Tuberculosis

La tuberculosis ( TB ) es una enfermedad infecciosa causada generalmente por la bacteria Mycobacterium tuberculosis (MTB) . [1] La tuberculosis generalmente afecta los pulmones , pero también puede afectar otras partes del cuerpo. [1] La mayoría de las infecciones no presentan síntomas, en cuyo caso se conoce como tuberculosis latente . [1] Aproximadamente el 10% de las infecciones latentes progresan a una enfermedad activa que, si no se trata, mata aproximadamente a la mitad de los afectados. [1] Los síntomas típicos de la tuberculosis activa son tos crónica con mucosidad que contiene sangre , fiebre , sudores nocturnos y pérdida de peso . [1] Históricamente se le llamó consumo debido a la pérdida de peso. [8] La infección de otros órganos puede causar una amplia gama de síntomas. [9]

Tuberculosis
Otros nombresPhthisis, phthisis pulmonalis, tisis, gran peste blanca
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Radiografía de tórax de una persona con tuberculosis avanzada: la infección en ambos pulmones está marcada con puntas de flecha blancas y la formación de una cavidad está marcada con flechas negras.
EspecialidadEnfermedad infecciosa , neumología
SíntomasTos crónica , fiebre , tos con mucosidad sanguinolenta , pérdida de peso [1]
CausasMycobacterium tuberculosis [1]
Factores de riesgoTabaquismo, VIH / SIDA [1]
Método de diagnósticoCXR , cultivo , prueba cutánea de tuberculina [1]
Diagnóstico diferencialNeumonía , histoplasmosis , sarcoidosis , coccidioidomicosis [2]
PrevenciónDetección de personas con alto riesgo, tratamiento de las personas infectadas, vacunación con bacilo de Calmette-Guérin (BCG) [3] [4] [5]
TratamientoAntibióticos [1]
Frecuencia25% de las personas (TB latente) [6]
Fallecidos1,5 millones (2018) [7]
Representación de un hombre con tuberculosis.

La tuberculosis se transmite de una persona a otra a través del aire cuando las personas que tienen TB activa en los pulmones tosen, escupen, hablan o estornudan . [1] [10] Las personas con TB latente no transmiten la enfermedad. [1] La infección activa ocurre con mayor frecuencia en personas con VIH / SIDA y en quienes fuman . [1] El diagnóstico de TB activa se basa en radiografías de tórax , así como en el examen microscópico y el cultivo de fluidos corporales. [11] El diagnóstico de TB latente se basa en la prueba cutánea de tuberculina (PT) o en análisis de sangre. [11]

La prevención de la tuberculosis implica el cribado de las personas de alto riesgo, la detección temprana y el tratamiento de los casos y la vacunación con la vacuna del bacilo de Calmette-Guérin (BCG). [3] [4] [5] Entre las personas con alto riesgo se incluyen los contactos domésticos, laborales y sociales de las personas con tuberculosis activa. [4] El tratamiento requiere el uso de múltiples antibióticos durante un período prolongado. [1] La resistencia a los antibióticos es un problema creciente con tasas crecientes de tuberculosis resistente a múltiples fármacos (MDR-TB). [1]

En 2018, se pensaba que una cuarta parte de la población mundial tenía una infección latente por tuberculosis. [6] Se producen nuevas infecciones en aproximadamente el 1% de la población cada año. [12] En 2018, hubo más de 10 millones de casos de TB activa, lo que resultó en 1,5 millones de muertes [7] y la convirtió en la principal causa de muerte por una enfermedad infecciosa en ese momento. [13] A partir de 2018, la mayoría de los casos de tuberculosis se produjeron en las regiones del sudeste asiático (44%), África (24%) y el Pacífico occidental (18%), y más del 50% de los casos se diagnosticaron en ocho países. : India (27%), China (9%), Indonesia (8%), Filipinas (6%), Pakistán (6%), Nigeria (4%) y Bangladesh (4%). [13] La cantidad de casos nuevos cada año ha disminuido desde 2000. [1] Aproximadamente el 80% de las personas en muchos países asiáticos y africanos dan positivo, mientras que entre el 5 y el 10% de la población de los Estados Unidos da positivo en la prueba de la tuberculina. [14] La tuberculosis ha estado presente en los seres humanos desde la antigüedad . [15]

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Signos y síntomas

Se dan los principales síntomas de las variantes y etapas de la tuberculosis, [16] con muchos síntomas que se superponen con otras variantes, mientras que otros son más (pero no del todo) específicos para ciertas variantes. Pueden estar presentes múltiples variantes simultáneamente.

La tuberculosis puede infectar cualquier parte del cuerpo, pero ocurre más comúnmente en los pulmones (conocida como tuberculosis pulmonar). [9] La tuberculosis extrapulmonar ocurre cuando la tuberculosis se desarrolla fuera de los pulmones, aunque la tuberculosis extrapulmonar puede coexistir con la tuberculosis pulmonar. [9]

Los signos y síntomas generales incluyen fiebre, escalofríos , sudores nocturnos, pérdida de apetito , pérdida de peso y fatiga . [9] También pueden producirse importantes acropaquias en las uñas . [17]

Pulmonar

Si una infección por tuberculosis se activa, lo más común es que afecte a los pulmones (en aproximadamente el 90% de los casos). [15] [18] Los síntomas pueden incluir dolor en el pecho y tos prolongada que produce esputo. Aproximadamente el 25% de las personas pueden no presentar ningún síntoma (es decir, permanecen "asintomáticas"). [15] Ocasionalmente, las personas pueden toser sangre en pequeñas cantidades y, en casos muy raros, la infección puede erosionar la arteria pulmonar o un aneurisma de Rasmussen , lo que resulta en una hemorragia masiva. [9] [19] La tuberculosis puede convertirse en una enfermedad crónica y causar cicatrices extensas en los lóbulos superiores de los pulmones. Los lóbulos superiores del pulmón se ven afectados con mayor frecuencia por la tuberculosis que los inferiores. [9] La razón de esta diferencia no está clara. [14] Puede deberse a un mejor flujo de aire, [14] o un drenaje linfático deficiente dentro de la parte superior de los pulmones. [9]

Extrapulmonar

En el 15-20% de los casos activos, la infección se propaga fuera de los pulmones y provoca otros tipos de tuberculosis. [20] Estos se denominan colectivamente "tuberculosis extrapulmonar". [21] La tuberculosis extrapulmonar se presenta con mayor frecuencia en personas con un sistema inmunológico debilitado y en niños pequeños. En las personas con VIH, esto ocurre en más del 50% de los casos. [21] Los sitios de infección extrapulmonar notables incluyen la pleura (en la pleuresía tuberculosa), el sistema nervioso central (en la meningitis tuberculosa ), el sistema linfático (en la escrófula del cuello), el sistema genitourinario (en la tuberculosis urogenital ) y los huesos y articulaciones (en la enfermedad de Pott de la columna), entre otros. Una forma de tuberculosis potencialmente más grave y generalizada se denomina "tuberculosis diseminada", también conocida como tuberculosis miliar . [9] Actualmente, la tuberculosis miliar representa alrededor del 10% de los casos extrapulmonares. [22]

