El tratamiento preventivo (también llamado profiláctico ) de las migrañas puede ser un componente importante del manejo de la migraña. Dichos tratamientos pueden tomar muchas formas, desde cirugía, tomar ciertos medicamentos o suplementos nutricionales, hasta alteraciones en el estilo de vida, como mayor ejercicio y evitar los desencadenantes de la migraña.
Los objetivos de la terapia preventiva son reducir la frecuencia, el dolor y / o la duración de las migrañas y aumentar la eficacia de la terapia abortiva. [1] Otra razón para perseguir estos objetivos es evitar el dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos (MOH), también conocido como dolor de cabeza de rebote , que es un problema común entre los migrañosos. Se cree que esto ocurre en parte debido al uso excesivo de analgésicos y puede resultar en dolor de cabeza crónico diario. [2] [3]
El Grupo de Trabajo del Subcomité de Ensayos Clínicos de la Sociedad Internacional de Dolor de Cabeza ha propuesto normas para la realización de ensayos de medicamentos preventivos . [4]
Tratamientos conductuales
El ejercicio de 15 a 20 minutos al día puede ser útil para reducir la frecuencia de las migrañas. [5]
La dieta , la visualización y la autohipnosis también son tratamientos alternativos y enfoques de prevención. No se ha demostrado que la restricción dietética general sea un enfoque eficaz para tratar la migraña. [6]
Una proporción de hombres y mujeres que sufren de migraña ha informado que la actividad sexual alivia significativamente el dolor de la migraña en algunos casos. [7]
Medicamentos
Un artículo de revisión de 2006 de S. Modi y D. Lowder ofrece algunas pautas generales sobre cuándo un médico debe considerar recetar medicamentos para la prevención de la migraña:
Tras el tratamiento adecuado de la migraña aguda, se debe evaluar a los pacientes para iniciar la terapia preventiva. Los factores que deberían impulsar la consideración de la terapia preventiva incluyen la aparición de dos o más migrañas por mes con una discapacidad que dura tres o más días por mes; fracaso, contraindicación o eventos adversos de tratamientos agudos; uso de medicamentos abortivos más de dos veces por semana; y afecciones poco frecuentes de migraña (por ejemplo, migraña hemipléjica, migraña con aura prolongada, infarto migrañoso). También se deben considerar las preferencias y el costo del paciente. ... La terapia debe iniciarse con medicamentos que tengan los niveles más altos de efectividad y el menor potencial de reacciones adversas; estos deben iniciarse con dosis bajas y titularse lentamente. Una prueba terapéutica completa puede llevar de dos a seis meses. Después de que la terapia exitosa (p. Ej., Reducción de la frecuencia de la migraña en aproximadamente un 50 por ciento o más) se haya mantenido durante seis a 12 meses, se puede considerar la interrupción de la terapia preventiva. [1]
La medicación preventiva debe tomarse a diario, generalmente durante algunas semanas, antes de que se pueda determinar la eficacia. Se recomienda la supervisión de un neurólogo . Se pueden utilizar una gran cantidad de medicamentos con diferentes modos de acción. La selección de un medicamento adecuado para cualquier paciente en particular es una cuestión de prueba y error, ya que la efectividad de los medicamentos individuales varía ampliamente de un paciente a otro. A menudo, los medicamentos preventivos no tienen que tomarse de forma indefinida. A veces, tan solo seis meses de terapia preventiva son suficientes para "romper el ciclo del dolor de cabeza" y luego pueden suspenderse.
Los medicamentos recetados más eficaces incluyen varias clases de medicamentos.
