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Enfermedad celíaca
Otros nombresEsprúe celíaco, esprúe no tropical, esprúe endémico, enteropatía por gluten
Camino celíaco.jpg
Biopsia de intestino delgado que muestra enfermedad celíaca que se manifiesta por embotamiento de las vellosidades , hipertrofia de las criptas e infiltración de linfocitos en las criptas.
Pronunciación
EspecialidadGastroenterología , medicina interna
SíntomasNinguno o inespecífico , distensión abdominal , diarrea , estreñimiento , malabsorción , pérdida de peso, dermatitis herpetiforme [1] [2]
ComplicacionesAnemia por deficiencia de hierro , osteoporosis , infertilidad , cánceres , problemas neurológicos , otras enfermedades autoinmunes [3] [4] [5] [6] [7]
Inicio habitualCualquier edad [1] [8]
DuraciónDe por vida [6]
CausasReacción al gluten [9]
Factores de riesgoPredisposición genética , diabetes tipo 1 , enfermedad tiroidea autoinmune , síndrome de Down y Turner
Método de diagnósticoAntecedentes familiares , análisis de anticuerpos en sangre , biopsias intestinales , pruebas genéticas , respuesta a la abstinencia del gluten [10] [11]
Diagnóstico diferencialEnfermedad inflamatoria intestinal , parásitos intestinales , síndrome del intestino irritable , fibrosis quística [12]
TratamientoDieta sin gluten [13]
Frecuencia~ 1 en 135 [14]

La enfermedad celíaca o enfermedad celíaca es un trastorno autoinmune a largo plazo que afecta principalmente al intestino delgado . [10] Los síntomas clásicos incluyen problemas gastrointestinales como diarrea crónica , distensión abdominal , malabsorción , pérdida del apetito y, entre los niños, retraso del crecimiento normal . [1] Esto a menudo comienza entre los seis meses y los dos años de edad. [1] Los síntomas no clásicos son más comunes, especialmente en personas mayores de dos años. [8] [15] [16]Puede haber síntomas gastrointestinales leves o ausentes, una gran cantidad de síntomas que afecten a cualquier parte del cuerpo o ningún síntoma obvio. [1] La enfermedad celíaca se describió por primera vez en la infancia; [6] [8] sin embargo, puede desarrollarse a cualquier edad. [1] [8] Se asocia con otras enfermedades autoinmunes , como la diabetes mellitus tipo 1 y la tiroiditis de Hashimoto , entre otras. [6]

La enfermedad celíaca es causada por una reacción al gluten , un grupo de diversas proteínas que se encuentran en el trigo y en otros granos como la cebada y el centeno . [9] [17] [18] Por lo general, se toleran cantidades moderadas de avena , libre de contaminación con otros granos que contienen gluten. [17] [19] La aparición de problemas puede depender de la variedad de avena. [17] [20] Ocurre en personas con predisposición genética . [10] Tras la exposición al gluten, un sistema inmune anormalLa respuesta puede conducir a la producción de varios autoanticuerpos diferentes que pueden afectar a varios órganos diferentes . [4] [21] En el intestino delgado, esto causa una reacción inflamatoria y puede producir un acortamiento de las vellosidades que recubren el intestino delgado ( atrofia de las vellosidades ). [10] [11] Esto afecta la absorción de nutrientes, lo que con frecuencia conduce a anemia . [10] [18]

Por lo general, el diagnóstico se realiza mediante una combinación de análisis de anticuerpos en sangre y biopsias intestinales , con la ayuda de pruebas genéticas específicas . [10] Hacer el diagnóstico no siempre es sencillo. [22] Con frecuencia, los autoanticuerpos en la sangre son negativos, [23] [24] y muchas personas solo tienen cambios intestinales menores con vellosidades normales. [25] Las personas pueden tener síntomas graves y se las puede investigar durante años antes de que se logre un diagnóstico. [26] [27] Cada vez más, el diagnóstico se realiza en personas sin síntomas , como resultado de las pruebas de detección . [28]Sin embargo, la evidencia sobre los efectos del cribado no es suficiente para determinar su utilidad. [29] Si bien la enfermedad es causada por una intolerancia permanente a las proteínas del gluten, [10] es distinta de la alergia al trigo , que es mucho más rara. [30]

El único tratamiento eficaz conocido es una dieta estricta sin gluten de por vida , que conduce a la recuperación de la mucosa intestinal, mejora los síntomas y reduce el riesgo de desarrollar complicaciones en la mayoría de las personas. [13] Si no se trata, puede resultar en cánceres como linfoma intestinal y un riesgo levemente mayor de muerte prematura. [3] Las tasas varían entre las diferentes regiones del mundo, desde tan solo 1 de cada 300 hasta 1 de cada 40, con un promedio de entre 1 de cada 100 y 1 de cada 170 personas. [14] Se estima que 80% de los casos permanecen sin diagnosticar, generalmente debido a molestias gastrointestinales mínimas o ausentes, y falta de conocimiento de los síntomas y criterios de diagnóstico. [5][26] [31] La enfermedad celíaca es un poco más común en mujeres que en hombres. [32]

Signos y síntomas [ editar ]

Los síntomas clásicos de la enfermedad celíaca no tratada incluyen heces pálidas, blandas o grasosas ( esteatorrea ) y pérdida de peso o falta de aumento de peso. Otros síntomas comunes pueden ser sutiles o ocurrir principalmente en órganos distintos del intestino. [33] También es posible tener enfermedad celíaca sin ninguno de los síntomas clásicos. [18] Se ha demostrado que esto comprende al menos el 43% de las presentaciones en niños. [34] Además, es posible que muchos adultos con una enfermedad leve solo presenten fatiga o anemia . [28]Muchas personas no diagnosticadas que se consideran asintomáticas de hecho no lo son, sino que se han acostumbrado a vivir en un estado de salud crónicamente comprometida. De hecho, después de comenzar una dieta libre de gluten y la posterior mejora se hace evidente, estas personas a menudo pueden recordar y reconocer retrospectivamente los síntomas anteriores de su enfermedad no tratada que habían ignorado por error. [5] [27] [31]

Gastrointestinal [ editar ]

La diarrea que es característica de la enfermedad celíaca es crónica, a veces pálida, de gran volumen y de mal olor anormal. Puede haber dolor abdominal , calambres, hinchazón con distensión abdominal (que se cree que se debe a la producción fermentativa de gas intestinal) y úlceras en la boca [35] . A medida que el intestino se daña más, puede desarrollarse cierto grado de intolerancia a la lactosa . [18] Con frecuencia, los síntomas se atribuyen al síndrome del intestino irritable (SII), que luego se reconoce como enfermedad celíaca. En poblaciones de personas con síntomas de SII, se puede hacer un diagnóstico de enfermedad celíaca en aproximadamente el 3.3% de los casos, o 4 veces más probabilidades que en general. [36]El Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE), la Sociedad Británica de Gastroenterología y el Colegio Estadounidense de Gastroenterología recomiendan su detección para la enfermedad celíaca , pero su beneficio no está claro en América del Norte. [36] [37]

La enfermedad celíaca aumenta el riesgo de adenocarcinoma y linfoma del intestino delgado ( linfoma de células T asociado a enteropatía (EATL) u otros linfomas no Hodgkin ). [38] Este riesgo también es mayor en familiares de primer grado como hermanos, padres e hijos. No está claro si una dieta libre de gluten devuelve este riesgo al valor inicial. [39] La enfermedad de larga duración y no tratada puede conducir a otras complicaciones, como yeyunitis ulcerosa (formación de úlceras en el intestino delgado) y estenosis (estrechamiento como resultado de cicatrices con obstrucción del intestino). [40]

Relacionados con la malabsorción [ editar ]

Los cambios en el intestino hacen que sea menos capaz de absorber nutrientes, minerales y las vitaminas liposolubles A, D, E y K. [18] [41]

  • La mala absorción de carbohidratos y grasas puede causar la pérdida de peso (o retraso en el desarrollo o retraso del crecimiento en niños) y la fatiga o falta de energía.
  • La anemia se puede desarrollar de varias maneras: la malabsorción de hierro puede causar anemia por deficiencia de hierro , y la malabsorción de ácido fólico y vitamina B 12 puede dar lugar a anemia megaloblástica .
  • La malabsorción de calcio y vitamina D (e hiperparatiroidismo secundario compensatorio ) puede causar osteopenia (disminución del contenido mineral del hueso) u osteoporosis (debilitamiento óseo y riesgo de fracturas por fragilidad).
  • La malabsorción de selenio en la enfermedad celíaca, combinada con un bajo contenido de selenio en muchos alimentos sin gluten, confiere un riesgo de deficiencia de selenio , [42]
  • Las deficiencias de cobre y zinc también se han asociado con la enfermedad celíaca. [42]
  • Una pequeña proporción tiene coagulación anormal debido a la deficiencia de vitamina K y tiene un riesgo leve de hemorragia anormal.

