El trastorno de ansiedad social ( TAS ), también conocido como fobia social , es un trastorno de ansiedad caracterizado por sentimientos de miedo y ansiedad en situaciones sociales, que causa una angustia considerable y una capacidad deficiente para funcionar en al menos algunos aspectos de la vida diaria. [2] : 15 Estos temores pueden ser provocados por el escrutinio percibido o real de los demás. Las personas con trastorno de ansiedad social temen las evaluaciones negativas de otras personas.
Desorden de ansiedad social | |
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Otros nombres | Fobia social |
Especialidad | Psiquiatría |
Síntomas | Aislamiento social , hipervigilancia , sentimiento de inferioridad, baja autoestima, dificultad para socializar con los demás. |
Inicio habitual | Generalmente durante la adolescencia |
Factores de riesgo | Factores genéticos, trastorno mental preexistente |
Tratamiento | Psicoterapia , medicación antidepresiva , benzodiazapinas , pregabalina |
Frecuencia | 7,1% anual [1] |
Los síntomas físicos a menudo incluyen rubor excesivo , sudoración excesiva , temblores , palpitaciones y náuseas . Puede haber tartamudeo , junto con habla rápida. Los ataques de pánico también pueden ocurrir bajo miedo e incomodidad intensos. Algunos pacientes pueden consumir alcohol u otras drogas para reducir los miedos y las inhibiciones en los eventos sociales. Es común que quienes padecen fobia social se automediquen de esta manera, especialmente si no están diagnosticados, no reciben tratamiento o ambos; esto puede provocar trastornos por consumo de alcohol , trastornos alimentarios u otros tipos de trastornos por consumo de sustancias . A veces se hace referencia al SAD como una enfermedad de oportunidades perdidas donde "las personas toman decisiones importantes en la vida para adaptarse a su enfermedad". [3] [4] Según las directrices de la CIE-10 , los principales criterios de diagnóstico de la fobia social son el miedo a ser el centro de atención, o el miedo a comportarse de una manera que resulte vergonzosa o humillante, síntomas de evitación y ansiedad. [5] Se pueden usar escalas de calificación estandarizadas para detectar el trastorno de ansiedad social y medir la gravedad de la ansiedad.
La primera línea de tratamiento para el trastorno de ansiedad social es la terapia cognitivo-conductual (TCC). [6] Los medicamentos como los ISRS son eficaces para la fobia social, especialmente la paroxetina . [7] La TCC es eficaz para tratar este trastorno, ya sea de forma individual o grupal. [8] Los componentes cognitivos y conductuales buscan cambiar los patrones de pensamiento y las reacciones físicas a situaciones que provocan ansiedad. La atención prestada al trastorno de ansiedad social ha aumentado significativamente desde 1999 con la aprobación y comercialización de medicamentos para su tratamiento. Los medicamentos recetados incluyen varias clases de antidepresivos : inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). [9] Otros medicamentos de uso común son los betabloqueantes y las benzodiazepinas .
Historia
Las descripciones literarias de la timidez se remontan a los días de Hipócrates alrededor del año 400 a. C. Hipócrates describió a alguien que "por timidez, sospecha y timidez, no será visto en el extranjero; ama la oscuridad como vida y no puede soportar la luz o sentarse en lugares iluminados". ; con el sombrero todavía en los ojos, no verá, ni será visto por su buena voluntad. No se atreve a venir en compañía por temor a ser maltratado, deshonrado, exagerado en gestos o discursos, o enfermo; piensa que cada el hombre lo observa ". [10]
La primera mención del término psiquiátrico "fobia social" ( phobie des situaciones sociales ) se hizo a principios del siglo XX. [11] Los psicólogos utilizaron el término "neurosis social" para describir a pacientes extremadamente tímidos en la década de 1930. Después de un extenso trabajo de Joseph Wolpe sobre la desensibilización sistemática , la investigación sobre las fobias y su tratamiento creció. La idea de que la fobia social era una entidad separada de otras fobias vino del psiquiatra británico Isaac Marks en la década de 1960. Esto fue aceptado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría y se incluyó oficialmente por primera vez en la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. La definición de fobia se revisó en 1989 para permitir la comorbilidad con el trastorno de personalidad por evitación e introdujo la fobia social generalizada. [12] La fobia social se había ignorado en gran medida antes de 1985. [13]
Después de una llamada a la acción por parte del psiquiatra Michael Liebowitz y el psicólogo clínico Richard Heimberg , hubo un aumento en la atención y la investigación sobre el trastorno. El DSM-IV dio a la fobia social el nombre alternativo de "trastorno de ansiedad social". Continuaron las investigaciones sobre psicología y sociología de la ansiedad social cotidiana. Se desarrollaron modelos y terapias cognitivas conductuales para el trastorno de ansiedad social. En la década de 1990, la paroxetina se convirtió en el primer medicamento recetado en los EE. UU. Aprobado para tratar el trastorno de ansiedad social, seguido por otros.
