La malabsorción de ácidos biliares (BAM), también conocida como diarrea de ácidos biliares , es una causa de varios problemas relacionados con el intestino, siendo el principal la diarrea crónica . También se le ha llamado diarrea inducida por ácidos biliares, enteropatía colérica o colerética, diarrea por sales biliares o malabsorción de sales biliares. Puede ser el resultado de una malabsorción secundaria a una enfermedad gastrointestinal , o ser un trastorno primario, asociado con una producción excesiva de ácidos biliares . El tratamiento con secuestrantes de ácidos biliares suele ser eficaz.
Diarrea de ácidos biliares / malabsorción de ácidos biliares | |
---|---|
Otros nombres | Diarrea inducida por ácidos biliares, enteropatía colérica o colerética, diarrea por sales biliares, malabsorción de sales biliares |
Especialidad | Gastroenterología |
Síntomas | Frecuencia de evacuación intestinal, heces blandas o acuosas, diarrea, urgencia [1] |
Complicaciones | Ansiedad, incontinencia fecal |
Inicio habitual | Cualquier edad |
Duración | Crónico (duradero, persistente) |
Tipos | Primaria o secundaria o tipos 1, 2 y 3 |
Causas | Resección quirúrgica de íleon, colecistectomía , idiopática |
Factores de riesgo | Enfermedad pélvica por radiación , sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado |
Método de diagnóstico | Ácidos biliares fecales, SeHCAT , 7α-hidroxi-4-colesten-3-ona |
Diagnóstico diferencial | Síndrome del intestino irritable , colitis microscópica |
Medicamento | Secuestrantes de ácidos biliares |
Pronóstico | Bueno con el trato |
Frecuencia | 1 de cada 100 de la población |
Fallecidos | No fatal |
Signos y síntomas
Un historial persistente (crónico) de diarrea , con heces acuosas o blandas, no formadas (tipos 6 y 7 en la escala de heces de Bristol ), a veces con esteatorrea , aumento de la frecuencia y urgencia de defecar son manifestaciones comunes, a menudo con incontinencia fecal y otras manifestaciones gastrointestinales. síntomas como hinchazón, distensión abdominal y dolor abdominal . [2] [3] [1] [4] Las personas con este trastorno a menudo informan deficiencias en la salud mental y el bienestar , como fatiga , mareos , ansiedad por salir de casa, depresión y retraso en el diagnóstico. [1]
Patogénesis
Circulación enterohepática de sales biliares
Los ácidos biliares (también llamados sales biliares ) se producen en el hígado , se secretan en el sistema biliar , se almacenan en la vesícula biliar y se liberan después de las comidas estimuladas por la colecistoquinina . Son importantes para la digestión y absorción de grasas (lípidos) en el intestino delgado . Por lo general, más del 95% de los ácidos biliares se absorben en el íleon terminal y son captados por el hígado y resecretados. Esta circulación enterohepática de ácidos biliares tiene lugar de 4 a 6 veces en 24 horas y, por lo general, ingresan al intestino grueso menos de 0,5 g de ácidos biliares en 24 horas. Cuando grandes cantidades de ácidos biliares ingresan al intestino grueso , estimulan la secreción de agua y la motilidad intestinal en el colon , lo que provoca síntomas de diarrea crónica . [5]
Absorción intestinal de ácidos biliares
El íleon es muy eficaz para absorber las formas conjugadas con gluco y taurina de las sales biliares . El transportador apical de sales biliares dependiente de sodio (ASBT, IBAT, símbolo genético SLC10A2 ) es el primer paso en la absorción en la membrana del borde en cepillo. La proteína de unión a ácidos biliares ileales citoplasmáticos (IBABP, ILBP, símbolo del gen FABP6 ) y el heterodímero basolateral de OSTα y OSTβ transfieren los ácidos biliares a través y fuera de la célula donde finalmente ingresan a la vena porta . Todos estos transportadores de ácidos biliares se expresan en gran medida en el íleon, pero no en el