Varios [ editar ]

La enfermedad celíaca se ha relacionado con una serie de afecciones. En muchos casos, no está claro si la enfermedad intestinal inducida por gluten es un factor causante o si estas afecciones comparten una predisposición común.

  • La deficiencia de IgA está presente en el 2,3% de las personas con enfermedad celíaca y, en sí misma, se asocia con un riesgo diez veces mayor de enfermedad celíaca. Otras características de esta afección son un mayor riesgo de infecciones y enfermedades autoinmunes . [43]
  • La dermatitis herpetiforme , una afección cutánea que pica, se ha relacionado con una enzima transglutaminasa en la piel, presenta cambios en el intestino delgado idénticos a los de la enfermedad celíaca y puede responder a la abstinencia de gluten incluso si no hay síntomas gastrointestinales. [44] [45]
  • El retraso del crecimiento y / o el retraso puberal en la infancia tardía pueden ocurrir incluso sin síntomas intestinales obvios o desnutrición severa . La evaluación del retraso del crecimiento a menudo incluye la detección de celiaquía. [18]
  • Las complicaciones del embarazo pueden ocurrir si la enfermedad celíaca es preexistente o adquirida posteriormente, con resultados importantes que incluyen aborto espontáneo , restricción del crecimiento intrauterino , bajo peso al nacer y parto prematuro . [46]
  • El hipoesplenismo (un bazo pequeño y poco activo ) [47] ocurre en aproximadamente un tercio de los casos y puede predisponer a la infección debido al papel del bazo en la protección contra las bacterias. [18]
  • Se pueden observar pruebas de función hepática anormales (detectadas al azar en análisis de sangre). [18]

La enfermedad celíaca está asociada con varias otras afecciones médicas, muchas de las cuales son trastornos autoinmunes: diabetes mellitus tipo 1 , hipotiroidismo , colangitis biliar primaria , colitis microscópica , ataxia por gluten , psoriasis , vitíligo , hepatitis autoinmune , dermatitis herpetiforme, colangitis esclerosante primaria y más. . [4]

Porque [ editar ]

La enfermedad celíaca es causada por una reacción a las gliadinas y gluteninas ( proteínas del gluten ) [48] ​​que se encuentran en el trigo, y proteínas similares que se encuentran en los cultivos de la tribu Triticeae (que incluye otros cereales comunes como la cebada y el centeno ) [18] y el tribu Aveneae ( avena ). [49] Las subespecies de trigo (como la espelta , el trigo duro y Kamut ) y los híbridos de trigo (como el triticale ) también inducen síntomas de la enfermedad celíaca. [49] [50]

Un pequeño número de personas celíacas reacciona a la avena. [18] La toxicidad de la avena en las personas celíacas depende de la variedad de avena consumida debido a los genes de prolamina, las secuencias de aminoácidos de las proteínas y las inmunorreactividades de las prolaminas tóxicas, que son diferentes entre las variedades de avena. [20] [51] Además, la avena está frecuentemente contaminada de forma cruzada con otros cereales que contienen gluten. [20] [51] [52] "Avena pura" se refiere a la avena no contaminada con otros cereales que contienen gluten. [20] Los efectos a largo plazo del consumo de avena pura aún no están claros [53]y se necesitan más estudios que identifiquen los cultivares utilizados antes de hacer recomendaciones finales sobre su inclusión en la dieta libre de gluten . [52] Las personas celíacas que eligen consumir avena necesitan un seguimiento más riguroso de por vida, que posiblemente incluya la realización periódica de biopsias intestinales . [53]

Otros cereales [ editar ]

Otros cereales como el maíz , el mijo , el sorgo , el teff , el arroz y el arroz salvaje son seguros para que los consuman las personas celíacas, así como otros cereales como el amaranto , la quinua y el trigo sarraceno . [50] [54] Los alimentos ricos en carbohidratos no cereales, como las papas y los plátanos, no contienen gluten y no desencadenan síntomas. [50]

Modificadores de riesgo [ editar ]

Hay varias teorías sobre qué determina si un individuo genéticamente susceptible desarrollará la enfermedad celíaca. Las principales teorías incluyen cirugía, embarazo, infección y estrés emocional. [55]

La ingestión de gluten en una etapa temprana de la vida de un bebé no parece aumentar el riesgo de enfermedad celíaca, pero la introducción posterior después de los 6 meses puede aumentarlo. [56] [57] No se sabe con certeza si la lactancia materna reduce el riesgo. Prolongar la lactancia materna hasta la introducción de cereales que contienen gluten en la dieta parece estar asociado con una reducción del 50% del riesgo de desarrollar enfermedad celíaca en la infancia; No está claro si esto persiste hasta la edad adulta. [58] Estos factores pueden influir en el momento de aparición. [59]

Fisiopatología [ editar ]

La enfermedad celíaca parece ser multifactorial, tanto porque más de un factor genético puede causar la enfermedad, como porque es necesario más de un factor para que la enfermedad se manifieste en una persona.

Casi todas las personas (95%) con enfermedad celíaca tienen ya sea la variante de HLA-DQ2 alelo o (menos comúnmente) la HLA-DQ8 alelo . [28] [60] Sin embargo, alrededor del 20 al 30% de las personas sin enfermedad celíaca también han heredado cualquiera de estos alelos. [61] Esto sugiere que se necesitan factores adicionales para que se desarrolle la enfermedad celíaca; es decir, el alelo de riesgo de HLA predisponente es necesario pero no suficiente para desarrollar la enfermedad celíaca. Además, alrededor del 5% de las personas que desarrollan la enfermedad celíaca no tienen los alelos típicos HLA-DQ2 o HLA-DQ8 (ver más abajo). [28]

Genética [ editar ]

DQ α 5 -β 2 unión al hendido con un desamidada gliadina péptido (amarillo), modificado a partir de PDB : 1S9V [62]

La gran mayoría de las personas celíacas tienen uno de los dos tipos de proteína HLA-DQ . [61] El HLA-DQ es parte del sistema del receptor presentador de antígeno del MHC de clase II (también llamado antígeno leucocitario humano ) y distingue las células entre propias y no propias para los fines del sistema inmunológico . Las dos subunidades de la proteína HLA-DQ están codificadas por los genes HLA-DQA1 y HLA-DQB1, ubicados en el brazo corto del cromosoma 6 .

