La tuberculosis extensamente resistente a los medicamentos ( XDR-TB ) es una forma de tuberculosis causada por bacterias que son resistentes a algunos de los medicamentos antituberculosos más eficaces . Las cepas de XDR-TB han surgido después del mal manejo de las personas con TB multirresistente (MDR-TB).
Tuberculosis extensamente resistente a los medicamentos | |
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Descripción de la tuberculosis extensamente resistente a los medicamentos. | |
Especialidad | Enfermedad infecciosa |
Síntomas | Lo mismo que la tuberculosis |
Causas | Tuberculosis micobacteriana |
Factores de riesgo | Tuberculosis mal tratada |
Casi una de cada cuatro personas en el mundo está infectada con la bacteria de la tuberculosis. [1] Solo cuando las bacterias se activan, las personas se enferman de tuberculosis. Las bacterias se activan como resultado de cualquier cosa que pueda reducir la inmunidad de la persona , como el VIH, la edad avanzada o algunas afecciones médicas. La tuberculosis generalmente se puede tratar con un ciclo de cuatro medicamentos antituberculosos estándar o de primera línea (es decir, isoniazida , rifampicina y cualquier fluoroquinolona ). Si estos medicamentos se usan o administran de manera incorrecta, se puede desarrollar TB multirresistente (MDR-TB). La MDR-TB tarda más en tratarse con medicamentos de segunda línea (es decir, amikacina , kanamicina o capreomicina ), que son más costosos y tienen más efectos secundarios. La XDR-TB puede desarrollarse cuando estos medicamentos de segunda línea también se usan o administran incorrectamente y se vuelven ineficaces. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define XDR-TB como MDR-TB que es resistente al menos a una fluoroquinolona y a un fármaco inyectable de segunda línea (amikacina, capreomicina o kanamicina). [2]
XDR-TB plantea preocupaciones sobre una futura epidemia de TB con opciones de tratamiento restringidas y pone en peligro los principales avances logrados en el control de la TB y el progreso en la reducción de las muertes por TB entre las personas que viven con el VIH / SIDA . Por tanto, es fundamental que el control de la tuberculosis se gestione de forma adecuada y que se desarrollen nuevas herramientas para prevenir, tratar y diagnosticar la enfermedad.
Se desconoce la verdadera escala de la XDR-TB, ya que muchos países carecen del equipo y la capacidad necesarios para diagnosticarla con precisión. En junio de 2008, 49 países habían confirmado casos de TB-XDR. [3] A finales de 2017, 127 Estados Miembros de la OMS notificaron un total de 10.800 casos de TB-XDR, y se estimó que el 8,5% de los casos de TB-MDR en 2017 habían sido TB-XDR. [2]
En agosto de 2019, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó el uso de Pretomanid en combinación con bedaquilina y linezolid para el tratamiento de una población limitada y específica de pacientes adultos con TB pulmonar resistente a múltiples medicamentos, intolerante al tratamiento o que no responde. [4]
Síntomas
Los síntomas de la TB-XDR no son diferentes de los de la TB común o susceptible a los medicamentos: tos con mucosidad espesa y turbia (o esputo), a veces con sangre, durante más de dos semanas; fiebre, escalofríos y sudores nocturnos; fatiga y debilidad muscular; pérdida de peso; y en algunos casos dificultad para respirar y dolor en el pecho. Una persona con estos síntomas no necesariamente tiene XDR-TB, pero debe consultar a un médico para obtener un diagnóstico y un plan de tratamiento. Los pacientes con tuberculosis cuyos síntomas no mejoran después de algunas semanas de tratamiento para la tuberculosis y están en tratamiento deben informar a su médico o enfermero. [5]
Transmisión
Al igual que otras formas de TB, la XDR-TB se transmite por el aire. Cuando una persona con tuberculosis infecciosa tose, estornuda, habla o escupe, lanza los gérmenes de la tuberculosis, conocidos como bacilos , al aire. La XDR-TB no se puede transmitir al besar, compartir alimentos o bebidas y estrechar la mano de alguien. La bacteria tiene la capacidad de permanecer en el aire durante varias horas. [6] Una persona solo necesita inhalar una pequeña cantidad de estos para infectarse. Las personas infectadas con el bacilo de la tuberculosis no necesariamente se enfermarán con la enfermedad. El sistema inmunológico "bloquea" los bacilos de la tuberculosis que, protegidos por una gruesa capa cerosa, pueden permanecer inactivos durante años.
