La fibrosis pulmonar idiopática ( FPI ) es una enfermedad poco común y progresiva del sistema respiratorio, caracterizada por el engrosamiento y rigidez del tejido pulmonar, asociado con la formación de tejido cicatricial. Es un tipo de enfermedad pulmonar crónica con cicatrices que se caracteriza por una disminución progresiva e irreversible de la función pulmonar . [3] [4] El tejido de los pulmones se vuelve grueso y rígido, lo que afecta el tejido que rodea los sacos de aire en los pulmones. [5] Los síntomas típicamente incluyen la aparición gradual de dificultad para respirar y tos seca . [1] Otros cambios pueden incluir sentirse cansado ydedos y uñas de los pies anormalmente grandes y con forma de cúpula (uñas en palillo de tambor). [1] Las complicaciones pueden incluir hipertensión pulmonar , insuficiencia cardíaca , neumonía o embolia pulmonar . [1]
Fibrosis pulmonar idiopática | |
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Otros nombres | Alveolitis fibrosante criptogénica, alveolitis fibrosante difusa, neumonitis intersticial habitual [1] |
La figura A muestra la ubicación de los pulmones y las vías respiratorias en el cuerpo. La imagen insertada muestra una vista detallada de las vías respiratorias y los sacos de aire del pulmón en sección transversal. La figura B muestra fibrosis (cicatrización) en los pulmones. La imagen insertada muestra una vista detallada de la fibrosis y cómo daña las vías respiratorias y los sacos de aire. [1] | |
Especialidad | Neumología |
Síntomas | Dificultad para respirar , tos seca [1] |
Complicaciones | Hipertensión pulmonar , insuficiencia cardíaca , neumonía , embolia pulmonar [1] |
Inicio habitual | Gradual [1] |
Causas | Desconocido [2] |
Factores de riesgo | Tabaquismo , determinadas infecciones virales , antecedentes familiares [1] |
Método de diagnóstico | Tomografía computarizada , biopsia de pulmón [3] |
Diagnóstico diferencial | Sarcoidosis , otras enfermedades pulmonares intersticiales , neumonitis por hipersensibilidad [4] |
Tratamiento | Rehabilitación pulmonar , oxígeno suplementario , trasplante de pulmón [1] |
Medicamento | La pirfenidona , nintedanib [2] |
Pronóstico | Esperanza de vida ~ 4 años [1] |
Frecuencia | 12 por cada 100.000 habitantes por año [4] |
Se desconoce la causa, de ahí el término idiopático . [2] Los factores de riesgo incluyen el tabaquismo , la enfermedad por reflujo ácido (ERGE), ciertas infecciones virales y la predisposición genética. [1] El mecanismo subyacente implica la cicatrización de los pulmones . [1] El diagnóstico requiere descartar otras causas potenciales. [3] Puede estar respaldado por una TCAR o una biopsia pulmonar que muestre una neumonía intersticial habitual (NIU). [3] Es un tipo de enfermedad pulmonar intersticial (EPI). [3]
Las personas a menudo se benefician de la rehabilitación pulmonar y el oxígeno suplementario . [1] Ciertos medicamentos como la pirfenidona (Esbriet) o nintedanib (Ofev) pueden retrasar la progresión de la enfermedad. [2] El trasplante de pulmón también puede ser una opción. [1]
Aproximadamente 5 millones de personas se ven afectadas en todo el mundo. [6] La enfermedad se presenta de nuevo en aproximadamente 12 de cada 100.000 personas por año. [4] Los que tienen entre 60 y 70 años son los más afectados. [4] Los hombres se ven afectados con más frecuencia que las mujeres. [4] La esperanza de vida media tras el diagnóstico es de unos cuatro años. [1]
Signos y síntomas
En muchas personas, los síntomas están presentes durante un tiempo considerable antes del diagnóstico. [6] Las características clínicas más comunes de la FPI incluyen las siguientes: [3] [7] [8]
- Edad mayor de 50 años
- Tos seca, no productiva con el esfuerzo
- Disnea de esfuerzo progresiva (dificultad para respirar con el ejercicio)
- Seco, bibasal inspiratorio "velcro-como" estertores en la auscultación (un sonido crepitante en los pulmones durante la inhalación similar al velcro se desgarra lentamente, escuchado con un estetoscopio). [3] [9] [10]
- Dedos en palillo de tambor , desfiguración de las puntas de los dedos de las manos o de los pies (ver imagen)
- Resultados anormales de las pruebas de función pulmonar , con evidencia de restricción y alteración del intercambio de gases.
