La rotura esofágica es una rotura de la pared esofágica . Las causas iatrogénicas representan aproximadamente el 56% de las perforaciones esofágicas, generalmente debido a instrumentación médica como una endoscopia o cirugía paraesofágica. [1] En contraste, el término síndrome de Boerhaave se reserva para el 10% de las perforaciones esofágicas que ocurren debido a los vómitos. [2]
Síndrome de Boerhaave | |
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Imagen de TC axial a través de la parte superior del tórax que muestra aire extraluminal (pneumediastinum) que rodea la tráquea y el esófago | |
Especialidad | Gastroenterología Cirugía general |
La perforación espontánea del esófago es el resultado más común de un desgarro de espesor total en la pared esofágica debido a un aumento repentino de la presión intraesofágica combinada con una presión intratorácica relativamente negativa causada por esfuerzo o vómitos (ruptura por esfuerzo del esófago o síndrome de Boerhaave). Otras causas de perforación espontánea incluyen ingestión de cáusticos , esofagitis por píldoras , esófago de Barrett , úlceras infecciosas en pacientes con SIDA y después de dilatación de estenosis esofágicas . [ cita requerida ]
En la mayoría de los casos de síndrome de Boerhaave, el desgarro se produce en la cara posterolateral izquierda del esófago distal y se extiende varios centímetros. La afección se asocia con una alta morbilidad y mortalidad y es fatal sin tratamiento. La naturaleza ocasionalmente inespecífica de los síntomas puede contribuir a un retraso en el diagnóstico y un mal pronóstico. La rotura espontánea por esfuerzo del esófago cervical, que conduce a una perforación cervical localizada, puede ser más común de lo que se reconocía anteriormente y tiene un curso generalmente benigno. La enfermedad esofágica preexistente no es un requisito previo para la perforación esofágica, pero contribuye a una mayor mortalidad. [ cita requerida ]
Esta condición fue documentada por primera vez por el médico del siglo XVIII Herman Boerhaave , de quien toma su nombre. [3] [4] Una afección relacionada es el síndrome de Mallory-Weiss, que es solo un desgarro de la mucosa. En caso de perforación iatrogénica, el sitio común es el esófago cervical justo por encima del esfínter superior, mientras que la ruptura espontánea, como se ve en el síndrome de Boerhaave, ocurre comúnmente en el tercio inferior del esófago. [5]
Signos y síntomas
La historia clásica de rotura esofágica es de arcadas y vómitos intensos seguidos de dolor torácico retroesternal insoportable y dolor abdominal superior. Posteriormente se desarrollan rápidamente odinofagia , taquipnea , disnea , cianosis , fiebre y shock . [ cita requerida ]
El examen físico generalmente no es útil, particularmente al principio del curso. El enfisema subcutáneo (crepitación) es un hallazgo diagnóstico importante, pero no es muy sensible, y está presente en solo 9 de 34 pacientes (27 por ciento) en una serie. Puede detectarse un derrame pleural . [ cita requerida ]
La tríada de Mackler incluye dolor torácico, vómitos y enfisema subcutáneo, y aunque es una presentación clásica, solo está presente en el 14% de las personas. [6]
En ocasiones, el dolor puede irradiarse al hombro izquierdo, lo que hace que los médicos confundan una perforación esofágica con un infarto de miocardio. [ cita requerida ]
También puede reconocerse de forma audible como el signo de Hamman . [ cita requerida ]
Fisiopatología
Se cree que la ruptura del esófago, en el síndrome de Boerhaave, es el resultado de un aumento repentino de la presión esofágica interna producida durante el vómito, como resultado de la descoordinación neuromuscular que causa la falla del músculo cricofaríngeo (un esfínter dentro de la faringe) para relajarse. A medida que aumenta la presión intraesofágica, el bolo dentro del esófago no tiene adónde ir hacia arriba (ya que el cricofaríngeo no se relaja), lo que hace que el esófago se rompa. El síndrome se asocia comúnmente con el consumo excesivo de alimentos y / o alcohol, así como con trastornos alimentarios como la bulimia . [ cita requerida ]
