Nefropatía por IgA

Nefropatía por IgA ( NIgA ), también conocida como enfermedad de Berger ( / b ɛər ʒ eɪ / ) (y variaciones), o glomerulonefritis synpharyngitic , es una enfermedad del riñón (o nefropatía) y el sistema inmune ; específicamente es una forma de glomerulonefritis o una inflamación de los glomérulos del riñón . La enfermedad de Berger agresiva (una forma más rara de la enfermedad) puede atacar otros órganos importantes, como el hígado , la piel y el corazón .

Nefropatía por IgA
Otros nombresNefritis por IgA, enfermedad de Berger
Esquema de IgA dimérico 01.svg
Dímero de inmunoglobulina A
EspecialidadNefrología
Reumatología
Oncología

La nefropatía por IgA es la glomerulonefritis más común en todo el mundo; sin embargo, la enfermedad de Berger agresiva está en la lista NORD de enfermedades raras. [1] La nefropatía primaria por IgA se caracteriza por el depósito del anticuerpo IgA en el glomérulo. Existen otras enfermedades asociadas con depósitos glomerulares de IgA, la más común es la vasculitis por IgA (antes conocida como púrpura de Henoch-Schönlein [HSP]), que muchos consideran una forma sistémica de nefropatía por IgA. [2] La vasculitis por IgA se presenta con un exantema cutáneo purpúrico característico , artritis y dolor abdominal, y se presenta con mayor frecuencia en los niños. La HSP se asocia con un pronóstico más benigno que la nefropatía por IgA. En la nefropatía por IgA no agresiva, tradicionalmente hay una progresión lenta a insuficiencia renal crónica en el 25-30% de los casos durante un período de 20 años.

La presentación clásica de la forma no agresiva (en el 40-50% de los casos) es la hematuria episódica , que generalmente comienza dentro de uno o dos días después de una infección inespecífica del tracto respiratorio superior (por lo tanto, sinfaringítica ), en contraposición a la post - infección . glomerulonefritis estreptocócica , que ocurre algún tiempo (semanas) después de la infección inicial. Tanto con la enfermedad de Berger agresiva como con la no agresiva, también puede ocurrir dolor en el lomo . La hematuria macroscópica puede resolverse después de unos días, aunque la hematuria microscópica persistirá; sin embargo, es más común en la enfermedad de Berger agresiva que persista la hematuria macroscópica en lugar de la hematuria microscópica. La función renal generalmente permanece normal con la enfermedad de Berger no agresiva, aunque rara vez puede ocurrir insuficiencia renal aguda (ver más abajo). Esta presentación es más común en adultos jóvenes. [ cita requerida ]

La siguiente es una lista básica de síntomas extraída principalmente de la clínica Mayo;

  • Dolor severo en el flanco / abdominal
  • Alta presión sanguínea
  • Hematuria (macroscópica, franca, microscópica)
  • Sistema inmunológico comprometido
  • Edema en manos y pies.
  • Orina de color cola o té

Una proporción menor (20 a 30%), por lo general la población de mayor edad, tiene hematuria microscópica y proteinuria (menos de 2 g / día). Estos pacientes pueden estar asintomáticos y solo se les detecta debido a un análisis de orina. Por lo tanto, la enfermedad se diagnostica con mayor frecuencia en situaciones en las que el examen de orina es obligatorio (p. Ej., Escolares en Japón ). [ cita requerida ]

Muy raramente (5% cada uno), la historia de presentación es: [ cita requerida ]

Varias enfermedades sistémicas están asociadas con la nefropatía agresiva por IgA (enfermedad de Berger) como insuficiencia hepática , cáncer , enfermedad celíaca , lupus eritematoso sistémico , artritis reumatoide , insuficiencia cardíaca , artritis reactiva , espondilitis anquilosante y VIH . El diagnóstico de la enfermedad de Berger y la búsqueda de cualquier enfermedad asociada ocasionalmente revela una enfermedad sistémica tan grave subyacente. En ocasiones, hay síntomas simultáneos de púrpura de Henoch-Schönlein ; consulte a continuación para obtener más detalles sobre la asociación. Se ha sospechado que algunos alelos HLA junto con fenotipos del complemento son factores genéticos. La enfermedad de Berger no agresiva también puede estar asociada con cualquiera de las enfermedades sistémicas anteriores, sin embargo, esto es raro. [ cita requerida ]

