La atrofia multisistémica ( AMS ) es un trastorno neurodegenerativo poco común [1] que se caracteriza por disfunción autónoma , temblores , movimientos lentos , rigidez muscular e inestabilidad postural (conocida colectivamente como parkinsonismo ) y ataxia . Esto se debe a la degeneración progresiva de las neuronas en varias partes del cerebro, incluidos los ganglios basales , el núcleo olivar inferior y el cerebelo .
Atrofia multisistémica | |
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Inmunohistoquímica de alfa-sinucleína del cerebro que muestra muchos cuerpos de inclusión gliales | |
Especialidad | Neurología |
Muchas personas afectadas por MSA experimentan disfunción del sistema nervioso autónomo, que comúnmente se manifiesta como hipotensión ortostática , impotencia , pérdida de sudoración , boca seca y retención urinaria e incontinencia . La parálisis de las cuerdas vocales es una manifestación clínica importante y, a veces, inicial del trastorno.
Una forma modificada de la proteína alfa-sinucleína dentro de las neuronas afectadas puede causar MSA. [2] Aproximadamente el 55% de los casos de MSA ocurren en hombres, y los afectados muestran síntomas por primera vez a la edad de 50 a 60 años. [3] La MSA a menudo presenta algunos de los mismos síntomas que la enfermedad de Parkinson . Sin embargo, aquellos con MSA generalmente muestran poca respuesta a los medicamentos de dopamina que se usan para tratar la enfermedad de Parkinson, y solo alrededor del 9% de los pacientes con MSA con temblor exhiben un verdadero temblor parkinsoniano que hace rodar píldoras. [4]
La MSA es distinta de la proteinopatía multisistémica , un síndrome de desgaste muscular más común. La MSA también es diferente del síndrome de disfunción multiorgánica , a veces denominado fallo multiorgánico , y del fallo multiorgánico, una complicación a menudo fatal del shock séptico y otras enfermedades o lesiones graves.
Signos y síntomas
MSA se caracteriza por lo siguiente, que puede estar presente en cualquier combinación: [5] [6]
- disfunción autonómica
- parkinsonismo ( rigidez muscular + / temblor y movimiento lento)
- ataxia cerebelosa (mala coordinación / marcha inestable, visión doble)
También puede existir una variante con características combinadas de MSA y demencia con cuerpos de Lewy . [ fuente médica no confiable? ] [7] También ha habido casos ocasionales de degeneración lobar frontotemporal asociada con MSA. [8]
Presentación inicial
El primer signo más común de MSA es la aparición de un "síndrome acinético-rígido" (es decir, lentitud en el inicio del movimiento que se asemeja a la enfermedad de Parkinson ) que se encuentra en el 62% en la primera presentación. Otros signos comunes al inicio incluyen problemas con el equilibrio (ataxia cerebelosa) que se encuentran en el 22% en la primera presentación, seguidos de síntomas genitourinarios (9%): tanto los hombres como las mujeres a menudo experimentan urgencia, frecuencia, vaciamiento incompleto de la vejiga o incapacidad para orinar (retención). Aproximadamente 1 de cada 5 pacientes con MSA experimenta una caída en su primer año de enfermedad. [9]
Para los hombres, el primer signo puede ser disfunción eréctil . Las mujeres también han informado de una reducción de la sensibilidad genital. [10]
Progresión
A medida que avanza la enfermedad, predominan uno de los tres grupos de síntomas. Estos son: [ cita requerida ]
- Parkinsonismo : movimiento lento y rígido, la escritura se vuelve pequeña y como una araña
- Disfunción cerebelosa : dificultad para coordinar el movimiento y el equilibrio
- Disfunción del sistema nervioso autónomo : funciones corporales automáticas alteradas, que incluyen uno, algunos o todos los siguientes:
- hipotensión postural u ortostática , que provoca mareos o desmayos al ponerse de pie
- incontinencia urinaria o retención urinaria
- impotencia
- estreñimiento
- parálisis de las cuerdas vocales
- sequedad de boca y piel
- problemas para regular la temperatura corporal debido a la deficiencia de sudoración en todas las partes del cuerpo
- ronquidos fuertes, respiración anormal o estridor inspiratorio durante el sueño
- otros trastornos del sueño que incluyen apnea del sueño , trastorno de conducta REM [11]
- visión doble [12]
- espasmos musculares [12]
- Deterioro cognitivo [13]
Genética
Un estudio encontró una correlación entre la eliminación de genes en una región genética específica y el desarrollo de MSA en un grupo de pacientes japoneses. La región en cuestión incluye el gen SHC2 que, en ratones y ratas, parece tener alguna función en el sistema nervioso. Los autores de este estudio plantearon la hipótesis de que puede haber un vínculo entre la eliminación de SHC2 y el desarrollo de MSA. [14]
Un estudio de seguimiento no pudo replicar este hallazgo en pacientes estadounidenses con MSA. [15] Los autores del estudio de EE. UU. Concluyeron que "Nuestros resultados indican que las deleciones del gen SHC2 subyacen en pocos casos, si es que hay alguno, de MSA bien caracterizada en la población de EE. UU. Esto contrasta con la experiencia japonesa informada por Sasaki et al. , probablemente reflejando la heterogeneidad de la enfermedad en diferentes antecedentes genéticos ".
