La coriorretinopatía serosa central ( CSC o CSCR ), también conocida como retinopatía serosa central ( CSR ), es una enfermedad ocular que causa discapacidad visual , a menudo temporal, generalmente en un ojo. [1] [2] Cuando el trastorno está activo, se caracteriza por una fuga de líquido debajo de la retina que tiene una propensión a acumularse debajo de la mácula central. Esto da como resultado una visión borrosa o distorsionada ( metamorfopsia ). Una mancha borrosa o gris en el campo visual central es común cuando se desprende la retina. La agudeza visual reducida puede persistir después de que haya desaparecido el líquido.[1]
Coriorretinopatía serosa central | |
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Una aparición de retinopatía serosa central de la fóvea central obtenida mediante tomografía de coherencia óptica . | |
Especialidad | Oftalmología |
La enfermedad se considera de causa desconocida. Afecta principalmente a hombres blancos en el grupo de edad de 20 a 50 años (proporción hombre: mujer 6: 1) [3] y ocasionalmente a otros grupos. Se cree que la afección se ve agravada por el estrés o el uso de corticosteroides . [4]
Fisiopatología
Recientemente, se ha entendido que la coriorretinopatía serosa central forma parte del espectro de pachicoroides . [5] [6] En los trastornos del espectro paquicoroide, de los cuales CSR representa el estadio II, la coroides , la capa altamente vascularizada debajo de la retina, está engrosada y congestionada con un aumento del diámetro de los vasos sanguíneos , especialmente en la coroides profunda (la denominada enfermedad de Haller). capa). Esto da como resultado un aumento de la presión de la coroides profunda contra la coroides superficial cerca de la retina, dañando los vasos sanguíneos finos ( capilares ) necesarios para suministrar oxígeno y nutrientes al epitelio pigmentario de la retina y la retina. Además, el líquido puede filtrarse de estos vasos dañados y acumularse debajo de la retina.
Las diferentes etapas del pachychoroid se definen según la cantidad de daño acumulativo. [5] [6] Si hay defectos en el epitelio pigmentario de la retina sin acumulación de líquido debajo de la retina, existe una pigmentepiteliopatía paquicoroidea (PPE). La acumulación de líquido da como resultado una coriorretinopatía serosa central (CSR). El desarrollo de vasos sanguíneos secundarios, la denominada neovascularización coroidea (NVC) conduce a la neovasculopatía paquicoroidea (VNP). Si partes de estos nuevos vasos sobresalen hacia afuera, se desarrollan los llamados aneurismas dentro de esta NVC, que definen la NVC aneurismática paquicoroidea tipo 1 (o, todavía ampliamente utilizada, vasculopatía coroidea polipoidea (PCV)).
Dado que las etapas individuales se desarrollan una tras otra a partir de la etapa preliminar respectiva, las enfermedades paquicoroideas de la mácula se dividen en 4 etapas según Siedlecki, Schworm y Priglinger: [7]
Trastornos del espectro paquicoroide de la mácula (según Siedlecki et al. [7] ) | |
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0 | Paquicoroide no complicado (UCP) |
I | Pigmentepiteliopatía paquicoroidea (PPE) |
II | Coriorretinopatía serosa central (CCS) |
III | Neovasculopatía paquicoroidea (PNV) |
a) con desprendimiento neurosensorial (= líquido subretiniano) | |
b) sin desprendimiento neurosensorial (sin líquido subretiniano) | |
IV | Neovascularización coroidea aneurismática pachicoroidea tipo 1 (PAT1) (también vasculopatía coroidea polipoidea, PCV) |
Factores de riesgo
La RSC a veces se denomina RSE idiopática, lo que significa que se desconoce su causa. Sin embargo, el estrés parece jugar un papel importante. Una conclusión frecuentemente citada pero potencialmente inexacta es que las personas con ocupaciones estresantes, como los pilotos de aviones, tienen una mayor incidencia de RSE.
La RSC también se ha asociado con el cortisol y los corticosteroides . Las personas con RSC tienen niveles más altos de cortisol. [8] El cortisol es una hormona secretada por la corteza suprarrenal que le permite al cuerpo lidiar con el estrés, lo que puede explicar la asociación CSR-estrés. Existe una amplia evidencia del efecto de que los corticosteroides (por ejemplo, cortisona ), comúnmente utilizados para tratar inflamaciones, alergias, afecciones de la piel e incluso ciertas afecciones oculares, pueden desencadenar la RSC, agravarla y provocar recaídas. [9] [10] [11] En un estudio documentado por Indian Journal of Pharmacology , un hombre joven estaba usando prednisolona y comenzó a mostrar líquido subretiniano indicativo de CSR. Con la suspensión de la gota de esteroides, el líquido subretiniano se resolvió y no mostró ningún signo de recurrencia. Por lo tanto, indicar que el esteroide fue la causa probable del CSR. [12] Un estudio de 60 personas con síndrome de Cushing encontró RSC en 3 (5%). [13] El síndrome de Cushing se caracteriza por niveles muy altos de cortisol. Ciertos fármacos simpaticomiméticos también se han asociado con la causa de la enfermedad. [14]
La evidencia también ha implicado a Helicobacter pylori (ver gastritis ) como un factor importante. [15] [16] Parece que la presencia de la bacteria está bien correlacionada con la agudeza visual y otros hallazgos retinianos después de un ataque.
