La hipoglucemia diabética es un nivel bajo de glucosa en sangre que ocurre en una persona con diabetes mellitus . Es uno de los tipos de hipoglucemia más comunes que se observan en los departamentos de emergencia y los hospitales . De acuerdo con el Sistema Nacional de Vigilancia Electrónica de Lesiones-Programa de Todas las Lesiones (NEISS-AIP), y con base en una muestra examinada entre 2004 y 2005, se estima que 55,819 casos (8.0% de las admisiones totales) involucraron insulina, y la hipoglucemia severa es probablemente la evento más común. [1]
Hipoglucemia diabética | |
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Otros nombres | Reacción a la insulina, shock insulínico |
Especialidad | Endocrinología |
En general, la hipoglucemia se produce cuando un tratamiento para reducir el nivel elevado de glucosa en sangre de la diabetes no coincide con la necesidad fisiológica del cuerpo y, por lo tanto, hace que la glucosa descienda a un nivel por debajo de lo normal.
Definición
Un "número" comúnmente utilizado para definir el límite inferior de glucosa normal es 70 mg / dl (3,9 mmol / l), aunque en una persona con diabetes, los síntomas de hipoglucemia a veces pueden ocurrir con niveles de glucosa más altos o pueden no ocurrir con niveles más bajos. Algunos libros de texto de enfermería y atención prehospitalaria utilizan el rango de 80 mg / dl a 120 mg / dl (4,4 mmol / la 6,7 mmol / l). Esta variabilidad se ve agravada por la imprecisión de las mediciones del medidor de glucosa a niveles bajos, o la capacidad de los niveles de glucosa para cambiar rápidamente.
Signos y síntomas
La hipoglucemia diabética puede ser leve, reconocida fácilmente por el paciente y revertida con una pequeña cantidad de carbohidratos ingeridos o bebidos, o puede ser lo suficientemente grave como para causar pérdida del conocimiento y requerir dextrosa intravenosa o una inyección de glucagón . La inconsciencia hipoglucémica grave es una forma de coma diabético . Una definición médica común de hipoglucemia grave es "hipoglucemia lo suficientemente grave como para que la persona necesite ayuda para afrontarla". Una comorbilidad es el problema del desconocimiento de la hipoglucemia.
Los síntomas de la hipoglucemia diabética, cuando ocurren, son los de la hipoglucemia : neuroglucopénica , adrenérgica (es decir, que activa los receptores adrenérgicos , lo que da lugar, por ejemplo, a latidos cardíacos rápidos ) y abdominal. Los síntomas y efectos pueden ser leves, moderados o graves, dependiendo de qué tan bajo sea el nivel de glucosa y de una variedad de otros factores. Es raro pero posible que la hipoglucemia diabética provoque daño cerebral o la muerte. De hecho, se estima que entre el 2% y el 4% de las muertes de personas con diabetes mellitus tipo 1 se han atribuido a hipoglucemia. [2] [3]
En América del Norte, un episodio leve de hipoglucemia diabética a veces se denomina "reacción baja" o "reacción a la insulina", [4] y en Europa, "hipo", aunque todos estos términos se usan ocasionalmente de manera intercambiable en América del Norte, Europa y Australia. y Nueva Zelanda. Un episodio grave a veces también se denomina "shock de insulina".
En una manifestación contraria a la intuición, la hipoglucemia puede desencadenar un efecto Somogyi , lo que resulta en un rebote de azúcar en sangre o hiperglucemia . [5]
Causa
La hipoglucemia diabética puede ocurrir en cualquier persona con diabetes que tome algún medicamento para reducir su glucosa en sangre, pero la hipoglucemia severa ocurre con mayor frecuencia en personas con diabetes tipo 1 que deben recibir insulina para sobrevivir. En la diabetes tipo 1, la hipoglucemia iatrogénica se considera más apropiadamente como el resultado de la interacción del exceso de insulina y la contrarregulación de la glucosa comprometida que como un exceso absoluto o relativo de insulina solo. [2] La hipoglucemia también puede ser causada por sulfonilureas en personas con diabetes tipo 2 , aunque es mucho menos común porque la contrarregulación de la glucosa generalmente permanece intacta en personas con diabetes tipo 2. La hipoglucemia severa rara vez, o nunca, ocurre en personas con diabetes tratadas solo con dieta, ejercicio o sensibilizadores a la insulina .
Para las personas con diabetes que requiere insulina, la hipoglucemia es uno de los peligros recurrentes del tratamiento. Limita la posibilidad de alcanzar glucosas normales con los métodos de tratamiento actuales. La hipoglucemia es una verdadera emergencia médica, que requiere un rápido reconocimiento y tratamiento para prevenir daños en los órganos y el cerebro.
