En psicología y neurociencia , la disfunción ejecutiva o déficit de la función ejecutiva es una alteración de la eficacia de las funciones ejecutivas , que es un grupo de procesos cognitivos que regulan, controlan y gestionan otros procesos cognitivos. [1] La disfunción ejecutiva puede referirse tanto a déficits neurocognitivos como a síntomas conductuales . Está implicado en numerosas psicopatologías y trastornos mentales , así como en cambios a corto y largo plazo en el control ejecutivo no clínico.
La disfunción ejecutiva no es lo mismo que el síndrome disejecutivo , que es un patrón común de disfunción en las funciones ejecutivas, como deficiencias en la planificación , el pensamiento abstracto, la flexibilidad y el control del comportamiento. [2] [3] Este grupo de síntomas, generalmente como resultado de un daño cerebral, tienden a presentarse juntos. [4] [5]
Descripción general
El funcionamiento ejecutivo es un constructo teórico que representa un dominio de procesos cognitivos que regulan, controlan y gestionan otros procesos cognitivos. El funcionamiento ejecutivo no es un concepto unitario; es una descripción amplia del conjunto de procesos involucrados en ciertas áreas del control cognitivo y conductual. [1] Los procesos ejecutivos son parte integral de la función cerebral superior , particularmente en las áreas de formación de metas, planificación, acción dirigida a metas, autocontrol , atención , inhibición de respuestas y coordinación de cognición compleja y control motor para un desempeño efectivo. [6] Se observan déficits de las funciones ejecutivas en todas las poblaciones en diversos grados, pero la disfunción ejecutiva severa puede tener efectos devastadores sobre la cognición y el comportamiento tanto en contextos individuales como sociales.
La disfunción ejecutiva ocurre en un grado menor en todos los individuos, tanto a corto como a largo plazo. En poblaciones no clínicas, la activación de los procesos ejecutivos parece inhibir la activación adicional de los mismos procesos, lo que sugiere un mecanismo para las fluctuaciones normales en el control ejecutivo. [7] La disminución del funcionamiento ejecutivo también se asocia con el envejecimiento tanto normal como clínico. [8] En poblaciones que envejecen, la disminución de los procesos de memoria parece afectar las funciones ejecutivas, lo que también apunta al papel general de la memoria en el funcionamiento ejecutivo. [9]
La disfunción ejecutiva parece involucrar consistentemente interrupciones en el comportamiento orientado a la tarea, lo que requiere control ejecutivo en la inhibición de las respuestas habituales y la activación de metas. [10] Dicho control ejecutivo es responsable de ajustar el comportamiento para reconciliar los cambios ambientales con los objetivos de un comportamiento eficaz. [11] Las deficiencias en la capacidad de cambio de conjuntos son una característica notable de la disfunción ejecutiva; El cambio de conjunto es la capacidad cognitiva de cambiar dinámicamente el enfoque entre puntos de fijación en función de los objetivos cambiantes y los estímulos ambientales. [12] Esto ofrece una explicación parsimoniosa para la ocurrencia común de comportamiento impulsivo, hiperactivo, desorganizado y agresivo en pacientes clínicos con disfunción ejecutiva. La disfunción ejecutiva, particularmente en la capacidad de la memoria de trabajo , también puede conducir a diversos grados de desregulación emocional, que puede manifestarse como depresión crónica , ansiedad o hiperemocionalidad . [13] Russell Barkley propuso un modelo híbrido del papel de la desinhibición conductual en la presentación del TDAH, que ha servido como base para muchas investigaciones tanto del TDAH como de las implicaciones más amplias del sistema ejecutivo. [14]
Otros síntomas comunes y distintivos de la disfunción ejecutiva incluyen el comportamiento de utilización, que es la manipulación / uso compulsivo de objetos cercanos debido simplemente a su presencia y accesibilidad (en lugar de una razón funcional); y comportamiento de imitación , una tendencia a depender de la imitación como medio principal de interacción social . [15] La investigación también sugiere que el cambio de conjunto ejecutivo es un co-mediador con memoria episódica de precisión del sentimiento de conocimiento (FOK), de modo que la disfunción ejecutiva puede reducir la precisión de FOK. [dieciséis]
Existe alguna evidencia que sugiere que la disfunción ejecutiva puede producir efectos beneficiosos además de desadaptativos. Abraham y col. [17] demuestran que el pensamiento creativo en la esquizofrenia está mediado por la disfunción ejecutiva, y establecen una etiología firme para la creatividad en el psicoticismo, señalando una preferencia cognitiva por el pensamiento asociativo de arriba hacia abajo más amplio frente al pensamiento orientado a objetivos, que se asemeja mucho a aspectos del TDAH. Se postula que los elementos de la psicosis están presentes tanto en el TDAH como en la esquizofrenia / esquizotipia debido a la superposición de la dopamina . [18]
Causa
La causa de la disfunción ejecutiva es heterogénea, [19] ya que muchos procesos neurocognitivos están involucrados en el sistema ejecutivo y cada uno puede verse comprometido por una variedad de factores genéticos y ambientales. El aprendizaje y el desarrollo de la memoria a largo plazo influyen en la gravedad de la disfunción ejecutiva a través de la interacción dinámica con las características neurológicas. Los estudios en neurociencia cognitiva sugieren que las funciones ejecutivas están ampliamente distribuidas por todo el cerebro, aunque se han aislado algunas áreas como contribuyentes principales. La disfunción ejecutiva también se estudia ampliamente en neuropsicología clínica, lo que permite establecer correlaciones entre dichos síntomas disejecutivos y sus correlatos neurológicos.
