El manejo avanzado de las vías respiratorias es el subconjunto del manejo de las vías respiratorias que implica entrenamiento avanzado, habilidad e invasividad . Abarca varias técnicas realizadas para crear una vía respiratoria abierta o permeable , un camino despejado entre los pulmones del paciente y el mundo exterior.
Manejo avanzado de las vías respiratorias |
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Esto se logra despejando o previniendo las obstrucciones de las vías respiratorias . Las obstrucciones pueden ser causadas por muchas cosas, incluida la propia lengua del paciente u otros componentes anatómicos de las vías respiratorias, cuerpos extraños , cantidades excesivas de sangre y fluidos corporales o aspiración de partículas de alimentos.
A diferencia del manejo básico de las vías respiratorias , como la inclinación de la cabeza / elevación del mentón o la maniobra de empuje de la mandíbula , el manejo avanzado de las vías respiratorias se basa en el uso de equipo médico y capacitación avanzada. Ciertas técnicas invasivas de manejo de las vías respiratorias se pueden realizar "a ciegas" o con visualización de la glotis . La visualización de la glotis se puede lograr directamente usando una hoja de laringoscopio o utilizando opciones de tecnología de video más nuevas .
En un orden de invasividad cada vez mayor está el uso de dispositivos supraglóticos como las vías respiratorias orofaríngeas ( OPA ), nasofaríngeas ( NPA ) y laríngeas con mascarilla ( LMA ). Las vías respiratorias con mascarilla laríngea incluso se pueden utilizar para administrar anestesia general . A estas le siguen las técnicas infraglóticas, como la intubación traqueal y finalmente las técnicas quirúrgicas .
El manejo avanzado de las vías respiratorias es un componente clave en la reanimación cardiopulmonar , la anestesia , la medicina de emergencia y la medicina de cuidados intensivos . La A en el mnemónico del inicialismo ABC para tratar con pacientes críticamente enfermos significa manejo de las vías respiratorias. Muchas vías respiratorias son fáciles de manejar. Sin embargo, algunos pueden ser desafiantes. Estas dificultades pueden predecirse hasta cierto punto; una revisión sistemática Cochrane reciente examina la sensibilidad y especificidad de las diversas pruebas de cabecera que se utilizan comúnmente para predecir la dificultad en el manejo de las vías respiratorias. [1]
Eliminación de objetos extraños
En el manejo avanzado de las vías respiratorias, los objetos extraños se eliminan mediante succión o, por ejemplo, con un fórceps de Magill bajo inspección de las vías respiratorias con un laringoscopio o broncoscopio . Si la extracción no es posible, se deben considerar los métodos quirúrgicos.
Técnicas supraglóticas
Las técnicas supraglóticas incluyen el uso de tubos supraglóticos, como las vías respiratorias orofaríngeas y nasofaríngeas, y dispositivos supraglóticos como las máscaras laríngeas. Todos los dispositivos supraglóticos tienen en común que se introducen en la faringe , lo que garantiza que el tracto respiratorio superior permanezca abierto, sin pasar por la glotis y, por lo tanto, entrar en la tráquea .