La propagación de la bacteria de la tuberculosis depende de factores como el número y la concentración de personas infecciosas en cualquier lugar junto con la presencia de personas con un mayor riesgo de infectarse (como las que tienen VIH / SIDA ). El riesgo de infectarse aumenta cuanto más tiempo pasa una persona no infectada previamente en la misma habitación que el caso infeccioso. El riesgo de propagación aumenta cuando hay una alta concentración de bacterias de la tuberculosis, como puede ocurrir en entornos cerrados como casas, hospitales o cárceles superpoblados. El riesgo aumentará aún más si la ventilación es deficiente. El riesgo de propagación se reducirá y eventualmente se eliminará si los pacientes infecciosos reciben el tratamiento adecuado.
Diagnóstico
El diagnóstico exitoso de XDR-TB depende del acceso del paciente a servicios de atención médica de calidad. Si se encuentran bacterias de la tuberculosis en el esputo , el diagnóstico de tuberculosis se puede hacer en uno o dos días, pero este hallazgo no permitirá distinguir entre la tuberculosis susceptible a los fármacos y la resistente a los fármacos. Para evaluar la susceptibilidad a los medicamentos, las bacterias deben cultivarse y analizarse en un laboratorio adecuado. El diagnóstico final de esta forma para la TB, y especialmente para la XDR-TB, puede llevar de 6 a 16 semanas. [5]
El método original utilizado para evaluar la TB-MDR y la TB-XDR fue la Prueba de Susceptibilidad a Medicamentos (DST). DST es capaz de determinar qué tan bien cuatro fármacos antituberculosos primarios inhiben el crecimiento de Mycobacterium Tuberculosis. Los cuatro fármacos antituberculosos principales son isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida. [7] La prueba de susceptibilidad a los fármacos se realiza haciendo una placa mediana de Lowenstein-Jensen y esparciendo las bacterias en la placa. [8] Se añaden a la placa discos que contienen uno de los cuatro fármacos principales. Después de semanas de permitir que las bacterias crezcan, se revisa la placa para ver si hay áreas despejadas alrededor del disco. Si hay un área despejada, el medicamento ha matado a las bacterias y lo más probable es que las bacterias no sean resistentes a ese medicamento.
A medida que Mycobacterium tuberculosis evolucionó, se encontraron nuevas cepas de bacterias resistentes como la XDR-TB. El problema era que la DST primaria no era adecuada para analizar cepas de bacterias que eran ampliamente resistentes a los medicamentos. Este problema estaba comenzando a resolverse cuando comenzaron las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos que incluían no solo los cuatro medicamentos principales, sino también los secundarios. Esta prueba secundaria se conoce como sistema Bactec MGIT 960 . [9] Aunque el sistema Bactec MGIT 960 era preciso, todavía era lento para determinar el nivel de resistencia. [9]
El diagnóstico de MDR y XDR-TB en niños es un desafío. Con un número cada vez mayor de casos notificados en todo el mundo, existe una gran necesidad de mejores herramientas de diagnóstico disponibles para los pacientes pediátricos. [10]
En los últimos años, las pruebas de tuberculosis farmacorresistente han mostrado un gran progreso. Algunos estudios han encontrado un ensayo interno que podría detectar rápidamente la resistencia a los medicamentos involucrados en la definición de XDR-TB directamente a partir de muestras con frotis positivo. El ensayo se denomina Ensayo de hibridación de transferencia de línea inversa, también conocido como RLBH. [11] El estudio mostró que los resultados de RLBH eran tan precisos como otras pruebas de susceptibilidad a fármacos, pero al mismo tiempo, no se necesitaron semanas para obtener resultados. La prueba de RLBH solo tomó 3 días para determinar qué tan resistente era la cepa de bacterias. [11]
La investigación actual ha mostrado avances en las pruebas de resistencia a los medicamentos. Un estudio reciente encontró que una técnica de investigación conocida como ensayo directo de nitrato reductasa (D-NRA) mostró una precisión eficiente para la detección rápida y simultánea de resistencia a isoniazida (INH), rifampicina (RIF), kanamicina (KAN) y ofloxacina (OFL) . Los resultados de D-NRA se obtuvieron en 16,9 días, [12] comparativamente menos que otras pruebas de susceptibilidad a fármacos. Al mismo tiempo, el estudio mencionó que la D-NRA es una tecnología de bajo costo, fácil de configurar en laboratorios clínicos y adecuada para ser utilizada para DST de M. tuberculosis en todas las muestras con frotis positivo. [12]
Prevención
Los países tienen como objetivo prevenir la XDR-TB asegurándose de que el trabajo de sus programas nacionales de control de la TB y de todos los profesionales que trabajan con personas con TB se lleve a cabo de acuerdo con los Estándares internacionales para la atención de la TB. [13] Estos hacen hincapié en proporcionar un diagnóstico y tratamiento adecuados a todos los pacientes con tuberculosis, incluidos aquellos con tuberculosis resistente a los medicamentos; asegurar el suministro regular y oportuno de todos los medicamentos antituberculosos; manejo adecuado de los medicamentos antituberculosos y apoyo a los pacientes para maximizar el cumplimiento de los regímenes prescritos; el cuidado de los casos de TB-XDR en un centro con ventilación adecuada y la minimización del contacto con otros pacientes, en particular los que tienen el VIH, especialmente en las primeras etapas antes del tratamiento, ha tenido la oportunidad de reducir la infecciosidad. También es necesaria una infraestructura de control de enfermedades eficaz para la prevención de la tuberculosis XDR. Es muy necesario aumentar la financiación para la investigación y fortalecer las instalaciones de laboratorio. La detección inmediata a través de pruebas de susceptibilidad a fármacos es vital cuando se intenta detener la propagación de la tuberculosis XDR.