Histológicamente, la nefropatía por IgA puede mostrar ensanchamiento mesangial e inflamación focal y segmentaria. También puede haber proliferación mesangial difusa o glomerulonefritis en media luna. La inmunofluorescencia muestra el depósito mesangial de IgA a menudo con C3 y propidina y cantidades más pequeñas de otras inmunoglobulinas ( IgG o IgM ). Los primeros componentes de la vía clásica del complemento ( C1q o C4 ) no suelen verse. La microscopía electrónica confirma depósitos electrones densos en el mesangio que pueden extenderse al área subendotelial de las paredes capilares adyacentes en un pequeño subconjunto de casos, por lo general aquellos con proliferación focal. [ cita requerida ]

Inmunotinción que muestra IgA en el glomérulo de un paciente con nefritis de Henoch-Schönlein .
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Fisiopatología, signos y síntomas y tratamiento de la nefropatía por IgA.

La enfermedad deriva su nombre de depósitos de inmunoglobulina A (IgA) en un patrón granular en el mesangio (por inmunofluorescencia ), una región del glomérulo renal . El mesangio por microscopía óptica puede ser hipercelular y mostrar un mayor depósito de proteínas de la matriz extracelular . En cuanto a la manifestación renal de la púrpura de Henoch-Schönlein , se ha encontrado que si bien comparte el mismo espectro histológico que la nefropatía IgA, se observa una mayor frecuencia de lesiones graves como necrosis glomerular y semilunas. En consecuencia, la nefritis por HSP tiene una mayor frecuencia de tinción glomerular para fibrina en comparación con la NIgA, pero con un perfil de inmunofluorescencia similar por lo demás. [3]

No existe una explicación clara conocida para la acumulación de IgA. No se han identificado antígenos exógenos para IgA en el riñón, pero es posible que este antígeno se haya eliminado antes de que se manifieste la enfermedad. También se ha propuesto que la propia IgA puede ser el antígeno. [ cita requerida ]

Una teoría recientemente avanzada se centra en las anomalías de la molécula de IgA1. IgA1 es una de las dos subclases de inmunoglobulinas (la otra es IgD) que está O-glicosilada en varios residuos de serina y treonina en una región de bisagra especial rica en prolina . La glicosilación aberrante de IgA parece conducir a la polimerización de las moléculas de IgA en los tejidos, especialmente en el mesangio glomerular. [4] Se ha afirmado que un mecanismo similar subyace a la púrpura de Henoch-Schönlein , una vasculitis que afecta principalmente a niños y puede presentar una afectación renal que es casi indistinguible de la nefritis por IgA. Sin embargo, estudios en humanos han encontrado que la desgalactosilación de IgA1 ocurre en pacientes con nefropatía por IgA en respuesta solo a exposiciones al antígeno intestinal (no sistémicas), y ocurre en personas sanas en menor grado. [5] Esto sugiere fuertemente que la desgalactosilación de IgA1 es el resultado de un fenómeno subyacente (manipulación anormal del antígeno de la mucosa) y no la causa última de la nefropatía por IgA. La evidencia predominante sugiere que tanto los o-glicanos deficientes en galactosa en la región bisagra de IgA1 como la síntesis y unión de anticuerpos contra IgA1 son necesarios para que los complejos de inmunoglobulina se formen y se acumulen en los glomérulos. [6]

A partir del hecho de que la NIgA puede reaparecer después del trasplante renal, se puede postular que la enfermedad es causada por un problema en el sistema inmunológico y no por el riñón mismo. Sorprendentemente, la IgA1 que se acumula en el riñón no parece provenir del tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT), que es el sitio de la mayoría de las infecciones del tracto respiratorio superior, sino de la médula ósea . Esto también sugiere una patología inmunológica en lugar de una interferencia directa de agentes externos. [ cita requerida ]

Historia Natural

Dado que la nefropatía por IgA comúnmente se presenta sin síntomas a través de hallazgos anormales en el análisis de orina , existe una posibilidad considerable de variación en cualquier población estudiada dependiendo de la política de detección . Asimismo, la política local para la realización de biopsias renales asume un papel fundamental; si la política es simplemente observar a los pacientes con orina con sangre aislada , se excluirá un grupo con un pronóstico generalmente favorable . Si, por el contrario, a todos estos pacientes se les realiza una biopsia, se incluirá el grupo con hematuria microscópica aislada e IgA mesangial aislada y mejorará el pronóstico de esa serie en particular. [ cita requerida ]