La localización anatómica más común del desgarro en el síndrome de Boerhaave es en la pared posterolateral izquierda del tercio inferior del esófago, 2-3 cm antes del estómago . [7]
Actualmente, la causa más común de perforación esofágica es iatrogénica . Sin embargo, las perforaciones iatrogénicas, si bien siguen constituyendo una afección médica grave, son más fáciles de tratar y menos propensas a complicaciones, en particular mediastinitis y sepsis . Esto se debe a que generalmente no implican contaminación del mediastino con contenido gástrico. [ cita requerida ]
Diagnóstico
El diagnóstico de síndrome de Boerhaave se sugiere en la radiografía simple de tórax y se confirma mediante una tomografía computarizada de tórax. La radiografía simple de tórax inicial casi siempre es anormal en pacientes con síndrome de Boerhaave y por lo general revela aire mediastínico o peritoneal libre como manifestación radiológica inicial. Con las perforaciones del esófago cervical, las radiografías simples del cuello muestran aire en los tejidos blandos del espacio prevertebral. [ cita requerida ]
Horas o días después, típicamente se observan derrames pleurales con o sin neumotórax, mediastino ensanchado y enfisema subcutáneo. La TC puede mostrar edema y engrosamiento de la pared esofágica, aire extraesofágico, líquido periesofágico con o sin burbujas de gas, ensanchamiento del mediastino y aire y líquido en los espacios pleurales, retroperitoneo o saco menor. [ cita requerida ]
El diagnóstico de perforación esofágica también podría confirmarse mediante un esofagrama con contraste soluble en agua (Gastrografin), que revela la ubicación y extensión de la extravasación del material de contraste. Aunque el bario es superior en la demostración de pequeñas perforaciones, el derrame de sulfato de bario en las cavidades mediastínica y pleural puede causar una respuesta inflamatoria y fibrosis subsiguiente y, por lo tanto, no se utiliza como estudio de diagnóstico primario. Sin embargo, si el estudio soluble en agua es negativo, se debe realizar un estudio con bario para una mejor definición. [ cita requerida ]
La endoscopia no tiene ningún papel en el diagnóstico de perforación esofágica espontánea. Tanto el endoscopio como la insuflación de aire pueden extender la perforación e introducir aire en el mediastino. [ cita requerida ]
Los pacientes también pueden tener un derrame pleural alto en amilasa (de la saliva), pH bajo y pueden contener partículas de comida. [ cita requerida ]
Diagnóstico diferencial
Los diagnósticos erróneos comunes incluyen infarto de miocardio , pancreatitis , absceso pulmonar , pericarditis y neumotórax espontáneo . Si se sospecha perforación esofágica, incluso en ausencia de hallazgos físicos, se deben obtener de inmediato radiografías de tórax, estudios radiográficos del esófago con contraste soluble en agua y una tomografía computarizada. En la mayoría de los casos, el manejo no quirúrgico se administra con base en la evidencia radiológica contenida en la colección mediastínica. [8]
Tratamiento
Con la excepción de algunos informes de casos que describen la supervivencia sin cirugía, [2] la mortalidad del síndrome de Boerhaave no tratado es casi del 100%. [9] Su tratamiento incluye antibioticoterapia inmediata para prevenir la mediastinitis y la sepsis, reparación quirúrgica de la perforación, [10] y si hay una pérdida significativa de líquidos, debe reemplazarse con fluidoterapia intravenosa ya que la rehidratación oral no es posible. Incluso con una intervención quirúrgica temprana (dentro de las 24 horas), el riesgo de muerte es del 25%. [11]
Referencias
- ^ Marx, John A .; Hockberger, Robert S .; Paredes, Ron M .; Adams, James, eds. (2010). Medicina de urgencias de Rosen: conceptos y práctica clínica . 1 (7ª ed.). San Luis: Mosby / Elsevier. ISBN 978-0-323-05472-0.[ página necesaria ]
- ^ a b Síndrome de Boerhaave en eMedicine
- ^ synd / 2800 en ¿Quién lo nombró?