Los procesos ejecutivos están estrechamente integrados con las capacidades de recuperación de la memoria para el control cognitivo general; en particular, la información sobre objetivos / tareas se almacena en la memoria tanto a corto como a largo plazo, y el desempeño efectivo requiere un almacenamiento y recuperación efectivos de esta información. [11]
La disfunción ejecutiva caracteriza muchos de los síntomas observados en numerosas poblaciones clínicas . En el caso de lesiones cerebrales adquiridas y enfermedades neurodegenerativas existe una clara etiología neurológica que produce síntomas disejecutivos. Por el contrario, los síndromes y trastornos se definen y diagnostican en función de su sintomatología más que de su etiología. Por lo tanto, mientras que la enfermedad de Parkinson, una condición neurodegenerativa , causa disfunción ejecutiva, un trastorno como el trastorno por déficit de atención / hiperactividad es una clasificación dada a un conjunto de síntomas determinados subjetivamente que implican disfunción ejecutiva; los modelos actuales indican que tales síntomas clínicos son causados por disfunción ejecutiva. [14] [19]
Neurofisiología
Como se mencionó anteriormente, el funcionamiento ejecutivo no es un concepto unitario. [1] Se han realizado muchos estudios en un intento de identificar las regiones exactas del cerebro que conducen a la disfunción ejecutiva, produciendo una gran cantidad de información a menudo contradictoria que indica una distribución amplia e inconsistente de tales funciones. Una suposición común es que los procesos de control ejecutivo interrumpidos están asociados con patología en las regiones prefrontales del cerebro. [20] Esto está respaldado en cierta medida por la literatura primaria, que muestra tanto la activación prefrontal como la comunicación entre la corteza prefrontal y otras áreas asociadas con funciones ejecutivas como los ganglios basales y el cerebelo . [19] [21]
En la mayoría de los casos de disfunción ejecutiva, los déficits se atribuyen al daño o disfunción del lóbulo frontal, oa la interrupción de la conectividad fronto-subcortical. [1] Las neuroimágenes con PET y fMRI han confirmado la relación entre la función ejecutiva y la patología frontal funcional. [1] Los estudios de neuroimagen también han sugerido que algunas funciones constituyentes no están localizadas discretamente en las regiones prefrontales. [22] Los estudios de imágenes funcionales que utilizan diferentes pruebas de función ejecutiva han implicado que la corteza prefrontal dorsolateral es el sitio principal de activación cortical durante estas tareas. [23] Además, los estudios PET de pacientes con enfermedad de Parkinson han sugerido que las pruebas de función ejecutiva están asociadas con una función anormal en el globo pálido [1] y parecen ser el resultado genuino de daño de los ganglios basales . [1]
Con una carga cognitiva sustancial, las señales de fMRI indican una red común de cortezas frontal, parietal y occipital, tálamo y cerebelo. [24] Esta observación sugiere que la función ejecutiva está mediada por redes dinámicas y flexibles que se caracterizan mediante análisis de integración funcional y conectividad efectiva. [1] La función ejecutiva subyacente del circuito completo incluye tanto un circuito directo como uno indirecto. [23] El circuito neural responsable del funcionamiento ejecutivo se encuentra, de hecho, principalmente en el lóbulo frontal. [23] Este circuito principal se origina en la corteza prefrontal dorsolateral / corteza orbitofrontal y luego se proyecta a través del cuerpo estriado y el tálamo para regresar a la corteza prefrontal. [23]
No es sorprendente que las placas y los ovillos en la corteza frontal puedan causar alteraciones en las funciones, así como daños en las conexiones entre la corteza prefrontal y el hipocampo . [20] Otro punto importante es el hallazgo de que las imágenes de resonancia magnética estructural vinculan la gravedad de las lesiones de la sustancia blanca con los déficits cognitivos. [25]
La visión emergente sugiere que los procesos cognitivos se materializan a partir de redes que abarcan múltiples sitios corticales con funciones estrechamente colaborativas y superpuestas. [22] Un desafío para la investigación futura será mapear las múltiples regiones del cerebro que podrían combinarse entre sí de una gran cantidad de formas, dependiendo de los requisitos de la tarea. [22]
Genética
Se han identificado ciertos genes con una clara correlación con la disfunción ejecutiva y las psicopatologías relacionadas. Según Friedman et al. (2008), [26] la heredabilidad de las funciones ejecutivas se encuentra entre las más altas de cualquier rasgo psicológico. Se ha demostrado repetidamente que el gen del receptor de dopamina D4 ( DRD4 ) con polimorfismo de repetición 7 ' (7R) se correlaciona fuertemente con el estilo de respuesta impulsiva en pruebas psicológicas de disfunción ejecutiva, particularmente en el TDAH clínico. [27] El gen de la catecol-o-metil transferasa ( COMT ) codifica una enzima que degrada los neurotransmisores de catecolaminas (DA y NE), y su polimorfismo Val158Met está relacionado con la modulación de la cognición y el comportamiento orientados a la tarea (incluido el cambio de conjuntos [28] ] ) y la experiencia de la recompensa, que son aspectos importantes del funcionamiento ejecutivo. La COMT también está relacionada con la respuesta del metilfenidato (medicación estimulante) en niños con TDAH. [29] Los polimorfismos DRD4 / 7R y COMT / Val158Met también se correlacionan con la disfunción ejecutiva en la esquizofrenia y el comportamiento esquizotípico. [30]
Prueba y medición
Hay varias medidas que pueden emplearse para evaluar las capacidades de funcionamiento ejecutivo de un individuo. Aunque un no profesional capacitado que trabaje fuera de un entorno institucionalizado puede realizar de manera legal y competente muchas de estas medidas, un profesional capacitado que administre la prueba en un entorno estandarizado producirá los resultados más precisos. [31]
Prueba de dibujo de reloj
La prueba de dibujo del reloj (CDT) es una tarea cognitiva breve que pueden utilizar los médicos que sospechan una disfunción neurológica basándose en la historia y el examen físico. Es relativamente fácil capacitar al personal no profesional para administrar un CDT. Por lo tanto, esta es una prueba que se puede administrar fácilmente en entornos educativos y geriátricos y se puede utilizar como una medida precursora para indicar la probabilidad de déficits adicionales / futuros. [32] Además, las diferencias generacionales, educativas y culturales no se perciben como un impacto en la utilidad del CDT. [33]
El procedimiento del CDT comienza con la instrucción al participante de dibujar un reloj con una hora específica (generalmente 11:10). Una vez completada la tarea, el administrador de la prueba dibuja un reloj con las manecillas ajustadas a la misma hora específica. Luego se le pide al paciente que copie la imagen. [34] Los errores en el dibujo del reloj se clasifican de acuerdo con las siguientes categorías: omisiones, perseveraciones, rotaciones, colocaciones incorrectas, distorsiones, sustituciones y adiciones. [32] La memoria, la concentración, la iniciación, la energía, la claridad mental y la indecisión son todas medidas que se puntúan durante esta actividad. [35] Aquellos con deficiencias en el funcionamiento ejecutivo a menudo cometen errores en el primer reloj pero no en el segundo. [32] En otras palabras, no podrán generar su propio ejemplo, pero demostrarán competencia en la tarea de copiar.