Bloqueadores beta
Un metanálisis encontró que el propranolol tenía un " riesgo relativo general de respuesta al tratamiento (aquí llamado 'índice de respuesta')" fue de 1,94. [8]
Anticonvulsivos
Anticonvulsivos como ácido valproico y topiramato . Un metanálisis de la Colaboración Cochrane de diez ensayos controlados aleatorios o estudios cruzados , que en conjunto incluyeron 1341 pacientes, encontró que los anticonvulsivos tenían "2,4 veces más probabilidades de experimentar una reducción del 50% o más en la frecuencia con los anticonvulsivos que con el placebo" y un número necesario a tratar de 3,8. [9] Sin embargo, se han planteado preocupaciones sobre la comercialización de gabapentina . [10]
Antidepresivo
A veces se recetan antidepresivos tricíclicos (ATC) como la amitriptilina y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) más nuevos como la fluoxetina . [11] Se ha descubierto que los ATC son más efectivos que los ISRS . [12] Los ISRS no son más efectivos que el placebo. [13] Otro metanálisis encontró beneficios de los ISRS entre pacientes con migraña o cefalea tensional; sin embargo, el efecto de los ISRS solo sobre las migrañas no se informó por separado. [14]
Otro
Se ha evaluado una amplia gama de otros fármacos farmacológicos para determinar su eficacia en la reducción de la frecuencia o gravedad de los ataques de migraña. [11] Estos fármacos incluyen betabloqueantes , antagonistas del calcio, neuroestabalizadores, fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antidepresivos tricíclicos , inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), otros antidepresivos y otras terapias con fármacos especializados. [11] El Consorcio de Dolor de Cabeza de EE. UU. Enumera cinco medicamentos de eficacia media a alta: amitriptilina , divalproex , timolol , propranolol y topiramato . [11] bajos fármacos de eficacia enumerados incluyen aspirina , atenolol , fenoprofeno , flurbiprofeno , fluoxetina , gabapentina , ketoprofeno , metoprolol , nadolol , naproxeno , nimodipina , verapamil y botulínica A . [11] Además, la mayoría de los antidepresivos (tricíclicos, ISRS y otros como el bupropión ) se enumeran como "clínicamente eficaces según el consenso de la experiencia" sin apoyo científico. [11] Muchos de estos fármacos pueden dar lugar a efectos secundarios indeseables o pueden ser eficaces en el tratamiento de enfermedades concomitantes, como la depresión.
- La metisergida fue retirada del mercado estadounidense por Novartis , pero está disponible en las farmacias canadienses. Aunque es muy eficaz, tiene efectos secundarios poco frecuentes pero graves, incluida la fibrosis retroperitoneal . [15]
- La metilergometrina sigue estando disponible en los EE. UU. Y es un metabolito activo de la metisergida. Se cree que conlleva los mismos riesgos y beneficios que la metisergida, pero no se ha estudiado ampliamente en la migraña.
- La memantina , que se usa en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, está comenzando a usarse fuera de etiqueta para el tratamiento de las migrañas. Aún no ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de las migrañas.
- La aspirina se puede tomar diariamente en dosis bajas como 80 mg. Se ha demostrado que los anticoagulantes del AAS ayudan a algunos migrañosos, especialmente a los que tienen aura.
- El placebo es tan eficaz como la adición de propanolol a los pacientes que no controlan adecuadamente el topiramato . En un ensayo controlado aleatorio , ambos grupos redujeron a la mitad sus días con migraña. [dieciséis]
- Se está estudiando la L-cisteína como formulación de liberación lenta para la prevención de la migraña. [17]
Dispositivos médicos
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
Un dispositivo de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea llamado Cefaly fue aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) en los Estados Unidos el 11 de marzo de 2014 para la prevención de migrañas; este fue el primer dispositivo médico en obtener la aprobación de la FDA para este propósito. [18]
Neuroestimulación
La neuroestimulación utilizó inicialmente neuroestimuladores implantables similares a los marcapasos para el tratamiento de las migrañas crónicas intratables [19] [20] con buenos resultados alentadores. Pero la cirugía necesaria con neuroestimuladores implantables está limitando la indicación a casos graves. [21]
Estimulación magnética transcraneal
En la 49a reunión anual de la American Headache Society en junio de 2006, científicos del Centro Médico de la Universidad Estatal de Ohio [22] presentaron una investigación médica sobre 47 candidatos que demostraron que TMS, una tecnología médicamente no invasiva para el tratamiento de la depresión, el trastorno obsesivo compulsivo y el tinnitus , entre otras dolencias, ayudó a prevenir e incluso reducir la gravedad de las migrañas entre sus pacientes. Este tratamiento esencialmente interrumpe la fase de aura de las migrañas antes de que los pacientes desarrollen migrañas en toda regla. [23]