Tratamiento
Ingesta de glucosa por vía oral
Por lo general, la glucosa en sangre puede elevarse a la normalidad en minutos con 15 a 20 gramos de carbohidratos , aunque se debe evitar el tratamiento excesivo si es posible. Puede tomarse como alimento o bebida si la persona está consciente y es capaz de tragar. Esta cantidad de carbohidratos está contenida en aproximadamente 3 a 4 onzas (100 a 120 ml) de jugo de naranja, manzana o uva, aproximadamente 4 a 5 onzas (120 a 150 ml) de refresco regular (no dietético), aproximadamente una rebanada de pan, aproximadamente 4 galletas saladas o aproximadamente 1 porción de la mayoría de los alimentos con almidón. El almidón se digiere rápidamente en glucosa, pero la adición de grasas o proteínas retrasa la digestión. Se debe considerar la composición del tratamiento, ya que el jugo de frutas es típicamente más alto en fructosa, lo que al cuerpo le lleva más tiempo metabolizar que la dextrosa simple sola. Después del tratamiento, los síntomas deben comenzar a mejorar en 5 a 10 minutos, aunque la recuperación completa puede llevar de 10 a 20 minutos. El tratamiento excesivo no acelera la recuperación y simplemente producirá hiperglucemia después, que en última instancia deberá corregirse. Por otro lado, dado que el exceso de insulina sobre la cantidad requerida para normalizar el azúcar en sangre puede continuar reduciendo los niveles de azúcar en sangre después de que el tratamiento ha producido una normalización inicial, se requiere un control continuo para determinar si es necesario un tratamiento adicional.
Glucosa intravenosa
Si una persona no puede recibir comprimidos o gel de glucosa oral , como en el caso de pérdida del conocimiento, convulsiones o alteración del estado mental, el personal de emergencia (técnicos de emergencias médicas / paramédicos y personal hospitalario) puede establecer una vía intravenosa central o periférica y administrar una solución. que contiene dextrosa y solución salina. Estos normalmente se conocen como agua dextrosa (concentración) y vienen en 5%, 10%, 25% y 50%. La dextrosa al 5% y al 10% viene en forma de bolsa intravenosa y jeringa, y se usa principalmente en bebés y para proporcionar un medio fluido para medicamentos. La dextrosa al 25% y 50% son muy necróticos debido a su hiperosmolaridad y solo deben administrarse a través de una vía intravenosa permeable; cualquier infiltración puede causar una necrosis tisular masiva. Es MUCHO más seguro usar una solución de Dextrosa al 10% cuando se trata la hipoglucemia por vía intravenosa en niños menores de 14 años. Cuando se usa Dextrosa al 25% en un niño, es más seguro administrarla a través de una vía central o intraósea. [ cita requerida ]
Glucagón
El glucagón es una hormona que contrarresta rápidamente los efectos metabólicos de la insulina en el hígado, provocando glucogenólisis y liberación de glucosa a la sangre. Puede elevar la glucosa en 30 a 100 mg / dl en minutos en cualquier forma de hipoglucemia causada por exceso de insulina (incluidos todos los tipos de hipoglucemia diabética). Viene en un kit de rescate de emergencia de glucagón que incluye viales diminutos que contienen 1 mg, que es una dosis estándar para adultos. El glucagón en el vial es un gránulo liofilizado, que debe reconstituirse con 1 mL de agua esterilizada, incluido en el "kit". En el ampliamente utilizado Lilly Emergency Kit, el agua está contenida en una jeringa con una aguja grande para inyección intramuscular y debe inyectarse en el vial con el gránulo de glucagón antes de inyectarse. El glucagón funciona si se administra por vía subcutánea, pero la absorción y la recuperación son más rápidas si se inyecta profundamente en un músculo (generalmente en la mitad de la parte externa del muslo). Tiene un efecto aún más rápido cuando se administra por vía intravenosa, pero esto rara vez es factible. Los efectos secundarios del glucagón pueden incluir náuseas y dolor de cabeza, pero también pueden ocurrir después de una hipoglucemia grave, incluso cuando no se usa glucagón. Los riesgos del uso de glucagón son mucho menores que los riesgos de hipoglucemia severa y, por lo general, puede producir una recuperación más rápida que llamar a los paramédicos y esperar a que inicien una vía intravenosa para administrar dextrosa. Si alguien usa este kit, debe acudir a una sala de emergencias, ya que el glucagón agota las reservas de glucógeno y puede provocar una hipoglucemia de rebote mortal.