Tarea de Stroop
El mecanismo cognitivo involucrado en la tarea de Stroop se conoce como atención dirigida. La tarea de Stroop requiere que el participante se involucre y permita la evaluación de procesos como el manejo de la atención, la velocidad y precisión de la lectura de palabras y colores y la inhibición de los estímulos en competencia. [36] El estímulo es una palabra en color que está impresa en un color diferente al que se lee en la palabra escrita. Por ejemplo, la palabra "rojo" está escrita con una fuente azul. Uno debe clasificar verbalmente el color en el que se muestra / imprime la palabra, ignorando la información proporcionada por la palabra escrita. En el ejemplo mencionado anteriormente, esto requeriría que el participante dijera "azul" cuando se le presente el estímulo. Aunque la mayoría de las personas mostrarán algo de ralentización cuando se les proporcione texto incompatible con el color de la fuente, esto es más grave en personas con déficit de inhibición. La tarea de Stroop aprovecha el hecho de que la mayoría de los humanos son tan hábiles en la lectura de palabras de colores que es extremadamente difícil ignorar esta información y, en cambio, reconocer, reconocer y decir el color en el que está impresa la palabra. [37] La tarea de Stroop es una evaluación de la vitalidad y flexibilidad de la atención. [36] Las variaciones más modernas de la tarea de Stroop tienden a ser más difíciles y, a menudo, intentan limitar la sensibilidad de la prueba. [38]
Prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin
La prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST) se utiliza para determinar la competencia de un individuo en el razonamiento abstracto y la capacidad de cambiar las estrategias de resolución de problemas cuando sea necesario. [36] Estas habilidades están determinadas principalmente por los lóbulos frontales y los ganglios basales, que son componentes cruciales del funcionamiento ejecutivo; [39] haciendo del WCST una buena medida para este propósito. [ cita requerida ]
El WCST utiliza una baraja de 128 cartas que contiene cuatro cartas de estímulo. [36] Las figuras de las tarjetas difieren en cuanto al color, la cantidad y la forma. Luego, a los participantes se les da una pila de tarjetas adicionales y se les pide que hagan coincidir cada una con una de las tarjetas anteriores. Por lo general, los niños de entre 9 y 11 años pueden mostrar la flexibilidad cognitiva que se necesita para esta prueba. [40]
Prueba de trazabilidad
Otra prueba destacada de disfunción ejecutiva se conoce como la prueba Trail-making . Esta prueba se compone de dos partes principales (Parte A y Parte B). La Parte B se diferencia de la Parte A específicamente en que evalúa factores más complejos de control y percepción del motor. [41] La parte B de la prueba de trazado consta de varios círculos que contienen letras (AL) y números (1-12). El objetivo del participante para esta prueba es conectar los círculos en orden, alternando entre números y letras (por ejemplo, 1-A-2-B) de principio a fin. [42] Se requiere que el participante no levante su lápiz de la página. La tarea también se cronometra como un medio para evaluar la velocidad de procesamiento. [43] Las tareas de conmutación de conjuntos en la Parte B tienen demandas de selección motora y perceptiva bajas y, por lo tanto, proporcionan un índice más claro de función ejecutiva. [41] A lo largo de esta tarea, algunas de las habilidades de la función ejecutiva que se están midiendo incluyen la impulsividad, la atención visual y la velocidad motora. [43]
En poblaciones clínicas
La amplia gama de funciones del sistema ejecutivo se basa en, y es fundamental en, una amplia gama de procesos neurocognitivos. La presentación clínica de una disfunción ejecutiva grave que no está relacionada con una enfermedad o trastorno específico se clasifica como síndrome disejecutivo y, a menudo, aparece después de una lesión de los lóbulos frontales de la corteza cerebral . [44] Como resultado, la disfunción ejecutiva está implicada etiológica y / o comórbidamente en muchas enfermedades psiquiátricas, que a menudo muestran los mismos síntomas que el síndrome disejecutivo. Se ha evaluado e investigado extensivamente en relación con los trastornos cognitivos del desarrollo, trastornos psicóticos , trastornos afectivos y trastornos de la conducta , así como las enfermedades neurodegenerativas y daño cerebral adquirido (ABI).
El síndrome de dependencia ambiental es un síndrome disejecutivo marcado por una dependencia conductual significativa de las señales ambientales y está marcado por una imitación excesiva y un comportamiento de utilización. [45] Se ha observado en pacientes con una variedad de etiologías que incluyen LCA, exposición al tartrato de fendimetrazina, [46] accidente cerebrovascular y diversas lesiones del lóbulo frontal. [45]
Esquizofrenia
La esquizofrenia se describe comúnmente como un trastorno mental en el que una persona se desprende de la realidad debido a alteraciones en el patrón de pensamiento y percepción. [47] Aunque la etiología no se comprende completamente, está estrechamente relacionada con la actividad dopaminérgica y está fuertemente asociada con elementos tanto neurocognitivos como genéticos de la disfunción ejecutiva. [30] Los individuos con esquizofrenia pueden mostrar amnesia en porciones de su memoria episódica . El daño observado a la memoria explícita, conscientemente accedida, generalmente se atribuye a los pensamientos fragmentados que caracterizan el trastorno. [47] Se sugiere que estos pensamientos fragmentados producen una organización fragmentada similar en la memoria durante la codificación y el almacenamiento, lo que dificulta la recuperación. Sin embargo, la memoria implícita generalmente se conserva en pacientes con esquizofrenia.