La evidencia también muestra que quienes padecen enfermedad renal de MPGN tipo II pueden desarrollar anomalías retinianas, incluida la RSC causada por depósitos del mismo material que originalmente dañó la membrana basal glomerular en los riñones. [17]
Diagnóstico
El diagnóstico suele comenzar con un examen dilatado de la retina, seguido de la confirmación por tomografía de coherencia óptica y angiografía con fluoresceína . La prueba de angiografía generalmente mostrará uno o más puntos fluorescentes con pérdida de líquido. En el 10% -15% de los casos, estos aparecerán en forma de chimenea "clásica". [ cita requerida ] Se debe realizar un diagnóstico diferencial de inmediato para descartar desprendimiento de retina , que es una emergencia médica. Se debe llevar un registro clínico para mantener un cronograma del desprendimiento. Una cuadrícula de Amsler puede ser útil para documentar el área precisa del campo visual involucrado. El ojo afectado a veces exhibirá una prescripción de gafas refractivas que es más previsora que el otro ojo debido a la disminución de la distancia focal causada por la elevación de la retina.
La angiografía con verde de indocianina o las imágenes con láser Doppler se pueden utilizar para revelar los vasos coroideos hinchados subyacentes debajo del epitelio pigmentario de la retina y evaluar la salud de la retina en el área afectada, lo que puede ser útil para tomar una decisión de tratamiento.
Tratamiento
Cualquier tratamiento con corticosteroides en curso debe reducirse y suspenderse, siempre que sea posible. Es importante verificar la medicación actual, incluidos los aerosoles nasales y las cremas, en busca de ingredientes de corticosteroides, si se encuentran, busque el consejo de un médico para obtener una alternativa.
La mayoría de los ojos con CSR experimentan una reabsorción espontánea de líquido subretiniano en tres a cuatro meses. Por lo general, sigue la recuperación de la agudeza visual. Se debe considerar el tratamiento si la reabsorción no ocurre dentro de los 3-4 meses, [19] de forma espontánea o como resultado de la asesoría. [1] La evidencia disponible sugiere que la terapia fotodinámica de media dosis (o media fluencia) es el tratamiento de elección para la RSC con líquido subretiniano durante más de 3 a 4 meses. [20]
Debido al curso natural de la enfermedad de la RSC, en el que puede ocurrir la resolución espontánea del líquido subretiniano, los estudios retrospectivos pueden informar erróneamente resultados positivos del tratamiento y, por lo tanto, deben evaluarse con precaución.
Tratamientos laser
La terapia fotodinámica de dosis completa (TFD) con verteporfina se describió por primera vez en CSR en 2003. [21] Más tarde, se descubrió que la TFD en entornos reducidos (media dosis, media fluencia y medio tiempo) tenía la misma eficacia y una menor probabilidad de complicaciones. Los estudios de seguimiento han confirmado la eficacia a largo plazo del tratamiento [22], incluida su eficacia para la variante crónica de la enfermedad. [23] En el ensayo PLACE, se encontró que la terapia fotodinámica de media dosis era superior en comparación con el láser de micropulso subumbral de alta densidad, tanto con respecto a los resultados anatómicos como funcionales. [24] La angiografía con verde de indocianina se puede utilizar para predecir cómo responderá el paciente a la TFD. [19] [25]
La fotocoagulación con láser , que quema efectivamente el área de la fuga para cerrarla, se puede considerar en los casos en que hay poca mejora en un período de 3 a 4 meses, y la fuga se limita a una o pocas fuentes de fuga a una distancia segura de la fóvea . La fotocoagulación con láser no está indicada para los casos en que la fuga está muy cerca de la mácula central o para los casos en que la fuga es generalizada y su origen es difícil de identificar. La fotocoagulación con láser puede dañar permanentemente la visión cuando se aplica. Los láseres cuidadosamente ajustados pueden limitar este daño. [26] Aun así, la fotocoagulación con láser no es un tratamiento preferido para las fugas en la visión central y algunos médicos la consideran un tratamiento obsoleto. [19] La atenuación foveal se relacionó con más de 4 meses de duración de los síntomas; sin embargo, no se ha demostrado un mejor resultado a largo plazo con la fotocoagulación con láser que sin la fotocoagulación. [1]
