La miocardiopatía diabética es un trastorno del músculo cardíaco en personas con diabetes . Puede conducir a la incapacidad del corazón para hacer circular la sangre a través del cuerpo de manera efectiva, un estado conocido como insuficiencia cardíaca , [2] con acumulación de líquido en los pulmones ( edema pulmonar ) o piernas ( edema periférico ). La mayoría de la insuficiencia cardíaca en personas con diabetes es el resultado de una enfermedad de las arterias coronarias , y se dice que la miocardiopatía diabética solo existe si no hay una enfermedad de las arterias coronarias que explique el trastorno del músculo cardíaco. [3]
Miocardiopatía diabética | |
---|---|
Símbolo del círculo azul universal para la diabetes. [1] | |
Especialidad | Cardiología |
Signos y síntomas
Una particularidad de la miocardiopatía diabética es la fase latente larga, durante la cual la enfermedad progresa pero es completamente asintomática. En la mayoría de los casos, la miocardiopatía diabética se detecta con hipertensión concomitante o enfermedad de las arterias coronarias. Uno de los primeros signos es la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo leve con poco efecto sobre el llenado ventricular. Además, el paciente diabético puede mostrar signos sutiles de miocardiopatía diabética relacionados con disminución de la distensibilidad ventricular izquierda o hipertrofia ventricular izquierda o una combinación de ambas. También se puede notar una onda "a" prominente en el pulso venoso yugular , y el impulso apical cardíaco puede ser hiperactivo o sostenido durante la sístole . Después del desarrollo de disfunción sistólica, dilatación del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardíaca sintomática , la presión venosa yugular puede elevarse, el impulso apical se desplazaría hacia abajo y hacia la izquierda. El soplo mitral sistólico no es infrecuente en estos casos. Estos cambios se acompañan de una variedad de cambios electrocardiográficos que pueden estar asociados con la miocardiopatía diabética en el 60% de los pacientes sin cardiopatía estructural, aunque generalmente no en la fase asintomática temprana. Más adelante en la progresión, un intervalo QT prolongado puede ser indicativo de fibrosis. Dado que la definición de miocardiopatía diabética excluye la aterosclerosis o hipertensión concomitantes , no hay cambios en la perfusión ni en los niveles de péptido natriurético auricular hasta las etapas muy tardías de la enfermedad, [4] cuando la hipertrofia y la fibrosis se vuelven muy pronunciadas.
Fisiopatología
Se cree que los defectos en los procesos celulares como la autofagia y la mitofagia contribuyen al desarrollo de la miocardiopatía diabética. [2] La miocardiopatía diabética se caracteriza funcionalmente por dilatación ventricular, agrandamiento de las células cardíacas , fibrosis intersticial prominente y función sistólica disminuida o conservada [5] en presencia de una disfunción diastólica. [6] [7] [8]
Si bien ha sido evidente durante mucho tiempo que las complicaciones observadas en la diabetes están relacionadas con la hiperglucemia asociada a ella, varios factores han estado implicados en la patogenia de la enfermedad. Etiológicamente, cuatro causas principales son responsables del desarrollo de insuficiencia cardíaca en la miocardiopatía diabética: microangiopatía y disfunción endotelial relacionada, neuropatía autonómica, alteraciones metabólicas que incluyen uso anormal de glucosa y aumento de la oxidación de ácidos grasos, generación y acumulación de radicales libres y alteraciones en iones. homeostasis, especialmente calcio transitorio. [ cita requerida ]
Microangiopatía