Los pacientes con esquizofrenia demuestran un rendimiento moderado en las medidas de atención y concentración visual y verbal, así como en el recuerdo inmediato del intervalo de dígitos, lo que sugiere que los déficits observados no pueden atribuirse a déficits en la atención o en la memoria a corto plazo . [48] Sin embargo, el rendimiento deficiente se midió con medidas psicométricas que se suponen para evaluar la función ejecutiva de orden superior. La memoria de trabajo y las deficiencias multitarea suelen caracterizar el trastorno. [17] Las personas con esquizofrenia también tienden a demostrar déficits en la inhibición de la respuesta y la flexibilidad cognitiva. [49]
Los pacientes a menudo muestran déficits notables en el componente ejecutivo central de la memoria de trabajo según lo conceptualizan Baddeley y Hitch . Sin embargo, el desempeño en las tareas asociadas con el bucle fonológico y el bloc de dibujo visuoespacial suele verse menos afectado. [47] [50] Más específicamente, los pacientes con esquizofrenia muestran deterioro del componente ejecutivo central de la memoria de trabajo, específico para tareas en las que se requiere el sistema visuoespacial para el control ejecutivo central. [48] El sistema fonológico parece estar más a salvo en general.
desorden hiperactivo y deficit de atencion
Una tríada de síntomas centrales (falta de atención, hiperactividad e impulsividad) caracterizan el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Las personas con TDAH a menudo experimentan problemas con la organización, la disciplina y el establecimiento de prioridades, y estas dificultades a menudo persisten desde la niñez hasta la edad adulta. [51] Tanto en niños como en adultos con TDAH, se encontró una disfunción ejecutiva subyacente que involucra las regiones prefrontales y otras estructuras subcorticales interconectadas. [51] Como resultado, las personas con TDAH comúnmente se desempeñan peor que los controles emparejados en el control de la interferencia, la flexibilidad mental y la fluidez verbal. [14] [51] [52] Además, se observa un deterioro más central en la autorregulación en los casos de TDAH. [14] Sin embargo, algunas investigaciones han sugerido la posibilidad de que la gravedad de la disfunción ejecutiva en personas con TDAH disminuya con la edad a medida que aprenden a compensar los déficits mencionados anteriormente. [51] Por lo tanto, se cree que una disminución en la disfunción ejecutiva en adultos con TDAH en comparación con niños con TDAH refleja las estrategias compensatorias empleadas en nombre de los adultos (por ejemplo, el uso de horarios para organizar tareas) en lugar de diferencias neurológicas.
Aunque el TDAH se ha conceptualizado típicamente en un paradigma de diagnóstico categórico, también se ha propuesto que este trastorno debe considerarse dentro de un modelo de comportamiento más dimensional que vincula las funciones ejecutivas con los déficits observados. [52] Los defensores argumentan que las concepciones clásicas del TDAH localizan falsamente el problema en la percepción (entrada) en lugar de centrarse en los procesos internos involucrados en la producción de un comportamiento apropiado (salida). [52] Además, otros han teorizado que el desarrollo apropiado de la inhibición (algo que se ve que falta en las personas con TDAH) es esencial para el desempeño normal de otras habilidades neuropsicológicas como la memoria de trabajo y la autorregulación emocional. [14] Por lo tanto, dentro de este modelo, los déficits en la inhibición se conceptualizan como el desarrollo y el resultado de sistemas ejecutivos que operan de manera atípica.
Desorden del espectro autista
El autismo se diagnostica sobre la base de la presencia de un desarrollo marcadamente anormal o deficiente en la interacción social y la comunicación y un repertorio marcadamente restringido o repetitivo de movimientos, actividades y / o intereses estereotipados. Es un trastorno que se define de acuerdo con la conducta ya que no se conocen marcadores biológicos específicos. [47] Debido a la variabilidad en la gravedad y el deterioro en el funcionamiento que presentan las personas autistas, el trastorno generalmente se conceptualiza como existente a lo largo de un continuo (o espectro) de gravedad.
Las personas autistas suelen mostrar deterioro en tres áreas principales del funcionamiento ejecutivo: [53] [54] [55] [56]
- Fluidez. La fluidez se refiere a la capacidad de generar ideas y respuestas novedosas. Aunque las poblaciones adultas están en gran parte subrepresentadas en esta área de investigación, los hallazgos han sugerido que los niños autistas generan menos palabras e ideas novedosas y producen respuestas menos complejas que los controles emparejados.
- Planificación. La planificación se refiere a un proceso complejo y dinámico, en el que se debe desarrollar, monitorear, reevaluar y actualizar una secuencia de acciones planificadas. Las personas autistas demuestran un impedimento en las tareas que requieren habilidades de planificación en relación con los controles que funcionan normalmente, y este impedimento se mantiene a lo largo del tiempo. Como podría sospecharse, en el caso de autismo comórbido con discapacidad de aprendizaje, se observa en muchos casos un déficit aditivo.
- Flexibilidad. La mala flexibilidad mental, como se demuestra en los individuos autistas, se caracteriza por un comportamiento perseverante, estereotipado y por déficits tanto en la regulación como en la modulación de los actos motores. Algunas investigaciones han sugerido que los individuos autistas experimentan una especie de perseveración "estancada" que es específica del trastorno, en lugar de una tendencia a la perseveración más global. Estos déficits se han exhibido en muestras transculturales y se ha demostrado que persisten a lo largo del tiempo.
Aunque ha habido cierto debate, la inhibición en general ya no se considera un déficit de la función ejecutiva en las personas autistas. [53] [56] Los individuos autistas han demostrado un desempeño diferencial en varias pruebas de inhibición, y los resultados se toman para indicar una dificultad general en la inhibición de una respuesta habitual. [56] Sin embargo, el rendimiento en la tarea de Stroop , por ejemplo, no se ha visto afectado en relación con los controles emparejados. Una explicación alternativa ha sugerido que los individuos autistas aprueban las pruebas de función ejecutiva que demuestran una justificación clara. [56] En este sentido, es el diseño de las medidas de inhibición lo que se ha implicado en la observación del rendimiento deficiente, más que la inhibición como un déficit central.
En general, los individuos autistas muestran un desempeño relativamente moderado en tareas que no requieren mentalización . [47] Estos incluyen: uso de palabras de deseo y emoción, secuenciación de imágenes de comportamiento y reconocimiento de expresiones emocionales faciales básicas. En contraste, los individuos autistas típicamente demostraron un desempeño deficiente en tareas que requieren mentalización. [47] Estos incluyen: creencias falsas, uso de palabras de creencias e ideas, secuenciación de imágenes mentalistas y reconocimiento de emociones complejas como admirar o intrigar.