Signos y síntomas
Aspectos cognitivos
En los modelos cognitivos del trastorno de ansiedad social, las personas con fobias sociales sienten temor por cómo se presentarán a los demás. Pueden sentirse demasiado cohibidos , prestar mucha atención a sí mismos después de la actividad o tener altos estándares de desempeño para ellos mismos. Según la teoría de la psicología social de la autopresentación , un paciente intenta crear una impresión de buenos modales hacia los demás, pero cree que no puede hacerlo. Muchas veces, antes de la situación social que puede provocar ansiedad, los pacientes pueden revisar deliberadamente qué podría salir mal y cómo lidiar con cada caso inesperado. Después del evento, pueden tener la percepción de que se desempeñaron de manera insatisfactoria. En consecuencia, percibirán cualquier cosa que pueda haber sido anormal como vergonzosa. Estos pensamientos pueden prolongarse durante semanas o más. Las distorsiones cognitivas son un sello distintivo y se aprenden en la TCC (terapia cognitivo-conductual). Los pensamientos suelen ser contraproducentes e inexactos. Aquellos con fobia social tienden a interpretar conversaciones neutrales o ambiguas con una perspectiva negativa y muchos estudios sugieren que los individuos socialmente ansiosos recuerdan más recuerdos negativos que aquellos menos angustiados. [12]
Un ejemplo de una instancia puede ser la de un empleado que se presenta a sus compañeros de trabajo. Durante la presentación, la persona puede tartamudear una palabra, por lo que puede preocuparse de que otras personas se den cuenta de manera significativa y piensen que sus percepciones de ellos como presentadores se han empañado. Este pensamiento cognitivo impulsa una mayor ansiedad que agrava la tartamudez, la sudoración y, potencialmente, un ataque de pánico.
Aspectos conductuales
El trastorno de ansiedad social es un miedo persistente a una o más situaciones en las que la persona está expuesta a un posible escrutinio por parte de otros y teme que puedan hacer algo o actuar de una manera que resulte humillante o vergonzosa. Excede la "timidez" normal, ya que conduce a una evasión social excesiva y un deterioro social u ocupacional sustancial. Las actividades temidas pueden incluir casi cualquier tipo de interacción social, especialmente grupos pequeños, citas , fiestas, hablar con extraños, restaurantes, entrevistas, etc.
Aquellos que sufren de trastorno de ansiedad social temen ser juzgados por otros en la sociedad. En particular, las personas con ansiedad social se ponen nerviosas ante la presencia de personas con autoridad y se sienten incómodas durante los exámenes físicos. [14] Las personas que padecen este trastorno pueden comportarse de cierta manera o decir algo y luego sentirse avergonzadas o humilladas. Como resultado, a menudo optan por aislarse de la sociedad para evitar tales situaciones. También pueden sentirse incómodos al encontrarse con personas que no conocen y actuar distantes cuando están con grandes grupos de personas. En algunos casos, pueden mostrar evidencia de este trastorno al evitar el contacto visual o sonrojarse cuando alguien les habla. [14] [15]
Según el psicólogo BF Skinner , las fobias se controlan mediante conductas de escape y evitación . Por ejemplo, un estudiante puede salir de la habitación cuando habla frente a la clase (escapar) y abstenerse de hacer presentaciones verbales debido al ataque de ansiedad que se encontró anteriormente (evitar). Los comportamientos de evitación importantes podrían incluir un comportamiento de mentira casi patológico o compulsivo para preservar la imagen de sí mismo y evitar el juicio frente a los demás. Los comportamientos de evitación menores están expuestos cuando una persona evita el contacto visual y cruza los brazos para evitar temblores reconocibles . [12] A continuación, se desencadena una respuesta de lucha o huida en tales eventos.