hígado, el yeyuno o el colon. [6] Cuando se reduce la expresión de estos transportadores especializados, el intestino es menos eficiente en la reabsorción de ácidos biliares (malabsorción de ácidos biliares tipo 1). Si la motilidad intestinal se ve afectada por la cirugía gastrointestinal, o los ácidos biliares se desconjugan por el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado , la absorción es menos eficaz (malabsorción de ácidos biliares tipo 3). Una proporción muy pequeña de los pacientes sin enfermedad evidente (malabsorción de ácidos biliares tipo 2) puede tener mutaciones en ASBT, [7] pero esta mutación no es más común en la mayoría de los pacientes y no afecta la función. [8]
Sobreproducción de ácidos biliares
La diarrea primaria de ácidos biliares ("malabsorción" de ácidos biliares tipo 2) puede ser causada por una sobreproducción de ácidos biliares. [5] [9] Varios grupos de trabajadores no han mostrado ningún defecto en la absorción de ácidos biliares ileales en estos pacientes, y tienen una reserva de ácidos biliares agrandada, en lugar de la reserva reducida que se espera con la malabsorción. [10] La síntesis de ácidos biliares en el hígado está regulada negativamente por la hormona ileal factor de crecimiento de fibroblastos 19 ( FGF19 ), y niveles más bajos de esta hormona dan como resultado una sobreproducción de ácidos biliares, que son más de los que el íleon puede absorber. [9]
Diagnóstico
Se han desarrollado varios métodos para identificar el trastorno, pero todos presentan dificultades. [11] El diagnóstico de malabsorción de ácidos biliares se realiza de manera fácil y confiable mediante la prueba SeHCAT . Esta prueba de medicina nuclear implica dos exploraciones con una semana de diferencia y, por lo tanto, mide múltiples ciclos de excreción y reabsorción de ácidos biliares. La exposición a la radiación es limitada (0,3 mSv). La retención de SeHCAT a los 7 días es normalmente superior al 15%; valores inferiores al 15%, 10% y 5% predicen respectivamente una retención anormal leve, moderada y grave y una probabilidad creciente de respuesta a los secuestradores de ácidos biliares . [12] Esta prueba no tiene licencia en los EE. UU. Y está infrautilizada incluso donde está disponible. [13] [14] Los métodos más antiguos, como la prueba de aliento con 14 C-glucocólico, ya no se utilizan en la clínica de rutina.
La medición de 7α-hidroxi-4-colesten-3-ona , (C4), un precursor de ácidos biliares, en suero, muestra el aumento de la síntesis de ácidos biliares que se encuentra en la malabsorción de ácidos biliares. [15] Esta prueba es un medio de diagnóstico alternativo cuando está disponible. Los valores de FGF19 en sangre en ayunas pueden tener valor en el reconocimiento de la enfermedad y la predicción de la respuesta. [dieciséis]
Los diversos biomarcadores dan rendimientos diagnósticos similares de alrededor del 25% en pacientes con trastornos funcionales del intestino con diarrea. [17] En países como EE. UU., Donde no se dispone de SeHCAT, los ácidos biliares fecales y el C4 están disponibles para realizar el diagnóstico. [17]
Clasificación
La malabsorción de ácidos biliares se reconoció por primera vez en pacientes con enfermedad ileal . [18] Cuando se reconocieron otras causas y se describió una forma primaria idiopática, [19] se propuso una clasificación en tres tipos: [20]
- Tipo 1: malabsorción de ácidos biliares, secundaria a resección ileal o inflamación ileal (p. Ej., En la enfermedad de Crohn )
- Tipo 2: malabsorción idiopática de ácidos biliares, diarrea primaria de ácidos biliares
- Tipo 3: secundario a diversas enfermedades gastrointestinales, como colecistectomía , vagotomía , sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado , enteropatía por radiación , enfermedad celíaca , pancreatitis crónica , etc.