Otro estudio investigó la frecuencia de expansiones repetidas intrónicas de RFC1 , un fenómeno implicado en CANVAS ; una enfermedad con una superposición de diagnóstico con MSA. [16] [17] El estudio concluyó que estas repeticiones estaban ausentes en la MSA confirmada patológicamente, lo que sugiere una causa genética alternativa. [dieciséis]
Fisiopatología
La atrofia de múltiples sistemas puede explicarse como pérdida de células y gliosis o proliferación de astrocitos en áreas dañadas del sistema nervioso central. Este daño forma una cicatriz que luego se denomina cicatriz glial. [18] La presencia de cuerpos de inclusión conocidos como cuerpos de Papp-Lantos, en los centros de movimiento, equilibrio y control autónomo del cerebro son el sello histopatológico que define la MSA. [19]
El principal componente filamentoso de los cuerpos de Papp-Lantos, las inclusiones citoplasmáticas neuronales y gliales, es la alfa-sinucleína . [20] Las mutaciones en esta sustancia pueden influir en la enfermedad. [21] Una forma modificada postraduccionalmente de la proteína llamada alfa-sinucleína puede ser un agente causal de la enfermedad. [2] probablemente causado por una oligodendrogliopatía primaria. [22]
Se han encontrado proteínas tau en algunos cuerpos de inclusión citoplásmicos gliales . [23]
Diagnóstico
Clínico
Los criterios de diagnóstico clínico se definieron en 1998 [24] y se actualizaron en 2007. [25] Ciertos signos y síntomas de MSA también ocurren con otros trastornos, como la enfermedad de Parkinson, lo que dificulta el diagnóstico. [26] [27] [28]
Radiológico
Tanto la resonancia magnética como la tomografía computarizada pueden mostrar una disminución en el tamaño del cerebelo y la protuberancia en personas con características cerebelosas (MSA-C). El putamen es hipointenso en la resonancia magnética ponderada en T2 y puede mostrar un aumento de la deposición de hierro en la forma parkinsoniana (MSA-P). En MSA-C, a veces se encuentra un letrero de "bollo cruzado caliente"; refleja atrofia de los tractos pontocerebelosos que da a T2 una intensidad de señal hiperintensa en la protuberancia atrófica. [ cita requerida ]
No se requieren cambios en la resonancia magnética para diagnosticar la enfermedad, ya que estas características a menudo están ausentes, especialmente en las primeras etapas del curso de la enfermedad. Además, los cambios pueden ser bastante sutiles y, por lo general, los examinadores que no tienen experiencia con MSA los pasan por alto. [ cita requerida ]
Patológico
El diagnóstico patológico solo se puede realizar en la autopsia al encontrar abundantes ICG en muestras histológicas del sistema nervioso central. [29]
A diferencia de la mayoría de las otras sinucleinopatías, que desarrollan inclusiones de α-sinucleína principalmente en poblaciones de células neuronales, [30] la MSA se presenta con inclusiones patológicas extensas de α-sinucleína en el citosol de oligodendrocitos (inclusiones citoplasmáticas gliales), con patología limitada en las neuronas. [31] La MSA también se diferencia de otras sinucleinopatías en su presentación patológica regional, con inclusiones positivas de α-sinucleína detectadas predominantemente en el cuerpo estriado, mesencéfalo, protuberancia, médula y cerebelo, [32] [33] en lugar de las regiones del tronco encefálico, límbico y cortical normalmente se efectúa en las enfermedades de inclusión de Lewy. [33] La investigación histopatológica de seis casos de MSA confirmada patológicamente, utilizando anticuerpos dirigidos a una variedad de epítopos de α-sinucleína, reveló una variación sustancial en la deposición de la proteína α-sinucleína en ambos casos y regiones del cerebro dentro de los casos, proporcionando evidencia de 'cepas' de confórmeros agregados que pueden promover diferencialmente la propagación patológica similar a priones. [34]
En 2020, los investigadores del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en Houston concluyeron que la amplificación cíclica de plegamiento incorrecto de proteínas podría usarse para distinguir entre dos enfermedades neurodegenerativas progresivas, la enfermedad de Parkinson y la atrofia de múltiples sistemas, siendo el primer proceso para dar un diagnóstico objetivo de sistema múltiple Atrofia en lugar de solo un diagnóstico diferencial. [35] [36]
Clasificación