La microangiopatía se puede caracterizar como fibrosis subendotelial y endotelial en la microvasculatura coronaria del corazón. Esta disfunción endotelial conduce a una reserva de flujo sanguíneo miocárdico alterada, como lo demuestra la ecocardiografía . [9] Aproximadamente 50% de los diabéticos con miocardiopatía diabética muestran evidencia patológica de microangiopatía como fibrosis endotelial y endotelial, en comparación con solo 21% de los pacientes con insuficiencia cardíaca no diabética. [10] A lo largo de los años, se postularon varias hipótesis para explicar la disfunción endotelial observada en la diabetes. Se planteó la hipótesis de que la hiperglucemia extracelular conduce a una hiperglucemia intracelular en las células incapaces de regular su captación de glucosa, más predominantemente, las células endoteliales. De hecho, mientras que los hepatocitos y los miocitos tienen mecanismos que les permiten internalizar su transportador de glucosa , las células endoteliales no poseen esta capacidad. Las consecuencias del aumento de la concentración de glucosa intracelular son cuatro, y todas resultan del aumento de la concentración de intermedios glucolíticos antes de la reacción del gliceraldehído-3-fosfato limitante de la velocidad, que es inhibida por mecanismos activados por el aumento de la formación de radicales libres, común en la diabetes. [11] Cuatro vías, enumeradas a continuación, explican parte de las complicaciones diabéticas. Primero, se ha informado ampliamente desde la década de 1960 que la hiperglucemia provoca un aumento en el flujo a través de la aldosa reductasa y la vía de los poliol. El aumento de la actividad de la enzima desintoxicante aldosa reductasa conduce a un agotamiento del cofactor esencial NADH , interrumpiendo así procesos celulares cruciales. [12] En segundo lugar, aumentar la fructosa 6-fosfato , un intermedio de la glucólisis, conducirá a un aumento del flujo a través de la vía de la hexosamina . Esto produce N-acetilglucosamina que puede agregar residuos de serina y treonina y alterar las vías de señalización, así como causar la inducción patológica de ciertos factores de transcripción. [11] En tercer lugar, la hiperglucemia provoca un aumento de diacilglicerol , que también es un activador de la vía de señalización de la proteína quinasa C (PKC). La inducción de PKC provoca múltiples efectos deletéreos, que incluyen, entre otros, anomalías del flujo sanguíneo, oclusión capilar y expresión génica proinflamatoria. [13] Finalmente, la glucosa , así como otros intermedios como la fructosa y el gliceraldehído-3-fosfato, cuando están presentes en altas concentraciones, promueven la formación de productos finales de glicación avanzada (AGE). Estos, a su vez, pueden reticularse irreversiblemente con proteínas y causar agregados intracelulares que no pueden ser degradados por proteasas y, por lo tanto, alterar la señalización intracelular. [14] Además, los AGE se pueden exportar al espacio intercelular donde pueden unirse a los receptores AGE (RAGE). Esta interacción AGE / RAGE activa vías inflamatorias como NF-κB , en las células huésped de forma autocrina , o en los macrófagos de forma paracrina . La activación de neutrófilos también puede conducir a la producción de NAD (P) H oxidasa de radicales libres que dañan aún más las células circundantes. [15] Finalmente, los productos de glicación exportados se unen a proteínas extracelulares y alteran la matriz, las interacciones célula-matriz y promueven la fibrosis. [16] Una fuente importante de aumento de la rigidez del miocardio es la reticulación entre los AGE y el colágeno. De hecho, un sello distintivo de la diabetes no controlada son los productos glicados en el suero y pueden usarse como marcador de microangiopatía diabética. [17]
Neuropatía autonómica