Trastorno bipolar
El trastorno bipolar es un trastorno del estado de ánimo que se caracteriza por altibajos (manía) y bajos (depresión) en el estado de ánimo. Estos cambios de humor a veces se alternan rápidamente (cambios en días o semanas) y otras veces no tan rápidamente (en semanas o meses). [55] La investigación actual proporciona una fuerte evidencia de deterioro cognitivo en personas con trastorno bipolar, particularmente en la función ejecutiva y el aprendizaje verbal. [57] Además, estos déficits cognitivos parecen ser coherentes entre culturas, [57] lo que indica que estos deterioros son característicos del trastorno y no atribuibles a diferencias en los valores, normas o prácticas culturales. Los estudios de neuroimagen funcional han implicado anomalías en la corteza prefrontal dorsolateral y la corteza cingulada anterior como volumétricamente diferentes en individuos con trastorno bipolar. [57]
Los individuos afectados por el trastorno bipolar presentan deficiencias en el pensamiento estratégico, el control inhibitorio, la memoria de trabajo, la atención y la iniciación que son independientes del estado afectivo. [55] [58] En contraste con el deterioro cognitivo más generalizado demostrado en personas con esquizofrenia, por ejemplo, los déficits en el trastorno bipolar son típicamente menos severos y más restringidos. Se ha sugerido que una "desregulación estable de la función prefrontal o del circuito subcortical-frontal [del cerebro] puede ser la base de las alteraciones cognitivas del trastorno bipolar". [59] Se sugiere que la disfunción ejecutiva en el trastorno bipolar se asocia particularmente con el estado maníaco y se explica en gran medida en términos del trastorno del pensamiento formal que es una característica de la manía. [59] Es importante señalar, sin embargo, que los pacientes con trastorno bipolar con antecedentes de psicosis demostraron un mayor deterioro en las medidas del funcionamiento ejecutivo y la memoria de trabajo espacial en comparación con los pacientes bipolares sin antecedentes de psicosis [58], lo que sugiere que los síntomas psicóticos son correlacionado con la disfunción ejecutiva.
enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson (EP) implica principalmente daño a las estructuras subcorticales del cerebro y generalmente se asocia con dificultades de movimiento, además de problemas con la memoria y los procesos de pensamiento. [47] Las personas afectadas por la EP a menudo muestran dificultades en la memoria de trabajo , un componente del funcionamiento ejecutivo. Los déficits cognitivos encontrados en el proceso temprano de la EP parecen involucrar principalmente las funciones frontoejecutivas. [60] Además, los estudios sobre el papel de la dopamina en la cognición de los pacientes con EP han sugerido que los pacientes con EP con una suplementación inadecuada de dopamina tienen más deterioro en su desempeño en las medidas de funcionamiento ejecutivo. [61] Esto sugiere que la dopamina puede contribuir a los procesos de control ejecutivo. En pacientes con EP se ha informado mayor distracción, problemas en la formación de conjuntos y el mantenimiento y cambio de conjuntos de atención, déficits en las funciones ejecutivas como la planificación autodirigida, la resolución de problemas y la memoria de trabajo. [60] En términos de memoria de trabajo específicamente, las personas con EP muestran déficits en las áreas de: a) memoria de trabajo espacial; b) aspectos ejecutivos centrales de la memoria de trabajo; c) pérdida de recuerdos episódicos ; d) localizar eventos en el tiempo. [47] [60] [61]
Memoria de trabajo espacial. Los pacientes con EP a menudo muestran dificultad para actualizar los cambios en la información espacial y, a menudo, se desorientan. No realizan un seguimiento de la información contextual espacial de la misma manera que lo haría una persona típica casi automáticamente. De manera similar, a menudo tienen problemas para recordar la ubicación de los objetos que han visto recientemente y, por lo tanto, también tienen problemas para codificar esta información en la memoria a largo plazo.
Aspectos ejecutivos centrales. La EP se caracteriza a menudo por una dificultad para regular y controlar la corriente de pensamiento y cómo se utilizan los recuerdos para guiar el comportamiento futuro. Además, las personas afectadas por la EP a menudo demuestran comportamientos perseverantes, como continuar persiguiendo una meta después de que se ha completado, o una incapacidad para adoptar una nueva estrategia que pueda ser más apropiada para lograr una meta. Sin embargo, algunas investigaciones de 2007 sugieren que los pacientes con EP en realidad pueden ser menos persistentes en la búsqueda de objetivos que las personas típicas y pueden abandonar las tareas antes cuando se encuentran con problemas de mayor nivel de dificultad. [60]
Pérdida de recuerdos episódicos. La pérdida de recuerdos episódicos en pacientes con EP típicamente demuestra un gradiente temporal en el que los recuerdos más antiguos generalmente se conservan más que los recuerdos más nuevos. Además, si bien el olvido del contenido del evento está menos comprometido en el Parkinson que en el Alzheimer , ocurre lo contrario con las memorias de datos de eventos.
Localización de eventos en el tiempo. Los pacientes con EP a menudo demuestran deficiencias en su capacidad para secuenciar información o fechar eventos. Se hipotetiza que parte de los problemas se debe a una dificultad más fundamental en la coordinación o planificación de estrategias de recuperación, en lugar de fallas en el nivel de codificación o almacenamiento de información en la memoria. También es probable que este déficit se deba a una dificultad subyacente para recuperar correctamente la información del script. Los pacientes con EP a menudo exhiben signos de intrusiones irrelevantes, ordenamiento incorrecto de eventos y omisión de componentes menores en la recuperación de su guión, lo que lleva a una aplicación desorganizada e inapropiada de la información del guión.