Algunas de estas características se deben a la hipoxemia crónica (deficiencia de oxígeno en la sangre), no son específicas de la FPI y pueden ocurrir en otros trastornos pulmonares. La FPI debe considerarse en todos los pacientes con disnea crónica de esfuerzo inexplicable que presenten tos, crepitaciones bibasilares inspiratorios o dedos en palillo de tambor. [3]
La evaluación de los crepitantes de "velcro" en la auscultación pulmonar es una forma práctica de mejorar el diagnóstico precoz de la FPI. Los médicos reconocen fácilmente los crepitantes finos y son característicos de la FPI. [11]
Si hay crepitantes finos bilaterales durante todo el tiempo inspiratorio y persisten después de varias respiraciones profundas, y si permanecen presentes en varias ocasiones con varias semanas de diferencia en un sujeto de 60 años o más, esto debe suscitar la sospecha de FPI y llevar a considerar una TCAR. exploración del tórax que es más sensible que una radiografía de tórax . [10] Como los crepitantes no son específicos de la FPI, deben dar lugar a un proceso de diagnóstico exhaustivo. [3]
Causas
Se desconoce la causa de la FPI, pero se ha demostrado que ciertos factores ambientales y exposiciones aumentan el riesgo de contraer FPI. [12] El tabaquismo es el factor de riesgo de FPI mejor reconocido y aceptado, y aumenta el riesgo de FPI aproximadamente al doble. [12] Otras exposiciones ambientales y ocupacionales, como la exposición a polvo de metal, polvo de madera, polvo de carbón, sílice , polvo de piedra, polvos biológicos provenientes del polvo de heno o esporas de moho u otros productos agrícolas, y ocupaciones relacionadas con la agricultura / ganadería también se han demostrado que aumenta el riesgo de FPI. [12] Existe alguna evidencia de que las infecciones virales pueden estar asociadas con fibrosis pulmonar idiopática y otras enfermedades pulmonares fibróticas . [13]
Patogénesis
A pesar de una extensa investigación, se desconoce la causa de la FPI. [3] La fibrosis en la FPI se ha relacionado con el tabaquismo, factores ambientales (p. Ej., Exposición ocupacional a gases, humo, productos químicos o polvos), otras afecciones médicas como la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o la predisposición genética (FPI familiar). Sin embargo, ninguno de estos está presente en todas las personas con FPI y, por lo tanto, no proporciona una explicación completamente satisfactoria de la enfermedad. [3] [14]
Se cree que la FPI es el resultado de un proceso de cicatrización de heridas aberrante que incluye / implica una deposición anormal y excesiva de colágeno (fibrosis) en el intersticio pulmonar con una mínima inflamación asociada . [15] Se sospecha que la senescencia celular es una causa contribuyente central, una creencia que está respaldada por los beneficios observados en pacientes que reciben terapia senolítica . [16] [17] [18]
Se plantea la hipótesis de que la lesión inicial o repetitiva en la FPI se produce en las células pulmonares, llamadas células epiteliales alveolares (AEC, neumocitos), que recubren la mayor parte de la superficie alveolar. [19] Cuando los AEC de tipo I se dañan o se pierden, se cree que los AEC de tipo II experimentan una proliferación para cubrir las membranas basales expuestas . En la reparación normal, los AEC hiperplásicos de tipo II mueren y las células restantes se diseminan y se someten a un proceso de diferenciación para convertirse en AEC de tipo I. En condiciones patológicas y en presencia de factor de crecimiento transformante beta (TGF-β), los fibroblastos se acumulan en estas áreas de daño y se diferencian en miofibroblastos que secretan colágeno y otras proteínas. [19] En el pasado, se pensaba que la inflamación era el primer evento que iniciaba la cicatrización del tejido pulmonar. Los hallazgos posteriores mostraron que el desarrollo de focos fibroblásticos precede a la acumulación de células inflamatorias y al consiguiente depósito de colágeno. [20] Este modelo patogénico está respaldado indirectamente por las características clínicas de la FPI, que incluyen un inicio insidioso durante varios años, exacerbaciones agudas relativamente infrecuentes y falta de respuesta a la terapia inmunosupresora . [15] [21] Varias terapias que se dirigen a la activación de fibroblastos o la síntesis de matriz extracelular se encuentran actualmente en pruebas iniciales o se están considerando para su desarrollo. [ cita requerida ]