Vía aérea nasofaríngea
Las vías respiratorias nasofaríngeas son un tubo hueco de goma blanda o plástico que se pasa a través de la nariz hasta la faringe posterior. Los pacientes toleran los NPA más fácilmente que los OPA, por lo que los NPA se pueden usar cuando el uso de un OPA es difícil, como cuando el paciente tiene la mandíbula apretada o el paciente está semiconsciente y no puede tolerar un OPA. [2] Por lo general, no se recomiendan los NPA si existe la sospecha de una fractura en la base del cráneo , debido a la posibilidad de que el tubo entre en el cráneo. [3] Sin embargo, los riesgos reales de que ocurra esta complicación en comparación con los riesgos de daño por hipoxia si no se usa una vía aérea son discutibles. [3] [4]
Vía aérea orofaríngea
Las vías respiratorias orofaríngeas son dispositivos curvos de plástico rígido que se insertan a través de la boca del paciente . Evita que la lengua del paciente cubra la epiglotis y obstruya así las vías respiratorias. Una vía respiratoria orofaríngea solo debe usarse en un paciente que no responde profundamente porque en un paciente que responde puede causar vómitos y aspiración al estimular el reflejo nauseoso . [5]
Vía aérea supraglótica
Las vías respiratorias supraglóticas (o dispositivos extraglóticos [6] ) son una familia de dispositivos que se insertan a través de la boca para asentarse en la parte superior de la laringe . Las vías respiratorias supraglóticas se utilizan en la mayoría de las operaciones realizadas con anestesia general. [7] En comparación con un tubo traqueal con balón (ver más abajo), brindan menos protección contra la aspiración, pero son más fáciles de insertar y causan menos trauma laríngeo . [6]
El ejemplo más conocido es la vía aérea con mascarilla laríngea . Una vía aérea con mascarilla laríngea es una vía respiratoria que se coloca en la boca, se coloca sobre la glotis y se infla. [8] Otras variaciones incluyen dispositivos con puertos de acceso esofágico , de modo que se pueda insertar un tubo separado desde la boca hasta el estómago para descomprimir los gases acumulados y drenar el contenido líquido. [6] Algunos dispositivos pueden tener un tubo endotraqueal que los atraviesa hasta la tráquea. [6]
Técnicas infraglóticas
Indicaciones
Existen indicaciones o pautas específicas para decidir que una vía aérea más invasiva y segura vale el riesgo asociado: [9]
- insuficiencia respiratoria
- apnea o suspensión de la respiración
- disminución o alteración del nivel de conciencia , cambio rápido del estado mental, puntuación en la escala de coma de Glasgow menor de 8 (GCS <8).
- trauma mayor , como una lesión penetrante en el abdomen o el pecho
- lesión directa de las vías respiratorias o quemaduras faciales
- alto riesgo de aspiración
Intubación traqueal
La intubación traqueal, a menudo denominada simplemente intubación , es la colocación de un tubo de goma o plástico flexible en la tráquea para mantener las vías respiratorias abiertas o para que sirva como conducto a través del cual administrar ciertos medicamentos . Se realiza con frecuencia en pacientes críticamente lesionados, enfermos o anestesiados para facilitar la ventilación de los pulmones, incluida la ventilación mecánica , y para prevenir la posibilidad de asfixia u obstrucción de las vías respiratorias. La vía más utilizada es la orotraqueal, en la que se pasa un tubo endotraqueal a través de la boca y el aparato vocal hasta la tráquea. En un procedimiento nasotraqueal, se pasa un tubo endotraqueal a través de la nariz y el aparato vocal hasta la tráquea.
La intubación traqueal clásica se ha realizado utilizando hojas laringoscópicas para obtener una visualización directa de las cuerdas vocales . Incluso en esta categoría hay varios estilos, formas y longitudes de cuchillas diferentes entre los que elegir. Ahora hay disponibles múltiples herramientas de intubación con tecnología de video incorporada. Un glidescopio utiliza una hoja laringoscópica conectada por un cable a una gran pantalla de video y requiere una técnica ligeramente diferente a la de un laringoscopio tradicional. El modelo McGrath tiene un diseño compacto con una pantalla más pequeña directamente unida a la hoja. Los estudios han demostrado que los videolaringoscopios, en comparación con los modelos clásicos, dieron como resultado menos intentos fallidos de intubación, especialmente en aquellos pacientes designados como vías respiratorias más difíciles . Estos dispositivos están llegando rápidamente a los departamentos de emergencia , quirófanos y pisos de cuidados críticos de todo el mundo. [10]
Las alternativas a los tubos endotraqueales estándar incluyen el tubo laríngeo y el tubo combinado .