Hay siete variantes de HLA-DQ (DQ2 y DQ4 – DQ9). Más del 95% de las personas celíacas tienen la isoforma DQ2 o DQ8, que se hereda en las familias. La razón por la que estos genes producen un aumento en el riesgo de enfermedad celíaca es que los receptores formados por estos genes se unen a los péptidos de gliadina con más fuerza que otras formas del receptor presentador de antígenos. Por lo tanto, es más probable que estas formas del receptor activen los linfocitos T e inicien el proceso autoinmune. [28]

Región HLA del cromosoma 6

La mayoría de las personas celíacas tienen un haplotipo HLA-DQ2 de dos genes denominado haplotipo DQ2.5 . Este haplotipo está compuesto por dos alelos de genes adyacentes , DQA1 * 0501 y DQB1 * 0201 , que codifican las dos subunidades, DQ α 5 y DQ β 2 . En la mayoría de los individuos, esta isoforma DQ2.5 está codificada por uno de los dos cromosomas 6 heredados de los padres (DQ2.5cis). La mayoría de los celíacos heredan sólo una copia de este haplotipo DQ2.5, mientras que algunos lo heredan de ambos padres; estos últimos tienen un riesgo especial de enfermedad celíaca, además de ser más susceptibles a complicaciones graves. [63]

Algunas personas heredan DQ2.5 de uno de los padres y una porción adicional del haplotipo (ya sea DQB1 * 02 o DQA1 * 05) del otro padre, lo que aumenta el riesgo. Con menos frecuencia, algunos individuos heredan el alelo DQA1 * 05 de uno de los padres y el DQB1 * 02 del otro progenitor (DQ2.5trans) (llamada asociación trans-haplotipo), y estos individuos tienen un riesgo similar de enfermedad celíaca que aquellos con un solo cromosoma 6 portador de DQ2.5, pero en este caso la enfermedad tiende a no ser familiar. Entre el 6% de celíacos europeos que no tienen DQ2.5 (cis o trans) o DQ8 (codificado por el haplotipo DQA1 * 03: DQB1 * 0302), el 4% tiene la isoforma DQ2.2 y el 2% restante carece de DQ2 o DQ8. [64]

La frecuencia de estos genes varía geográficamente. DQ2.5 tiene una alta frecuencia en los pueblos del norte y oeste de Europa ( País Vasco e Irlanda [65] con las frecuencias más altas) y partes de África y se asocia con enfermedades en la India, [66] pero no se encuentra en partes del oeste. La costa del Pacífico. DQ8 tiene una distribución global más amplia que DQ2.5 y es particularmente común en América del Sur y Central; hasta el 90% de los individuos de determinadas poblaciones amerindias son portadores de DQ8 y, por tanto, pueden presentar el fenotipo celíaco . [67]

Se han informado repetidamente otros factores genéticos en la enfermedad celíaca; sin embargo, la participación en la enfermedad tiene un reconocimiento geográfico variable. Solo los loci HLA-DQ muestran una participación constante en la población mundial. [68] Muchos de los loci detectados se han asociado con otras enfermedades autoinmunes. Un locus, el LPP o gen asociado preferido de lipoma, está involucrado en la adhesión de la matriz extracelular a la superficie celular, y una variante menor ( SNP = rs1464510) aumenta el riesgo de enfermedad en aproximadamente un 30%. Este gen se asocia fuertemente con la enfermedad celíaca ( p <10 -39 ) en muestras tomadas de una amplia zona de Europa y Estados Unidos. [68]

La prevalencia de los genotipos de la enfermedad celíaca en la población moderna no se comprende completamente. Dadas las características de la enfermedad y su aparente fuerte heredabilidad, normalmente se esperaría que los genotipos se sometieran a una selección negativa y estuvieran ausentes en sociedades donde la agricultura se ha practicado por más tiempo (compárese con una condición similar, la intolerancia a la lactosa , que ha sido seleccionado negativamente con tanta fuerza que su prevalencia pasó de ~ 100% en poblaciones ancestrales a menos del 5% en algunos países europeos). Esta expectativa fue propuesta por primera vez por Simoons (1981). [69] A estas alturas, sin embargo, es evidente que este no es el caso; por el contrario, hay evidencia de positivoselección en genotipos de la enfermedad celíaca. Se sospecha que algunos de ellos pueden haber sido beneficiosos al brindar protección contra infecciones bacterianas. [70] [71]

Prolaminas [ editar ]

La mayoría de las proteínas de los alimentos responsables de la reacción inmunitaria en la enfermedad celíaca son las prolaminas . Son proteínas de almacenamiento ricas en prolina ( prol- ) y glutamina ( -amina ) que se disuelven en alcoholes y son resistentes a las proteasas y peptidasas del intestino. [28] [72] Las prolaminas se encuentran en granos de cereales con diferentes granos que tienen prolaminas diferentes pero relacionadas: trigo (gliadina), cebada ( hordeína ), centeno ( secalina ) y avena ( avenina ). [49] Una región de α-gliadinaestimula las células de la membrana, los enterocitos , del intestino para permitir moléculas más grandes alrededor del sellador entre las células. La interrupción de las uniones estrechas permite que péptidos de más de tres aminoácidos ingresen al revestimiento intestinal. [73]

Ilustración del 33mer desamidado de α-2 gliadin, aminoácidos 56-88, que muestra la superposición de tres variedades de epítopo de células T [74]

La fuga de la membrana permite péptidos de gliadina que estimulan dos niveles de respuesta inmune: la respuesta innata y la respuesta adaptativa (mediada por células T colaboradoras). Un péptido de α-gliadina resistente a proteasas contiene una región que estimula a los linfocitos y produce la liberación de interleucina-15 . Esta respuesta innata a la gliadina da como resultado una señalización del sistema inmunológico que atrae las células inflamatorias y aumenta la liberación de sustancias químicas inflamatorias. [28] La respuesta adaptativa más fuerte y más común a la gliadina se dirige hacia un fragmento de α2-gliadina de 33 aminoácidos de longitud. [28]

La respuesta al 33mer ocurre en la mayoría de los celíacos que tienen una isoforma DQ2 . Este péptido, cuando es alterado por la transglutaminasa intestinal, tiene una alta densidad de epítopos de células T superpuestos. Esto aumenta la probabilidad de que la isoforma DQ2 se una y permanezca unida al péptido cuando sea reconocida por las células T. [74] La gliadina del trigo es el miembro mejor comprendido de esta familia, pero existen otras prolaminas, y la hordeína (de la cebada), la secalina (del centeno) y la avenina (de la avena) pueden contribuir a la enfermedad celíaca. [28] [49] [75] La toxicidad de las aveninas en personas con enfermedad celíaca depende de la variedad de avenaconsumidos debido a los genes de prolamina, las secuencias de aminoácidos de las proteínas y las inmunorreactividades de las prolaminas tóxicas, que varían entre las variedades de avena. [20]

Transglutaminasa tisular [ editar ]

La forma activa de la transglutaminasa tisular (verde) unida a un péptido imitador del gluten (azul). AP : 3q3z

Los anticuerpos antitransglutaminasa contra la enzima transglutaminasa tisular (tTG) se encuentran en la sangre de la mayoría de las personas con síntomas clásicos y atrofia completa de las vellosidades, pero solo en el 70% de los casos con atrofia parcial de las vellosidades y en el 30% de los casos con leves. lesiones de las mucosas. [23] La transglutaminasa tisular modifica los péptidos del gluten en una forma que puede estimular el sistema inmunológico de manera más eficaz. [28] Estos péptidos son modificados por tTG de dos formas, desamidación o transamidación . [76]

La desamidación es la reacción mediante la cual se forma un residuo de glutamato por escisión del grupo épsilon-amino de una cadena lateral de glutamina. La transamidación, que ocurre tres veces más a menudo que la desamidación, es la reticulación de un residuo de glutamina del péptido de gliadina a un residuo de lisina de tTg en una reacción que es catalizada por la transglutaminasa. La reticulación puede ocurrir dentro o fuera del sitio activo de la enzima. El último caso produce un complejo unido covalentemente de forma permanente entre la gliadina y la tTg. [77] Esto da como resultado la formación de nuevos epítopos que se cree que desencadenan la respuesta inmune primaria mediante la cual se desarrollan los autoanticuerpos contra tTg. [78] [79] [80]