La FPI familiar representa menos del 5% del total de pacientes con FPI y es clínica e histológicamente indistinguible de la FPI esporádica. [3] Las asociaciones genéticas incluyen mutaciones en las proteínas del surfactante pulmonar A1, A2, C ( SFTPA1 , SFTPA2B ) y mucina ( MUC5B ). [22] Un aspecto notable de la variante MUC5B es su alta frecuencia de detección, ya que se encuentra en aproximadamente el 20% de los individuos con ascendencia europea del norte y occidental y en el 19% de la población del Framingham Heart Study. [23] Las mutaciones en los genes de la telomerasa humana también se relacionan con la fibrosis pulmonar familiar y en algunos pacientes con FPI esporádica (p. Ej. , Los genes TERT , TERC ). [22] Recientemente, se describió una mutación ligada al cromosoma X en un tercer gen asociado a la telomerasa, la disquerina (DKC1), en una familia con FPI. [24] [ fuente médica no confiable? ]
Diagnóstico
Un diagnóstico temprano de FPI es un requisito previo para el tratamiento temprano y, potencialmente, la mejora del resultado clínico a largo plazo de esta enfermedad progresiva y, en última instancia, fatal. [3] Si se sospecha de FPI, el diagnóstico puede ser un desafío, pero se ha demostrado que un enfoque multidisciplinario que involucra a un neumólogo, radiólogo y patólogo experto en enfermedad pulmonar intersticial mejora la precisión del diagnóstico de FPI. [3] [25] [26]
Una declaración de consenso multidisciplinaria sobre las neumonías intersticiales idiopáticas publicada por la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) en 2000 propuso criterios específicos mayores y menores para establecer el diagnóstico de FPI. [3] Sin embargo, en 2011, la ATS, ERS, junto con la Sociedad Respiratoria Japonesa (JRS) y la Asociación Torácica Latinoamericana (ALAT), publicaron nuevos criterios simplificados y actualizados para el diagnóstico y tratamiento de la FPI. [3] Actualmente, un diagnóstico de FPI requiere:
- Exclusión de causas conocidas de EPI, por ejemplo, exposiciones ambientales domésticas y ocupacionales, trastornos del tejido conectivo o exposición / toxicidad a fármacos
- La presencia de un patrón radiológico típico de neumonía intersticial habitual (NIU) en la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR).
En el entorno clínico adecuado, es posible realizar el diagnóstico de FPI mediante TCAR solo, obviando la necesidad de una biopsia pulmonar quirúrgica. [3] [7]
Diagnóstico diferencial
Reconocer la FPI en la práctica clínica puede ser un desafío, ya que los síntomas a menudo parecen similares a los de enfermedades más comunes, como el asma , la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la insuficiencia cardíaca congestiva ( www.diagnoseipf.com ). El problema clave al que se enfrentan los médicos es si la historia clínica , los síntomas (o signos), la radiología y las pruebas de función pulmonar coinciden en conjunto con el diagnóstico de FPI o si los hallazgos se deben a otro proceso. Se ha reconocido desde hace mucho tiempo que los pacientes con EPI relacionada con la exposición al asbesto , fármacos (como agentes quimioterapéuticos o nitrofurantoína ), artritis reumatoide y esclerodermia / esclerosis sistémica pueden ser difíciles de distinguir de la FPI. Otras consideraciones de diagnóstico diferencial incluyen enfermedad pulmonar intersticial relacionada con enfermedad mixta del tejido conectivo , sarcoidosis avanzada , neumonitis por hipersensibilidad crónica , histiocitosis pulmonar de células de Langerhan y lesión pulmonar inducida por radiación . [3] [7]
Clasificación
La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) pertenece a un gran grupo de más de 200 enfermedades pulmonares conocidas como enfermedades pulmonares intersticiales (EPI), que se caracterizan por la afectación del intersticio pulmonar , [7] el tejido entre los sacos de aire del pulmón. La FPI es una presentación específica de la neumonía intersticial idiopática (PII), que a su vez es un tipo de EPI, también conocida como enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa (DPLD). [ cita requerida ]