Si bien el corazón puede funcionar sin la ayuda del sistema nervioso , está altamente inervado por nervios autónomos , regulando los latidos del corazón según la demanda de manera rápida, antes de la liberación hormonal. Las inervaciones autonómicas del miocardio en la miocardiopatía diabética se alteran y contribuyen a la disfunción miocárdica. A diferencia del cerebro , el sistema nervioso periférico no se beneficia de una barrera que lo proteja de los niveles circulantes de glucosa. Al igual que las células endoteliales, las células nerviosas no pueden regular su absorción de glucosa y sufren el mismo tipo de daños mencionados anteriormente. Por tanto, el corazón diabético muestra una clara denervación a medida que avanza la patología. Esta denervación se correlaciona con la evidencia ecocardiográfica de disfunción diastólica y da como resultado una disminución de la supervivencia en pacientes con diabetes del 85% al 44%. Otras causas de denervación son la isquemia por enfermedad microvascular y, por lo tanto, aparecen después del desarrollo de microangiopatía. [ cita requerida ]
Diagnóstico
Tratamiento
En la actualidad, no existe un tratamiento específico eficaz disponible para la miocardiopatía diabética. [18] El tratamiento se centra en el control glucémico intenso a través de la dieta, hipoglucemiantes orales y, con frecuencia, insulina y el manejo de los síntomas de insuficiencia cardíaca. Existe una clara correlación entre el aumento de la glucemia y el riesgo de desarrollar miocardiopatía diabética, por lo que es fundamental mantener las concentraciones de glucosa lo más controladas posible. [ cita requerida ] Las tiazolidinedionas no se recomiendan en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase III o IV de la NYHA secundaria a retención de líquidos. [ cita requerida ]
Como ocurre con la mayoría de las otras enfermedades cardíacas, también se pueden administrar inhibidores de la ECA . Un análisis de los principales ensayos clínicos muestra que los pacientes diabéticos con insuficiencia cardíaca se benefician de dicha terapia en un grado similar al de los no diabéticos. [19] De manera similar, los betabloqueantes también son comunes en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca al mismo tiempo que los inhibidores de la ECA. [ cita requerida ]
Referencias
- ^ "Símbolo del círculo azul de la diabetes" . Federación Internacional de Diabetes. 17 de marzo de 2006. Archivado desde el original el 5 de agosto de 2007.
- ^ a b Kobayashi S, Liang Q (mayo de 2014). "Autofagia y mitofagia en miocardiopatía diabética" . Biochim Biophys Acta . S0925-4439 (14): 00148–3. doi : 10.1016 / j.bbadis.2014.05.020 . PMID 24882754 .
- ^ Avogaro A, Vigili de Kreutzenberg S, Negut C, Tiengo A, Scognamiglio R (abril de 2004). "Miocardiopatía diabética: una perspectiva metabólica". Soy. J. Cardiol . 93 (8A): 13A – 16A. doi : 10.1016 / j.amjcard.2003.11.003 . PMID 15094099 .
- ^ Ferri C, Piccoli A, Laurenti O, et al. (Marzo de 1994). "Factor natriurético auricular en pacientes diabéticos hipertensos y normotensos". Cuidado de la diabetes . 17 (3): 195–200. doi : 10.2337 / diacare.17.3.195 . PMID 8174447 .
- ^ Fonarow GC, Srikanthan P (septiembre de 2006). "Miocardiopatía diabética". Endocrinol. Metab. Clin. North Am . 35 (3): 575–99, ix. doi : 10.1016 / j.ecl.2006.05.003 . PMID 16959587 .
- ^ Ruddy TD, Shumak SL, Liu PP y col. (1988). "La relación de la disfunción diastólica cardíaca con el estado hormonal y metabólico concurrente en la diabetes mellitus tipo I". J. Clin. Endocrinol. Metab . 66 (1): 113–8. doi : 10.1210 / jcem-66-1-113 . PMID 3275682 .
- ^ Severson DL (octubre de 2004). "Miocardiopatía diabética: evidencia reciente de modelos de ratón de diabetes tipo 1 y tipo 2". Lata. J. Physiol. Pharmacol . 82 (10): 813–23. doi : 10.1139 / y04-065 . PMID 15573141 .
- ^ Karvounis HI, Papadopoulos CE, Zaglavara TA, et al. (2004). "Evidencia de disfunción ventricular izquierda en pacientes ancianos asintomáticos con diabetes mellitus no insulinodependiente" . Angiología . 55 (5): 549–55. doi : 10.1177 / 000331970405500511 . PMID 15378118 .
- ^ Moir S, Hanekom L, Fang ZY, et al. (Octubre de 2006). "Relación entre la perfusión miocárdica y la disfunción en la miocardiopatía diabética: un estudio de la ecocardiografía de contraste cuantitativa y la imagen de la tasa de deformación" . Corazón . 92 (10): 1414–9. doi : 10.1136 / hrt.2005.079350 . PMC 1861031 . PMID 16606865 .