Aspectos fisiológicos
Los efectos fisiológicos, similares a los de otros trastornos de ansiedad, están presentes en las fobias sociales. [16] En los adultos, pueden ser lágrimas , así como sudoración excesiva , náuseas , dificultad para respirar , temblores y palpitaciones como resultado de la respuesta de lucha o huida. La alteración de la marcha (en la que una persona está tan preocupada por cómo camina que puede perder el equilibrio) puede aparecer, especialmente al pasar a un grupo de personas. El rubor es comúnmente exhibido por personas que sufren de fobia social. [12] Estos síntomas visibles refuerzan aún más la ansiedad en presencia de otros. Un estudio de 2006 encontró que el área del cerebro llamada amígdala , parte del sistema límbico , es hiperactiva cuando a los pacientes se les muestran caras amenazantes o se enfrentan a situaciones aterradoras. Descubrieron que los pacientes con fobia social más grave mostraban una correlación con el aumento de la respuesta en la amígdala. [17]
Aspectos sociales
Las personas con TAE evitan situaciones que la mayoría de la gente considera "normales". Pueden tener dificultades para entender cómo otros pueden manejar estas situaciones con tanta facilidad. Las personas con TAS evitan todas o la mayoría de las situaciones sociales y se esconden de los demás, lo que puede afectar sus relaciones personales. La fobia social puede alejar por completo a las personas de situaciones sociales debido al miedo irracional a estas situaciones. Las personas con TAE pueden ser adictas a las redes sociales, tener privación del sueño y sentirse bien cuando evitan las interacciones humanas. [ cita médica necesaria ] El SAD también puede provocar baja autoestima , pensamientos negativos, trastorno depresivo mayor , sensibilidad a las críticas y habilidades sociales deficientes que no mejoran. [18] Las personas con SAD experimentan ansiedad en una variedad de situaciones sociales, desde encuentros importantes y significativos hasta los cotidianos triviales. Estas personas pueden sentirse más nerviosas en entrevistas de trabajo, citas, interacciones con autoridades o en el trabajo. [19]
Comorbilidad
El TAE muestra un alto grado de coexistencia con otros trastornos psiquiátricos. De hecho, un estudio poblacional encontró que el 66% de las personas con SAD tenían uno o más trastornos de salud mental adicionales. [20] El TAE a menudo se presenta junto con una baja autoestima y más comúnmente depresión clínica , quizás debido a la falta de relaciones personales y largos períodos de aislamiento relacionados con la evitación social. [21] La depresión clínica es de 1,49 a 3,5 veces más probable que ocurra en personas con TAE. [21] [22] [23] La investigación también indica que la presencia de ciertos miedos sociales (por ejemplo, evitar participar en grupos pequeños, evitar ir a una fiesta) es más probable que desencadene síntomas depresivos comórbidos que otros miedos sociales, y por lo tanto, merecen una auditoría muy cuidadosa durante la evaluación clínica entre los pacientes con TAE. [24]
Los trastornos de ansiedad distintos del SAD también son muy comunes en pacientes con SAD, en particular el trastorno de ansiedad generalizada . [25] [26] El trastorno de la personalidad por evitación también está altamente correlacionado con el TAE, con tasas de comorbilidad que oscilan entre el 25% y el 89%. [21] [27] [28]
Para tratar de reducir su ansiedad y aliviar la depresión, las personas con fobia social pueden consumir alcohol u otras drogas, lo que puede provocar trastornos por consumo de sustancias . Se estima que una quinta parte de los pacientes con trastorno de ansiedad social también sufren de trastorno por consumo de alcohol . [29] Sin embargo, algunas investigaciones sugieren que el SAD no está relacionado con los problemas relacionados con el alcohol o incluso los protege contra ellos. [30] [31] Aquellos que sufren tanto de trastorno por consumo de alcohol como de trastorno de ansiedad social tienen más probabilidades de evitar los tratamientos grupales y de recaer en comparación con las personas que no tienen esta combinación. [32]
Causas
La investigación sobre las causas de la ansiedad social y la fobia social es amplia y abarca múltiples perspectivas, desde la neurociencia hasta la sociología . Los científicos aún tienen que identificar las causas exactas . Los estudios sugieren que la genética puede jugar un papel en combinación con factores ambientales. La fobia social no es causada por otros trastornos mentales o por el uso de sustancias. [33] Generalmente, la ansiedad social comienza en un momento específico de la vida de un individuo. Esto se desarrollará con el tiempo a medida que la persona lucha por recuperarse. Con el tiempo, la incomodidad social leve puede convertirse en síntomas de ansiedad social o fobia. El uso pasivo de las redes sociales puede causar ansiedad social en algunas personas. [34]