Tratamiento
Tratamiento psicosocial
Desde 1997 ha habido una práctica clínica y experimental de tratamiento psicosocial para adultos con disfunción ejecutiva, y en particular trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH). El tratamiento psicosocial aborda las muchas facetas de las dificultades ejecutivas y, como su nombre indica, cubre los déficits académicos, ocupacionales y sociales. El tratamiento psicosocial facilita notables mejoras en los principales síntomas de la disfunción ejecutiva, como la gestión del tiempo, la organización y la autoestima. [62]
Terapia cognitivo-conductual y rehabilitación grupal
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un tratamiento sugerido con frecuencia para la disfunción ejecutiva, pero ha demostrado una eficacia limitada. Sin embargo, un estudio de TCC en un entorno de rehabilitación grupal mostró un aumento significativo en el resultado positivo del tratamiento en comparación con la terapia individual. Los síntomas autoinformados por los pacientes en 16 elementos diferentes relacionados con el TDAH / ejecutivos se redujeron después del período de tratamiento. [63]
Tratamiento para pacientes con lesión cerebral adquirida
Se ha examinado el uso de estímulos auditivos en el tratamiento del síndrome disejecutivo. La presentación de estímulos auditivos provoca una interrupción en la actividad actual, lo que parece ayudar a prevenir el "descuido de objetivos" al aumentar la capacidad de los pacientes para controlar el tiempo y concentrarse en los objetivos. Dados estos estímulos, los sujetos ya no se desempeñaron por debajo del coeficiente intelectual promedio de su grupo de edad. [64]
Los pacientes con lesión cerebral adquirida también han estado expuestos a la formación en gestión de objetivos (GMT). Las habilidades GMT están asociadas con tareas de papel y lápiz que son adecuadas para pacientes que tienen dificultades para establecer metas. A partir de estos estudios, se ha apoyado la eficacia de GMT y el tratamiento de la disfunción ejecutiva debida a LCA. [sesenta y cinco]
Contexto de desarrollo
La comprensión de cómo la disfunción ejecutiva da forma al desarrollo tiene implicaciones sobre cómo conceptualizamos las funciones ejecutivas y su papel en la formación del individuo. Se ha sugerido que los trastornos que afectan a los niños, como el TDAH, junto con el trastorno negativista desafiante, el trastorno de conducta, el autismo de alto funcionamiento y el síndrome de Tourette, involucran déficits de funcionamiento ejecutivo. [66] El enfoque principal de la investigación actual ha sido la memoria de trabajo, la planificación, el cambio de conjuntos, la inhibición y la fluidez. Esta investigación sugiere que existen diferencias entre los controles emparejados que funcionan normalmente y los grupos clínicos, en las medidas del funcionamiento ejecutivo. [66]
Algunas investigaciones han sugerido un vínculo entre la capacidad de un niño para obtener información sobre el mundo que lo rodea y la capacidad de anular las emociones para comportarse de manera adecuada. [67] Un estudio requirió que los niños realizaran una tarea a partir de una serie de pruebas psicológicas, con su desempeño utilizado como una medida de la función ejecutiva. [67] Las pruebas incluyeron evaluaciones de: funciones ejecutivas (autorregulación, monitoreo, atención, flexibilidad en el pensamiento), lenguaje, sensoriomotor, visuoespacial y aprendizaje, además de la percepción social. Los hallazgos sugirieron que el desarrollo de la teoría de la mente en los niños más pequeños está relacionado con las habilidades de control ejecutivo con deterioro del desarrollo en individuos que muestran signos de disfunción ejecutiva. [67]
Tanto el TDAH como la obesidad son trastornos complicados y cada uno produce un gran impacto en el bienestar social de una persona. [68] Este trastorno, tanto físico como psicológico, ha reforzado que las personas obesas con TDAH necesitan más tiempo de tratamiento (con los costos asociados) y tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones físicas y emocionales. [68] La capacidad cognitiva para desarrollar una autoconstrucción integral y la capacidad para demostrar una regulación emocional capaz es un déficit central observado en personas con TDAH y está relacionado con déficits en la función ejecutiva. [68] En general, el bajo funcionamiento ejecutivo observado en personas con TDAH se ha correlacionado con la tendencia a comer en exceso, así como con la alimentación emocional. [68] Este interés particular en la relación entre el TDAH y la obesidad rara vez se evalúa clínicamente y puede merecer más atención en investigaciones futuras.
Se ha dado a conocer que los niños pequeños con problemas de conducta muestran una capacidad verbal y funciones ejecutivas deficientes. [69] La distinción exacta entre el estilo de crianza y la importancia de la estructura familiar en el desarrollo infantil aún no está clara. Sin embargo, en la infancia y la primera infancia, la paternidad se encuentra entre las influencias externas más críticas sobre la reactividad del niño. [70] En el estudio de Mahoney sobre la comunicación materna, los resultados indicaron que la forma en que las madres interactuaban con sus hijos explicaba casi el 25% de la variabilidad en la tasa de desarrollo de los niños. [71] Cada niño es único, lo que hace que la paternidad sea un desafío emocional que debería estar más estrechamente relacionado con el nivel de autorregulación emocional del niño (persistencia, frustración y cumplimiento). [70] Un enfoque prometedor que se está investigando actualmente entre los niños con discapacidades intelectuales y sus padres es la enseñanza receptiva. La enseñanza receptiva es un plan de estudios de intervención temprana diseñado para abordar las necesidades cognitivas, lingüísticas y sociales de los niños pequeños con problemas de desarrollo. [72] Basado en el principio de "aprendizaje activo", [72] la enseñanza receptiva es un método que actualmente se aplaude como adaptable para los cuidadores individuales, los niños y sus necesidades combinadas [71] El efecto de los estilos de crianza en el desarrollo de los niños es un área importante de investigación que parece estar en constante cambio y en constante cambio. No hay duda de que existe un vínculo destacado entre la interacción de los padres y el desarrollo del niño, pero la mejor técnica de crianza de los hijos sigue variando entre los expertos.