Micobacterias

Micrografía electrónica de barrido de M. tuberculosis

La principal causa de TB es Mycobacterium tuberculosis (MTB), un pequeño bacilo aeróbico inmóvil . [9] El alto contenido de lípidos de este patógeno explica muchas de sus características clínicas únicas. [23] Se divide cada 16 a 20 horas, que es una tasa extremadamente lenta en comparación con otras bacterias, que generalmente se dividen en menos de una hora. [24] Las micobacterias tienen una bicapa lipídica en la membrana externa . [25] Si se realiza una tinción de Gram , MTB se tiñe muy débilmente como "Gram-positivo" o no retiene el tinte como resultado del alto contenido de lípidos y ácido micólico de su pared celular. [26] MTB puede soportar desinfectantes débiles y sobrevivir en un estado seco durante semanas. En la naturaleza, la bacteria solo puede crecer dentro de las células de un organismo huésped , pero M. tuberculosis se puede cultivar en el laboratorio . [27]

Usando tinciones histológicas en muestras expectoradas de flema (también llamado "esputo"), los científicos pueden identificar MTB bajo un microscopio. Dado que el MTB retiene ciertas manchas incluso después de ser tratado con una solución ácida, se clasifica como un bacilo acidorresistente . [14] [26] Las técnicas de tinción acidorresistentes más comunes son la tinción de Ziehl-Neelsen [28] y la tinción de Kinyoun , que tiñen los bacilos acidorresistentes de un rojo brillante que se destaca sobre un fondo azul. [29] También se utilizan tinción con auramina-rodamina [30] y microscopía de fluorescencia [31] .

El complejo M. tuberculosis (MTBC) incluye otras cuatro micobacterias causantes de TB : M. bovis , M. africanum , M. canetti y M. microti . [32] M. africanum no está muy extendido, pero es una causa importante de tuberculosis en algunas partes de África. [33] [34] M. bovis fue una vez una causa común de tuberculosis, pero la introducción de la leche pasteurizada ha eliminado casi por completo este problema de salud pública en los países desarrollados. [14] [35] M. canetti es raro y parece estar limitado al Cuerno de África , aunque se han visto algunos casos en emigrantes africanos. [36] [37] M. microti también es poco común y se ve casi solo en personas inmunodeficientes, aunque su prevalencia puede estar significativamente subestimada. [38]

Otras micobacterias patógenas conocidas incluyen M. leprae , M. avium y M. kansasii . Las dos últimas especies se clasifican como " micobacterias no tuberculosas " (NTM). Las NTM no causan ni TB ni lepra , pero sí causan enfermedades pulmonares que se asemejan a la TB. [39]

Las campañas de salud pública de la década de 1920 intentaron detener la propagación de la tuberculosis.

Transmisión

Cuando las personas con TB pulmonar activa tosen, estornudan, hablan, cantan o escupen, expulsan gotitas de aerosol infecciosas de 0,5 a 5,0 µm de diámetro. Un solo estornudo puede liberar hasta 40.000 gotas. [40] Cada una de estas gotitas puede transmitir la enfermedad, ya que la dosis infecciosa de tuberculosis es muy pequeña (la inhalación de menos de 10 bacterias puede causar una infección). [41]

Riesgo de transmisión

Las personas con contacto prolongado, frecuente o cercano con personas con TB tienen un riesgo particularmente alto de infectarse, con una tasa de infección estimada del 22%. [42] Una persona con tuberculosis activa pero no tratada puede infectar de 10 a 15 (o más) personas por año. [43] La transmisión debe ocurrir solo de personas con TB activa; no se cree que las personas con infección latente sean contagiosas. [14] La probabilidad de transmisión de una persona a otra depende de varios factores, incluido el número de gotitas infecciosas expulsadas por el portador, la eficacia de la ventilación, la duración de la exposición, la virulencia de la cepa de M. tuberculosis , el nivel de inmunidad en la persona no infectada y otros. [44] La cascada de propagación de persona a persona puede evitarse segregando a las personas con TB activa ("manifiesta") y sometiéndolas a regímenes de medicamentos antituberculosos. Después de aproximadamente dos semanas de tratamiento eficaz, los sujetos con infecciones activas no resistentes generalmente no siguen siendo contagiosos para los demás. [42] Si alguien se infecta, generalmente toma de tres a cuatro semanas antes de que la persona recién infectada se vuelva lo suficientemente infecciosa como para transmitir la enfermedad a otras personas. [45]

Factores de riesgo

Varios factores hacen que las personas sean más susceptibles a la infección y / o enfermedad de tuberculosis. [46]

Riesgo activo de enfermedad

El factor de riesgo más importante a nivel mundial para desarrollar TB activa es la infección concurrente por VIH; El 13% de las personas con TB también están infectadas por el VIH. [47] Este es un problema particular en el África subsahariana , donde las tasas de infección por VIH son altas. [48] [49] De las personas sin infección por el VIH que están infectadas con tuberculosis, alrededor del 5 al 10% desarrollan la enfermedad activa durante su vida; [17] por el contrario, el 30% de los coinfectados por el VIH desarrollan la enfermedad activa. [17]

El uso de ciertos medicamentos, como corticosteroides e infliximab (un anticuerpo monoclonal anti-αTNF), es otro factor de riesgo importante, especialmente en el mundo desarrollado . [15]

Otros factores de riesgo incluyen: alcoholismo , [15] diabetes mellitus (riesgo 3 veces mayor), [50] silicosis (riesgo 30 veces mayor), [51] tabaquismo (riesgo 2 veces mayor), [52] aire interior contaminación, desnutrición, edad joven, [46] infección de tuberculosis recientemente adquirida, consumo de drogas recreativas, enfermedad renal grave, bajo peso corporal, trasplante de órganos, cáncer de cabeza y cuello, [53] y susceptibilidad genética [54] (la importancia general de la genética los factores de riesgo siguen sin definirse [15] ).

Susceptibilidad a infecciones

El tabaquismo aumenta el riesgo de infecciones (además de aumentar el riesgo de enfermedad activa y muerte). Los factores adicionales que aumentan la susceptibilidad a las infecciones incluyen la edad temprana. [46]

Microscopía de epididimitis tuberculosa. Mancha H&E

Aproximadamente el 90% de las personas infectadas con M. tuberculosis tienen infecciones de tuberculosis latentes asintomáticas (a veces llamadas ITBL), [55] con sólo un 10% de posibilidades de por vida de que la infección latente progrese a una enfermedad tuberculosa activa y manifiesta. [56] En las personas con VIH, el riesgo de desarrollar TB activa aumenta a casi un 10% al año. [56] Si no se administra un tratamiento eficaz, la tasa de mortalidad de los casos de tuberculosis activa es de hasta 66%. [43]

La infección por tuberculosis comienza cuando las micobacterias alcanzan los sacos de aire alveolares de los pulmones, donde invaden y se replican dentro de los endosomas de los macrófagos alveolares . [14] [57] [58] Los macrófagos identifican la bacteria como extraña e intentan eliminarla por fagocitosis . Durante este proceso, la bacteria es envuelta por el macrófago y almacenada temporalmente en una vesícula unida a la membrana llamada fagosoma. El fagosoma luego se combina con un lisosoma para crear un fagolisosoma. En el fagolisosoma, la célula intenta utilizar especies reactivas de oxígeno y ácido para matar la bacteria. Sin embargo, M. tuberculosis tiene una cápsula espesa de ácido micólico ceroso que lo protege de estas sustancias tóxicas. M. tuberculosis es capaz de reproducirse dentro del macrófago y eventualmente matará a la célula inmunitaria.