La clasificación de las PII de 2002 de la American Thoracic Society / European Respiratory Society (ATS / ERS) se actualizó en 2013. [7] En esta nueva clasificación hay tres categorías principales de neumonías intersticiales idiopáticas (PII): PII mayores, PII raras e inclasificables IIP. Las principales IIP se agrupan en IP fibrosantes crónicas (esto incluye FPI y neumonía intersticial no específica [NSIP]); PI relacionados con el tabaquismo (es decir, bronquiolitis respiratoria-enfermedad pulmonar intersticial [RB-ILD] y neumonía intersticial descamativa [DIP]); y PI agudas / subagudas (es decir, neumonía organizada criptogénica [COP] y neumonía intersticial aguda [AIP]). [7]
El diagnóstico de PII requiere la exclusión de causas conocidas de EPI. Ejemplos de ILD de causa conocida incluyen neumonitis por hipersensibilidad , histiocitosis pulmonar de células de Langerhan , asbestosis y enfermedad vascular del colágeno . Sin embargo, estos trastornos afectan con frecuencia no solo el intersticio, sino también los espacios aéreos, las vías respiratorias periféricas y los vasos sanguíneos. [7]
Radiología
Las radiografías de tórax son útiles en la rutina de seguimiento de los pacientes con FPI. Lamentablemente, las radiografías simples de tórax no son diagnósticas, pero pueden revelar volúmenes pulmonares reducidos , por lo general con marcas intersticiales reticulares prominentes cerca de las bases pulmonares. [3]
La evaluación radiológica mediante TCAR es un punto fundamental en la vía diagnóstica en la FPI. La TCAR se realiza utilizando un escáner de tomografía axial computarizada convencional sin inyección de agentes de contraste. Las rodajas de evaluación son muy delgadas, de 1 a 2 mm.
La TCAR típica del tórax de la FPI muestra cambios fibróticos en ambos pulmones, con predilección por las bases y la periferia. Según las directrices conjuntas ATS / ERS / JRS / ALAT 2011, la TCAR es un componente esencial de la vía de diagnóstico en la FPI que puede identificar la NIU por la presencia de: [3]
- Opacidades reticulares, a menudo asociadas con bronquiectasias por tracción
- La formación de panales se manifiesta como espacios aéreos quísticos en racimo, típicamente de diámetros comparables (3 a 10 mm) pero en ocasiones grandes. Suele ser subpleural y se caracteriza por paredes bien definidas y dispuestas en al menos dos líneas. Por lo general, una línea de quistes no es suficiente para definir el panal de abejas.
- Las opacidades en vidrio esmerilado son comunes pero menos extensas que la reticulación.
- Distribución característicamente basal y periférica, aunque a menudo irregular.
Histología
De acuerdo con las guías actualizadas de 2011, en ausencia de un patrón típico de NIU en la TCAR, se requiere una biopsia pulmonar quirúrgica para un diagnóstico confiable. [3]
Las muestras histológicas para el diagnóstico de FPI deben tomarse al menos en tres lugares diferentes y ser lo suficientemente grandes como para que el patólogo pueda comentar sobre la arquitectura pulmonar subyacente. Las biopsias pequeñas, como las obtenidas mediante biopsia pulmonar transbronquial (realizada durante la broncoscopia) no suelen ser suficientes para este propósito. Por lo tanto, generalmente son necesarias biopsias más grandes obtenidas quirúrgicamente mediante una toracotomía o toracoscopia . [3] [7]
El tejido pulmonar de personas con FPI suele mostrar un patrón histopatológico de NIU característico y, por tanto, es la contraparte patológica de la FPI. [3] Aunque un diagnóstico patológico de NIU a menudo se corresponde con un diagnóstico clínico de FPI, también se puede observar un patrón histológico de NIU en otras enfermedades y fibrosis de origen conocido (enfermedades reumáticas, por ejemplo). [1] [3] Hay cuatro características clave de la NIU que incluyen fibrosis intersticial en un 'patrón de mosaico', cicatrización intersticial, cambios en panal de abejas y focos de fibroblastos. [ cita requerida ]
Los focos fibroblásticos son colecciones densas de miofibroblastos y tejido cicatricial y, junto con el panal de abejas, son los principales hallazgos patológicos que permiten el diagnóstico de NIU.