Las biopsias almacenadas de personas con sospecha de enfermedad celíaca han revelado que los depósitos de autoanticuerpos en los celíacos subclínicos se detectan antes de la enfermedad clínica. Estos depósitos también se encuentran en personas que presentan otras enfermedades autoinmunes, anemia o fenómenos de malabsorción a una tasa mucho mayor que la población normal. [81] Se cree que los componentes endomisiales de los anticuerpos (EMA) para tTG están dirigidos hacia la transglutaminasa de la superficie celular, y estos anticuerpos todavía se usan para confirmar un diagnóstico de enfermedad celíaca. Sin embargo, un estudio de 2006 mostró que las personas celíacas negativas a EMA tienden a ser hombres mayores con síntomas abdominales más severos y una menor frecuencia de síntomas "atípicos", incluida la enfermedad autoinmune. [82]En este estudio, los depósitos de anticuerpos anti-tTG no se correlacionaron con la gravedad de la destrucción de las vellosidades. Estos hallazgos, junto con trabajos recientes que muestran que la gliadina tiene un componente de respuesta innato, [83] sugieren que la gliadina puede ser más responsable de las manifestaciones primarias de la enfermedad celíaca, mientras que la tTG es un factor más importante en los efectos secundarios como las respuestas alérgicas y las reacciones autoinmunes secundarias. enfermedades. En un gran porcentaje de personas celíacas, los anticuerpos anti-tTG también reconocen una proteína de rotavirus llamada VP7. Estos anticuerpos estimulan la proliferación de monocitos y la infección por rotavirus podría explicar algunos de los primeros pasos en la cascada de la proliferación de células inmunes . [84]

De hecho, estudios anteriores de daño por rotavirus en el intestino mostraron que esto causa una atrofia vellosa. [85] Esto sugiere que las proteínas virales pueden participar en el aplanamiento inicial y estimular la producción de anti-VP7 con reacción cruzada propia. Los anticuerpos contra VP7 también pueden retardar la cicatrización hasta que la presentación de tTG mediada por gliadina proporcione una segunda fuente de anticuerpos de reacción cruzada.

Otros trastornos intestinales pueden tener una biopsia que se parezca a la enfermedad celíaca, incluidas las lesiones causadas por Candida. [86]

Atrofia y malabsorción de vellosidades [ editar ]

El proceso inflamatorio, mediado por las células T , conduce a la alteración de la estructura y función del revestimiento de la mucosa del intestino delgado y causa malabsorción, ya que afecta la capacidad del cuerpo para absorber nutrientes , minerales y vitaminas liposolubles A, D, E y K de la comida. La intolerancia a la lactosa puede estar presente debido a la disminución de la superficie intestinal y la producción reducida de lactasa, pero generalmente se resuelve una vez que se trata la afección.

Se han propuesto causas alternativas de este daño tisular e implican la liberación de interleucina 15 y la activación del sistema inmunitario innato por un péptido de gluten más corto (p31-43 / 49). Esto desencadenaría la muerte de enterocitos por linfocitos en el epitelio . [28] La atrofia de las vellosidades que se observa en la biopsia también puede deberse a causas no relacionadas, como esprúe tropical , giardiasis y enteritis por radiación . Si bien la serología positiva y la biopsia típica son muy sugestivas de enfermedad celíaca, la falta de respuesta a la dieta puede requerir que se consideren estos diagnósticos alternativos. [40]

Diagnóstico [ editar ]

El diagnóstico suele ser difícil y, a partir de 2019, continúa existiendo una falta de conciencia entre los médicos sobre la variabilidad de las presentaciones de la enfermedad celíaca y los criterios diagnósticos, por lo que la mayoría de los casos se diagnostican con gran retraso. [26] [22] Puede llevar hasta 12 años recibir un diagnóstico desde el inicio de los síntomas y la mayoría de los afectados en la mayoría de los países nunca lo reciben. [26]

Hay varias pruebas que se pueden utilizar. El nivel de síntomas puede determinar el orden de las pruebas, pero todas las pruebas pierden su utilidad si la persona ya está siguiendo una dieta sin gluten . El daño intestinal comienza a curarse a las pocas semanas de haber eliminado el gluten de la dieta y los niveles de anticuerpos disminuyen con el paso de los meses. Para aquellos que ya han comenzado con una dieta libre de gluten, puede ser necesario realizar una nueva exposición con algunos alimentos que contienen gluten en una comida al día durante 6 semanas antes de repetir las investigaciones. [21]

Análisis de sangre [ editar ]

Patrón de tinción de inmunofluorescencia de anticuerpos endomisiales en una muestra de tejido de esófago de mono.

Los análisis de sangre serológicos son la investigación de primera línea necesaria para hacer un diagnóstico de enfermedad celíaca. Su sensibilidad se correlaciona con el grado de lesiones histológicas. Las personas que presentan daños menores en el intestino delgado pueden tener hallazgos seronegativos, por lo que a menudo se pasan por alto muchos pacientes con enfermedad celíaca. En pacientes con atrofia vellositaria, los anticuerpos antiendomisiales (EMA) del tipo inmunoglobulina A (IgA) pueden detectar la enfermedad celíaca con una sensibilidad y especificidad del 90% y 99%, respectivamente. [87] Se informó inicialmente que la serología para anticuerpos anti-transglutaminasa (anti-tTG) tenía una mayor sensibilidad (99%) y especificidad(> 90%). Sin embargo, ahora se cree que tiene características similares al anticuerpo anti-endomisial. [87] Tanto los anticuerpos anti-transglutaminasa como los anti-endomisiales tienen una alta sensibilidad para diagnosticar a las personas con síntomas clásicos y atrofia completa de las vellosidades, pero solo se encuentran en 30 a 89% de los casos con atrofia parcial de las vellosidades y en menos del 50% de los casos. las personas que tienen lesiones menores de la mucosa ( linfocitosis duodenal ) con vellosidades normales. [23] [24]

La transglutaminasa tisular modifica los péptidos del gluten en una forma que puede estimular el sistema inmunológico de manera más eficaz. [28] Estos péptidos son modificados por tTG de dos formas, desamidación o transamidación. [76] Los ensayos anti-tTG modernos se basan en una proteína recombinante humana como antígeno . [88] La prueba de tTG debe realizarse primero, ya que es una prueba más fácil de realizar. Un resultado dudoso en la prueba de tTG debe ir seguido de anticuerpos anti-endomisiales. [21]

Las pautas recomiendan que el nivel sérico total de IgA se verifique en paralelo, ya que las personas celíacas con deficiencia de IgA pueden ser incapaces de producir los anticuerpos de los que dependen estas pruebas ("falso negativo"). En esas personas, los anticuerpos IgG contra la transglutaminasa (IgG-tTG) pueden ser diagnósticos. [21] [89]

Si todos estos anticuerpos son negativos, entonces deben determinarse los anticuerpos anti-DGP (anticuerpos contra péptidos de gliadina desamidados). Los anticuerpos anti-DGP de clase IgG pueden ser útiles en personas con deficiencia de IgA. En niños menores de dos años, los anticuerpos anti-DGP funcionan mejor que las pruebas de anticuerpos anti-endomisio y anti-transglutaminasa. [8]

Debido a las principales implicaciones de un diagnóstico de enfermedad celíaca, las pautas profesionales recomiendan que un análisis de sangre positivo sea ​​seguido de una endoscopia / gastroscopia y una biopsia . Una prueba serológica negativa aún puede ir seguida de una recomendación de endoscopia y biopsia duodenal si la sospecha clínica sigue siendo alta. [21] [40] [90]