Genética
Se ha demostrado que existe un riesgo de dos a tres veces mayor de tener fobia social si un familiar de primer grado también tiene el trastorno. Esto podría deberse a la genética y / o debido a que los niños adquieren miedos sociales y la evitación a través de procesos de aprendizaje observacional o educación psicosocial de los padres . Los estudios de gemelos idénticos criados (a través de la adopción ) en diferentes familias han indicado que, si un gemelo desarrolló un trastorno de ansiedad social, el otro tenía entre un 30 y un 50 por ciento más de probabilidades que el promedio de desarrollar también el trastorno. [35] Hasta cierto punto, esta "heredabilidad" puede no ser específica; por ejemplo, los estudios han encontrado que si un padre tiene algún tipo de trastorno de ansiedad o depresión clínica, entonces es algo más probable que el niño desarrolle un trastorno de ansiedad o un trastorno social. fobia. [36] Los estudios sugieren que los padres de personas con trastorno de ansiedad social tienden a estar más aislados socialmente (Bruch y Heimberg, 1994; Caster et al., 1999), y la timidez en los padres adoptivos se correlaciona significativamente con la timidez en los niños adoptados (Daniels y Plomin, 1985).
Crecer con padres sobreprotectores e hipercríticos también se ha asociado con el trastorno de ansiedad social. [14] [37] Los adolescentes que se calificaron como que tenían un vínculo inseguro (ansioso- ambivalente ) con su madre cuando eran bebés tenían el doble de probabilidades de desarrollar trastornos de ansiedad al final de la adolescencia, incluida la fobia social. [38]
Una línea de investigación relacionada ha investigado la " inhibición del comportamiento " en los bebés: signos tempranos de naturaleza inhibida, introspectiva o temerosa. Los estudios han demostrado que alrededor del 10-15 por ciento de las personas muestran este temperamento temprano, que parece deberse en parte a la genética. Algunos continúan mostrando este rasgo en la adolescencia y la edad adulta y parecen tener más probabilidades de desarrollar un trastorno de ansiedad social. [39]
Experiencias sociales
Una experiencia social negativa previa puede ser un desencadenante de la fobia social, [40] [41] quizás en particular para individuos con alta " sensibilidad interpersonal ". Para aproximadamente la mitad de los diagnosticados con trastorno de ansiedad social, un evento social traumático o humillante específico parece estar asociado con el inicio o empeoramiento del trastorno; [42] este tipo de evento parece estar particularmente relacionado con una fobia social específica , por ejemplo, con respecto a hablar en público (Stemberg et al. , 1995). Además de las experiencias directas, observar u oír acerca de las experiencias socialmente negativas de otros (por ejemplo, un paso en falso cometido por alguien) o las advertencias verbales de problemas y peligros sociales también pueden hacer que el desarrollo de un trastorno de ansiedad social sea más probable. [43] El trastorno de ansiedad social puede ser causado por los efectos a largo plazo de no encajar, o ser intimidado , rechazado o ignorado (Beidel y Turner, 1998). Adolescentes tímidos o evitación adultos han hecho hincapié en las experiencias desagradables con sus compañeros [44] o la intimidación infancia o acoso (Gilmartin, 1987). En un estudio, se encontró que la popularidad se correlacionó negativamente con la ansiedad social, y los niños que fueron desatendidos por sus compañeros informaron mayor ansiedad social y miedo a la evaluación negativa que otras categorías de niños. [45] Los niños con fobia social parecen menos propensos a recibir reacciones positivas de sus compañeros, [46] y los niños ansiosos o inhibidos pueden aislarse. [47]
Influencias culturales
Los factores culturales que se han relacionado con el trastorno de ansiedad social incluyen la actitud de una sociedad hacia la timidez y la evitación, que afecta la capacidad para formar relaciones o acceder al empleo o la educación, y la vergüenza . [48] Un estudio encontró que los efectos de la crianza de los hijos son diferentes según la cultura: los niños estadounidenses parecen más propensos a desarrollar un trastorno de ansiedad social si sus padres enfatizan la importancia de las opiniones de los demás y usan la vergüenza como estrategia disciplinaria (Leung et al. , 1994), pero esta asociación no se encontró para los niños chinos / chino-estadounidenses. En China , la investigación ha indicado que los niños inhibidos por la timidez son más aceptados que sus compañeros y es más probable que se los considere para el liderazgo y se los considere competentes, en contraste con los hallazgos en los países occidentales. [49] Las variables puramente demográficas también pueden influir .