Tratamiento
Los principios de tratamiento para la MDR-TB y para la XDR-TB son los mismos. El tratamiento requiere quimioterapia extensa hasta por dos años. Los medicamentos de segunda línea son más tóxicos que el régimen estándar contra la tuberculosis y pueden causar una variedad de efectos secundarios graves, como hepatitis , depresión , alucinaciones y sordera . [14] Los pacientes a menudo son hospitalizados durante períodos prolongados, de forma aislada. Además, los medicamentos de segunda línea son extremadamente costosos en comparación con el costo de los medicamentos para el tratamiento estándar de la tuberculosis.
La XDR-TB se asocia con una tasa de mortalidad mucho más alta que la MDR-TB, debido a un número reducido de opciones de tratamiento eficaces. [15] Un estudio de 2008 en el oblast de Tomsk de Rusia, informó que 14 de 29 (48,3%) pacientes con XDR-TB completaron con éxito el tratamiento. [16] En 2018, la OMS informó que la tasa de éxito del tratamiento para la TB-XDR fue del 34% para la cohorte de 2015, en comparación con el 55% para la TB-MDR / RR (cohorte de 2015) y el 77% para la TB asociada al VIH (2016 cohorte) y 82% para TB (cohorte de 2016). [2]
Un metanálisis de 2018 de 12030 pacientes de 25 países en 50 estudios ha demostrado que el éxito del tratamiento aumenta y la mortalidad disminuye cuando el tratamiento incluye bedaquilina , fluoroquinolonas de última generación y linezolid . [17] [18] Un régimen para la XDR-TB llamado Nix-TB, una combinación de pretomanida , bedaquilina y linezolid , [19] se ha mostrado prometedor en los primeros ensayos clínicos. [20]
Los resultados satisfactorios dependen de varios factores, incluido el grado de resistencia al fármaco, la gravedad de la enfermedad y si el sistema inmunológico del paciente está comprometido. También depende del acceso a laboratorios que puedan proporcionar un diagnóstico temprano y preciso para que se brinde un tratamiento eficaz lo antes posible. El tratamiento eficaz requiere que las seis clases de medicamentos de segunda línea estén disponibles para los médicos que tienen experiencia especial en el tratamiento de tales casos. [10]
vacuna BCG
La vacuna BCG previene las formas graves de tuberculosis en los niños, como la meningitis tuberculosa . Se esperaría que BCG tuviera el mismo efecto en la prevención de formas graves de TB en niños, incluso si estuvieran expuestos a XDR-TB. La vacuna ha demostrado ser menos eficaz para prevenir las cepas más comunes de TB y para bloquear la TB en adultos. [6] El efecto de BCG contra XDR-TB, por lo tanto, probablemente sería muy limitado. [ cita médica necesaria ]
Cuarentena forzada
Los transportistas que se niegan a usar una máscara en público han sido confinados involuntariamente de manera indefinida en cárceles regulares y se les ha cortado el contacto con el mundo. [21] [22] Algunos se han escapado de los Estados Unidos, quejándose de abusos. [23]
Epidemiología
Los estudios han encontrado que los hombres tienen un mayor riesgo de contraer TB-XDR que las mujeres. [24] Un estudio mostró que la proporción de hombres a mujeres era más del triple, con relevancia estadística (P <0,05) [25] Los estudios realizados sobre el efecto de la edad y la XDR-TB han revelado que las personas de 65 años o más son menos Es probable que contraiga XDR-TB. [26] Un estudio en Japón encontró que los pacientes con TB-XDR tienen más probabilidades de ser más jóvenes. [27]
XDR-TB y VIH / SIDA
La tuberculosis es una de las infecciones más comunes en las personas que viven con el VIH / SIDA . [28] En los lugares donde la TB-XDR es más común, las personas que viven con el VIH tienen un mayor riesgo de infectarse con la TB-XDR, en comparación con las personas sin VIH, debido a su inmunidad debilitada. Si hay muchas personas infectadas por el VIH en estos lugares, habrá un vínculo fuerte entre la XDR-TB y el VIH. Afortunadamente, en la mayoría de los lugares con altas tasas de VIH, la XDR-TB aún no está muy extendida. Por esta razón, la mayoría de las personas con VIH que desarrollan TB tendrán TB común o susceptible a los medicamentos, y pueden ser tratadas con medicamentos antituberculosos estándar de primera línea. Para aquellos con infección por VIH, el tratamiento con medicamentos antirretrovirales probablemente reducirá el riesgo de infectarse con XDR-TB, al igual que ocurre con la TB común.