Históricamente se midieron otros tres anticuerpos: anticuerpos anti- reticulina (ARA), anti- gliadina ( AGA ) y anti-endomisio (EMA). [91] Sin embargo, las pruebas de ARA no son lo suficientemente precisas para el uso diagnóstico de rutina. [92] La serología puede no ser confiable en niños pequeños, y la antigliadina rinde algo mejor que otras pruebas en niños menores de cinco años. [91] Las pruebas serológicas se basan en inmunofluorescencia indirecta (reticulina, gliadina y endomisio) o ELISA (gliadina o transglutaminasa tisular , tTG). [93]

Otros anticuerpos, como los anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae, ocurren en algunas personas con enfermedad celíaca, pero también ocurren en otros trastornos autoinmunes y en aproximadamente el 5% de las personas que donan sangre. [94]

La prueba de anticuerpos se puede combinar con la prueba de HLA si el diagnóstico no está claro. Las pruebas de TGA y EMA son las pruebas de anticuerpos séricos más sensibles, pero como un tipo HLA-DQ negativo excluye el diagnóstico de enfermedad celíaca, las pruebas también para HLA-DQ2 o DQ8 maximizan la sensibilidad y los valores predictivos negativos. [61] Sin embargo, actualmente no se recomienda el uso generalizado de la tipificación HLA para descartar la enfermedad celíaca. [21]

Endoscopia [ editar ]

Imagen fija endoscópica del duodeno de una persona con enfermedad celíaca que muestra ondulación de los pliegues y apariencia de "barro agrietado" en la mucosa
Esquema de la clasificación de Marsh de la patología del yeyuno superior en la enfermedad celíaca.

Se realiza una endoscopia alta con biopsia del duodeno (más allá del bulbo duodenal ) o yeyuno para obtener múltiples muestras (cuatro a ocho) del duodeno. No todas las áreas pueden verse igualmente afectadas; si las biopsias se toman de tejido intestinal sano, el resultado sería un falso negativo. [40] Incluso en el mismo fragmento bióptico, pueden estar presentes diferentes grados de daño. [dieciséis]

La mayoría de las personas con enfermedad celíaca tienen un intestino delgado que parece normal en la endoscopia antes de examinar las biopsias. Sin embargo, cinco hallazgos se han asociado con una alta especificidad para la enfermedad celíaca: festoneado de los pliegues del intestino delgado (en la imagen ), escasez de los pliegues, un patrón de mosaico en la mucosa (descrito como apariencia de "barro agrietado"), prominencia de los vasos sanguíneos de la submucosa y un patrón nodular en la mucosa. [95]

Las guías europeas sugieren que en niños y adolescentes con síntomas compatibles con la enfermedad celíaca, el diagnóstico se puede realizar sin necesidad de biopsia intestinal si los títulos de anticuerpos anti-tTG son muy altos (10 veces el límite superior de la normalidad). [8]

Hasta la década de 1970, las biopsias se obtenían utilizando cápsulas metálicas unidas a un dispositivo de succión. La cápsula se ingirió y se dejó pasar al intestino delgado. Después de la verificación radiográfica de su posición, se aplicó succión para recoger parte de la pared intestinal dentro de la cápsula. Los sistemas de cápsulas más utilizados fueron la cápsula Watson y la cápsula Crosby-Kugler . Este método ahora ha sido reemplazado en gran parte por la endoscopia de fibra óptica , que conlleva una mayor sensibilidad y una menor frecuencia de errores. [96]

La cápsula endoscópica (CE) permite la identificación de los cambios mucosos típicos observados en la enfermedad celíaca, pero tiene una menor sensibilidad en comparación con la endoscopia y la histología habituales. Por tanto, la CE no es la principal herramienta de diagnóstico de la enfermedad celíaca. Sin embargo, la CE puede usarse para diagnosticar linfoma de células T, yeyunoileitis ulcerosa y adenocarcinoma en la enfermedad celíaca refractaria o complicada. [97]

Patología [ editar ]

Los cambios patológicos clásicos de la enfermedad celíaca en el intestino delgado se clasifican según la "clasificación de Marsh": [98]

  • Etapa de pantano 0: mucosa normal
  • Etapa 1 de Marsh: aumento del número de linfocitos intraepiteliales (LIE), que generalmente supera el 20 por 100 enterocitos
  • Marsh etapa 2: proliferación de las criptas de Lieberkühn
  • Etapa de pantano 3: atrofia de las vellosidades parcial o completa e hipertrofia de las criptas [99]
  • Etapa 4 de Marsh: hipoplasia de la arquitectura del intestino delgado

La clasificación de Marsh, introducida en 1992, se modificó posteriormente en 1999 a seis etapas, donde la etapa 3 anterior se dividió en tres subestaciones. [100] Estudios adicionales demostraron que este sistema no siempre era confiable y que los cambios observados en la enfermedad celíaca podrían describirse en una de tres etapas: [18] [101]

  • A que representa la infiltración linfocítica con aspecto velloso normal;
  • B1 que describe la atrofia parcial de las vellosidades; y
  • B2 que describe la atrofia completa de las vellosidades.

Los cambios clásicamente mejorar o revertir después de gluten se elimina de la dieta. Sin embargo, la mayoría de las pautas no recomiendan repetir la biopsia a menos que los síntomas no mejoren con la dieta. [40] [90] En algunos casos, se puede realizar una provocación deliberada con gluten, seguida de una biopsia, para confirmar o refutar el diagnóstico. Una biopsia normal y una serología normal después de la provocación indican que el diagnóstico puede haber sido incorrecto. [40]

En la enfermedad celíaca no tratada, la atrofia de las vellosidades es más común en niños menores de tres años, pero en niños mayores y adultos, es común encontrar lesiones intestinales menores ( linfocitosis duodenal ) con vellosidades intestinales normales . [11] [25]

Otras pruebas de diagnóstico [ editar ]

En el momento del diagnóstico, investigaciones adicionales se pueden realizar para identificar complicaciones, tales como la deficiencia de hierro (por conteo completo de sangre y estudios de hierro), ácido fólico y vitamina B 12 deficiencia y hipocalcemia (niveles bajos de calcio, a menudo debido a la disminución de vitamina D niveles ). Se pueden solicitar pruebas de función tiroidea durante los análisis de sangre para identificar el hipotiroidismo , que es más común en personas con enfermedad celíaca. [41]

La osteopenia y la osteoporosis , densidad mineral ósea leve y severamente reducida, a menudo están presentes en personas con enfermedad celíaca, y las investigaciones para medir la densidad ósea se pueden realizar en el momento del diagnóstico, como la exploración por absorciometría de rayos X de energía dual (DXA), para identificar el riesgo. de fractura y necesidad de medicación de protección ósea. [40] [41]

Abstinencia de gluten [ editar ]

Aunque las pruebas de anticuerpos en sangre, las biopsias y las pruebas genéticas generalmente brindan un diagnóstico claro, [24] [87] ocasionalmente, la respuesta a la abstinencia de gluten en una dieta sin gluten es necesaria para respaldar el diagnóstico. Actualmente, la provocación con gluten ya no es necesaria para confirmar el diagnóstico en pacientes con lesiones intestinales compatibles con la enfermedad celíaca y respuesta positiva a una dieta sin gluten. [24] Sin embargo, en algunos casos, una prueba de gluten con una biopsia posterior puede ser útil para respaldar el diagnóstico, por ejemplo, en personas con una alta sospecha de enfermedad celíaca, sin una confirmación de biopsia, que tienen anticuerpos en sangre negativos y ya están en tratamiento. una dieta sin gluten. [24]Se desaconseja la provocación con gluten antes de los 5 años y durante el crecimiento puberal . [102] El diagnóstico alternativo de sensibilidad al gluten no celíaca puede realizarse cuando solo hay evidencia sintomática de sensibilidad al gluten. [103] gastrointestinal y los síntomas extraintestinales de las personas con sensibilidad al gluten no celíaca pueden ser similares a los de la enfermedad celíaca, [16] y mejorar cuando se elimina el gluten de la dieta, [104] [105] después de la enfermedad celíaca y la alergia al trigo son razonablemente excluido. [106]