No obstante, se ha demostrado que la nefropatía por IgA, que inicialmente se pensó que era una enfermedad benigna, no es una enfermedad benigna, sobre todo si el paciente presenta una forma agresiva. Aunque la mayoría de los informes describen la enfermedad de Berger como una evolución indolente hacia la curación o el daño renal, en ocasiones se observa un curso más agresivo asociado con semilunas extensas y que se presenta como insuficiencia renal aguda . En general, la entrada en insuficiencia renal crónica es lenta en comparación con la mayoría de las otras glomerulonefritidas, que se produce en una escala de tiempo de 30 años o más (en contraste con los 5 a 15 años en otras glomerulonefritidas), sin embargo, en la enfermedad de Berger agresiva la escala de tiempo es dentro de 5 a 10 años y, a menudo, antes. Esto puede reflejar el diagnóstico anterior realizado debido a una hematuria franca. [ cita requerida ]

La remisión completa de la enfermedad de Berger agresiva ocurre raramente en adultos. Sin embargo, en aproximadamente el 5% de los casos, existe una mayor probabilidad de remisión con la enfermedad de Berger no agresiva (se estima que es alrededor del 7,4% de los casos). Existe una alta probabilidad de recaída, especialmente con la enfermedad de Berger agresiva. Sin embargo, dada la evolución de esta enfermedad, aún no se ha establecido el pronóstico a más largo plazo (10-20 años) de estos pacientes. [ cita requerida ]

En general, la tasa de supervivencia actual a 10 años para la enfermedad de Berger agresiva es del 25% y del 73% para la enfermedad de Berger no agresiva. [ cita requerida ]

Para un paciente adulto con hematuria aislada , las pruebas como la ecografía del riñón y la cistoscopia generalmente se realizan primero para identificar el origen del sangrado . Estas pruebas descartarían cálculos renales y cáncer de vejiga , otras dos causas urológicas comunes de hematuria. En niños y adultos jóvenes, la historia y la asociación con infección respiratoria pueden hacer sospechar nefropatía por IgA. Es necesaria una biopsia de riñón para confirmar el diagnóstico. La muestra de biopsia muestra proliferación del mesangio , con depósitos de IgA en inmunofluorescencia y microscopía electrónica . Sin embargo, los pacientes con hematuria microscópica aislada (es decir, sin proteinuria asociada y con función renal normal ) no suelen someterse a biopsia, ya que esto se asocia con un pronóstico excelente . Un análisis de orina mostrará glóbulos rojos , generalmente como cilindros urinarios de glóbulos rojos . También puede haber proteinuria , generalmente menos de 2 gramos por día. Otras causas renales de hematuria aislada incluyen la enfermedad de la membrana basal delgada y el síndrome de Alport , siendo este último una enfermedad hereditaria asociada con deficiencia auditiva y problemas oculares. [ cita requerida ]

Otros análisis de sangre realizados para ayudar en el diagnóstico incluyen CRP o ESR , niveles de complemento , ANA y LDH . La electroforesis de proteínas y los niveles de inmunoglobulina pueden mostrar un aumento de IgA en el 50% de todos los pacientes.

El tratamiento ideal para la NIgA eliminaría la IgA del glomérulo y evitaría una mayor deposición de IgA. Este objetivo sigue siendo una perspectiva remota. Hay algunas advertencias adicionales que deben tenerse en cuenta al tratar la nefropatía por IgA. La nefropatía por IgA tiene un curso muy variable, que va desde una hematuria benigna recurrente hasta una progresión rápida a insuficiencia renal crónica y falla de otros órganos importantes. Por tanto, la decisión sobre qué pacientes tratar debe basarse en los factores pronósticos y el riesgo de progresión. Además, la nefropatía por IgA reaparece en los trasplantes a pesar del uso de ciclosporina , azatioprina o micofenolato de mofetilo , ciclofosfamida , isotretinoína y esteroides en estos pacientes. Persisten las incertidumbres debido al número limitado de pacientes incluidos en los pocos estudios controlados y aleatorizados realizados hasta la fecha. Estos estudios apenas producen evidencia estadísticamente significativa con respecto a la heterogeneidad de los pacientes con nefropatía por IgA, la diversidad de los protocolos de tratamiento del estudio y la duración del seguimiento.