El sitio principal de infección en los pulmones, conocido como " foco de Ghon ", generalmente se encuentra en la parte superior del lóbulo inferior o en la parte inferior del lóbulo superior . [14] La tuberculosis de los pulmones también puede ocurrir a través de una infección del torrente sanguíneo. Esto se conoce como foco de Simon y generalmente se encuentra en la parte superior del pulmón. [59] Esta transmisión hematógena también puede propagar la infección a sitios más distantes, como los ganglios linfáticos periféricos, los riñones, el cerebro y los huesos. [14] [60] Todas las partes del cuerpo pueden verse afectadas por la enfermedad, aunque, por razones desconocidas, rara vez afecta el corazón , los músculos esqueléticos , el páncreas o la tiroides . [61]

Ilustración del tubérculo de Robert Carswell [62]

La tuberculosis se clasifica como una de las enfermedades inflamatorias granulomatosas . Los macrófagos , células epitelioides , linfocitos T , linfocitos B , y los fibroblastos se agregan para formar granulomas, con linfocitos que rodean los macrófagos infectados. Cuando otros macrófagos atacan al macrófago infectado, se fusionan para formar una célula multinucleada gigante en la luz alveolar. El granuloma puede prevenir la diseminación de las micobacterias y proporcionar un entorno local para la interacción de las células del sistema inmunológico. [63] Sin embargo, la evidencia más reciente sugiere que las bacterias usan los granulomas para evitar la destrucción por parte del sistema inmunológico del huésped. Los macrófagos y las células dendríticas de los granulomas no pueden presentar antígenos a los linfocitos; por tanto, se suprime la respuesta inmunitaria. [64] Las bacterias dentro del granuloma pueden volverse inactivas, lo que resulta en una infección latente. Otra característica de los granulomas es el desarrollo de muerte celular anormal ( necrosis ) en el centro de los tubérculos . A simple vista, tiene la textura de un queso blanco blando y se denomina necrosis caseosa . [63]

Si las bacterias de la tuberculosis ingresan al torrente sanguíneo desde un área de tejido dañado, pueden diseminarse por todo el cuerpo y establecer muchos focos de infección, todos apareciendo como pequeños tubérculos blancos en los tejidos. [65] Esta forma grave de la enfermedad de tuberculosis, más común en niños pequeños y en personas con VIH, se llama tuberculosis miliar. [66] Las personas con esta tuberculosis diseminada tienen una alta tasa de mortalidad incluso con tratamiento (alrededor del 30%). [22] [67]

En muchas personas, la infección aumenta y disminuye. La destrucción de tejido y la necrosis a menudo se equilibran con la curación y la fibrosis . [63] El tejido afectado se reemplaza por cicatrices y cavidades llenas de material necrótico caseoso. Durante la enfermedad activa, algunas de estas cavidades se unen a las vías respiratorias ( bronquios ) y este material puede ser expulsado. Contiene bacterias vivas y, por lo tanto, puede propagar la infección. El tratamiento con antibióticos adecuados mata las bacterias y permite que se produzca la curación. Una vez curado, las áreas afectadas finalmente son reemplazadas por tejido cicatricial. [63]

M. tuberculosis ( teñido de rojo ) en el esputo

Tuberculosis activa

Es difícil diagnosticar la tuberculosis activa basándose únicamente en los signos y síntomas, [68] al igual que diagnosticar la enfermedad en quienes tienen un sistema inmunológico debilitado. [69] Sin embargo, se debe considerar un diagnóstico de TB en aquellos con signos de enfermedad pulmonar o síntomas constitucionales que duren más de dos semanas. [69] Una radiografía de tórax y múltiples cultivos de esputo para detectar bacilos acidorresistentes suelen formar parte de la evaluación inicial. [69] Los ensayos de liberación de interferón-γ y las pruebas cutáneas de tuberculina son de poca utilidad en la mayor parte del mundo en desarrollo. [70] [71] Los ensayos de liberación de interferón gamma (IGRA) tienen limitaciones similares en las personas con VIH. [71] [72]

Un diagnóstico definitivo de TB se realiza identificando M. tuberculosis en una muestra clínica (p. Ej., Esputo, pus o una biopsia de tejido ). Sin embargo, el difícil proceso de cultivo de este organismo de crecimiento lento puede llevar de dos a seis semanas para el cultivo de sangre o esputo. [73] Por lo tanto, el tratamiento a menudo se inicia antes de que se confirmen los cultivos. [74]

Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos y las pruebas de adenosina desaminasa pueden permitir un diagnóstico rápido de TB. [68] Sin embargo, estas pruebas no se recomiendan de forma rutinaria, ya que rara vez alteran la forma en que se trata a una persona. [74] Los análisis de sangre para detectar anticuerpos no son específicos ni sensibles , por lo que no se recomiendan. [75]

Tuberculosis latente

Prueba cutánea de tuberculina de Mantoux

La prueba cutánea de tuberculina de Mantoux se utiliza a menudo para evaluar a personas con alto riesgo de tuberculosis. [69] Aquellos que han sido inmunizados previamente con la vacuna Bacille Calmette-Guerin pueden tener un resultado de prueba falso positivo. [76] La prueba puede ser falsamente negativa en personas con sarcoidosis , linfoma de Hodgkin , desnutrición y, más notablemente, tuberculosis activa. [14] Los ensayos de liberación de interferón gamma, en una muestra de sangre, se recomiendan en aquellos que dan positivo en la prueba de Mantoux. [74] Estos no se ven afectados por la inmunización o la mayoría de las micobacterias ambientales , por lo que generan menos resultados positivos falsos . [77] Sin embargo, se ven afectados por M. szulgai , M. marinum y M. kansasii . [78] Los IGRA pueden aumentar la sensibilidad cuando se usan además de la prueba cutánea, pero pueden ser menos sensibles que la prueba cutánea cuando se usan solos. [79]

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) recomendó que las personas con alto riesgo de tuberculosis latente se examinen con pruebas cutáneas de tuberculina o ensayos de liberación de interferón gamma. [80] Si bien algunos han recomendado realizar pruebas a los trabajadores de la salud, la evidencia de beneficio para esto es escasa a partir de 2019. [81] Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) dejaron de recomendar pruebas anuales a los trabajadores de la salud sin exposición conocida en 2019. [82]

Campaña de salud pública contra la tuberculosis en Irlanda, c. 1905

Los esfuerzos de prevención y control de la tuberculosis se basan principalmente en la vacunación de los lactantes y la detección y el tratamiento adecuado de los casos activos. [15] La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha logrado cierto éxito con mejores regímenes de tratamiento y una pequeña disminución en el número de casos. [15]

Vacunas

La única vacuna disponible a partir de 2011es el Bacilo de Calmette-Guérin (BCG). [83] En los niños, reduce el riesgo de contraer la infección en un 20% y el riesgo de que la infección se convierta en una enfermedad activa en casi un 60%. [84]