Hasta el 30% de las personas a menudo continúan teniendo o volviendo a desarrollar síntomas después de comenzar una dieta sin gluten. [13] Se necesita una interpretación cuidadosa de la respuesta sintomática, ya que la falta de respuesta en una persona con enfermedad celíaca puede deberse a la ingestión continua de pequeñas cantidades de gluten, ya sea voluntaria o inadvertida, [11] o deberse a otros síntomas comunes. condiciones asociadas tales como sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO), intolerancia a la lactosa , fructosa , [107] sacarosa , [108] y sorbitol [109] malabsorción, insuficiencia pancreática exocrina , [110] [111]y colitis microscópica , [111] entre otros. En la enfermedad celíaca no tratada, estas son a menudo condiciones transitorias derivadas del daño intestinal. [108] [109] [112] [113] [114] Normalmente revierten o mejoran varios meses después de comenzar una dieta sin gluten, pero pueden necesitar intervenciones temporales como suplementos con enzimas pancreáticas , [113] [114] restricciones dietéticas de alimentos que contienen lactosa, fructosa, sacarosa o sorbitol, [108] [112] o tratamiento con antibióticos orales en el caso de sobrecrecimiento bacteriano asociado. [114]Además de la abstinencia de gluten, algunas personas deben seguir una dieta baja en FODMAP o evitar el consumo de productos comerciales sin gluten, que suelen ser ricos en conservantes y aditivos (como sulfitos , glutamatos , nitratos y benzoatos ) y pueden tener un papel en desencadenar síntomas gastrointestinales funcionales. [115]

Proyección [ editar ]

Existe un debate sobre los beneficios de la detección. A partir de 2017, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos no encontró evidencia suficiente para hacer una recomendación entre quienes no tenían síntomas. [29] En el Reino Unido, el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) recomienda realizar pruebas para la enfermedad celíaca en familiares de primer grado de personas con la enfermedad ya confirmada, en personas con fatiga persistente, síntomas abdominales o gastrointestinales, retraso del crecimiento. , pérdida de peso inexplicable o deficiencia de hierro, vitamina B12 o folato, úlceras bucales graves y con diagnóstico de diabetes tipo 1, enfermedad tiroidea autoinmune , [21] y con síndrome de fatiga crónica recién diagnosticado[116] y síndrome del intestino irritable . [37] La dermatitis herpetiforme se incluye en otras recomendaciones. [117] El NICE también recomienda ofrecer pruebas serológicas para la enfermedad celíaca en personas con enfermedad ósea metabólica (densidad mineral ósea reducida u osteomalacia ), trastornos neurológicos inexplicables (como neuropatía periférica y ataxia ), problemas de fertilidad o abortos espontáneos recurrentes, aumento persistente de las enzimas hepáticas de causa desconocida, defectos del esmalte dental y con diagnóstico de síndrome de Down o síndrome de Turner . [21]

Alguna evidencia ha encontrado que la detección temprana puede disminuir el riesgo de desarrollar complicaciones de salud, como osteoporosis, anemia y ciertos tipos de cáncer, trastornos neurológicos, enfermedades cardiovasculares y problemas reproductivos. [7] [28] [46] [118] [119] Por lo tanto, recomiendan la detección en personas con ciertos problemas de salud. [119]

Se ha propuesto la serología como medida de cribado , porque la presencia de anticuerpos detectaría algunos casos de enfermedad celíaca no diagnosticados previamente y evitaría sus complicaciones en esas personas. Sin embargo, las pruebas serológicas tienen una alta sensibilidad solo en personas con atrofia total de las vellosidades y tienen una capacidad muy baja para detectar casos con atrofia parcial de las vellosidades o lesiones intestinales menores. [24] Se pueden ofrecer pruebas de detección de la enfermedad celíaca a las personas con afecciones comúnmente asociadas. [18] [21]

Tratamiento [ editar ]

Dieta [ editar ]

Artículo principal: Dieta sin gluten

En la actualidad, el único tratamiento eficaz es una dieta sin gluten de por vida . [50] No existe ningún medicamento que prevenga el daño o evite que el cuerpo ataque el intestino cuando el gluten está presente. La estricta adherencia a la dieta ayuda a curar los intestinos, lo que lleva a la resolución de todos los síntomas en la mayoría de los casos y, dependiendo de qué tan pronto se inicie la dieta, también puede eliminar el mayor riesgo de osteoporosis y cáncer intestinal y, en algunos casos, esterilidad. [120] La dieta puede ser engorrosa; el incumplimiento de la dieta puede provocar una recaída.

Por lo general, se solicita la opinión del dietista para asegurarse de que la persona sepa qué alimentos contienen gluten, qué alimentos son seguros y cómo llevar una dieta equilibrada a pesar de las limitaciones. En muchos países, los productos sin gluten están disponibles con receta médica y los planes de seguro médico pueden reembolsarlos . Los productos sin gluten suelen ser más caros y más difíciles de encontrar que los alimentos comunes que contienen gluten. [121] Dado que los productos preparados a menudo contienen trazas de gluten, algunos celíacos pueden necesitar cocinar desde cero. [122]

El término "sin gluten" se usa generalmente para indicar un nivel supuestamente inofensivo de gluten en lugar de una ausencia total. [123] El nivel exacto en el que el gluten es inofensivo es incierto y controvertido. Una revisión sistemática reciente concluyó tentativamente que es poco probable que el consumo de menos de 10 mg de gluten por día cause anomalías histológicas, aunque señaló que se habían realizado pocos estudios confiables. [123] La reglamentación de la etiqueta "sin gluten" varía. En la Unión Europea, la Comisión Europea emitió regulaciones en 2009 limitando el uso de etiquetas "sin gluten" para productos alimenticios a aquellos con menos de 20 mg / kg de gluten, y etiquetas de "muy bajo contenido de gluten" para aquellos con menos de 100 mg / kg. [124]En los Estados Unidos, la FDA emitió regulaciones en 2013 que limitan el uso de etiquetas "sin gluten" para productos alimenticios a aquellos con menos de 20 ppm de gluten. [125] [126] [127] La actual norma internacional del Codex Alimentarius permite 20 ppm de gluten en los denominados alimentos "sin gluten". [128] Varias organizaciones, como la Organización de Certificación Sin Gluten (GFCO), la Asociación de Esprue Celíaco (CSA) y la Fundación Nacional para la Conciencia Celíaca (NFCA), también certifican productos y empresas como libres de gluten. [129]

La dieta sin gluten mejora la calidad de vida relacionada con la atención médica y el cumplimiento estricto de la dieta brinda más beneficios que el cumplimiento incompleto. Sin embargo, la dieta sin gluten no normaliza por completo la calidad de vida. [130]

Enfermedad refractaria [ editar ]

Entre el 0,3% y el 10% de las personas tienen enfermedad refractaria, lo que significa que tienen atrofia de las vellosidades persistente con una dieta sin gluten a pesar de la falta de exposición al gluten durante más de 12 meses. [111] No obstante, la exposición inadvertida al gluten es la principal causa de atrofia vellositaria persistente y debe descartarse antes de realizar un diagnóstico de enfermedad refractaria. [111] Las personas con una educación básica y un conocimiento deficiente de la dieta sin gluten a menudo creen que siguen estrictamente la dieta, pero que cometen errores con regularidad. [13] [111] [131] Además, la ausencia de síntomas no es un indicador confiable de la recuperación intestinal. [111]

Si se han eliminado las causas alternativas de atrofia de las vellosidades, en este escenario se pueden considerar los esteroides o inmunosupresores (como la azatioprina ). [40]

La enfermedad celíaca refractaria no debe confundirse con la persistencia de síntomas a pesar de la abstinencia de gluten [111] causada por condiciones transitorias derivadas del daño intestinal, [108] [109] [112] que generalmente revierten o mejoran varios meses después de comenzar un tratamiento sin gluten dieta, [113] [114] como sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado , intolerancia a la lactosa , fructosa , [107] sacarosa , [108] y sorbitol [109] malabsorción, insuficiencia pancreática exocrina , [110] [111]y colitis microscópica [111] entre otros.