En casos crónicos, se ha sugerido la termoterapia transpupilar como una alternativa a la fotocoagulación con láser donde la fuga se encuentra en la mácula central. [27]
El láser de micropulso amarillo se ha mostrado prometedor en ensayos retrospectivos muy limitados. [4]
Medicamentos orales
La espironolactona es un antagonista del receptor de mineralocorticoides que puede ayudar a reducir el líquido asociado con la RSC. En un estudio retrospectivo observado por Acta Ophthalmologica, la espironolactona mejoró la agudeza visual en pacientes con RSC en el transcurso de 8 semanas. [28]
La epleronona es otro antagonista del receptor de mineralocorticoides que se cree que reduce el líquido subretiniano que está presente con la CSR. En un estudio publicado en International Journal of Ophthalmology, los resultados mostraron que la epleronona disminuyó el líquido subretiniano tanto horizontal como verticalmente con el tiempo. [29] Sin embargo, el ensayo controlado aleatorio más reciente mostró que la eplerenona no tuvo un efecto significativo sobre la RSC crónica. [30] [31]
Se ha demostrado que el ibuprofeno en dosis bajas acelera la recuperación en algunos casos. [32]
Tratamiento tópico
Aunque ningún tratamiento tópico ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la RSC. Algunos médicos han intentado utilizar medicamentos tópicos no esteroides para reducir el líquido subretiniano asociado con la RSC. Los medicamentos tópicos no esteroides que a veces se usan para tratar la RSC son Ketorolac, Diclofenac o Bromfenac. [33]
Cambios en el estilo de vida
Las personas que tienen patrones de sueño irregulares, personalidades de tipo A , apnea del sueño o hipertensión sistémica son más susceptibles a la RSC, como se indica en Medscape. "Se cree que la patogenia aquí es el cortisol y la epinefrina circulantes elevados , que afectan la autorregulación de la circulación coroidea". [34] Con el manejo de estos patrones de estilo de vida y los niveles asociados de cortisol y epinefrina, se ha demostrado que el líquido asociado con la RSC puede resolverse espontáneamente. Se ha demostrado que la melatonina ayuda a regular el sueño en personas que tienen patrones de sueño irregulares (como los trabajadores del tercer turno o los empleados nocturnos), a su vez, regula mejor los niveles de cortisol y epinefrina para controlar la RSC.
Una revisión Cochrane que buscaba comparar la efectividad de varios tratamientos para la RSC encontró evidencia de baja calidad de que el tratamiento con TFD de media dosis resultó en una mejor agudeza visual y una menor recurrencia de la RSC en pacientes con RSC aguda, en comparación con los pacientes del grupo de control. [35] La revisión también encontró beneficios en los tratamientos con láser de micropulso, donde los pacientes con RSC aguda y crónica habían mejorado la agudeza visual en comparación con los pacientes de control. [35]
Pronóstico
El pronóstico de la RSC es generalmente excelente. Si bien la pérdida de visión inmediata puede ser tan mala como 20/200 en el ojo afectado, clínicamente más del 90% de los pacientes recuperan una visión de 20/25 o mejor en 45 días. [1] Una vez que el líquido se ha resuelto, ya sea de forma espontánea o mediante tratamiento, la distorsión se reduce y la agudeza visual mejora a medida que el ojo sana. Sin embargo, algunas anomalías visuales pueden permanecer incluso cuando la agudeza visual se mide en 20/20. Los problemas duraderos incluyen disminución de la visión nocturna , reducción de la discriminación del color y distorsión localizada causada por la cicatrización de las capas subretinianas . [36]
Las complicaciones incluyen neovascularización subretiniana y desprendimiento del epitelio pigmentario. [37]
La enfermedad puede reaparecer y causar una pérdida progresiva de la visión. También existe una forma crónica, denominada retinopatía serosa central tipo II, que se presenta en aproximadamente el 5% de los casos. Esto muestra una anomalía difusa en lugar de focalizada del epitelio pigmentario, lo que produce un líquido subretiniano persistente. El líquido seroso en estos casos tiende a ser poco profundo en lugar de tener forma de cúpula. El pronóstico de esta afección es menos favorable y se recomienda una consulta clínica continua. [ cita requerida ]
Ver también
- Retinopatía diabética
- Retinopatía hipertensiva
- Degeneración macular
- Desprendimiento de vítreo posterior
Referencias
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