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar (BAL) es un procedimiento de diagnóstico bien tolerado en la EPI. [8] Los análisis de citología BAL (recuentos celulares diferenciales) deben considerarse en la evaluación de pacientes con FPI a discreción del médico tratante según la disponibilidad y experiencia en su institución. BAL puede revelar diagnósticos alternativos específicos: malignidad , infecciones , neumonía eosinofílica , histiocitosis X o proteinosis alveolar . En la evaluación de pacientes con sospecha de FPI, la aplicación más importante de BAL es la exclusión de otros diagnósticos. La linfocitosis prominente (> 30%) generalmente permite excluir el diagnóstico de FPI. [27]
Pruebas de función pulmonar.
La espirometría revela clásicamente una reducción de la capacidad vital (CV) con una reducción proporcional de los flujos de aire o un aumento de los flujos de aire para la capacidad vital observada. El último hallazgo refleja el aumento de la rigidez pulmonar (reducción de la distensibilidad pulmonar) asociada con la fibrosis pulmonar, que conduce a un aumento del retroceso elástico pulmonar. [28]
La medición de los volúmenes pulmonares estáticos mediante pletismografía corporal u otras técnicas generalmente revela volúmenes pulmonares reducidos (restricción). Esto refleja la dificultad encontrada para inflar los pulmones fibróticos.
La capacidad de difusión del monóxido de carbono (DL CO ) se reduce invariablemente en la FPI y puede ser la única anomalía en la enfermedad leve o temprana. Su deterioro subyace a la propensión de los pacientes con FPI a exhibir desaturación de oxígeno con el ejercicio, lo que también puede evaluarse mediante la prueba de caminata de 6 minutos (6MWT). [3]
Términos como "leve", "moderada" y "grave" se utilizan a veces para la estadificación de la enfermedad y, por lo general, se basan en mediciones de pruebas de función pulmonar en reposo. [3] Sin embargo, no existe un consenso claro con respecto a la estadificación de los pacientes con FPI y cuáles son los mejores criterios y valores a utilizar. La FPI de leve a moderada se ha caracterizado por los siguientes criterios funcionales: [29] [30] [31] [32]
- Capacidad vital forzada (FVC) de ≥50%
- DL CO de ≥30%
- Distancia de 6MWT ≥150 metros.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento en la FPI son esencialmente reducir los síntomas, detener la progresión de la enfermedad, prevenir las exacerbaciones agudas y prolongar la supervivencia. La atención preventiva (por ejemplo, vacunas) y el tratamiento basado en síntomas deben iniciarse temprano en cada paciente. [33]
Terapia de oxigeno
En las pautas de la FPI de 2011, la oxigenoterapia u oxígeno suplementario para uso doméstico se convirtió en una fuerte recomendación para su uso en aquellos pacientes con niveles de oxígeno significativamente bajos en reposo. Aunque no se ha demostrado que la oxigenoterapia mejore la supervivencia en la FPI, algunos datos indican una mejora en la capacidad de ejercicio. [3] [34]
Rehabilitación pulmonar
La fatiga y la pérdida de masa muscular son problemas comunes e incapacitantes para los pacientes con FPI. La rehabilitación pulmonar puede aliviar los síntomas evidentes de la FPI y mejorar el estado funcional al estabilizar y / o revertir las características extrapulmonares de la enfermedad. [35] [36] El número de estudios publicados sobre la función de la rehabilitación pulmonar en la fibrosis pulmonar idiopática es pequeño, pero la mayoría de estos estudios han encontrado mejoras significativas a corto plazo en la tolerancia funcional al ejercicio, la calidad de vida y la disnea de esfuerzo. [37] Los programas típicos de rehabilitación incluyen entrenamiento con ejercicios, modulación nutricional, terapia ocupacional, educación y asesoramiento psicosocial. En la fase tardía de la enfermedad, los pacientes con FPI tienden a interrumpir la actividad física debido al aumento de la disnea. Siempre que sea posible, esto debe desalentarse. [ cita requerida ]
Medicamentos
En el pasado se han investigado varios tratamientos para la FPI, incluido el interferón gamma-1β , [38] bosentan , [39] ambrisentan , [40] y anticoagulantes , [41] pero estos ya no se consideran opciones de tratamiento efectivas. Muchos de estos estudios anteriores se basaron en la hipótesis de que la FPI es un trastorno inflamatorio.
