Enfermedad respiratoria agravada por aspirina ( EREA ), también denominada asma inducida por aspirina , [1] es una afección médica inicialmente definida como consistente en tres características clave : asma , síntomas respiratorios agravados por la aspirina y otros fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), y pólipos nasales . [2] [3] [4] Los síntomas de las reacciones respiratorias en este síndrome son reacciones de hipersensibilidad a los AINE en lugar de las reacciones alérgicas verdaderas descritas típicamente que desencadenan otros alérgenos comunes-asma, rinitis o urticaria inducidas. Las reacciones inducidas por AINE no parecen implicar a los mediadores comunes de reacciones alérgicas verdaderas, inmunoglobulina E o células T . [4] Más bien, AERD es un tipo de síndrome de hipersensibilidad inducido por AINE. EAACI / OMS clasifica el síndrome como uno de los cinco tipos de hipersensibilidad a los AINE o reacciones de hipersensibilidad a los AINE .
La aspirina agravó la enfermedad respiratoria | |
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Otros nombres | Asma inducida por aspirina, tríada de Samter, síndrome de Samter, enfermedad respiratoria agravada por fármacos antiinflamatorios no esteroideos (N-ERD) [1] |
Aspirina en tabletas recubiertas | |
Especialidad | Neumología |
Signos y síntomas
Los diversos síndromes de hipersensibilidad a los AINE no alérgicos afectan al 0,5-1,9% de la población general, y la EREA afecta aproximadamente al 7% de todos los asmáticos y aproximadamente al 14% de los adultos con asma grave. [5] La EREA, que es un poco más prevalente en las mujeres, generalmente comienza en la edad adulta joven (los años veinte y treinta son los momentos de inicio más comunes, aunque los niños la padecen y presentan un problema de diagnóstico en pediatría) [6] [7] y puede no incluir otras alergias. Más comúnmente, el primer síntoma es la rinitis (inflamación o irritación de la mucosa nasal), que puede manifestarse como estornudos, secreción nasal o congestión. Por lo general, el trastorno progresa a asma, luego a poliposis nasal, con la sensibilidad a la aspirina en último lugar. La anosmia (falta de olfato) también es común, ya que la inflamación dentro de la nariz y los senos nasales probablemente llegue a los receptores olfativos. [8]
Las reacciones respiratorias a los AINE varían en gravedad, desde una leve congestión nasal y lagrimeo de los ojos hasta síntomas de las vías respiratorias inferiores que incluyen sibilancias, tos, un ataque de asma y, en casos raros, anafilaxia . Además de las reacciones respiratorias típicas, alrededor del 10% de los pacientes con EREA manifiesta síntomas cutáneos como urticaria y / o síntomas gastrointestinales como dolor abdominal o vómitos durante sus reacciones a la aspirina. [2]
Además de la aspirina, los pacientes también reaccionan a otros AINE como el ibuprofeno y a cualquier medicamento que inhiba la enzima ciclooxigenasa-1 ( COX-1 ), aunque el paracetamol (acetaminofeno) en dosis bajas generalmente se considera seguro. [9] Los AINE que son altamente selectivos para bloquear la COX-2 y no bloquean su parálogo estrechamente relacionado , la COX-1 , como los inhibidores de la COX-2 celecoxib y rofecoxib , también se consideran seguros. [10] No obstante, estudios recientes encuentran que este tipo de medicamentos, por ejemplo, acetaminofén y celecoxib, pueden desencadenar reacciones adversas en estos pacientes; Se recomienda precaución al usar cualquier inhibidor de COX. [11] Además de la aspirina y los AINE, el consumo de incluso pequeñas cantidades de alcohol también produce reacciones respiratorias incómodas en muchos pacientes. [12]
Causa
Se cree que el trastorno es causado por una anomalía en la cascada de metabolización del ácido araquidónico que conduce a una mayor producción de cisteinil leucotrienos proinflamatorios , una serie de sustancias químicas involucradas en la respuesta inflamatoria del cuerpo. Cuando medicamentos como los AINE o la aspirina bloquean la enzima COX-1 , la producción de tromboxano y algunas prostaglandinas antiinflamatorias disminuye, y en pacientes con asma inducida por aspirina, esto da como resultado la sobreproducción de leucotrienos proinflamatorios, que pueden causar graves exacerbaciones del asma y síntomas de tipo alérgico. [13] [14] [15] [4] [16] [17] La causa subyacente del trastorno no se comprende completamente, pero ha habido varios hallazgos importantes:
- Se han encontrado niveles anormalmente bajos de prostaglandina E 2 ( PGE 2 ), que protege los pulmones, en pacientes con asma inducida por aspirina y pueden empeorar la inflamación pulmonar. [18]
- Además de la sobreproducción de cistinil leucotrienos, la sobreproducción de metabolitos del ácido araquidónico derivados de la 15-lipoxigenasa , a saber, el ácido 15-hidroxiicosatetraenoico y las eoxinas por los eosinófilos aislados de la sangre de individuos con EREA; algunos de estos productos pueden ayudar a promover la respuesta inflamatoria. [19]
- Se ha demostrado la sobreexpresión tanto del receptor de cisteinil leucotrienos 1 [20] como de la enzima leucotrieno C 4 sintasa [21] en el tejido respiratorio de pacientes con asma inducida por aspirina, lo que probablemente se relaciona con el aumento de la respuesta a los leucotrienos y el aumento de la producción de leucotrienos observada en el desorden.