Epidemiología [ editar ]

A nivel mundial, la enfermedad celíaca afecta entre 1 de cada 100 y 1 de cada 170 personas. [14] [132] Sin embargo, las tasas varían entre las diferentes regiones del mundo desde tan solo 1 en 300 hasta 1 en 40. [14] En los Estados Unidos se cree que afecta entre 1 en 1750 (definido como enfermedad clínica que incluye dermatitis herpetiforme con síntomas limitados del tracto digestivo) a 1 de cada 105 (definida por la presencia de IgA TG en donantes de sangre). [133] Debido a los signos y síntomas variables, se cree que alrededor del 85% de las personas afectadas no están diagnosticadas. [134]El porcentaje de personas con una enfermedad diagnosticada clínicamente (síntomas que provocan pruebas de diagnóstico) es de 0,05 a 0,27% en varios estudios. Sin embargo, los estudios de población de partes de Europa, India, Sudamérica, Australasia y los EE. UU. (Utilizando serología y biopsia) indican que el porcentaje de personas con la enfermedad puede estar entre el 0,33 y el 1,06% en niños (pero el 5,66% en un estudio de hijos de los saharauis predispuestos [135] ) y del 0,18 al 1,2% en los adultos. [28] Entre las personas de las poblaciones de atención primaria que informan síntomas gastrointestinales, la tasa de enfermedad celíaca es de aproximadamente 3%. [87] En Australia, aproximadamente 1 de cada 70 personas padece la enfermedad. [136] La tasa entre los donantes de sangre adultos en Irán ,Israel , Siria y Turquía son 0,60%, 0,64%, 1,61% y 1,15%, respectivamente. [39]

Las personas de ascendencia africana, japonesa y china rara vez son diagnosticadas; [137] esto refleja una prevalencia mucho menor de los factores de riesgo genéticos , como el HLA-B8 . [138] Las personas de ascendencia india parecen tener un riesgo similar al de las de ascendencia caucásica occidental. [39] Los estudios de población también indican que una gran proporción de celíacos permanece sin diagnosticar; esto se debe, en parte, a que muchos médicos no están familiarizados con la afección y también al hecho de que puede ser asintomática. [139] La enfermedad celíaca es un poco más común en mujeres que en hombres. [32]Un gran estudio multicéntrico en los EE. UU. Encontró una prevalencia del 0,75% en los grupos sin riesgo, aumentando al 1,8% en las personas sintomáticas, al 2,6% en los familiares de segundo grado (como abuelos, tía o tío, nietos, etc.) de una persona celíaca y un 4,5% en familiares de primer grado (hermanos, padres o hijos). [39] Este perfil es similar a la prevalencia en Europa. [39] Otras poblaciones con mayor riesgo de enfermedad celíaca, con tasas de prevalencia que oscilan entre el 5% y el 10%, incluyen a personas con síndromes de Down y Turner , diabetes tipo 1 y enfermedad tiroidea autoinmune, que incluyen tanto hipertiroidismo ( tiroides hiperactiva ) como hipotiroidismo(tiroides hipoactiva). [140]

Históricamente, se pensaba que la enfermedad celíaca era rara, con una prevalencia de alrededor del 0,02%. [140] La razón de los recientes aumentos en el número de casos notificados no está clara. [132] Puede deberse, al menos en parte, a cambios en la práctica diagnóstica. [141] También parece haber un aumento real de aproximadamente 4,5 veces que puede deberse a una menor exposición a bacterias y otros patógenos en los entornos occidentales. [132] En los Estados Unidos, la edad promedio en el momento del diagnóstico es de 38 años. [142] Aproximadamente el 20 por ciento de las personas con enfermedad celíaca se diagnostican después de los 60 años. [142]

Historia [ editar ]

El término "celíaco" proviene del griego κοιλιακός ( koiliakós , "abdominal") y se introdujo en el siglo XIX en una traducción de lo que generalmente se considera una descripción griega antigua de la enfermedad por Areteo de Capadocia . [143] [144]

Los seres humanos comenzaron a cultivar granos en el período neolítico (comenzando alrededor de 9500 a. C.) en el Creciente Fértil en Asia Occidental, y es probable que la enfermedad celíaca no haya ocurrido antes de esta época. Areteo de Capadocia , que vivía en el siglo II en la misma zona, registró un síndrome de malabsorción con diarrea crónica, que provocó un debilitamiento de todo el cuerpo. [143] Su "afecto celíaco " ( celíaco del griego κοιλιακός koiliakos , "abdominal") llamó la atención de la medicina occidental cuando Francis Adamspresentó una traducción del trabajo de Aretaeus en la Sydenham Society en 1856. El paciente descrito en el trabajo de Aretaeus tenía dolor de estómago y estaba atrofiado, pálido, débil e incapaz de trabajar. La diarrea se manifestaba como deposiciones blandas, malolientes y flatulentas, y la enfermedad era intratable y susceptible de reaparición periódica. Aretaeus creía que el problema era la falta de calor en el estómago necesario para digerir la comida y una capacidad reducida para distribuir los productos digestivos por todo el cuerpo, esta digestión incompleta resultaba en diarrea. Consideraba esto como una aflicción de los ancianos y que afectaba más comúnmente a las mujeres, excluyendo explícitamente a los niños. La causa, según Areteo, a veces era otra enfermedad crónica o incluso consumir "una copiosa trago de agua fría".[143] [144]

El pediatra Samuel Gee dio la primera descripción moderna de la condición en niños en una conferencia en el Hospital for Sick Children, Great Ormond Street , Londres, en 1887. Gee reconoció las descripciones y términos anteriores de la enfermedad y adoptó el mismo término que Aretaeus. (enfermedad celíaca). Afirmó perspicazmente: "Si el paciente puede curarse, debe ser por medio de la dieta". Gee reconoció que la intolerancia a la leche es un problema de los niños celíacos y que deben evitarse los alimentos con alto contenido de almidón. Sin embargo, prohibió el arroz, el sagú, las frutas y verduras, que habrían sido seguros para comer, y recomendó carne cruda y rebanadas finas de pan tostado. Gee destacó el éxito particular con un niño "que se alimentó con un cuarto de los mejores holandesesmejillones al día. "Sin embargo, el niño no podía soportar esta dieta durante más de una temporada. [144] [145]

Christian Archibald Herter , un médico estadounidense, escribió un libro en 1908 sobre niños con enfermedad celíaca, al que llamó " infantilismo intestinal ". Señaló que su crecimiento se retrasó y que la grasa se toleraba mejor que los carbohidratos. El epónimo enfermedad de Gee-Herter se utilizó a veces para reconocer ambas contribuciones. [146] [147] Sidney V. Haas , un pediatra estadounidense, informó los efectos positivos de una dieta de plátanos en 1924. [148] Esta dieta permaneció en boga hasta que se determinó la causa real de la enfermedad celíaca. [144]

Si bien se sospechaba que los carbohidratos tenían un papel, el pediatra holandés Dr. Willem Karel Dicke no estableció el vínculo con el trigo hasta la década de 1940 . [149] Es probable que la mejora clínica de sus pacientes durante la hambruna holandesa de 1944 (durante la cual escaseaba la harina) pudo haber contribuido a su descubrimiento. [150] Dicke notó que la escasez de pan condujo a una caída significativa en la tasa de mortalidad entre los niños afectados por la enfermedad celíaca de más del 35% a prácticamente cero. También informó que una vez que el trigo estuvo nuevamente disponible después del conflicto, la tasa de mortalidad se disparó a niveles anteriores. [151] El vínculo con el componente de gluten del trigo fue establecido en 1952 por un equipo de Birmingham., Inglaterra. [152] La atrofia de las vellosidades fue descrita por el médico británico John W. Paulley en 1954 en muestras tomadas durante la cirugía. [153] Esto allanó el camino para las muestras de biopsia tomadas por endoscopia. [144]