Pirfenidona
Una revisión Cochrane que comparó la pirfenidona con el placebo encontró una reducción del riesgo de progresión de la enfermedad en un 30%. [42] FVC o VC también se mejoró, incluso si una leve desaceleración en el declive de la FVC se pudo demostrar sólo en uno de los dos ensayos CAPACITY. [29] Un tercer estudio, que se completó en 2014, encontró una disminución en la disminución de la función pulmonar y la progresión de la enfermedad de FPI. [31] Los datos del estudio ASCEND también se combinaron con los datos de los dos estudios CAPACITY en un análisis preespecificado que mostró que la pirfenidona redujo el riesgo de muerte en casi un 50% durante un año de tratamiento. [31]
N-acetilcisteína y triple terapia
La N- acetilcisteína (NAC) es un precursor del glutatión, un antioxidante . Se ha planteado la hipótesis de que el tratamiento con altas dosis de NAC puede reparar un desequilibrio oxidante-antioxidante que se produce en el tejido pulmonar de los pacientes con FPI. En el primer ensayo clínico de 180 pacientes (IFIGENIA), en un estudio anterior se demostró que NAC reduce la disminución de VC y DLCO durante 12 meses de seguimiento cuando se usa en combinación con prednisona y azatioprina (terapia triple). [43]
Más recientemente, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de EE. UU. Llevaron a cabo un gran ensayo controlado aleatorizado (PANTHER-IPF) para evaluar la terapia triple y la monoterapia NAC en pacientes con FPI. Este estudio encontró que la combinación de prednisona, azatioprina y NAC aumentaba el riesgo de muerte y hospitalizaciones [44] y los NIH anunciaron en 2012 que el grupo de terapia triple del estudio PANTHER-IPF se había terminado anticipadamente. [45]
Este estudio también evaluó la NAC sola y los resultados de esta rama del estudio se publicaron en mayo de 2014 en el New England Journal of Medicine , concluyendo que "en comparación con el placebo, la acetilcisteína no ofreció ningún beneficio significativo con respecto a la preservación de la FVC en los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática con deterioro leve a moderado de la función pulmonar ". [46]
Nintedanib
Nintedanib es un inhibidor triple de la angiocinasa que se dirige a los receptores tirosina quinasas involucrados en la regulación de la angiogénesis : receptor del factor de crecimiento de fibroblastos (FGFR), receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFR) y receptor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR), [47] que también se han implicado en la patogenia de la fibrosis y la FPI. En ambos ensayos de fase III, nintedanib redujo el deterioro de la función pulmonar en aproximadamente un 50% durante un año. [32] Fue aprobado por la FDA de EE. UU. En octubre de 2014 [48] y autorizado en Europa en enero de 2015. [49]
Trasplante de pulmón
El trasplante de pulmón puede ser adecuado para aquellos pacientes físicamente aptos para someterse a una operación de trasplante mayor. En pacientes con FPI, se ha demostrado que el trasplante de pulmón reduce el riesgo de muerte en un 75% en comparación con los pacientes que permanecen en lista de espera. [50] Desde la introducción de la puntuación de asignación pulmonar (LAS), que da prioridad a los candidatos a trasplante según la probabilidad de supervivencia, la FPI se ha convertido en la indicación más común para el trasplante de pulmón en los EE. [35]
Los pacientes sintomáticos con FPI menores de 65 años y con un índice de masa corporal (IMC) ≤26 kg / m 2 deben ser derivados para un trasplante de pulmón, pero no hay datos claros que orienten el momento preciso para el LTx. Aunque controvertidos, los datos más recientes sugieren que el trasplante pulmonar bilateral es superior al trasplante unipulmonar en pacientes con FPI. [51] Las tasas de supervivencia a cinco años después del trasplante de pulmón en la FPI se estiman entre 50 y 56%. [3] [52] [53]
Cuidados paliativos
Los cuidados paliativos se enfocan en reducir los síntomas y mejorar la comodidad de los pacientes en lugar de tratar la enfermedad. Esto puede incluir el tratamiento del empeoramiento de los síntomas con el uso de opioides crónicos para la disnea y la tos graves. Además, la oxigenoterapia puede ser útil para aliviar la disnea en pacientes hipoxémicos.