Perspectiva evolutiva
El lóbulo prefrontal controla dos dominios de funcionamiento ejecutivo relacionados. La primera es la mediación de las habilidades involucradas en la planificación, la resolución de problemas y la comprensión de la información, así como la participación en los procesos de la memoria de trabajo y la atención controlada. En este sentido, el lóbulo prefrontal está involucrado en el manejo de situaciones básicas y cotidianas, especialmente aquellas que involucran funciones metacognitivas. [73] El segundo dominio implica la capacidad de satisfacer las necesidades biológicas a través de la coordinación de la cognición y las emociones que están asociadas con las áreas frontal y prefrontal. [73]
Desde una perspectiva evolutiva, se ha planteado la hipótesis de que el sistema ejecutivo puede haber evolucionado para servir a varios propósitos adaptativos. [74] El lóbulo prefrontal en humanos se ha asociado tanto con funciones ejecutivas metacognitivas como con funciones ejecutivas emocionales. [73] La teoría y la evidencia sugieren que los lóbulos frontales en otros primates también median y regulan la emoción, pero no demuestran las habilidades metacognitivas que se demuestran en los humanos. [73] Esta singularidad del sistema ejecutivo para los humanos implica que también había algo único en el entorno de los humanos ancestrales, lo que dio lugar a la necesidad de funciones ejecutivas como adaptaciones a ese entorno. [74] Algunos ejemplos de posibles problemas adaptativos que habrían sido resueltos por la evolución de un sistema ejecutivo son: intercambio social, aprendizaje de imitación y observación, comprensión pedagógica mejorada, construcción y uso de herramientas y comunicación efectiva. [74]
En una línea similar, algunos han argumentado que las capacidades metacognitivas únicas demostradas por los humanos han surgido del desarrollo de una cultura y sistemas de lenguaje sofisticado (simbolización). [73] Además, en un contexto de desarrollo, se ha propuesto que cada capacidad de función ejecutiva se originó como una forma de comportamiento público dirigido al entorno externo, pero luego se volvió autodirigida y, finalmente, se volvió privada para el individuo, sobre el curso del desarrollo de la autorregulación. [74] Estos cambios en la función ilustran la estrategia evolutivamente sobresaliente de maximizar las consecuencias sociales a más largo plazo sobre las de corto plazo, a través del desarrollo de un control interno de la conducta. [74]
Comorbilidad
Es más probable que los problemas de flexibilidad estén relacionados con la ansiedad , [75] y es más probable que los problemas de metacognición estén relacionados con la depresión. [76]
Implicaciones socioculturales
Educación
En el entorno del aula, los niños con disfunción ejecutiva suelen demostrar déficits de habilidades que pueden clasificarse en dos grandes dominios: a) habilidades de autorregulación; yb) habilidades orientadas a objetivos. [77] La siguiente tabla es una adaptación del resumen de McDougall [77] y proporciona una descripción general de los déficits específicos de la función ejecutiva que se observan comúnmente en el entorno del aula. También ofrece ejemplos de cómo es probable que estos déficits se manifiesten en el comportamiento.
Habilidades de autorregulación
A menudo exhiben déficits en ... | Manifestaciones en el aula |
---|---|
Percepción. Conciencia de que algo sucede en el medio ambiente. | No "ve" lo que está sucediendo; No "escucha" instrucciones |
Modulación. Conciencia de la cantidad de esfuerzo necesario para realizar una tarea (con éxito) | Comisión de errores en niveles fáciles y éxito en niveles más difíciles; Indicación de que el estudiante piensa que la tarea es "fácil" y luego no puede realizarla correctamente; El rendimiento mejora una vez que el estudiante se da cuenta de que la tarea es más difícil de lo que se pensaba originalmente. |
Atencion sostenida. Capacidad para concentrarse en una tarea o situación a pesar de las distracciones, la fatiga o el aburrimiento. | Inicia la tarea, pero no continúa trabajando de manera constante; Distraido facilmente; Se fatiga fácilmente; Se queja de que la tarea es demasiado larga o aburrida. |
Flexibilidad. Capacidad para cambiar de enfoque, adaptarse a condiciones cambiantes o revisar planes frente a obstáculos, nueva información o errores (también se puede considerar como "adaptabilidad") | Reduzca la velocidad para detener una actividad y comenzar otra después de que se le indique que lo haga; Tendencia a quedarse con un plan o estrategia incluso después de que se demuestre que es ineficaz; Adherencia rígida a las rutinas; Negarse a considerar nueva información |
Memoria de trabajo. Capacidad para retener información en la memoria mientras realiza tareas complejas con información. | Olvida las instrucciones (especialmente si es de varios pasos); Solicita con frecuencia que se repita la información; Olvida los libros en casa o en la escuela; No puedo hacer aritmética mental; Dificultad para hacer conexiones con información previamente aprendida; Dificultad con la comprensión lectora. |
Inhibición de respuesta. Capacidad para pensar antes de actuar (los déficits a menudo se observan como "impulsividad") | Parece actuar sin pensar; Interrumpe con frecuencia; Habla en clase; A menudo fuera del asiento / lejos del escritorio; El juego brusco se sale de control; No considera las consecuencias de las acciones. |
Regulación emocional. Capacidad para modular las respuestas emocionales. | Arrebatos de mal genio; Llora con facilidad; Muy fácilmente frustrado; Muy rápido a la ira; Actúa tontamente |
Habilidades orientadas a objetivos
A menudo exhiben déficits en ... | Manifestaciones en el aula |
---|---|
Planificación. Capacidad para enumerar los pasos necesarios para alcanzar una meta o completar una tarea | No sabe por dónde empezar cuando se le asignan grandes tareas; Abrumado fácilmente por las demandas de la tarea; Dificultad para desarrollar un plan para proyectos a largo plazo; Las estrategias de resolución de problemas son muy limitadas y al azar; Empieza a trabajar antes de considerar adecuadamente las exigencias de una tarea; Dificultad para enumerar los pasos necesarios para completar una tarea |
Organización. Capacidad para organizar información o materiales de acuerdo con un sistema. | Escritorio desorganizado, carpeta, cuadernos, etc .; Pierde libros, papeles, asignaciones, etc .; No escribe información importante; Dificultad para recuperar información cuando es necesario |
Gestión del tiempo. Capacidad para comprender cuánto tiempo está disponible o para estimar cuánto tiempo tomará completar una tarea y realizar un seguimiento de cuánto tiempo ha pasado en relación con la cantidad de la tarea completada. | Muy poco trabajo realizado durante un período de tiempo específico; Perder el tiempo y luego apresurarse a completar una tarea en el último minuto; A menudo llega tarde a clase / las tareas suelen llegar tarde; Dificultad para estimar cuánto tiempo lleva realizar una tarea; Conciencia limitada del paso del tiempo. |
Autocontrol. Capacidad para retroceder y evaluar cómo le está yendo (también se puede considerar como habilidades "metacognitivas") | Comete errores "descuidados"; No revisa el trabajo antes de entregarlo; No se detiene a evaluar cómo van las cosas en medio de una tarea o actividad; Piensa que una tarea se hizo bien, cuando en realidad se hizo mal; Piensa que una tarea se hizo mal, cuando en realidad se hizo bien |
Los maestros juegan un papel crucial en la implementación de estrategias destinadas a mejorar el éxito académico y el funcionamiento en el aula en personas con disfunción ejecutiva. En un entorno de aula, el objetivo de la intervención debería ser, en última instancia, aplicar el control externo, según sea necesario (por ejemplo, adaptar el entorno para que se adapte al niño, proporcionar apoyo de un adulto) en un intento de modificar los problemas de conducta o complementar las deficiencias de habilidades. [78] En última instancia, las dificultades de la función ejecutiva no deben atribuirse a rasgos o características negativas de la personalidad (por ejemplo, pereza, falta de motivación, apatía y terquedad) ya que estas atribuciones no son útiles ni precisas.