La MSA es una de varias enfermedades neurodegenerativas conocidas como sinucleinopatías : tienen en común una acumulación anormal de proteína alfa-sinucleína en varias partes del cerebro. Otras sinucleinopatías incluyen la enfermedad de Parkinson , las demencias con cuerpos de Lewy y otras afecciones más raras. [37]
Terminología antigua
Históricamente, se han utilizado muchos términos para referirse a este trastorno, basándose en los sistemas predominantes presentados. Estos términos fueron descontinuados por consenso en 1996 y reemplazados por MSA y sus subtipos, [38] pero el conocimiento de estos términos más antiguos y sus definiciones es útil para comprender la literatura relevante antes de 1996. Estos incluyen degeneración estriatonigral (SND), atrofia olivopontocerebelosa ( OPCA) y síndrome de Shy-Drager . [39] A continuación, se muestra un cuadro que describe las características y los nombres modernos de estas condiciones:
Nombre histórico | Caracteristicas | Nombre moderno y abreviatura |
Degeneración estriatonigral | predominio de síntomas parecidos al Parkinson | MSA-P, "p" = subtipo parkinsoniano |
Atrofia olivopontocerebelosa esporádica (OPCA) | caracterizado por ataxia progresiva (incapacidad para coordinar los movimientos musculares voluntarios) de la marcha y los brazos y disartria (dificultad para articular palabras) | MSA-C, "c" = subtipo de disfunción cerebelosa |
Síndrome de Shy-Drager | caracterizado por parkinsonismo más una falla más pronunciada del sistema nervioso autónomo . [40] | Sin equivalente moderno: esta terminología cayó en desgracia [41] y no se especificó en el documento de consenso de 2007. [25] El consenso anterior de 1998 [24] se refería a MSA-A, "a" = subtipo de disfunción autónoma, pero este subtipo ya no se usa. |
Terminología actual
La terminología actual y los criterios de diagnóstico de la enfermedad se establecieron en una conferencia de expertos de 2007 y se expusieron en un documento de posición. [25] Esta Segunda Declaración de Consenso define dos categorías de MSA, basadas en los síntomas predominantes de la enfermedad en el momento de la evaluación. Estos son:
- MSA con parkinsonismo predominante (MSA-P), definida como MSA donde predominan las características extrapiramidales . A veces se denomina degeneración estriatonigral, variante parkinsoniana. [ cita requerida ]
- MSA con características cerebelosas (MSA-C): definida como MSA en la que predomina la ataxia cerebelosa. A veces se denomina atrofia olivopontocerebelosa esporádica. [ cita requerida ]
Gestión
Supervisión
Se recomienda la atención continua de un neurólogo especializado en trastornos del movimiento , [¿ por quién? ] porque los complejos síntomas de la MSA a menudo no son familiares para los neurólogos menos especializados. Los servicios de hospicio / atención domiciliaria pueden ser muy útiles a medida que avanza la discapacidad. [ cita requerida ]
Terapia de drogas
La levodopa (L-Dopa), un fármaco utilizado en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, mejora los síntomas parkinsonianos en un pequeño porcentaje de pacientes con MSA. Un ensayo reciente informó que solo el 1,5% de los pacientes con MSA experimentaron alguna mejoría al tomar levodopa, su mejoría fue inferior al 50% e incluso esa mejoría fue un efecto transitorio que duró menos de un año. Se ha sugerido una mala respuesta a la L-Dopa como un posible elemento en el diagnóstico diferencial de MSA de la enfermedad de Parkinson. [42]
El fármaco riluzol es ineficaz en el tratamiento de MSA o PSP. [9]
Rehabilitación
Es esencial el manejo por parte de profesionales de la rehabilitación, incluidos fisiatras , fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, terapeutas del habla y otros para las dificultades para caminar / moverse, las tareas diarias y los problemas del habla. [ cita requerida ]
Los fisioterapeutas pueden ayudar a mantener la movilidad del paciente y ayudarán a prevenir contracturas . [18] Instruir a los pacientes en el entrenamiento de la marcha ayudará a mejorar su movilidad y reducirá el riesgo de caídas. [43] Un fisioterapeuta también puede recetar ayudas para la movilidad , como un bastón o un andador, para aumentar la seguridad del paciente. [43]
Los terapeutas del habla pueden ayudar a evaluar, tratar y apoyar el habla (disartria) y las dificultades para tragar (disfagia). Los cambios en el habla significan que puede ser necesaria una comunicación alternativa, por ejemplo, ayudas para la comunicación o gráficos de palabras. [ cita requerida ]