En los casos en que la amigdalitis es el factor desencadenante de la hematuria episódica, se ha afirmado que la amigdalectomía reduce la frecuencia de esos episodios. Sin embargo, no reduce la incidencia de insuficiencia renal progresiva . [7] dietética gluten de restricción, que se utiliza para reducir la mucosa antígeno desafío, también no se ha demostrado para preservar la función renal . La fenitoína también se ha probado sin ningún beneficio. [8]

Un subconjunto de pacientes con nefropatía por IgA, que tienen enfermedad de cambios mínimos en el microscopio óptico y clínicamente tienen síndrome nefrótico , muestran una respuesta exquisita a los esteroides , comportándose más o menos como una enfermedad de cambios mínimos . En otros pacientes, la evidencia de los esteroides no es convincente. Se ha demostrado que los cursos cortos de esteroides en dosis altas carecen de beneficios. Sin embargo, en pacientes con enfermedad de Berger agresiva, el régimen de 6 meses de esteroides además de otros medicamentos puede disminuir la proteinuria y preservar la función renal. [9] El estudio tuvo 10 años de datos de seguimiento de pacientes y mostró un beneficio para la terapia con esteroides; hubo una menor probabilidad de llegar a una enfermedad renal en etapa terminal (función renal tan deficiente que se requirió diálisis) en el grupo de esteroides. Es importante destacar que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se utilizaron en ambos grupos por igual.

Ciclofosfamida (comercializado como Endoxan y Cytoxan ) y isotretinoína comúnmente se han utilizado, a menudo con antiplaquetarios / anticoagulantes en pacientes con enfermedad agresiva de Berger, sin embargo, el perfil de efectos secundarios de estos fármacos, incluyendo el riesgo a largo plazo de la malignidad y la esterilidad , los hizo una opción desfavorable para su uso en adultos jóvenes. Sin embargo, un estudio reciente, en una población de alto riesgo cuidadosamente seleccionada de pacientes con TFG en declive , mostró que una combinación de esteroides y ciclofosfamida durante los 3 meses iniciales seguida de azatioprina durante un mínimo de 2 años resultó en una preservación significativa de la función renal. [10] También se han probado otros agentes como micofenolato de mofetilo , ciclosporina y mizoribina con resultados variables.

Un estudio de la Clínica Mayo mostró que el tratamiento a largo plazo con ácidos grasos omega-3 da como resultado una ligera reducción de la progresión a insuficiencia renal , sin, sin embargo, reducir la proteinuria en un subconjunto de pacientes con alto riesgo de empeoramiento de la función renal . [11] Sin embargo, estos resultados no han sido reproducidos por otros grupos de estudio ni en dos metanálisis posteriores. [12] [13] Sin embargo, la terapia con aceite de pescado no tiene los inconvenientes de la terapia inmunosupresora . Además, aparte de su sabor desagradable y malestar abdominal, es relativamente seguro de consumir. [ cita requerida ]

Los eventos que tienden a la insuficiencia renal progresiva no son exclusivos de la nefropatía por IgA y las medidas no específicas para reducir la misma serían igualmente útiles. Estos incluyen una dieta baja en proteínas y un control óptimo de la presión arterial . La elección del agente antihipertensivo está abierta siempre que la presión arterial se controle al nivel deseado. Sin embargo, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas del receptor de angiotensina II se ven favorecidos debido a su efecto anti-proteinúrico.

El sexo masculino, la proteinuria (especialmente> 2 g / día), la hipertensión , el tabaquismo , la hiperlipidemia , la vejez, la enfermedad familiar y las concentraciones elevadas de creatinina son marcadores de un mal pronóstico. La hematuria franca ha mostrado resultados discordantes y la mayoría de los estudios muestran un mejor pronóstico, quizás relacionado con el diagnóstico temprano, excepto en un grupo que informó un peor pronóstico. La proteinuria y la hipertensión son los factores pronósticos más poderosos en este grupo. [14]

Hay algunas otras características en la biopsia renal , como la cicatrización intersticial, que se asocian con un mal pronóstico. Recientemente se ha demostrado que el polimorfismo del gen ACE tiene un impacto con el genotipo DD asociado más comúnmente con la progresión a insuficiencia renal .