Se deben considerar varios factores en el desarrollo de estrategias de intervención. Estos incluyen, pero no se limitan a: nivel de desarrollo del niño, discapacidades comórbidas, cambios ambientales, factores motivadores y estrategias de entrenamiento. [77] [78] También se recomienda que las estrategias adopten un enfoque proactivo en el manejo de la conducta o los déficits de habilidades (cuando sea posible), en lugar de adoptar un enfoque reactivo. [77] Por ejemplo, saber dónde un estudiante puede tener dificultades a lo largo del día puede ayudar al maestro a planificar para evitar estas situaciones o en planificar para adaptarse a las necesidades del estudiante.
Las personas con disfunción ejecutiva tienen una velocidad de procesamiento cognitivo más lenta y, por lo tanto, a menudo tardan más en completar las tareas que las personas que demuestran las capacidades típicas de la función ejecutiva. Esto puede resultar frustrante para el individuo y puede servir para impedir el progreso académico. Se ha sugerido que los trastornos que afectan a los niños, como el TDAH, junto con el trastorno negativista desafiante, el trastorno de conducta, el autismo de alto funcionamiento y el síndrome de Tourette, implican déficits de funcionamiento ejecutivo. [56] El enfoque principal de la investigación actual ha sido la memoria de trabajo, la planificación, el cambio de conjuntos, la inhibición y la fluidez. Esta investigación sugiere que existen diferencias entre los grupos clínicos y los controles emparejados que funcionan normalmente, en las medidas del funcionamiento ejecutivo. [56]
Además, algunas personas con TDAH informan que experimentan frecuentes sensaciones de somnolencia. [79] Esto puede dificultar su atención para conferencias, lecturas y completar tareas. También se ha descubierto que las personas con este trastorno requieren más estímulos para procesar la información en la lectura y la escritura. [56] El procesamiento lento puede manifestarse en el comportamiento como una señal de falta de motivación por parte del alumno. Sin embargo, el procesamiento lento refleja un deterioro de la capacidad para coordinar e integrar múltiples habilidades y fuentes de información. [79]
La principal preocupación de las personas con autismo con respecto al aprendizaje es la imitación de habilidades. [56] Esto puede ser una barrera en muchos aspectos, como el aprendizaje de las intenciones, los estados mentales, el habla, el lenguaje y las habilidades sociales generales de los demás. [56] Las personas con autismo tienden a depender de las rutinas que ya han dominado y tienen dificultades para iniciar nuevas tareas no rutinarias. Aunque se estima que entre el 25% y el 40% de las personas con autismo también tienen una discapacidad de aprendizaje, muchos demostrarán una impresionante memoria de memoria y memoria para el conocimiento de los hechos. [56] Como tal, la repetición es el método principal y más exitoso de instrucción cuando se enseña a personas con autismo. [79]
Estar atento y concentrado para las personas con síndrome de Tourette es un proceso difícil. Las personas afectadas por este trastorno tienden a distraerse con facilidad y a actuar de manera muy impulsiva. [80] Por eso es muy importante tener un entorno tranquilo con pocas distracciones para el mejor entorno de aprendizaje. Enfocar es particularmente difícil para aquellos que se ven afectados por el síndrome de Tourette comórbido con otros trastornos como el TDAH o el trastorno obsesivo-compulsivo , hace que el enfoque sea muy difícil. [80] Además, se puede encontrar que estas personas repiten palabras o frases de manera constante, ya sea inmediatamente después de aprenderlas o después de un período de tiempo tardío. [80]
Comportamiento criminal
Se ha encontrado que la disfunción prefrontal es un marcador de comportamiento delictivo persistente. [81] La corteza prefrontal está involucrada con funciones mentales que incluyen; rango afectivo de emociones, previsión y autocontrol. [81] Además, existe una escasez de control mental que muestran las personas con una disfunción en esta área sobre su comportamiento, flexibilidad y autocontrol reducidos y su dificultad para concebir consecuencias conductuales, que pueden concluir en un comportamiento inestable (o delictivo). [81] [82] En un estudio de 2008 realizado por Barbosa & Monteiro, se descubrió que los delincuentes recurrentes que se consideraron en este estudio padecían disfunción ejecutiva. [81] En vista del hecho de que las anomalías en la función ejecutiva pueden limitar la forma en que las personas responden a los programas de rehabilitación y resocialización [81], estos hallazgos de los delincuentes recurrentes están justificados. Se han discernido relaciones estadísticamente significativas entre el comportamiento antisocial y los déficits de funciones ejecutivas. [83] Estos hallazgos se relacionan con la inestabilidad emocional que está relacionada con la función ejecutiva como un síntoma perjudicial que también puede estar relacionado con el comportamiento delictivo. Por el contrario, no está claro la especificidad del comportamiento antisocial para los déficits de la función ejecutiva en contraposición a otros déficits neuropsicológicos generalizados. [83] La deficiencia incontrolable de la función ejecutiva tiene una mayor expectativa de comportamiento agresivo que puede resultar en un acto criminal. [84] [85] La lesión orbitofrontal también dificulta la capacidad de evitar riesgos, hacer juicios sociales y puede causar agresión refleja. [84] Una respuesta común a estos hallazgos es que la mayor incidencia de lesiones cerebrales entre la población criminal puede deberse al peligro asociado con una vida delictiva. [81] Junto con este razonamiento, se supondría que algún otro rasgo de la personalidad es responsable del desprecio por la aceptabilidad social y la reducción de la aptitud social.
Además, algunos piensan que la disfunción no puede ser la única culpable. [84] Hay factores ambientales que interactúan y que también influyen en la probabilidad de una acción criminal. Esta teoría propone que las personas con este déficit son menos capaces de controlar los impulsos o prever las consecuencias de acciones que parecen atractivas en ese momento (ver más arriba) y que también suelen ser provocadas por factores ambientales. Uno debe reconocer que las frustraciones de la vida, combinadas con una capacidad limitada para controlar los eventos de la vida, pueden fácilmente causar agresión y / u otras actividades delictivas.
Ver también
- Conciencia autonoética
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