Es la vacuna más utilizada en todo el mundo, con más del 90% de todos los niños vacunados. [15] La inmunidad que induce disminuye después de unos diez años. [15] Como la tuberculosis es poco común en la mayor parte de Canadá, Europa occidental y Estados Unidos, la BCG se administra solo a las personas con alto riesgo. [85] [86] [87] Parte del razonamiento en contra del uso de la vacuna es que hace que la prueba cutánea de tuberculina sea falsamente positiva, lo que reduce la utilidad de la prueba como herramienta de detección. [87] Se están desarrollando varias vacunas. [15]

La vacuna intradérmica MVA85A además de la inyección de BCG no es eficaz para prevenir la tuberculosis. [88]

Salud pública

Las campañas de salud pública que se han centrado en el hacinamiento, escupir en público y el saneamiento regular (incluido el lavado de manos) durante el siglo XIX ayudaron a interrumpir o ralentizar la propagación que, cuando se combinó con el rastreo de contactos, el aislamiento y el tratamiento, ayudaron a frenar drásticamente la transmisión de tuberculosis y otras enfermedades transmitidas por el aire que conducen a la eliminación de la tuberculosis como un problema importante de salud pública en la mayoría de las economías desarrolladas. [89] [90] Otros factores de riesgo que empeoraron la propagación de la TB, como la desnutrición, también mejoraron, pero desde la aparición del VIH, una nueva población de individuos inmunodeprimidos estuvo disponible para que la TB infectara.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la tuberculosis una "emergencia sanitaria mundial" en 1993, [15] y en 2006, la Alianza Alto a la Tuberculosis desarrolló un Plan Mundial para Detener la Tuberculosis que tenía como objetivo salvar 14 millones de vidas entre su lanzamiento y 2015. [ 91] Varios de los objetivos que establecieron no se alcanzaron en 2015, principalmente debido al aumento de la tuberculosis asociada al VIH y la aparición de tuberculosis multirresistente. [15] Un sistema de clasificación de la tuberculosis desarrollado por la American Thoracic Society se utiliza principalmente en programas de salud pública. [92]

Los beneficios y riesgos de administrar medicamentos antituberculosos en personas expuestas a MDR-TB no están claros. [93] Hacer que la terapia HAART esté disponible para las personas VIH positivas reduce significativamente el riesgo de progresión a una infección de tuberculosis activa hasta en un 90% y puede mitigar la propagación a través de esta población. [94]

Tratamiento de la tuberculosis el 3 de marzo de 1934 en Kuopio , Finlandia.

El tratamiento de la tuberculosis utiliza antibióticos para matar las bacterias. El tratamiento eficaz de la tuberculosis es difícil debido a la estructura y composición química inusuales de la pared celular micobacteriana, que dificulta la entrada de medicamentos y hace que muchos antibióticos sean ineficaces. [95]

La tuberculosis activa se trata mejor con combinaciones de varios antibióticos para reducir el riesgo de que las bacterias desarrollen resistencia a los antibióticos . [15] El uso rutinario de rifabutina en lugar de rifampicina en personas VIH positivas con tuberculosis no tiene un beneficio claro en 2007.. [96]

Latente

La tuberculosis latente se trata con isoniazida o rifampicina sola, o una combinación de isoniazida con rifampicina o rifapentina. [97] [98] [99]

El tratamiento dura de tres a nueve meses, según los medicamentos que se utilicen. [44] [97] [100] [99] Las personas con infecciones latentes reciben tratamiento para evitar que progresen a la enfermedad de tuberculosis activa en el futuro. [101]

La educación o el asesoramiento pueden mejorar las tasas de finalización del tratamiento de la tuberculosis latente. [102]

Nueva aparición

El tratamiento recomendado de la tuberculosis pulmonar de nueva aparición, a partir de 2010, son seis meses de una combinación de antibióticos que contienen rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol durante los primeros dos meses, y solo rifampicina e isoniazida durante los últimos cuatro meses. [15] Cuando la resistencia a la isoniazida es alta, se puede agregar etambutol durante los últimos cuatro meses como alternativa. [15] El tratamiento con medicamentos antituberculosos durante al menos 6 meses da como resultado tasas de éxito más altas en comparación con el tratamiento de menos de 6 meses; aunque la diferencia es pequeña. Se puede recomendar un régimen de tratamiento más corto para aquellos con problemas de cumplimiento. [103] Tampoco hay pruebas que respalden regímenes de tratamiento antituberculoso más cortos en comparación con un régimen de tratamiento de 6 meses. [104]

Enfermedad recurrente

Si la tuberculosis recurre, es importante realizar pruebas para determinar a qué antibióticos es sensible antes de determinar el tratamiento. [15] Si se detecta TB resistente a múltiples medicamentos (MDR-TB), se recomienda el tratamiento con al menos cuatro antibióticos efectivos durante 18 a 24 meses. [15]

Administración de medicamentos

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la terapia de observación directa , es decir, que un proveedor de atención médica observe a la persona tomando sus medicamentos, en un esfuerzo por reducir el número de personas que no toman antibióticos de manera adecuada. [105] La evidencia que respalda esta práctica sobre las personas que simplemente toman sus medicamentos de forma independiente es de mala calidad. [106] No hay pruebas sólidas que indiquen que la terapia de observación directa mejore la cantidad de personas que se curaron o la cantidad de personas que completan su medicamento. [106] La evidencia de calidad moderada sugiere que tampoco hay diferencia si las personas son observadas en el hogar versus en una clínica, o por un miembro de la familia versus un trabajador de la salud. [106] Los métodos para recordar a las personas la importancia del tratamiento y las citas pueden resultar en una mejora pequeña pero importante. [107] Tampoco hay pruebas suficientes para respaldar que la terapia intermitente con rifampicina administrada dos o tres veces por semana tenga la misma eficacia que el régimen de dosis diaria para mejorar las tasas de curación y reducir las tasas de recaída. [108] Tampoco hay pruebas suficientes sobre la eficacia de administrar un régimen de ciclo corto intermitente dos o tres veces por semana en comparación con el régimen de dosificación diaria para el tratamiento de niños con tuberculosis. [109]

Resistencia a la medicación

La resistencia primaria ocurre cuando una persona se infecta con una cepa resistente de TB. Una persona con MTB totalmente susceptible puede desarrollar una resistencia secundaria (adquirida) durante la terapia debido a un tratamiento inadecuado, a no tomar el régimen prescrito de manera adecuada (falta de cumplimiento) o al uso de medicamentos de baja calidad. [110] La tuberculosis farmacorresistente es un problema grave de salud pública en muchos países en desarrollo, ya que su tratamiento es más prolongado y requiere medicamentos más costosos. La MDR-TB se define como la resistencia a los dos medicamentos antituberculosos de primera línea más eficaces: rifampicina e isoniazida. La tuberculosis extensamente resistente a los medicamentos también es resistente a tres o más de las seis clases de medicamentos de segunda línea. [111] La tuberculosis totalmente resistente a los medicamentos es resistente a todos los medicamentos que se utilizan actualmente. [112] Se observó por primera vez en 2003 en Italia, [113] pero no se informó ampliamente hasta 2012, [112] [114] y también se ha encontrado en Irán e India. [115] [116] La bedaquilina tiene apoyo provisional para su uso en la tuberculosis resistente a múltiples fármacos. [117]