- También se ha demostrado que la unión de plaquetas a ciertos leucocitos en la sangre de pacientes con asma sensible a la aspirina contribuye a la sobreproducción de leucotrienos. [22]
- Puede haber una relación entre el asma inducida por aspirina y TBX21 , PTGER2 y LTC4S . [23]
- Los eosinófilos aislados de la sangre de sujetos con asma inducida por ácido acetilsalicílico (así como de pacientes asmáticos graves) producen en gran medida ácido 15-hidroxiicosatetraenoico y eoxina C4 cuando se desafían con ácido araquidónico o ionóforo de calcio A23187 , en comparación con los eosinófilos tomados de sujetos normales o asmáticos leves; El tratamiento con aspirina de los eosinófilos de sujetos intolerantes a la aspirina hace que las células aumenten aún más la producción de eoxina. [19] Estos resultados sugieren que la 15-lipoxigenasa y algunos de sus metabolitos, tal vez la eoxina C4, están contribuyendo al asma inducida por aspirina de una manera similar a la 5-lipoxigenasa y sus metabolitos leucotrienos.
Tratamiento
Medicamento
Evitar los medicamentos AINE no detendrá la progresión de la enfermedad. El tratamiento preferido para muchos pacientes es la desensibilización a la aspirina, que se realiza en una clínica u hospital especializado en dicho tratamiento. [24] Los pacientes que están desensibilizados toman una dosis de mantenimiento de aspirina todos los días para mantener su desensibilización. La dosis de mantenimiento recomendada para el control de los síntomas es de 650 mg a 1300 mg de aspirina al día. [25] Mientras toman aspirina a diario, la mayoría de los pacientes tienen menos necesidad de medicamentos de apoyo, menos síntomas de asma y sinusitis que antes, y un sentido del olfato mejorado. La desensibilización a la aspirina reduce la posibilidad de recurrencia de los pólipos nasales y puede retrasar el recrecimiento de los pólipos nasales. [26] Una vez insensibilizados a la aspirina, la mayoría de los pacientes pueden volver a tomar otros medicamentos AINE de forma segura. [27]
Incluso los pacientes desensibilizados a la aspirina pueden seguir necesitando otros medicamentos, incluidos los esteroides nasales, los esteroides inhalados y los antagonistas de los leucotrienos . Los antagonistas e inhibidores de los leucotrienos ( montelukast , zafirlukast y zileuton ) a menudo son útiles para tratar los síntomas de la EREA. En una gran encuesta de pacientes con EREA, se informó que Zyflo (zileuton) fue significativamente más eficaz para controlar los síntomas de la enfermedad que Singulair (montelukast). [28]
Los medicamentos biológicos como el mepolizumab (Nucala) también pueden ser beneficiosos. [29]
A pesar del manejo médico óptimo, muchos pacientes continúan requiriendo medicamentos esteroides orales para aliviar el asma y la congestión nasal crónica. [30]
Cirugía
A menudo se requiere cirugía para extirpar los pólipos nasales, [31] aunque típicamente reaparecen, particularmente si no se realiza la desensibilización a la aspirina. Se ha demostrado que el 90% de los pacientes tienen recurrencia de pólipos nasales dentro de los cinco años posteriores a la cirugía, y el 47% requirió cirugía de revisión en el mismo período de tiempo. [32] Se ha demostrado que una cirugía endoscópica completa de los senos paranasales seguida de desensibilización a la aspirina reduce la necesidad de cirugías de revisión. [33]
Dieta