Los cuidados paliativos también incluyen el alivio del sufrimiento físico y emocional y el apoyo psicosocial para pacientes y cuidadores. [3] Con la progresión de la enfermedad, los pacientes pueden experimentar miedo, ansiedad y depresión, por lo que se debe considerar el asesoramiento psicológico. En un estudio reciente de pacientes ambulatorios con ILD, incluida la FPI, la puntuación de depresión, el estado funcional (evaluado mediante la prueba de la marcha) y la función pulmonar, todos contribuyeron a la gravedad de la disnea. [54]
En casos seleccionados de disnea particularmente grave, se podría considerar la administración de morfina . Puede reducir la disnea, la ansiedad y la tos sin una disminución significativa de la saturación de oxígeno. [55]
Seguimiento
La FPI a menudo se diagnostica erróneamente, al menos hasta que los datos fisiológicos y / o de imágenes sugieren la presencia de una EPI que lleva a un retraso en el acceso a la atención adecuada. [35] Teniendo en cuenta que la FPI es una enfermedad con una mediana de supervivencia de tres años después del diagnóstico, se debe considerar la derivación temprana a un centro con experiencia específica para cualquier paciente con EPI sospechada o conocida. Sobre la base del complejo diagnóstico diferencial, la discusión multidisciplinaria entre neumólogos, radiólogos y patólogos con experiencia en el diagnóstico de EPI es de suma importancia para un diagnóstico preciso. [3]
Tras el diagnóstico de FPI y la elección del tratamiento adecuado según los síntomas y el estadio de la enfermedad, se debe realizar un seguimiento estrecho. Debido a la alta evolución variable de la enfermedad, la mayor incidencia de complicaciones como el cáncer de pulmón (hasta el 25% de los pacientes se ha informado en FPI) una evaluación de rutina cada 3 a 6 meses, que incluye espirometría (pletismografía corporal), prueba de capacidad de difusión , radiografía de tórax, PM6M, valoración de disnea, calidad de vida, requerimiento de oxígeno es obligatorio. [ cita requerida ]
Además, la creciente conciencia de las complicaciones y las afecciones concomitantes comunes frecuentemente asociadas con la FPI requiere una evaluación de rutina de las comorbilidades, la mayoría de ellas simplemente reflejando enfermedades concurrentes del envejecimiento y medicamentos con su interacción y efectos secundarios.
Exacerbaciones agudas
Las exacerbaciones agudas de la FPI (AE-FPI) se definen como un empeoramiento o desarrollo inexplicable de disnea dentro de los 30 días con nuevos infiltrados radiológicos en la anomalía de la TCAR a menudo superpuesta sobre un fondo compatible con el patrón de NIU. La incidencia anual de AE-FPI se sitúa entre el 10 y el 15% de todos los pacientes. El pronóstico de AE-IPF es desfavorable, con una mortalidad que oscila entre el 78 y el 96%. [56] Se deben descartar otras causas de AE-IPF, como embolia pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva, neumotórax o infección. La infección pulmonar debe descartarse mediante aspirado endotraqueal o BAL.
Muchos pacientes que experimentan un deterioro agudo requieren tratamiento de cuidados intensivos, particularmente cuando la insuficiencia respiratoria se asocia con inestabilidad hemodinámica, comorbilidades importantes o hipoxemia grave. [57] Sin embargo, la mortalidad durante la hospitalización es alta. [56] La ventilación mecánica debe introducirse solo después de sopesar cuidadosamente el pronóstico a largo plazo de la persona y, siempre que sea posible, los deseos de la persona. Sin embargo, las guías actuales desaconsejan el uso de ventilación mecánica en pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria a FPI. [3]
Pronóstico
El curso clínico de la FPI puede ser impredecible. [3] [58] [59] La progresión de la FPI se relaciona con una mediana de tiempo de supervivencia estimada de 2 a 5 años después del diagnóstico. [1] [3] La supervivencia a 5 años de la FPI varía entre 20 y 40%, [59] una tasa de mortalidad más alta que la de varias neoplasias malignas, como el cáncer de colon, el mieloma múltiple y el cáncer de vejiga. [58] [59]
Recientemente se ha propuesto un índice multidimensional y un sistema de estadificación para predecir la mortalidad en la FPI. [60] El nombre del índice es GAP y se basa en el sexo [G], la edad [A] y dos variables de fisiología pulmonar [P] (FVC y DL CO que se miden comúnmente en la práctica clínica para predecir la mortalidad en la FPI). Se ha descubierto que el estadio más alto de BPA (estadio III) está asociado con un riesgo de mortalidad del 39% al cabo de 1 año. [60] Este modelo también se evaluó en FPI y otras EPI y mostró un buen desempeño en la predicción de la mortalidad en todos los principales Subtipos de ILD. Se desarrolló un índice ILD-GAP modificado para su aplicación en los subtipos de ILD para proporcionar estimaciones de supervivencia específicas de la enfermedad. [61] En los pacientes con FPI, la tasa de mortalidad general a los 5 años es alta, pero la tasa anual de mortalidad por todas las causas en pacientes con insuficiencia pulmonar leve a moderada es relativamente baja. Esta es la razón por la que el cambio en la función pulmonar (FVC) generalmente se mide en ensayos clínicos de un año de tratamientos de FPI en lugar de la supervivencia. [62]
Además de los parámetros clínicos y fisiológicos para predecir qué tan rápido pueden progresar los pacientes con FPI, las características genéticas y moleculares también están asociadas con la mortalidad por FPI. Por ejemplo, se ha demostrado que los pacientes con FPI que tienen un genotipo específico en el polimorfismo del gen de la mucina MUC5B (ver más arriba) experimentan una disminución más lenta de la FVC y una supervivencia significativamente mejorada. [63] [64] Incluso si estos datos son interesantes desde un punto de vista científico, la aplicación en la rutina clínica de un modelo de pronóstico basado en genotipos específicos todavía no es posible.