En aproximadamente el 74% de los dolores de cabeza por migraña, se descubrió que la EMT elimina o reduce las náuseas y la sensibilidad al ruido y la luz. [24] Su investigación sugiere que las migrañas tienen un fuerte componente neurológico. Pronto se llevará a cabo un estudio más amplio para evaluar mejor la efectividad completa de TMS. [25]
Biorretroalimentación
Algunos han utilizado con éxito la biorretroalimentación para controlar los síntomas de la migraña mediante el entrenamiento y la práctica. [26] La biorretroalimentación ayuda al paciente a ser consciente de algunos parámetros fisiológicos para controlarlos y tratar de relajarse. Este método se considera eficaz para la prevención de la migraña. [27] [28]
Cirugía
Ha habido importantes avances farmacológicos para el tratamiento de las migrañas, pero los pacientes aún deben soportar los síntomas hasta que los medicamentos surten efecto. Además, a menudo siguen experimentando una mala calidad de vida a pesar de un régimen agresivo de farmacoterapia. [29] Las técnicas de cirugía de migraña han demostrado ser más efectivas en pacientes seleccionados, lo que a menudo resulta en la prevención permanente de la migraña. Los más efectivos parecen ser los que involucran la cauterización quirúrgica de los vasos sanguíneos superficiales del cuero cabelludo (las ramas terminales de la arteria carótida externa), [30] y la extirpación de músculos en áreas conocidas como " sitios gatillo ". [31] [32] [33]
Cirugía arterial
La cauterización quirúrgica de los vasos sanguíneos superficiales del cuero cabelludo (las ramas terminales de la arteria carótida externa) solo se lleva a cabo si se ha establecido con certeza que estos vasos son realmente la fuente del dolor. Es un procedimiento seguro y relativamente atraumático que se puede realizar en una instalación diurna. [34]
Descompresión nerviosa
La cirugía de migraña, que implica la descompresión de ciertos nervios alrededor de la cabeza y el cuello, puede ser una opción en ciertas personas que no mejoran con medicamentos. [35] Solo es eficaz en aquellos que responden bien a las inyecciones de Botox en áreas específicas. [32] [33]
Inyección de toxina botulínica
Las inyecciones de neurotoxina botulínica (Botox) han sido aprobadas en los EE. UU. Y el Reino Unido para la prevención de las migrañas crónicas, [36] pero no parecen funcionar para las migrañas episódicas. [37] Actualmente se están investigando varios procedimientos quirúrgicos invasivos . Uno implica la extirpación quirúrgica de músculos específicos o la sección transversal de ramas de nervios craneales específicos en el área de uno o más de los cuatro puntos gatillo identificados . [32]
Cierre del foramen oval permeable
También parece haber un vínculo causal entre la presencia de un foramen oval permeable (FOP) y las migrañas. [38] [39] Existe evidencia de que la corrección del defecto cardíaco congénito , FOP, reduce la frecuencia y la gravedad de la migraña. [40] Sin embargo, estudios recientes han aconsejado precaución en relación con el cierre del FOP para las migrañas, ya que no existen pruebas suficientes para justificar este peligroso procedimiento. [41] [42]
Medicina alternativa
Acupuntura
Las revisiones Cochrane han encontrado que la acupuntura es eficaz en el tratamiento de las migrañas. [43] El uso de acupuntura "verdadera" parece ser un poco más eficaz que la acupuntura simulada, sin embargo, tanto la acupuntura "verdadera" como la simulada parecen ser al menos igualmente efectivas que el tratamiento con medicamentos preventivos, con menos efectos adversos. [44]
Suplementos
- Petasita
La petasita nativa contiene algunos compuestos cancerígenos, pero una versión purificada, Petadolex, no. [45] Una revisión sistemática de dos ensayos con un total de 293 pacientes (60 y 233 pacientes) mostró "evidencia moderada de efectividad ... para una dosis más alta que la recomendada del extracto de raíz patentado Petasites Petadolex en la profilaxis de la migraña". [46]
- Canabis
El cannabis fue un tratamiento estándar para las migrañas desde 1874 hasta 1942. [47] Se ha informado que ayuda a las personas a superar un ataque al aliviar las náuseas y atenuar el dolor de cabeza, así como posiblemente prevenir el dolor de cabeza por completo cuando se usa lo antes posible después. la aparición de síntomas previos a la migraña, como el aura. [47] [48]
- Matricaria
La planta matricaria ( Tanacetum parthenium ) es un remedio herbal tradicional que se cree que reduce la frecuencia de los ataques de migraña. [49] Se han llevado a cabo varios ensayos clínicos para probar esta afirmación, pero un artículo de revisión de 2004 concluyó que los resultados han sido contradictorios y no concluyentes. [49]
Terapia manual
Una revisión sistemática indicó que la manipulación quiropráctica, la fisioterapia, el masaje y la relajación podrían ser tan efectivos como el propranolol o el topiramato en la prevención de las migrañas ; sin embargo, la investigación tuvo algunos problemas con la metodología. [50]
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