Un estudio de investigación titulado "Encuesta sobre la prevalencia de la tuberculosis y evaluación del acceso a la atención de la tuberculosis en pacientes con tuberculosis infectados y no infectados por el VIH en Asembo y Gem, en el oeste de Kenia", dice que el VIH / SIDA está provocando grandes aumentos en la incidencia de la tuberculosis en África, y un gran proporción de casos no diagnosticados. [ cita requerida ]
Historia
La XDR-TB se define como la TB que ha desarrollado resistencia al menos a la rifampicina y la isoniazida (la resistencia a estos medicamentos antituberculosos de primera línea define la tuberculosis multirresistente o MDR-TB ), así como a cualquier miembro de la quinolona. familia y al menos uno de los siguientes medicamentos inyectables anti-TB de segunda línea: kanamicina , capreomicina o amikacina . [29] Esta definición de XDR-TB fue acordada por el Grupo de Trabajo Global de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre XDR-TB en octubre de 2006. [30] La definición anterior de XDR-TB como MDR-TB que también es resistente a tres o más de las seis clases de medicamentos de segunda línea, [15] ya no se usa, pero se puede mencionar en publicaciones más antiguas. [31]
Epidemia sudafricana
La TB-XDR se publicitó ampliamente por primera vez después del informe de un brote en Sudáfrica en 2006. Se encontró que 53 pacientes en un hospital rural en Tugela Ferry tenían TB-XDR, de los cuales 52 murieron. [32] La mediana de supervivencia desde la recolección de muestras de esputo hasta la muerte fue de solo 16 días y que la mayoría de los pacientes nunca antes habían recibido tratamiento para la tuberculosis, lo que sugiere que habían sido infectados recientemente por cepas de XDR-TB y que no se desarrolló resistencia durante el tratamiento. . [32] Esta fue la primera epidemia para la que se utilizó el acrónimo XDR-TB, y aunque las cepas de TB que cumplen con la definición actual se han identificado retrospectivamente, [33] [34] este fue el grupo más grande de casos vinculados jamás encontrado. Desde el informe inicial de septiembre de 2006, se han notificado casos en la mayoría de las provincias de Sudáfrica. Al 16 de marzo de 2007, se notificaron 314 casos, con 215 muertes. [35] Está claro que la propagación de esta cepa de TB está estrechamente relacionada con una alta prevalencia del VIH y un control deficiente de la infección; en otros países donde han surgido cepas de XDR-TB, la resistencia a los medicamentos ha surgido de una mala gestión de los casos o de un cumplimiento deficiente del tratamiento farmacológico por parte del paciente en lugar de transmitirse de persona a persona. [36] Ahora está claro que el problema ha existido por mucho más tiempo de lo que han sugerido los funcionarios del departamento de salud, y es mucho más extenso. [37]
Ver también
- Tuberculosis multirresistente (MDR-TB)
- Tuberculosis totalmente farmacorresistente (TDR-TB)
- Tuberculosis
- Tratamiento de la tuberculosis
Referencias
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enlaces externos
- Departamento Alto a la Tuberculosis de la Organización Mundial de la Salud
- Alianza Alto a la Tuberculosis
- El plan mundial para detener la tuberculosis
- Incidencia para el control de la tuberculosis a nivel internacional - ACCIÓN
- Estándares internacionales de atención de la tuberculosis
- Video: TB resistente a los medicamentos en Rusia 24 de julio de 2007, evento del Woodrow Wilson Center con Salmaan Keshavjee y Murray Feshbach
- XDRTB.org: Difunda la historia. Detén la enfermedad. (foto documental de XDR-TB por James Nachtwey )
- Base de datos de mutaciones de resistencia a fármacos de tuberculosis
- La Cruz Roja Británica ayuda a combatir la tuberculosis
- TB resistente a los medicamentos, un desafío persistente
- La extraña y aislada vida de un paciente con tuberculosis en el siglo XXI
- Servicios de población internacional .
* [3] : [Medicamentos antituberculosos]