- ^ Rubler S, Dlugash J, Yuceoglu YZ, Kumral T, Branwood AW, Grishman A (noviembre de 1972). "Nuevo tipo de miocardiopatía asociada a glomeruloesclerosis diabética". Soy. J. Cardiol . 30 (6): 595–602. doi : 10.1016 / 0002-9149 (72) 90595-4 . PMID 4263660 .
- ^ a b Du XL, Edelstein D, Rossetti L y col. (Octubre de 2000). "La sobreproducción de superóxido mitocondrial inducida por hiperglucemia activa la vía de la hexosamina e induce la expresión del inhibidor 1 del activador del plasminógeno aumentando la glicosilación de Sp1" . Proc. Natl. Acad. Sci. USA . 97 (22): 12222–6. Código Bibliográfico : 2000PNAS ... 9712222D . doi : 10.1073 / pnas.97.22.12222 . PMC 17322 . PMID 11050244 .
- ^ Lee AY, Chung SS (enero de 1999). "Contribuciones de la vía del poliol al estrés oxidativo en la catarata diabética". FASEB J . 13 (1): 23–30. doi : 10.1096 / fasebj.13.1.23 . PMID 9872926 .
- ^ Koya D, King GL (junio de 1998). "Activación de la proteína quinasa C y desarrollo de complicaciones diabéticas" . Diabetes . 47 (6): 859–66. doi : 10.2337 / diabetes.47.6.859 . PMID 9604860 .
- ^ Giardino I, Edelstein D, Brownlee M (julio de 1994). "La glicosilación no enzimática in vitro y en células endoteliales bovinas altera la actividad básica del factor de crecimiento de fibroblastos. Un modelo para la glicosilación intracelular en diabetes" . J. Clin. Invertir . 94 (1): 110–7. doi : 10.1172 / JCI117296 . PMC 296288 . PMID 8040253 .
- ^ Abordo EA, Thornalley PJ (agosto de 1997). "Síntesis y secreción de factor de necrosis tumoral alfa por células THP-1 monocíticas humanas y quimiotaxis inducida por derivados de albúmina sérica humana modificados con metilglioxal y productos finales de glicación avanzada derivados de glucosa". Immunol. Lett . 58 (3): 139–47. doi : 10.1016 / S0165-2478 (97) 00080-1 . PMID 9293394 .
- ^ Charonis AS, Reger LA, Dege JE, et al. (Julio de 1990). "Alteraciones de lamininas tras glicosilación no enzimática in vitro". Diabetes . 39 (7): 807-14. doi : 10.2337 / diabetes.39.7.807 . PMID 2113013 .
- ^ Aso Y, Inukai T, Tayama K, Takemura Y (2000). "Las concentraciones séricas de productos finales de glicación avanzada están asociadas con el desarrollo de aterosclerosis y microangiopatía diabética en pacientes con diabetes tipo 2" . Acta Diabetol . 37 (2): 87–92. doi : 10.1007 / s005920070025 . PMID 11194933 . Archivado desde el original el 12 de febrero de 2013.
- ^ Borghetti G (octubre de 2018). "Miocardiopatía diabética: terapias actuales y futuras. Más allá del control glucémico" . Fronteras de la fisiología. doi : 10.3389 / fphys.2018.01514 . Consultado el 10 de octubre de 2020 . Cite journal requiere
|journal=
( ayuda ) - ^ Shekelle PG, Rich MW, Morton SC, et al. (Mayo de 2003). "Eficacia de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los betabloqueantes en el tratamiento de la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo según la raza, el sexo y el estado diabético: un metaanálisis de los principales ensayos clínicos". Mermelada. Coll. Cardiol . 41 (9): 1529–38. doi : 10.1016 / S0735-1097 (03) 00262-6 . PMID 12742294 .