XDR-TB es un término que a veces se usa para definir la TB extremadamente resistente y constituye uno de cada diez casos de MDR-TB. Se han identificado casos de TB XDR en más del 90% de los países. [115] El linezolid tiene cierta eficacia para tratar a las personas con TB-XDR, pero los efectos secundarios y la interrupción de los medicamentos fueron comunes. [118]

Para aquellos con rifampicina conocida o MDR-TB, el ensayo Genotype® MTBDRsl realizado en cultivos aislados o muestras con frotis positivo puede ser útil para detectar resistencia a fármacos antituberculosos de segunda línea. [119]

Años de vida estandarizados por edad y ajustados por discapacidad causados ​​por tuberculosis por cada 100.000 habitantes en 2004. [120]

La progresión de la infección de tuberculosis a la enfermedad de tuberculosis manifiesta se produce cuando los bacilos superan las defensas del sistema inmunológico y comienzan a multiplicarse. En la enfermedad de tuberculosis primaria (alrededor del 1 al 5% de los casos), esto ocurre poco después de la infección inicial. [14] Sin embargo, en la mayoría de los casos, ocurre una infección latente sin síntomas obvios. [14] Estos bacilos latentes producen tuberculosis activa en 5 a 10% de estos casos latentes, a menudo muchos años después de la infección. [17]

El riesgo de reactivación aumenta con la inmunosupresión , como la causada por la infección por VIH. En personas coinfectadas por M. tuberculosis y VIH, el riesgo de reactivación aumenta al 10% anual. [14] Los estudios que utilizan huellas dactilares de ADN de cepas de M. tuberculosis han demostrado que la reinfección contribuye más sustancialmente a la TB recurrente de lo que se pensaba anteriormente, [121] con estimaciones de que podría representar más del 50% de los casos reactivados en áreas donde la TB es común. [122] La probabilidad de muerte por un caso de tuberculosis es de alrededor del 4% en 2008., frente al 8% en 1995. [15]

En las personas con tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva (sin coinfección por VIH), después de 5 años sin tratamiento, el 50-60% muere, mientras que el 20-25% logra una resolución espontánea (curación). La tuberculosis casi siempre es mortal en las personas con coinfección por el VIH no tratadas y las tasas de mortalidad aumentan incluso con el tratamiento antirretroviral del VIH. [123]

Aproximadamente una cuarta parte de la población mundial se ha infectado con M. tuberculosis , [6] y se producen nuevas infecciones en aproximadamente el 1% de la población cada año. [12] Sin embargo, la mayoría de las infecciones por M. tuberculosis no causan enfermedad, [124] y entre el 90 y el 95% de las infecciones permanecen asintomáticas. [55] En 2012, se estimaba que había 8,6 millones de casos crónicos activos. [125] En 2010, se diagnosticaron 8,8 millones de nuevos casos de tuberculosis y se produjeron entre 1,20 y 1,45 millones de muertes (la mayoría de ellas en países en desarrollo ). [47] [126] De estos, alrededor de 0,35 millones ocurren en personas que también están infectadas por el VIH. [127] En 2018, la tuberculosis fue la principal causa de muerte en todo el mundo por un solo agente infeccioso. [128] El número total de casos de tuberculosis ha disminuido desde 2005, mientras que los casos nuevos han disminuido desde 2002. [47]

La incidencia de la tuberculosis es estacional, con picos que ocurren cada primavera y verano. [129] [130] [131] [132] Las razones de esto no están claras, pero pueden estar relacionadas con la deficiencia de vitamina D durante el invierno. [132] [133] También hay estudios que relacionan la tuberculosis con diferentes condiciones climáticas como baja temperatura, baja humedad y escasas precipitaciones. Se ha sugerido que las tasas de incidencia de tuberculosis pueden estar relacionadas con el cambio climático. [134]

Grupos de riesgo

La tuberculosis está estrechamente vinculada tanto al hacinamiento como a la desnutrición , lo que la convierte en una de las principales enfermedades de la pobreza . [15] Entre las personas en alto riesgo se incluyen: personas que se inyectan drogas ilícitas, habitantes y empleados de lugares donde se reúnen personas vulnerables (por ejemplo, prisiones y refugios para personas sin hogar), comunidades médicamente desfavorecidas y de escasos recursos, minorías étnicas de alto riesgo, niños en contacto cercano con pacientes de categoría de alto riesgo y proveedores de atención médica que atienden a estos pacientes. [135]

La tasa de tuberculosis varía con la edad. En África, afecta principalmente a adolescentes y adultos jóvenes. [136] Sin embargo, en países donde las tasas de incidencia han disminuido drásticamente (como los Estados Unidos), la tuberculosis es principalmente una enfermedad de los ancianos e inmunodeprimidos (los factores de riesgo se enumeran más arriba). [14] [137] En todo el mundo, 22 estados o países de "alta carga" experimentan juntos el 80% de los casos y el 83% de las muertes. [115]

En Canadá y Australia, la tuberculosis es mucho más común entre los pueblos aborígenes , especialmente en áreas remotas. [138] [139] Los factores que contribuyen a esto incluyen una mayor prevalencia de condiciones y conductas de salud predisponentes, y hacinamiento y pobreza. En algunos grupos aborígenes canadienses, la susceptibilidad genética puede influir. [46]

El estatus socioeconómico (NSE) afecta fuertemente el riesgo de tuberculosis. Las personas con un nivel socioeconómico bajo tienen más probabilidades de contraer tuberculosis y de verse afectadas más gravemente por la enfermedad. Aquellos con un NSE bajo tienen más probabilidades de verse afectados por factores de riesgo para desarrollar TB (por ejemplo, desnutrición, contaminación del aire interior, coinfección por VIH, etc.) y, además, tienen más probabilidades de estar expuestos a espacios abarrotados y mal ventilados. La atención médica inadecuada también significa que las personas con una enfermedad activa que facilitan la propagación no son diagnosticadas ni tratadas de inmediato; las personas enfermas permanecen así en estado infeccioso y (continúan) propagando la infección. [46]

Epidemiología geográfica

La distribución de la tuberculosis no es uniforme en todo el mundo; aproximadamente el 80% de la población en muchos países de África, el Caribe, el sur de Asia y el este de Europa dan positivo en las pruebas de tuberculina, mientras que sólo el 5-10% de la población de los Estados Unidos da positivo. [14] Las esperanzas de controlar totalmente la enfermedad se han reducido drásticamente debido a muchos factores, incluida la dificultad de desarrollar una vacuna eficaz, el proceso de diagnóstico costoso y lento, la necesidad de muchos meses de tratamiento, el aumento de casos asociados al VIH. tuberculosis y la aparición de casos farmacorresistentes en los años ochenta. [15]

En los países desarrollados, la tuberculosis es menos común y se encuentra principalmente en áreas urbanas. En Europa, las muertes por tuberculosis se redujeron de 500 de cada 100.000 en 1850 a 50 de cada 100.000 en 1950. Las mejoras en la salud pública redujeron la tuberculosis incluso antes de la llegada de los antibióticos, aunque la enfermedad seguía siendo una amenaza significativa para la salud pública, de modo que cuando el Consejo de investigación médica se formó en Gran Bretaña en 1913 su objetivo inicial era la tuberculosis investigación. [140]

En 2010, las tasas por cada 100.000 habitantes en diferentes zonas del mundo fueron: 178 a nivel mundial, 332 de África, 36 de las Américas, 173 del este del Mediterráneo, Europa 63, el sudeste de Asia 278 y el Pacífico occidental 139. [127]