Tratamiento
Los secuestradores de ácidos biliares son los principales agentes utilizados para tratar la malabsorción de ácidos biliares. [21] La colestiramina y el colestipol , ambos en forma de polvo, se han utilizado durante muchos años. Desafortunadamente, muchos pacientes los encuentran difíciles de tolerar; aunque la diarrea puede mejorar, otros síntomas como el dolor abdominal y la hinchazón pueden empeorar. Colesevelam es una tableta y algunos pacientes lo toleran más fácilmente. [22] [23] [24] Un estudio de prueba de concepto del ácido obeticólico agonista del receptor X de farnesoide ha demostrado un beneficio clínico y bioquímico. [25] Desde el 15 de marzo de 2016, Novartis Pharmaceuticals está llevando a cabo un estudio clínico de fase II que involucra un agonista del receptor X de farnesoide llamado LJN452. [26]
Epidemiología
La malabsorción de ácidos biliares es común en la enfermedad de Crohn, pero no siempre se reconoce. La mayoría de las personas con resección ileal previa y diarrea crónica tendrán pruebas de SeHCAT anormales y pueden beneficiarse de los secuestradores de ácidos biliares . [4]
Las personas con diarrea primaria de ácidos biliares con frecuencia reciben un diagnóstico erróneo de síndrome del intestino irritable . [13] Cuando se realiza la prueba de SeHCAT , comúnmente se hace el diagnóstico de diarrea primaria de ácidos biliares. En una revisión de 18 estudios sobre el uso de las pruebas de SeHCAT en pacientes con síndrome del intestino irritable con diarrea predominante , el 32% de 1223 personas tenían una retención de SeHCAT durante 7 días de menos del 10%, y el 80% de ellos informaron una respuesta a la colestiramina. un secuestrante de ácidos biliares . [12]
Las estimaciones de la prevalencia de la población sugieren que el 1% de la población adulta podría tener diarrea primaria de ácidos biliares (malabsorción de ácidos biliares tipo 2). [12]
Referencias
- ^ a b c Bannaga, A; Kelman, L; O'Connor, M; Pitchford, C; Walters, JR; Arasaradnam, RP (2017). "Qué tan grave es la diarrea de ácidos biliares: una encuesta en línea de los síntomas y los resultados informados por los pacientes" . BMJ Open Gastroenterology . 4 (1): e000116. doi : 10.1136 / bmjgast-2016-000116 . PMC 5253456 . PMID 28123771 .
- ^ Zhang, Lizhi; Chandan, Vishal S .; Wu, Tsung-Teh (2019). Patología quirúrgica de las enfermedades gastrointestinales no neoplásicas . Saltador. pag. 226. ISBN 978-3-030-15573-5.
- ^ Vijayvargiya P, Camilleri M (marzo de 2018). "Actualización sobre malabsorción de ácidos biliares: ¿finalmente está listo para el horario de máxima audiencia?". Informes actuales de gastroenterología . 20 (3): 10. doi : 10.1007 / s11894-018-0615-z . PMID 29582208 .
- ^ a b Sadowski, DC; Camilleri, M; Chey, WD; Leontiadis, GI; Marshall, JK; Shaffer, EA; Tse, F; Walters, JRF (enero de 2020). "Guía de práctica clínica de la Asociación Canadiense de Gastroenterología sobre el manejo de la diarrea de ácidos biliares" . Gastroenterología Clínica y Hepatología . 18 (1): 24–41.e1. doi : 10.1016 / j.cgh.2019.08.062 . PMID 31526844 .
- ^ a b Hofmann AF (octubre de 2009). "Diarrea crónica causada por malabsorción idiopática de ácidos biliares: una explicación al fin" . Revisión de expertos en gastroenterología y hepatología . 3 (5): 461–4. doi : 10.1586 / egh.09.49 . PMID 19817666 .