Confirmando la ubicación
El estándar de oro absoluto para confirmar la colocación exitosa de un tubo endotraqueal es la visualización directa del tubo que pasa a través de las cuerdas vocales. Otros métodos utilizados como confirmación secundaria incluyen detectores de dióxido de carbono , capnografía , saturación de oxígeno , radiografía de tórax o elevación del tórax equivalente y ruidos respiratorios que se escuchan en ambos lados del tórax . [9]
Metodos quirurgicos
Los métodos quirúrgicos para el manejo de las vías respiratorias se basan en hacer una incisión quirúrgica debajo de la glotis para lograr un acceso directo al tracto respiratorio inferior , sin pasar por el tracto respiratorio superior . El manejo quirúrgico de las vías respiratorias se realiza a menudo como último recurso en los casos en que la intubación orotraqueal y nasotraqueal es imposible o está contraindicada . El manejo quirúrgico de las vías respiratorias también se usa cuando una persona necesitará un ventilador mecánico durante un período más prolongado. Los métodos quirúrgicos para el manejo de las vías respiratorias incluyen cricotirotomía y traqueotomía .
Una cricotirotomía es una incisión que se hace a través de la piel y la membrana cricotiroidea para establecer una vía aérea permeable durante ciertas situaciones potencialmente mortales, como la obstrucción de las vías respiratorias por un cuerpo extraño, angioedema o traumatismo facial masivo. [11] Casi siempre se realiza una cricotirotomía como último recurso en los casos en que la intubación orotraqueal y nasotraqueal es imposible o está contraindicada. La cricotirotomía es más fácil y rápida de realizar que la traqueotomía, no requiere manipulación de la columna cervical y se asocia con menos complicaciones. [12]
Una traqueotomía es una abertura creada quirúrgicamente desde la piel del cuello hasta la tráquea. [13] Se puede considerar una traqueotomía cuando una persona necesitará estar conectada a un ventilador mecánico durante un período más prolongado. [13] Las ventajas de una traqueotomía incluyen un menor riesgo de infección y daño a la tráquea, como la estenosis traqueal. [13]
Consideraciones pediátricas
Los niños no son solo adultos pequeños. Son únicos en muchas más formas que simplemente por ser más pequeños. Existen muchas diferencias básicas en la anatomía en comparación con los adultos que pueden afectar el manejo de las vías respiratorias. Por ejemplo, las cabezas de los niños son proporcionalmente más grandes en relación con el tamaño total de su cuerpo. Esto puede causar problemas de alineación que tienen el potencial de dificultar considerablemente la obtención de una buena visualización de los puntos de referencia apropiados de la vía aérea. Las diferencias en la anatomía de un niño también pueden afectar la elección del equipo, como elegir una hoja de laringoscopio recta en lugar de una curva para lograr un mejor control de una vía aérea más elástica. Es tan importante elegir el equipo correcto que se creó una cinta métrica codificada por colores (conocida como cinta Broselow ) para ayudar a facilitar decisiones rápidas y precisas en situaciones de emergencia pediátrica. Las complicaciones del nacimiento, los síndromes congénitos (como el síndrome de Down ) e incluso una enfermedad reciente o la congestión nasal pueden afectar la forma en que se aborda el manejo de las vías respiratorias en un niño.
Cuando la ventilación , varias opciones de vías respiratorias e incluso la intubación no tienen éxito, esta es una situación aterradora conocida como "no se puede ventilar, no se puede intubar". Por lo general, esto es cuando se intentaría una cricotirotomía como se mencionó anteriormente. Sin embargo, este complicado procedimiento es aún más difícil en los niños debido a sus vías respiratorias extra flexibles. La posibilidad de perforar accidentalmente todo el camino a través de la tráquea hasta el esófago aumenta sustancialmente. El riesgo se considera tan alto que el procedimiento está contraindicado en niños menores de 5 a 6 años. [14]
Ver también
- Soporte vital avanzado
Referencias
- ^ Roth, Dominik; et al. (2018). "Pruebas de examen físico de las vías respiratorias para la detección del manejo de las vías respiratorias difíciles en pacientes adultos aparentemente normales" . Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2018 (5): CD008874. doi : 10.1002 / 14651858.CD008874.pub2 . PMC 6404686 . PMID 29761867 .
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