Rusia

Rusia ha logrado un progreso particularmente espectacular con una disminución en su tasa de mortalidad por tuberculosis, de 61,9 por 100.000 en 1965 a 2,7 por 100.000 en 1993; [141] [142] sin embargo, la tasa de mortalidad aumentó a 24 por 100.000 en 2005 y luego retrocedió a 11 por 100.000 en 2015. [143]

porcelana

China ha logrado un progreso particularmente espectacular, con una reducción de aproximadamente un 80% en su tasa de mortalidad por tuberculosis entre 1990 y 2010. [127] El número de casos nuevos ha disminuido en un 17% entre 2004 y 2014. [115]

África

En 2007, el país con la tasa de incidencia estimada más alta de TB fue Eswatini , con 1.200 casos por cada 100.000 habitantes. En 2017, el país con la tasa de incidencia estimada más alta como% de la población fue Lesotho , con 665 casos por cada 100.000 habitantes. [144]

India

En 2017, India tenía la mayor incidencia total, con un estimado de 2740 000 casos. [144] Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2000-2015, la tasa de mortalidad estimada de la India se redujo de 55 a 36 por 100 000 habitantes por año y se estima que 480 000 personas murieron de tuberculosis en 2015. [145] [146] En la India, una proporción importante de pacientes con tuberculosis están siendo tratados por socios privados y hospitales privados. La evidencia indica que la encuesta nacional de tuberculosis no representa el número de casos que son diagnosticados y registrados por clínicas y hospitales privados en la India. [147]

América del norte

En los Estados Unidos, los nativos americanos tienen una mortalidad cinco veces mayor por tuberculosis, [148] y las minorías raciales y étnicas representaron el 84% de todos los casos de tuberculosis notificados. [149]

En los Estados Unidos, la tasa general de casos de tuberculosis fue de 3 por cada 100.000 personas en 2017. [144] En Canadá, la tuberculosis todavía es endémica en algunas áreas rurales. [150]

Europa Oriental

En 2017, en el Reino Unido, la media nacional fue de 9 por 100.000 y las tasas de incidencia más altas en Europa Occidental fueron de 20 por 100.000 en Portugal.

  • Número de casos nuevos de tuberculosis por cada 100.000 personas en 2016. [151]

  • Muertes por tuberculosis por millón de personas en 2012

  • Muertes por tuberculosis por región, 1990 a 2017. [152]

Momia egipcia en el Museo Británico : se ha encontrado descomposición tuberculosa en la columna vertebral.

La tuberculosis existe desde la antigüedad . [15] El M. tuberculosis más antiguo detectado sin ambigüedades da evidencia de la enfermedad en los restos de bisontes en Wyoming que datan de hace unos 17.000 años. [153] Sin embargo, no está claro si la tuberculosis se originó en los bovinos y luego se transfirió a los humanos, o si tanto la tuberculosis bovina como la humana se separaron de un ancestro común. [154] Una comparación de los genes del complejo M. tuberculosis (MTBC) en humanos con MTBC en animales sugiere que los humanos no adquirieron MTBC de animales durante la domesticación de animales, como los investigadores creían anteriormente. Ambas cepas de la bacteria de la tuberculosis comparten un ancestro común, que podría haber infectado a los humanos incluso antes de la Revolución Neolítica . [155] Los restos óseos muestran que algunos humanos prehistóricos (4000 a . C. ) tenían tuberculosis, y los investigadores han encontrado descomposición tuberculosa en las espinas de las momias egipcias que datan del 3000 al 2400 a. C. [156] Los estudios genéticos sugieren la presencia de tuberculosis en las Américas desde aproximadamente el año 100 d.C. [157]

Antes de la Revolución Industrial , el folclore solía asociar la tuberculosis con los vampiros . Cuando un miembro de una familia moría a causa de la enfermedad, los otros miembros infectados iban perdiendo la salud poco a poco. La gente creía que esto se debía a que la persona original con tuberculosis les quitaba la vida a los demás miembros de la familia. [158]

Aunque Richard Morton estableció la forma pulmonar asociada con los tubérculos como patología en 1689, [159] [160] debido a la variedad de sus síntomas, la tuberculosis no se identificó como una sola enfermedad hasta la década de 1820. Benjamin Marten conjeturó en 1720 que los consumos eran causados ​​por microbios que eran transmitidos por personas que vivían muy cerca unas de otras. [161] En 1819, René Laennec afirmó que los tubérculos eran la causa de la tuberculosis pulmonar. [162] JL Schönlein publicó por primera vez el nombre "tuberculosis" (alemán: Tuberkulose ) en 1832. [163] [164] Entre 1838 y 1845, el Dr. John Croghan, propietario de Mammoth Cave en Kentucky desde 1839 en adelante, trajo varios de personas con tuberculosis en la cueva con la esperanza de curar la enfermedad con la temperatura constante y la pureza del aire de la cueva; cada uno murió dentro de un año. [165] Hermann Brehmer abrió el primer sanatorio de tuberculosis en 1859 en Görbersdorf (ahora Sokołowsko ) en Silesia . [166] En 1865, Jean Antoine Villemin demostró que la tuberculosis podía transmitirse, a través de la inoculación, de humanos a animales y entre animales. [167] (Los hallazgos de Villemin fueron confirmados en 1867 y 1868 por John Burdon-Sanderson . [168] )

Robert Koch descubrió el bacilo de la tuberculosis.

Robert Koch identificó y describió el bacilo causante de la tuberculosis, M. tuberculosis , el 24 de marzo de 1882. [169] Recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1905 por este descubrimiento. [170] Koch no creía que las enfermedades de tuberculosis humana y del ganado fueran similares, lo que retrasó el reconocimiento de la leche infectada como fuente de infección. Durante la primera mitad de la década de 1900, el riesgo de transmisión de esta fuente se redujo drásticamente después de la aplicación del proceso de pasteurización . Koch anunció un extracto de glicerina del bacilo de la tuberculosis como "remedio" para la tuberculosis en 1890, llamándolo "tuberculina". Aunque no fue eficaz, posteriormente se adaptó con éxito como prueba de detección de la presencia de tuberculosis presintomática. [171] El Día Mundial de la Tuberculosis se celebra el 24 de marzo de cada año, el aniversario del anuncio científico original de Koch.