- ^ Dawson, PA; Lan, T; Rao, A (2009). "Transportadores de ácidos biliares" . Revista de investigación de lípidos . 50 (12): 2340–57. doi : 10.1194 / jlr.R900012-JLR200 . PMC 2781307 . PMID 19498215 .
- ^ Oelkers, P; Kirby, LC; Heubi, JE; Dawson, PA (1997). "Malabsorción primaria de ácidos biliares causada por mutaciones en el gen transportador de ácidos biliares dependiente de sodio ileal (SLC10A2)" . La Revista de Investigación Clínica . 99 (8): 1880–7. doi : 10.1172 / JCI119355 . PMC 508012 . PMID 9109432 .
- ^ Montagnani, M; Amor, MW; Rössel, P; Dawson, PA; Qvist, P (2001). "Ausencia de mutaciones en el gen del cotransportador de ácido biliar de sodio ileal disfuncional en pacientes con malabsorción idiopática de ácidos biliares de inicio en el adulto". Revista escandinava de gastroenterología . 36 (10): 1077–80. doi : 10.1080 / 003655201750422693 . PMID 11589382 .
- ^ a b Walters, JR; Tasleem, AM; Omer, OS; Brydon, WG; Rocío, T; le Roux, CW (2009). "Un nuevo mecanismo para la diarrea de ácidos biliares: inhibición por retroalimentación defectuosa de la biosíntesis de ácidos biliares" . Gastroenterología Clínica y Hepatología . 7 (11): 1189–94. doi : 10.1016 / j.cgh.2009.04.024 . PMID 19426836 .
- ^ van Tilburg, AJ; de Rooij, FW; van den Berg, JW; van Blankenstein, M (1992). "Malabsorción primaria de ácidos biliares: ¿una entidad fisiopatológica y clínica?". Revista escandinava de gastroenterología. Suplemento . 194 : 66–70. doi : 10.3109 / 00365529209096030 . PMID 1298051 .
- ^ Vijayvargiya P, Camilleri M, Shin A, Saenger A (2013). "Métodos para el diagnóstico de malabsorción de ácidos biliares en la práctica clínica" . Clin. Gastroenterol. Hepatol . 11 (10): 1232–9. doi : 10.1016 / j.cgh.2013.04.029 . PMC 3783593 . PMID 23644387 .
- ^ a b c Wedlake L, A'Hern R, Russell D, Thomas K, Walters JR, Andreyev HJ (2009). "Revisión sistemática: la prevalencia de malabsorción idiopática de ácidos biliares diagnosticada por exploración SeHCAT en pacientes con síndrome de intestino irritable con diarrea predominante" . Alimento. Pharmacol. Ther . 30 (7): 707-17. doi : 10.1111 / j.1365-2036.2009.04081.x . PMID 19570102 . S2CID 11327665 .
- ^ a b Walters, JR (2010). "Definición de diarrea primaria de ácidos biliares: hacer el diagnóstico y reconocer el trastorno". Revisión de expertos en gastroenterología y hepatología . 4 (5): 561–7. doi : 10.1586 / egh.10.54 . PMID 20932141 . S2CID 27123642 .
- ^ Khalid, U; Lalji, A; Stafferton, R; Andreyev, J (2010). "Malabsorción de ácidos biliares: ¿un diagnóstico olvidado?" . Medicina clínica . 10 (2): 124–6. doi : 10.7861 / clinmedicine.10-2-124 . PMC 4952080 . PMID 20437979 .
- ^ Brydon, WG; Nyhlin, H; Eastwood, MA; Merrick, MV (1996). "Retención de todo el cuerpo de suero 7 alfa-hidroxi-4-colesten-3-ona y selenohomocholyltaurine (SeHCAT) en la evaluación de la diarrea inducida por ácidos biliares". Revista europea de gastroenterología y hepatología . 8 (2): 117–23. doi : 10.1097 / 00042737-199602000-00005 . PMID 8723414 . S2CID 23867181 .