La intervención temprana de las dificultades para tragar es particularmente útil para permitir una discusión más profunda sobre la alimentación por sonda en la progresión de la enfermedad. [ cita requerida ] En algún momento de la progresión de la enfermedad, se puede implementar la modificación de líquidos y alimentos. [ cita requerida ]
Evitación de la hipotensión postural
Un problema particularmente grave, la caída de la presión arterial al ponerse de pie (con riesgo de desmayo y, por tanto, de lesiones por caídas), a menudo responde a la fludrocortisona , un mineralocorticoide sintético . [44] Otro tratamiento farmacológico común es el agonista alfa midodrina . [45]
Los tratamientos no farmacológicos incluyen "inclinación de la cabeza hacia arriba" (elevando la cabecera de toda la cama en unos 10 grados), tabletas de sal o aumento de sal en la dieta, ingesta generosa de líquidos y medias de presión (elásticas). Es fundamental evitar los factores desencadenantes de la presión arterial baja, como el calor, el alcohol y la deshidratación. [46] Se puede enseñar al paciente a moverse y pasar de estar sentado a estar de pie lentamente para disminuir el riesgo de caídas y limitar el efecto de la hipotensión postural . [43] La instrucción en el bombeo de los tobillos ayuda a devolver la sangre de las piernas a la circulación sistémica . [43] Otras medidas preventivas son elevar la cabecera de la cama 20,3 cm (8 pulgadas) y el uso de medias de compresión y vendajes abdominales. [5]
Apoyo
Los trabajadores sociales y los terapeutas ocupacionales también pueden ayudar a hacer frente a la discapacidad mediante la provisión de equipos y adaptaciones en el hogar, servicios para los cuidadores y acceso a los servicios de salud, tanto para la persona con MSA como para los cuidadores familiares. [ cita requerida ]
Pronóstico
La esperanza de vida promedio después del inicio de los síntomas en pacientes con MSA es de 6 a 10 años. [3] Aproximadamente el 60% de los pacientes requieren una silla de ruedas dentro de los cinco años posteriores al inicio de los síntomas motores, y pocos pacientes sobreviven más allá de los 12 años. [3] La enfermedad progresa sin remisión a una tasa variable. Aquellos que se presentan a una edad más avanzada, aquellos con características parkinsonianas y aquellos con disfunción autónoma grave tienen un pronóstico más precario. [3] Aquellos con características predominantemente cerebelosas y aquellos que muestran disfunción autónoma más tarde tienen un mejor pronóstico. [3]
Causas de muerte
Las causas más comunes de muerte son la muerte súbita y la muerte causada por infecciones, que incluyen infecciones por cateterismo urinario, infecciones por la sonda de alimentación y neumonía por aspiración . Algunas muertes son causadas por caquexia , también conocida como síndrome de emaciación. [47]
Epidemiología
Se estima que la atrofia multisistémica afecta aproximadamente a 5 de cada 100.000 personas. En la autopsia, se descubre que muchos pacientes diagnosticados durante la vida con la enfermedad de Parkinson tienen MSA, lo que sugiere que la incidencia real de MSA es más alta que esa estimación. [3] Si bien algunos sugieren que la MSA afecta un poco más a los hombres que a las mujeres (1.3: 1), otros sugieren que los dos sexos tienen la misma probabilidad de verse afectados. [3] [5] [18] La afección se presenta con mayor frecuencia en personas de 50 a 60 años. [3]
Casos notables
- Ronald Green (1944-2012), jugador de baloncesto estadounidense-israelí [48]
- El chef Kerry Simon murió por complicaciones de MSA. [49]
- Nikolai Andrianov fue un gimnasta soviético / ruso que ostentaba el récord masculino de más medallas olímpicas con 15 (7 medallas de oro, 5 medallas de plata, 3 de bronce) hasta que Michael Phelps lo superó en los Juegos Olímpicos de Verano de Beijing 2008. [50]
- Joseph C. Howard Sr. fue el primer afroamericano en servir como Juez de Distrito de los Estados Unidos del Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito de Maryland . [51]
- El cantante y compositor Johnny Cash escribió en su autobiografía que le diagnosticaron Shy-Drager en 1997. [52]
Investigar
La terapia con células madre mesenquimales puede retrasar la progresión de los déficits neurológicos en pacientes con MSA de tipo cerebeloso. [53]
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enlaces externos
- Libro de texto médico: "Atrofia multisistémica" editado por Gregor Wenning y Alessandra Fanciulli
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