Albert Calmette y Camille Guérin lograron el primer éxito genuino en la inmunización contra la tuberculosis en 1906, utilizando tuberculosis de cepa bovina atenuada. Se llamó bacilo Calmette – Guérin (BCG). La vacuna BCG se utilizó por primera vez en seres humanos en 1921 en Francia, [172] pero alcanzó una aceptación generalizada en los EE. UU., Gran Bretaña y Alemania sólo después de la Segunda Guerra Mundial. [173]

La tuberculosis causó una gran preocupación pública en el siglo XIX y principios del XX cuando la enfermedad se volvió común entre los pobres de las zonas urbanas. En 1815, una de cada cuatro muertes en Inglaterra se debió al "consumo". En 1918, la tuberculosis todavía causaba una de cada seis muertes en Francia. [ cita requerida ] Después de que se determinó que la tuberculosis era contagiosa, en la década de 1880, se incluyó en una lista de enfermedades de notificación obligatoria en Gran Bretaña; Se iniciaron campañas para evitar que la gente escupiera en lugares públicos, y se "alentó" a los pobres infectados a ingresar a sanatorios que parecían cárceles (los sanatorios para las clases media y alta ofrecían excelente atención y atención médica constante). [166] Cualesquiera que sean los beneficios del "aire fresco" y el trabajo en los sanatorios, incluso en las mejores condiciones, el 50% de los que ingresaron murieron dentro de los cinco años ( c. 1916). [166] Cuando se formó el Consejo de Investigación Médica en Gran Bretaña en 1913, inicialmente se centró en la investigación de la tuberculosis. [174]

En Europa, las tasas de tuberculosis comenzaron a aumentar a principios del siglo XVII a un nivel máximo en el siglo XIX, cuando causó casi el 25% de todas las muertes. [175] En los siglos XVIII y XIX, la tuberculosis se había convertido en una epidemia en Europa , mostrando un patrón estacional. [176] [177] En la década de 1950, la mortalidad en Europa había disminuido aproximadamente en un 90%. [178] Las mejoras en el saneamiento, la vacunación y otras medidas de salud pública comenzaron a reducir significativamente las tasas de tuberculosis incluso antes de la llegada de la estreptomicina y otros antibióticos, aunque la enfermedad seguía siendo una amenaza significativa. [178] En 1946, el desarrollo del antibiótico estreptomicina hizo realidad el tratamiento y la curación eficaces de la tuberculosis. Antes de la introducción de este medicamento, el único tratamiento era la intervención quirúrgica, incluida la " técnica del neumotórax ", que consistía en colapsar un pulmón infectado para "descansar" y permitir la cicatrización de las lesiones tuberculosas. [179]

Debido a la aparición de MDR-TB, se ha reintroducido la cirugía para ciertos casos de infecciones de TB. Implica la eliminación de las cavidades torácicas infectadas ("ampollas") en los pulmones para reducir la cantidad de bacterias y aumentar la exposición de las bacterias restantes a los antibióticos en el torrente sanguíneo. [180] Las esperanzas de eliminar completamente la tuberculosis terminaron con el aumento de cepas resistentes a los medicamentos en la década de 1980. El posterior resurgimiento de la tuberculosis dio lugar a la declaración de emergencia sanitaria mundial por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1993 [181].

Nombres

La tuberculosis ha sido conocida por muchos nombres, desde los técnicos hasta los familiares. [182] Phthisis (Φθισις) es una palabra griega para consumo, un término antiguo para la tuberculosis pulmonar; [8] alrededor del 460 a. C., Hipócrates describió la tisis como una enfermedad de las estaciones secas. [183] La abreviatura "TB" es la abreviatura de bacilo tuberculoso . "Consumo" era la palabra inglesa más común del siglo XIX para la enfermedad. La raíz latina "con" que significa "completamente" está vinculada a "sumere" que significa "tomar de abajo". [184] En La vida y muerte del señor Badman de John Bunyan , el autor llama al consumo "el capitán de todos estos hombres de la muerte". [185] También se ha utilizado "Gran plaga blanca". [182]

Arte y literatura

Painting The Sick Child de Edvard Munch , 1885-1886, describe la enfermedad de su hermana Sophie, que murió de tuberculosis cuando Edvard tenía 14 años; su madre también murió de la enfermedad.

La tuberculosis estuvo durante siglos asociada con cualidades poéticas y artísticas entre los infectados, y también se la conoció como "la enfermedad romántica". [182] [186] Grandes figuras artísticas como los poetas John Keats , Percy Bysshe Shelley y Edgar Allan Poe , el compositor Frédéric Chopin , [187] el dramaturgo Anton Chejov , los novelistas Franz Kafka , Katherine Mansfield , [188] Charlotte Brontë , Fyodor Dostoevsky , Thomas Mann , W. Somerset Maugham , [189] George Orwell , [190] y Robert Louis Stevenson , y los artistas Alice Neel , [191] Jean-Antoine Watteau , Elizabeth Siddal , Marie Bashkirtseff , Edvard Munch , Aubrey Beardsley y Amedeo Modigliani tenían la enfermedad o estaban rodeados de personas que la padecían. Una creencia generalizada era que la tuberculosis ayudaba al talento artístico. Los mecanismos físicos propuestos para este efecto incluían la fiebre leve y la toxemia que provocaba, supuestamente ayudándoles a ver la vida con mayor claridad y a actuar con decisión. [192] [193] [194]

La tuberculosis formó un tema a menudo reutilizado en la literatura , como en Thomas Mann 's La montaña mágica , situado en un sanatorio ; [195] en música , como en la canción " TB Sheets " de Van Morrison ; [196] en la ópera , como en Puccini 's La bohème y Verdi ' s La Traviata ; [194] en el arte , como en el cuadro de Monet de su primera esposa Camille en su lecho de muerte; [197] y en películas , como Las campanas de Santa María de 1945 , protagonizada por Ingrid Bergman como una monja con tuberculosis. [198]

Esfuerzos de salud pública

La Organización Mundial de la Salud (OMS), la Fundación Bill y Melinda Gates y el gobierno de EE. UU. Están subvencionando una prueba de diagnóstico de tuberculosis de acción rápida para su uso en países de ingresos bajos y medianos a partir de 2012. [199] [200] [201 ] Además de ser de acción rápida, la prueba puede determinar si hay resistencia al antibiótico rifampicina, lo que puede indicar tuberculosis multirresistente y es precisa en aquellos que también están infectados con el VIH. [199] [202] Muchos lugares con escasos recursos a partir de 2011tener acceso únicamente a la microscopía de esputo. [203]

India tuvo el mayor número total de casos de tuberculosis en todo el mundo en 2010, en parte debido a la mala gestión de la enfermedad en el sector de la salud pública y privada. [ cita requerida ] Programas como el Programa Nacional Revisado de Control de la Tuberculosis están trabajando para reducir los niveles de tuberculosis entre las personas que reciben atención de salud pública. [204] [205]

Un informe de 2014 sobre salud de la EIU concluye que es necesario abordar la apatía y las urgencias por una mayor financiación. El informe cita, entre otros, a Lucica Ditui "[TB] es como un huérfano. Ha sido descuidado incluso en países con una gran carga y, a menudo, olvidado por los donantes y aquellos que invierten en intervenciones de salud". [115]

El lento progreso ha llevado a la frustración, expresada por el director ejecutivo del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria - Mark Dybul: "tenemos las herramientas para acabar con la tuberculosis como una pandemia y una amenaza para la salud pública en el planeta, pero no haciéndolo." [115] Varias organizaciones internacionales están presionando por una mayor transparencia en el tratamiento, y más países están implementando la notificación obligatoria de casos al gobierno a partir de 2014, aunque la adherencia a menudo es variable. En ocasiones, los proveedores de tratamiento comerciales pueden recetar en exceso medicamentos de segunda línea, así como tratamientos complementarios, lo que promueve la demanda de regulaciones adicionales. [115] El gobierno de Brasil brinda atención universal contra la tuberculosis, lo que reduce este problema. [115] Por el contrario, es posible que la disminución de las tasas de infección por tuberculosis no se relacione con la cantidad de programas dirigidos a reducir las tasas de infección, pero puede estar vinculada a un mayor nivel de educación, ingresos y salud de la población. [115] Los costos de la enfermedad, calculados por el Banco Mundial en 2009, pueden superar los 150 000 millones de dólares EE.UU. al año en los países de "alta carga". [115] La falta de progreso en la erradicación de la enfermedad también puede deberse a la falta de seguimiento de los pacientes, como ocurre entre los 250 millones de migrantes rurales en China . [115]