A lo largo de la década de 1960, se aclararon otras características de la enfermedad celíaca. Su carácter hereditario fue reconocido en 1965. [154] En 1966, la dermatitis herpetiforme se relacionó con la sensibilidad al gluten . [144] [44]

Social y cultural [ editar ]

Ver también: Lista de personas diagnosticadas con enfermedad celíaca

Mayo ha sido designado como el "Mes de la Concienciación Celíaca" por varias organizaciones celíacas. [155] [156]

Iglesias cristianas y la Eucaristía [ editar ]

Hablando en general, las diversas denominaciones de cristianos celebran una Eucaristía en la que se bendice una hostia o un pequeño trozo de pan sacramental de pan de trigo y luego se come. Una oblea típica pesa alrededor de medio gramo. [157] La harina de trigo contiene alrededor de 10 a 13% de gluten, por lo que una sola oblea de comunión puede tener más de 50 mg de gluten, una cantidad que daña a muchas personas celíacas, especialmente si se consume todos los días (ver Dieta arriba).

Muchas iglesias cristianas ofrecen a sus comulgantes alternativas sin gluten, generalmente en forma de galleta a base de arroz o pan sin gluten. Estos incluyen la Iglesia Metodista Unida , Cristiana Reformada , Episcopal , Anglicana (Iglesia de Inglaterra, Reino Unido) y Luterana . Los católicos pueden recibir solo del Cáliz o pedir hostias reducidas en gluten; los sin gluten, sin embargo, no se consideran todavía pan de trigo y, por lo tanto, materia inválida. [158]

Posición católica romana [ editar ]

La doctrina católica romana establece que para una Eucaristía válida , el pan que se usará en la Misa debe estar hecho de trigo. Los anfitriones bajos en gluten cumplen con todos los requisitos de la Iglesia Católica, pero no son completamente libres de gluten. Se han denegado las solicitudes para utilizar obleas de arroz. [159]

El tema es más complejo para los sacerdotes. Como celebrante, un sacerdote es, para la plenitud del sacrificio de la Misa, absolutamente requerido para recibir bajo ambas especies. El 24 de julio de 2003, la Congregación para la Doctrina de la Fe declaró: "Dada la centralidad de la celebración de la Eucaristía en la vida de un sacerdote, se debe proceder con gran precaución antes de admitir al Orden Sagrado a aquellos candidatos que no puedan ingerir gluten o alcohol sin daño grave ". [160]

En enero de 2004, los huéspedes aprobados por la Iglesia con un contenido extremadamente bajo de gluten estaban disponibles en los Estados Unidos, Italia y Australia. [161] En julio de 2017, el Vaticano todavía prohibía el uso de pan sin gluten para la Sagrada Comunión. [162]

Pascua [ editar ]

La fiesta judía de Pesaj (Pascua) puede presentar problemas con su obligación de comer matzá , que es pan sin levadura hecho de manera estrictamente controlada a partir de trigo, cebada, espelta , avena o centeno. Esto descarta muchos otros cereales que normalmente se utilizan como sustitutos de las personas con sensibilidad al gluten, especialmente para los judíos asquenazíes , que también evitan el arroz. Muchos productos kosher-for-Pésaj evitan los cereales por completo y, por lo tanto, no contienen gluten. El almidón de patata es el almidón principal que se utiliza para reemplazar los granos.

Ortografía [ editar ]

La enfermedad celíaca es la forma preferida de escribir en inglés británico , mientras que la enfermedad celíaca se usa típicamente en inglés norteamericano . [163] [164]

Direcciones de investigación [ editar ]

La búsqueda de factores ambientales que podrían ser responsables de que las personas genéticamente susceptibles se vuelvan intolerantes al gluten ha dado lugar a una mayor actividad de investigación que analiza las infecciones gastrointestinales. [165] La investigación publicada en abril de 2017 sugiere que una infección a menudo asintomática por una cepa común de reovirus puede aumentar la sensibilidad a alimentos como el gluten. [166]

Se están estudiando varios enfoques de tratamiento, incluidos algunos que reducirían la necesidad de hacer dieta. Todos están todavía en desarrollo y no se espera que estén disponibles para el público en general por un tiempo. [28] [167] [168]

Se han propuesto tres enfoques principales como nuevas modalidades terapéuticas para la enfermedad celíaca: desintoxicación del gluten, modulación de la permeabilidad intestinal y modulación de la respuesta inmune. [169]

El uso de especies de trigo modificadas genéticamente , o especies de trigo que se han criado selectivamente para que sean mínimamente inmunogénicas, puede permitir el consumo de trigo. Sin embargo, esto podría interferir con los efectos que tiene la gliadina sobre la calidad de la masa. Alternativamente, la exposición al gluten puede minimizarse mediante la ingestión de una combinación de enzimas ( prolil endopeptidasa y una cisteína endopeptidasa específica de glutamina de cebada ( EP-B2 )) que degradan el péptido putativo de 33 meros en el duodeno . [28]

Los tratamientos alternativos que se están investigando incluyen la inhibición de la zonulina , una proteína de señalización endógena relacionada con una mayor permeabilidad de la pared intestinal y, por lo tanto, una mayor presentación de gliadina al sistema inmunológico. Un inhibidor de esta vía es el acetato de larazotida , que actualmente está programado para ensayos clínicos de fase 3. [170] Otros modificadores de otros pasos bien conocidos en la patogénesis de la enfermedad celíaca, como la acción de HLA-DQ2 o transglutaminasa tisular y la interacción MICA / NKG2D que pueden estar involucradas en la destrucción de enterocitos. [28]

Los intentos de modular la respuesta inmune con respecto a la enfermedad celíaca se encuentran en su mayoría todavía en la fase I de las pruebas clínicas; un agente (CCX282-B) ha sido evaluado en un ensayo clínico de fase II sobre la base de biopsias del intestino delgado tomadas de personas con enfermedad celíaca antes y después de la exposición al gluten. [169]

Aunque se utiliza popularmente como un tratamiento alternativo para las personas con autismo, no hay pruebas sólidas de que una dieta sin gluten sea ​​beneficiosa. [171] [172] [173] En el subconjunto de personas que tienen sensibilidad al gluten, hay evidencia limitada que sugiere que una dieta libre de gluten puede mejorar algunos comportamientos autistas. [171] [174] [175]

Referencias [ editar ]

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  4. ^ a b c Lundin KE, Wijmenga C (septiembre de 2015). "Enfermedad celíaca y superposición genética de enfermedades autoinmunes y cribado". Reseñas de la naturaleza. Gastroenterología y Hepatología (Revisión). 12 (9): 507-15. doi : 10.1038 / nrgastro.2015.136 . PMID 26303674 . S2CID 24533103 . La respuesta inmunológica anormal provocada por las proteínas derivadas del gluten puede conducir a la producción de varios autoanticuerpos diferentes, que afectan a diferentes sistemas.  
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Enlaces externos [ editar ]

Clasificación
D
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  • ICD - 9-CM : 579,0
  • OMIM : 212750
  • DeCS : D002446
  • Enfermedades DB : 2922
Recursos externos
  • MedlinePlus : 000233
  • eMedicine : med / 308 ped / 2146 radio / 652
  • Paciente Reino Unido : enfermedad celíaca
  • GeneReviews : enfermedad celíaca
  • Enfermedad celíaca en Curlie