Los hombres se ven afectados tres veces más a menudo que las mujeres. También existe una marcada variación geográfica en la prevalencia de la nefropatía por IgA en todo el mundo. Es la enfermedad glomerular más común en el Lejano Oriente y el sudeste asiático y representa casi la mitad de todos los pacientes con enfermedad glomerular. [ cita requerida ] Sin embargo, representa sólo alrededor del 25% de la proporción en los europeos y alrededor del 10% entre los norteamericanos, y los afroamericanos tienen una prevalencia muy baja de alrededor del 2%. [ cita requerida ] Un factor de confusión en este análisis es la política existente de detección y uso de la biopsia renal como herramienta de investigación. Los niños en edad escolar en Japón se someten a análisis de orina de rutina (al igual que los reclutas del ejército en Singapur ) y cualquier anomalía sospechosa se busca con una biopsia de riñón, lo que podría explicar en parte la alta incidencia observada de nefropatía por IgA en esos países. [ cita requerida ]

Genética

Aunque se han descrito varias asociaciones, hasta la fecha no se ha identificado ningún patrón consistente que apunte a un solo gen susceptible. Las asociaciones descritas incluyen aquellas con alelo nulo C4, alelos Bf del factor B, antígenos MHC e isotipos de IgA. El polimorfismo del gen ACE (alelo D) está asociado con la progresión de la insuficiencia renal, de forma similar a su asociación con otras causas de insuficiencia renal crónica . Sin embargo, más del 90% de los casos de nefropatía por IgA son esporádicos, con algunos pedigrí grandes descritos en Kentucky e Italia ( Herencia mendeliana en línea en el hombre (OMIM): 161950 ). [ cita requerida ]

Dr. Jean Berger

William Heberden , el anciano, describió por primera vez la enfermedad en 1801 en un niño de 5 años con dolor abdominal, hematuria , hematoquecia y púrpura en las piernas. [15] En 1837, Johann Lukas Schönlein describió un síndrome de púrpura asociado con dolor articular y precipitaciones urinarias en niños. Eduard Heinrich Henoch , un estudiante de Schönlein, asoció aún más el dolor abdominal y la afectación renal con el síndrome.

En 1968, Jean Berger (1930-2011), un nefrólogo francés pionero , con la coautora, la microscopista electrónica Nicole Hinglais, fue el primero en describir la deposición de IgA en esta forma de glomerulonefritis y, por lo tanto, a veces se la denomina enfermedad de Berger. [dieciséis]

  1. ^ D'Amico, G (1987). "La glomerulonefritis más común del mundo: nefropatía por IgA". QJ Med . 64 (245): 709–27. PMID  3329736 .
  2. ^ C, Davin J (2001). "¿Cuál es la diferencia entre la nefropatía por IgA y la nefritis de la púrpura de Henoch-Schönlein?". Kidney International . 59 (3): 823–34. doi : 10.1046 / j.1523-1755.2001.059003823.x . PMID  11231337 .
  3. ^ Magistroni, Riccardo (2015). "Nuevos desarrollos en la genética, patogénesis y terapia de la nefropatía por IgA" . Kidney International . 88 (5): 974–89. doi : 10.1038 / ki.2015.252 . PMC  4653078 . PMID  26376134 .
  4. ^ Maverakis E, Kim K, Shimoda M, Gershwin M, Patel F, Wilken R, Raychaudhuri S, Ruhaak LR, Lebrilla CB (2015). "Glicanos en el sistema inmunológico y la teoría alterada de la autoinmunidad de los glicanos" . J Autoimmun . 57 (6): 1–13. doi : 10.1016 / j.jaut.2014.12.002 . PMC  4340844 . PMID  25578468 .
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  15. ^ Heberden W. Commentarii Di Morborium Historia et Curatione. Londres: Payne, 1801.
  16. ^ Berger J, Hinglais N (1968). "Les depots intercapillaires d'IgA-IgG". J Urol Nephrol . 74 : 694–95.

  • Nefropatía IGA en el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales
Clasificación
D
  • CIE - 10 : N02.8
  • ICD - 9-CM : 583,9
  • OMIM : 161950
  • DeCS : D005922
  • Enfermedades DB : 1353
Recursos externos
  • MedlinePlus : 000466
  • eMedicina : med / 886