- ^ Boerhaave, Herman (1724). Atrocis, nec descripti prius, morbis historia: Secundum medicae artis leges conscripta [ Amargo o los resultados se registraron antes de la historia de la enfermedad. Según las leyes escritas de la medicina ] (en latín). Lugduni Batavorum; Ex officine Boutesteniana. OCLC 952706276 .[ página necesaria ]
- ^ Bailey & Love, 25ª ed., Página 1014 [ se necesita cita completa ]
- ^ Bautz, B; Schneider, JI (mayo de 2020). "Principales quejas de alto riesgo I: dolor de pecho, los tres grandes (una actualización)". Clínicas de medicina de emergencia de América del Norte . 38 (2): 453–498. doi : 10.1016 / j.emc.2020.01.009 . PMID 32336336 .
- ^ Korn, Owen; Oñate, Juan C .; López, René (2007). "Anatomía del síndrome de Boerhaave". Cirugía . 141 (2): 222–8. doi : 10.1016 / j.surg.2006.06.034 . PMID 17263979 .
- ^ Wong, Kenneth; Roy, Gerard (2006). "Rotura esofágica que surge como complicación de la apendicitis aguda en un niño" . La Revista Médica de Australia . 184 (11): 588. PMID 16768671 .
- ^ Curci, Joseph J .; Horman, Marc J. (1976). "Síndrome de Boerhaave. La importancia del diagnóstico y tratamiento precoces" . Annals of Surgery . 183 (4): 401–8. doi : 10.1097 / 00000658-197604000-00013 . PMC 1344212 . PMID 1267496 .
- ^ Matsuda, Akihisa; Miyashita, Masao; Sasajima, Koji; Nomura, Tsutomu; Makino, Hiroshi; Matsutani, Takeshi; Katsuno, Akira; Sasaki, Junpei; Tajiri, Takashi (2006). "Síndrome de Boerhaave tratado de forma conservadora después del diagnóstico endoscópico temprano: informe de un caso" . Revista de la Escuela de Medicina de Nippon . 73 (6): 341–5. doi : 10.1272 / jnms.73.341 . PMID 17220586 .
- ^ Jougon, J; Mcbride, T; Delcambre, F; Minniti, A; Velly, J (2004). "Reparación primaria del esófago para el síndrome de Boerhaave cualquiera que sea el intervalo libre entre la perforación y el tratamiento" . Revista Europea de Cirugía Cardio-Torácica . 25 (4): 475–9. doi : 10.1016 / j.ejcts.2003.12.029 . PMID 15037257 .
Otras lecturas
- Radiología Rotura esofágica
- Arens, Ann; Ben-Youssef, Leila; Hayashi, Sandra; Smollin, Craig (2016). "Ruptura esofágica después de la ingestión de pimiento fantasma". La Revista de Medicina de Emergencia . 51 (6): e141 – e143. doi : 10.1016 / j.jemermed.2016.05.061 . PMID 27693067 .
- Henderson, John AM; Péloquin, AndréJ.M. (1989). "Boerhaave revisitado: perforación esofágica espontánea como enmascaramiento diagnóstico". La Revista Estadounidense de Medicina . 86 (5): 559–67. doi : 10.1016 / 0002-9343 (89) 90385-9 . PMID 2653030 .
- Larrieu, AJ; Kieffer, R. (1975). "Síndrome de Boerhaave: informe de un caso tratado de forma no operatoria" . Annals of Surgery . 181 (4): 452–4. doi : 10.1097 / 00000658-197504000-00015 . PMC 1343787 . PMID 1130863 .
- Patton, Anthony S .; Lawson, Dexter W .; Shannon, James M .; Risley, Thomas S .; Bixby, Frank E. (1979). "Reevaluación del síndrome de Boerhaave". La Revista Estadounidense de Cirugía . 137 (4): 560-5. doi : 10.1016 / 0002-9610 (79) 90131-4 . PMID 426207 .
- Ivey, Tom D .; Simonowitz, David A .; Dillard, David H .; Miller, Donald W. (1981). "Síndrome de Boerhaave". La Revista Estadounidense de Cirugía . 141 (5): 531–3. doi : 10.1016 / 0002-9610 (81) 90040-4 . PMID 6784584 .
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