No hay datos suficientes para demostrar que el rastreo activo de contactos ayude a mejorar las tasas de detección de casos de tuberculosis. [206] Intervenciones como visitas de casa en casa, folletos educativos, estrategias de los medios de comunicación y sesiones educativas pueden aumentar las tasas de detección de tuberculosis a corto plazo. [207] No hay ningún estudio que compare un nuevo método de rastreo de contactos, como el análisis de redes sociales, con los métodos de rastreo de contactos existentes. [208]

Estigma

El lento progreso en la prevención de la enfermedad puede deberse en parte al estigma asociado con la tuberculosis. [115] El estigma puede deberse al miedo a la transmisión de las personas afectadas. Este estigma también puede surgir debido a los vínculos entre la tuberculosis y la pobreza, y en África, el sida . [115] Tal estigmatización puede ser tanto real como percibida; por ejemplo, en Ghana, a las personas con tuberculosis se les prohíbe asistir a reuniones públicas. [209]

El estigma hacia la tuberculosis puede provocar retrasos en la búsqueda de tratamiento [115], menor cumplimiento del tratamiento y que los miembros de la familia mantengan en secreto la causa de la muerte [209] , lo que permite que la enfermedad se propague más. [115] Por el contrario, en Rusia el estigma se asoció con un mayor cumplimiento del tratamiento. [209] El estigma de la tuberculosis también afecta en mayor medida a las personas socialmente marginadas y varía entre las regiones. [209]

Una forma de reducir el estigma puede ser mediante la promoción de "clubes de tuberculosis", donde las personas infectadas pueden compartir experiencias y ofrecer apoyo, o mediante asesoramiento. [209] Algunos estudios han demostrado que los programas de educación sobre la tuberculosis son eficaces para reducir el estigma y, por lo tanto, pueden ser eficaces para aumentar la adherencia al tratamiento. [209] A pesar de esto, en 2010 faltan estudios sobre la relación entre la reducción del estigma y la mortalidad., y esfuerzos similares para disminuir el estigma que rodea al SIDA han sido mínimamente efectivos. [209] Algunos han afirmado que el estigma es peor que la enfermedad, y los proveedores de atención médica pueden reforzar involuntariamente el estigma, ya que las personas con TB a menudo se perciben como difíciles o indeseables. [115] Una mayor comprensión de las dimensiones sociales y culturales de la tuberculosis también puede ayudar a reducir el estigma. [210]

La vacuna BCG tiene limitaciones y la investigación para desarrollar nuevas vacunas contra la tuberculosis está en curso. [211] Varios candidatos potenciales se encuentran actualmente en ensayos clínicos de fase I y II . [211] [212] Se utilizan dos enfoques principales para intentar mejorar la eficacia de las vacunas disponibles. Un enfoque implica agregar una vacuna de subunidad a BCG, mientras que la otra estrategia intenta crear vacunas vivas nuevas y mejores. [211] MVA85A , un ejemplo de una vacuna de subunidad, que se está probando en Sudáfrica en 2006, se basa en un virus vaccinia modificado genéticamente . [213] Se espera que las vacunas desempeñen un papel importante en el tratamiento de enfermedades tanto latentes como activas. [214]

Para fomentar nuevos descubrimientos, los investigadores y los responsables de la formulación de políticas están promoviendo nuevos modelos económicos de desarrollo de vacunas a partir de 2006, incluidos premios, incentivos fiscales y compromisos de mercado anticipados . [215] [216] Varios grupos, incluida la Alianza Alto a la Tuberculosis , [217] la Iniciativa de Vacuna contra la Tuberculosis de Sudáfrica y la Fundación Mundial de Vacunas contra la Tuberculosis Aeras , están involucrados en la investigación. [218] Entre ellos, la Aeras Global TB Vaccine Foundation recibió una donación de más de $ 280 millones (EE. UU.) De la Fundación Bill y Melinda Gates para desarrollar y autorizar una vacuna mejorada contra la tuberculosis para su uso en países de alta carga. [219] [220]

A partir de 2012, se están estudiando varios medicamentos para la tuberculosis multirresistente, como la bedaquilina y la delamanida . [221] La bedaquilina recibió la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU . (FDA) a fines de 2012. [222] La seguridad y la eficacia de estos nuevos agentes son inciertas a partir de 2012, porque se basan en los resultados de estudios relativamente pequeños. [221] [223] Sin embargo, los datos existentes sugieren que los pacientes que toman bedaquilina además de la terapia estándar contra la tuberculosis tienen cinco veces más probabilidades de morir que aquellos sin el nuevo fármaco, [224] lo que ha dado lugar a que los artículos de revistas médicas planteen cuestiones de política sanitaria por qué la FDA aprobó el medicamento y si los vínculos económicos con la empresa que fabrica la bedaquilina influyeron en el apoyo de los médicos para su uso. [223] [225]

La terapia complementaria con esteroides no ha mostrado ningún beneficio para las personas con infección activa por tuberculosis pulmonar. [226]

Las micobacterias infectan a muchos animales diferentes, incluidos pájaros, [227] peces, roedores [228] y reptiles. [229] Sin embargo, la subespecie Mycobacterium tuberculosis rara vez está presente en los animales salvajes. [230] Un esfuerzo para erradicar la tuberculosis bovina causada por Mycobacterium bovis de los rebaños de ganado y ciervos de Nueva Zelanda ha tenido un éxito relativo. [231] Los esfuerzos en Gran Bretaña han tenido menos éxito. [232] [233]

A partir de 2015, la tuberculosis parece estar muy extendida entre los elefantes cautivos en los EE. UU. Se cree que los animales adquirieron originalmente la enfermedad de los humanos, un proceso llamado zoonosis inversa . Debido a que la enfermedad puede propagarse por el aire e infectar tanto a humanos como a otros animales, es un problema de salud pública que afecta a circos y zoológicos . [234] [235]

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  • Tuberculosis en Curlie
  • "Tuberculosis (TB)" . Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). 24 de octubre de 2018.
  • "Tuberculosis (TB)" . Londres: Agencia de Protección de la Salud . Archivado desde el original el 5 de julio de 2007.
  • Informe mundial de la OMS sobre la tuberculosis de 2016 (infografía)
  • Perfiles de países de tuberculosis de la OMS
  • Tuberculosis Among African Americans , 1990-11-01, In Black America ; KUT Radio , Archivo Estadounidense de Radiodifusión Pública ( WGBH y la Biblioteca del Congreso)
Clasificación
D
  • ICD - 10 : A15-A19
  • ICD - 9-CM : 010 - 018
  • OMIM : 607948
  • DeCS : D014376
  • Enfermedades DB : 8515
Recursos externos
  • MedlinePlus : 000077
  • eMedicine : med / 2324 emerg / 618 radio / 411
  • Paciente Reino Unido : tuberculosis
  • Orphanet : 3389
  • Escolios : Q12204