En los Estados Unidos, los cuidadores de pacientes con diabetes tipo 1 deben tener a mano un kit de emergencia de glucagón sin vencimiento en todo momento. [6]
Varias empresas están desarrollando dispositivos de inyección de glucagón con el objetivo de simplificar la administración a los cuidadores y pacientes durante episodios hipoglucémicos graves. Para muchos, el estándar de atención actual (el kit de emergencia de glucagón) es oneroso y no es amigable para el cuidador ni para el paciente debido a los múltiples pasos necesarios para administrar el medicamento, especialmente durante una situación de emergencia. [7] Para mejorar el tratamiento de la hipoglucemia, muchas empresas están desarrollando soluciones de administración de glucagón más eficientes. Xeris Pharmaceuticals , Inc. está desarrollando Glucagon Rescue Pen o G-Pen utilizando una formulación no acuosa patentada de glucagón que es estable a temperatura ambiente, de bajo volumen y premezclada en un dispositivo autoinyectable (similar a un EpiPen ) que reduce el proceso de inyección a dos pasos (a diferencia de nueve pasos con los kits de emergencia de glucagón actualmente en el mercado). [8] De manera similar, GlucaPen, un autoinyector en desarrollo por Enject, Inc. promete simplificar la administración de glucagón. [9]
Inconsciencia
Aunque se espera que los episodios hipoglucémicos vayan acompañados de los síntomas típicos (p. Ej., Temblor, sudoración, palpitaciones, etc.), no siempre es así. Cuando la hipoglucemia ocurre en ausencia de tales síntomas, se denomina inconsciencia hipoglucémica . Especialmente en personas con diabetes tipo 1 de larga duración y aquellas que intentan mantener niveles de glucosa más cercanos a lo normal, la falta de conciencia hipoglucémica es común.
En pacientes con diabetes mellitus tipo 1, a medida que disminuyen los niveles de glucosa en plasma, los niveles de insulina no disminuyen; son simplemente un reflejo pasivo de la absorción de insulina exógena. Además, los niveles de glucagón no aumentan. Por tanto, la primera y la segunda defensa contra la hipoglucemia ya se han perdido en la diabetes mellitus tipo 1 establecida. [2] Además, la respuesta a la epinefrina generalmente se atenúa, es decir, el umbral glucémico para la respuesta a la epinefrina se desplaza a concentraciones de glucosa plasmática más bajas, lo que puede agravarse por incidentes previos de hipoglucemia.
Los siguientes factores contribuyen al desconocimiento de la hipoglucemia:
- Puede haber neuropatía autónoma
- Es posible que el cerebro se haya vuelto insensible a la hipoglucemia.
- La persona puede estar usando medicamentos que enmascaran los síntomas de hipoglucemia.
Neuropatía autonómica
Durante la hipoglucemia, el cuerpo normalmente libera epinefrina [más comúnmente conocida como adrenalina] y sustancias relacionadas. Esto tiene dos propósitos: el efecto β de la epinefrina es responsable de las palpitaciones y los temblores, lo que advierte al paciente de la presencia de hipoglucemia. El efecto β de la epinefrina también estimula al hígado a liberar glucosa ( gluconeogénesis y glucogenólisis ). En otras palabras, la epinefrina advierte al paciente que hay hipoglucemia y le indica al hígado que libere glucosa para revertirla. En ausencia de liberación de epinefrina, o cuando se atenúa (reduce) durante la hipoglucemia, es posible que el paciente no se dé cuenta de que su nivel de glucosa es bajo. Esto se denomina "inconsciencia hipoglucémica". El problema se agrava ya que, en ausencia de una respuesta adecuada a la epinefrina, las respuestas habituales de glucogenólisis y gluconeogénesis también pueden perderse o atenuarse.
Dado que la liberación de epinefrina es una función del sistema nervioso autónomo , la presencia de neuropatía autónoma (es decir, un sistema nervioso autónomo dañado) hará que la liberación de epinefrina en respuesta a la hipoglucemia se pierda o disminuya. Desafortunadamente, el daño al sistema nervioso autónomo en forma de neuropatía autónoma es una complicación común de la diabetes de larga duración (especialmente la diabetes tipo 1), por lo que la presencia de falta de conciencia hipoglucémica puede ser un signo de neuropatía autónoma, aunque la respuesta autónoma a la hipoglucemia ya está alterado en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 incluso en ausencia de neuropatía autonómica. [ cita requerida ]
Debido a que la respuesta autónoma es, en efecto, el sistema de respaldo del cuerpo para responder a la hipoglucemia, los pacientes con diabetes tipo 1 se ven obligados a depender casi exclusivamente de un sistema de respaldo para su protección, que desafortunadamente puede deteriorarse con el tiempo. [ cita requerida ] La respuesta autonómica reducida (que incluye la norepinefrina neural simpática y la acetilcolina, así como la respuesta a la epinefrina adrenomedular) causa el síndrome clínico de hipoglucemia inconsciente - pérdida de los síntomas de advertencia en gran parte neurogénicos del desarrollo de hipoglucemia.