Epidemiología
Aunque es poco común, la FPI es la forma más común de PII. [7] La prevalencia de la FPI se ha estimado entre 14,0 y 42,7 por 100.000 personas según un análisis de Estados Unidos de los datos de reclamaciones de atención médica, con variaciones según las definiciones de caso utilizadas en este análisis. [9] [65] La FPI es más común en hombres que en mujeres y generalmente se diagnostica en personas mayores de 50 años. [3]
La incidencia de FPI es difícil de determinar ya que los criterios de diagnóstico uniformes no se han aplicado de manera consistente. [3] [9] Un estudio reciente de los EE. UU. Estimó que la incidencia de FPI está entre 6,8 y 16,3 por 100.000 personas. En los 27 países de la Unión Europea, diversas fuentes estiman una incidencia de 4,6 a 7,4 personas por 100.000 habitantes, [66] [67], lo que sugiere que aproximadamente 30.000 a 35.000 nuevos pacientes serán diagnosticados con FPI cada año. [65] [68]
Un estudio de cohorte observacional, retrospectivo y de un solo centro que incluyó pacientes incidentes diagnosticados con EPI en el Hospital Universitario de Aarhus (Dinamarca) entre 2003 y 2009 reveló una incidencia de EPI de 4,1 por 100.000 habitantes / año. La FPI fue el diagnóstico más común (28%) seguido de la EPI relacionada con la enfermedad del tejido conectivo (14%), la neumonitis por hipersensibilidad (7%) y la neumonía intersticial inespecífica (NSIP) (7%). La incidencia de FPI fue de 1,3 por 100.000 habitantes / año. [69]
Debido a la distribución heterogénea de la enfermedad en los países europeos, los datos epidemiológicos deben actualizarse a través de un registro europeo de EPI e FPI.
Otros animales
La FPI se ha reconocido en varias razas de perros y gatos, [70] y se ha caracterizado mejor en West Highland White Terriers . [71] Los pacientes veterinarios con la enfermedad comparten muchos de los mismos signos clínicos que sus homólogos humanos, incluida la intolerancia progresiva al ejercicio, aumento de la frecuencia respiratoria y eventual dificultad respiratoria. [72] El pronóstico es generalmente precario.
Investigar
Actualmente se están investigando varios agentes en ensayos clínicos de fase II para la FPI, incluidos los anticuerpos monoclonales simtuzumab , tralokinumab , lebrikizumab y FG-3019, un antagonista del receptor del ácido lisofosfatídico (BMS-986020). También está en curso un estudio de fase II de STX-100. [73] Estas moléculas se dirigen contra varios factores de crecimiento y citocinas que se sabe que desempeñan un papel en la proliferación, activación, diferenciación o supervivencia inapropiada de los fibroblastos. [ cita requerida ]
Las investigaciones del precursor de microARN mir-29 en ratones han producido la reversión de la FPI inducida. MRG-201 se está probando actualmente a partir de 2016, pero aún no en pacientes con FPI, y no se han programado ensayos en humanos para el uso de FPI en enero de 2016.[actualizar]. [74]
Las terapias con células madre para la FPI son un área de investigación. [75] [76]
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enlaces externos
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Recursos externos |
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- Fibrosis pulmonar idiopática en Curlie