antitrombótica. [ cita requerida ]

Historia

El síndrome antifosfolípido fue descrito en su totalidad en la década de 1980 por E. Nigel Harris y Aziz Gharavi. Publicaron los primeros artículos en 1983. [27] [28] El síndrome se denominó "síndrome de Hughes" entre colegas en honor al reumatólogo Graham RV Hughes ( St. Thomas 'Hospital , Londres , Reino Unido ), quien reunió al equipo. [ cita requerida ]

Investigar

APS ACTION (AntiPhospholipid Syndrome Alliance for Clinical Trials and InternatiOnal Networking) es la primera red internacional de investigación creada para diseñar y realizar ensayos clínicos multicéntricos a gran escala en pacientes persistentemente positivos para anticuerpos antifosfolípidos (aPL). [29] La red consta de un grupo multidisciplinario de médicos e investigadores de todo el mundo interesados ​​en la investigación del síndrome antifosfolípido (SAF). La misión principal de APS ACTION es prevenir, tratar y curar las manifestaciones clínicas asociadas a los anticuerpos antifosfolípidos (aPL) a través de una investigación clínica de alta calidad, multicéntrica y multidisciplinaria. [ cita requerida ]

Referencias

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Bibliografía

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enlaces externos

  • Explicación del síndrome antifosfolípido - Genome.gov
Clasificación
D
  • ICD - 10 : D68.6 ( ILDS D68.810)
  • ICD - 10-CM : D68.61
  • ICD - 9-CM : ICD9 289,81
  • OMIM : 107320
  • DeCS : D016736
  • Enfermedades DB : 775
Recursos externos
  • eMedicina : med / 2923
  • Paciente Reino Unido : síndrome antifosfolípido
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