Desensibilización cerebral a la hipoglucemia
Si una persona tiene episodios frecuentes de hipoglucemia (incluso los leves), el cerebro se "acostumbra" a la glucosa baja y ya no da señales de que se libere epinefrina durante esos momentos. Más específicamente, existen transportadores de glucosa ubicados en las células del cerebro ( neuronas ). Estos transportadores aumentan en número en respuesta a la hipoglucemia repetida (esto permite que el cerebro reciba un suministro constante de glucosa incluso durante la hipoglucemia). Como resultado, lo que alguna vez fue el umbral hipoglucémico para que el cerebro indicara la liberación de epinefrina se vuelve más bajo. La epinefrina no se libera, si es que se libera, hasta que el nivel de glucosa en sangre ha bajado a niveles aún más bajos. Clínicamente, el resultado es una falta de conciencia hipoglucémica.
Dado que la hipoglucemia repetida es común en personas con diabetes que se esfuerzan por mantener sus niveles de glucosa cerca de lo normal, la incidencia de hipoglucemia se vuelve más frecuente en pacientes que siguen protocolos de "tratamiento intensivo".
El tratamiento más común para esta afección es liberalizar los niveles de glucosa objetivo del paciente, en un intento por disminuir la frecuencia de episodios hipoglucémicos. El desconocimiento de la hipoglucemia a veces desaparece cuando la frecuencia de los episodios de hipoglucemia ha disminuido, pero no siempre es así.
Bloqueadores beta
Estos medicamentos están diseñados para mitigar el efecto β de la adrenalina y sustancias relacionadas. Por lo tanto, si la hipoglucemia ocurre en alguien que está usando este tipo de medicamento, es posible que no experimente los síntomas de advertencia adrenérgicos típicos, como temblores y palpitaciones. Una vez más, el resultado es la falta de conciencia hipoglucémica. Como se señaló anteriormente, los betabloqueantes también evitarán que la adrenalina estimule el hígado para producir glucosa y, por lo tanto, pueden hacer que la hipoglucemia sea más grave y / o más prolongada. [10] De todos los síntomas de hipoglucemia, los betabloqueantes no suelen bloquear la sudoración. [11]
Ver también
- Perro alerta de diabetes
- Hipoglucemia diabética (revista)
- Perro de respuesta médica
Referencias
- ^ Budnitz DS, Pollock DA, Weidenbach KN, Mendelsohn AB, Schroeder TJ, Annest JL (octubre de 2006). "Vigilancia nacional de las visitas al servicio de urgencias por acontecimientos adversos farmacológicos de pacientes ambulatorios" . JAMA . 296 (15): 1858–66. doi : 10.1001 / jama.296.15.1858 . PMID 17047216 .
- ^ a b c Cryer, Philip E. (22 de mayo de 1997). Hipoglucemia: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento . Prensa de la Universidad de Oxford. ISBN 978-0-19-511325-9.
- ^ Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD, et al. (Junio de 1999). "El estudio de cohorte de la Asociación Británica de Diabéticos, II: mortalidad por causa específica en pacientes con diabetes mellitus tratada con insulina". Diabet. Med . 16 (6): 466–71. doi : 10.1046 / j.1464-5491.1999.00076.x . PMID 10391393 .
- ^ "Hipoglucemia (glucosa en sangre baja) | ADA" . www.diabetes.org .
- ^ "Efecto Somogyi: definición y descripción" . Autocontrol de la diabetes .
- ^ "niños con DIABETES - Kit de emergencia de glucagón" . archive.childrenwithdiabetes.com .
- ^ "niños con DIABETES - Robin" . archive.childrenwithdiabetes.com .
- ^ "Glucagón estilo EpiPen para la diabetes listo para ensayos de fase 2" . 13 de junio de 2012.
- ^ "Copia archivada" . Archivado desde el original el 13 de julio de 2010 . Consultado el 30 de julio de 2010 .CS1 maint: copia archivada como título ( enlace )
- ^ "Farmacología CV | Antagonistas de los receptores beta adrenérgicos (betabloqueantes)" . www.cvpharmacology.com .
- ^ "hipoglucemia [TUSOM | Pharmwiki]" . tmedweb.tulane.edu .
enlaces externos
Clasificación | D
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- Sitio web de hipoglucemia diabética
- Diabetes bajo control: medicamentos que pueden afectar los niveles de glucosa en sangre