La mayoría de las personas con enfermedad respiratoria agravada por el ácido acetilsalicílico experimentan reacciones respiratorias al alcohol. Un estudio encontró que el 83% informó de tales reacciones. De los que tuvieron reacciones, el 75% tuvo una reacción en los senos nasales (secreción nasal, congestión nasal) y el 51% tuvo una reacción de las vías respiratorias inferiores (sibilancias, dificultad para respirar). [12] La teoría actual sobre la causa de estas reacciones es que pueden estar relacionadas con los polifenoles que se encuentran en las bebidas alcohólicas. [34] Un estudio de 2017 encontró que los pacientes sensibles al alcohol reaccionaban a las catequinas en el vino tinto, pero no al resveratrol. [35] Se ha sugerido que los vinos blancos fermentados con acero y los licores claros pueden provocar menos reacción que otras bebidas alcohólicas. [36] Se ha descubierto que la desensibilización a la aspirina reduce las reacciones al alcohol. [37]
Algunas personas han reportado alivio de los síntomas siguiendo una dieta baja en salicilatos como la dieta Feingold . La aspirina se convierte rápidamente en el cuerpo en ácido salicílico , también conocido como ácido 2-hidroxibenzoico . Un ensayo prospectivo aleatorizado con 30 pacientes que siguieron una dieta baja en salicilatos durante seis semanas demostró una disminución clínicamente significativa en la puntuación subjetiva y objetiva de la gravedad de la enfermedad, pero tomó nota del desafío para los pacientes de seguir una dieta bastante estricta. [38] A pesar de estos hallazgos, los expertos en la enfermedad no creen que los salicilatos de la dieta contribuyan a los síntomas de EREA. [39] Los salicilatos de la dieta no inhiben significativamente la enzima COX-1, que es la causa de las reacciones AERD. Un factor de confusión en el estudio que mostró un beneficio de evitar los salicilatos en la dieta es que una dieta baja en salicilatos implica eliminar el vino y la cerveza. La mayoría de los pacientes con EREA reaccionan al vino y la cerveza por razones que no involucran su contenido de salicilato. [12] También existe un fuerte efecto placebo involucrado con cualquier intervención dietética. A diferencia de la aspirina, los salicilatos de la dieta no están acetilados y, por lo tanto, no bloquean las ciclooxigenasas y, por lo tanto, no existe una justificación por la cual una dieta baja en salicilatos sería beneficiosa para los pacientes con EREA. [40]
Una dieta baja en aceites omega-6 (precursores del ácido araquidónico) y alta en aceites omega-3 también puede ser beneficiosa. En un pequeño estudio, los pacientes con asma sensibles a la aspirina que tomaban 10 gramos de aceite de pescado al día informaron el alivio de la mayoría de los síntomas después de seis semanas, sin embargo, los síntomas volvieron si se suspendía el suplemento. [41] En otro estudio, una dieta baja en ácidos grasos omega 6 y alta en ácidos grasos omega 3 redujo significativamente los síntomas de los senos nasales en pacientes con EREA. [42]
- Asma inducida por aspirina
- Hipersensibilidad asociada a leucotrienos [43]
- Tríada de Samter
- Tríada del ácido acetilsalicílico [44]
- Tríada de Widal
- Tríada de francisco
- Tríada de la aspirina
- Enfermedad respiratoria agravada por la aspirina (EREA). [45]
- Enfermedad respiratoria agravada por AINE (ERNE)
- Asma y rinitis inducidas por aspirina (AIAR) [46]
A una persona que aún no ha experimentado asma o sensibilidad a la aspirina se le puede diagnosticar:
- Rinitis no alérgica
- Rinitis no alérgica con síndrome de eosinofilia (NARES)
Historia
El síndrome lleva el nombre de Max Samter . [47]
En 1922, Widal realizó informes iniciales sobre una relación entre el asma, la aspirina y la poliposis nasal. [48] Samter y Beers realizaron más estudios en informes publicados en 1968. [49]
Ver también
- Sensibilidad al salicilato
- Intolerancia a las drogas
- Reacciones respiratorias inducidas por alcohol
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