- ^ Pattni SS, Brydon WG, Dew T, Johnston IM, Nolan JD, Srinivas M, Basumani P, Bardhan KD, Walters JR (2013). "Factor de crecimiento de fibroblastos 19 en pacientes con diarrea de ácidos biliares: una comparación prospectiva del ensayo de suero FGF19 y la retención de SeHCAT" . Alimento. Pharmacol. Ther . 38 (8): 967–76. doi : 10.1111 / apt.12466 . PMID 23981126 . S2CID 6386339 .
- ^ a b Valentin, N; Camilleri, M; Altayar, O; Vijayvargiya, P; Acosta, A; Nelson, AD; Murad, MH (diciembre de 2016). "Biomarcadores para la diarrea de ácidos biliares en el trastorno funcional del intestino con diarrea: una revisión sistemática y un metanálisis". Gut . 65 (12): 1951-1959. doi : 10.1136 / gutjnl-2015-309889 . PMID 26347530 . S2CID 3454888 .
- ^ Hofmann, AF (1967). "El síndrome de la enfermedad ileal y la circulación enterohepática rota: enteropatía colérica" . Gastroenterología . 52 (4): 752–7. doi : 10.1016 / S0016-5085 (67) 80140-9 . PMID 5337211 .
- ^ Thaysen, EH; Pedersen, L. (1976). "Catarsis idiopática de ácidos biliares" . Gut . 17 (12): 965–70. doi : 10.1136 / gut.17.12.965 . PMC 1411224 . PMID 1017717 .
- ^ Fromm, H; Malavolti, M (1986). "Diarrea inducida por ácidos biliares". Clínicas de Gastroenterología . 15 (3): 567–82. PMID 3742841 .
- ^ Wilcox C, Turner J, Green J (mayo de 2014). "Revisión sistemática: el manejo de la diarrea crónica por malabsorción de ácidos biliares". Alimento. Pharmacol. Ther . 39 (9): 923–39. doi : 10.1111 / apt.12684 . PMID 24602022 . S2CID 12016216 .
- ^ Wedlake, L; Thomas, K; Lalji, A; Anagnostopoulos, C; Andreyev, HJ (2009). "Efectividad y tolerabilidad del clorhidrato de colesevelam para la malabsorción de ácidos biliares en pacientes con cáncer: una revisión retrospectiva de la tabla y un cuestionario para el paciente". Terapéutica clínica . 31 (11): 2549–58. doi : 10.1016 / j.clinthera.2009.11.027 . PMID 20109999 .
- ^ BONITO. "Malabsorción de ácidos biliares: colesevelam" . Consultado el 17 de agosto de 2014 .
- ^ Beigel F, Teich N, Howaldt S, Lammert F, Maul J, Breiteneicher S, Rust C, Göke B, Brand S, Ochsenkühn T (noviembre de 2014). "Colesevelam para el tratamiento de la diarrea asociada a la malabsorción de ácidos biliares en pacientes con enfermedad de Crohn: un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo" . Colitis de J Crohns . 8 (11): 1471–9. doi : 10.1016 / j.crohns.2014.05.009 . PMID 24953836 .
- ^ Walters JR, Johnston IM, Nolan JD, Vassie C, Pruzanski ME, Shapiro DA (enero de 2015). "La respuesta de los pacientes con diarrea por ácidos biliares al agonista del receptor X farnesoide ácido obeticólico". Alimento. Pharmacol. Ther . 41 (1): 54–64. doi : 10.1111 / apt.12999 . hdl : 10044/1/21617 . PMID 25329562 . S2CID 44661338 .
- ^ "Para evaluar la seguridad, tolerabilidad y eficacia de LJN452 en pacientes con diarrea primaria de ácidos biliares. - Vista de texto completo - ClinicalTrials.gov" . Clinicaltrials.gov . Consultado el 9 de abril de 2018 .
enlaces externos
Clasificación | D
|
---|