Los problemas en el desarrollo de habilidades sociales, o " fluidez social ", pueden ser la causa de algún trastorno de ansiedad social, ya sea por incapacidad o falta de confianza para interactuar socialmente y obtener reacciones positivas y aceptación de los demás. Sin embargo, los estudios se han mezclado y algunos estudios no han encontrado problemas importantes en las habilidades sociales [50], mientras que otros sí. [51] Lo que parece claro es que las personas con ansiedad social perciben que sus propias habilidades sociales son bajas. [52] Puede ser que la creciente necesidad de habilidades sociales sofisticadas para formar relaciones o carreras, y un énfasis en la asertividad y la competitividad, esté haciendo que los problemas de ansiedad social sean más comunes, al menos entre las " clases medias ". [53] También se ha argumentado que un énfasis interpersonal o mediático en las características personales "normales" o "atractivas" alimenta el perfeccionismo y los sentimientos de inferioridad o inseguridad con respecto a la evaluación negativa de los demás. La necesidad de aceptación social o posición social se ha elaborado en otras líneas de investigación relacionadas con la ansiedad social. [54]
Inducido por sustancias
Si bien el alcohol inicialmente alivia la fobia social, el abuso excesivo de alcohol puede empeorar los síntomas de la fobia social y hacer que el trastorno de pánico se desarrolle o empeore durante la intoxicación por alcohol y especialmente durante el síndrome de abstinencia de alcohol . Este efecto no es exclusivo del alcohol, sino que también puede ocurrir con el uso prolongado de fármacos que tienen un mecanismo de acción similar al del alcohol, como las benzodiazepinas, que a veces se recetan como tranquilizantes. [55] Las benzodiazepinas poseen propiedades ansiolíticas y pueden ser útiles para el tratamiento a corto plazo de la ansiedad severa. Al igual que los anticonvulsivos, tienden a ser leves y bien tolerados, aunque existe el riesgo de que se formen un hábito. Las benzodiazepinas generalmente se administran por vía oral para el tratamiento de la ansiedad; sin embargo, ocasionalmente se puede administrar lorazepam o diazepam por vía intravenosa para el tratamiento de los ataques de pánico . [56]
El Consejo Mundial de Ansiedad no recomienda las benzodiazepinas para el tratamiento a largo plazo de la ansiedad debido a una variedad de problemas asociados con el uso prolongado que incluyen tolerancia , deterioro psicomotor, deterioro cognitivo y de la memoria, dependencia física y síndrome de abstinencia de benzodiazepinas al suspender el tratamiento. benzodiazepinas. [57] A pesar de un enfoque cada vez mayor en el uso de antidepresivos y otros agentes para el tratamiento de la ansiedad, las benzodiazepinas han seguido siendo un pilar de la farmacoterapia ansiolítica debido a su sólida eficacia, inicio rápido del efecto terapéutico y perfil de efectos secundarios generalmente favorable. [58] Los patrones de tratamiento de los psicofármacos parecen haberse mantenido estables durante la última década, siendo las benzodiazepinas el medicamento más utilizado para el trastorno de pánico. [59]
Muchas personas que son adictas al alcohol o que les recetan benzodiazepinas cuando se les explica que pueden elegir entre una enfermedad mental continua o dejar de fumar y recuperarse de sus síntomas deciden dejar el alcohol o las benzodiazepinas. [60] Sin embargo, los síntomas pueden empeorar temporalmente durante la abstinencia del alcohol o de las benzodiazepinas . [60]
Factores psicologicos
La investigación ha indicado el papel de las creencias negativas "centrales" o "incondicionales" (por ejemplo, "Soy un inepto") y las creencias "condicionales" más cercanas a la superficie (por ejemplo, "Si me muestro, seré rechazado"). Se cree que se desarrollan en función de la personalidad y las experiencias adversas y se activan cuando la persona se siente amenazada. [61] Investigaciones recientes también han destacado que las creencias condicionales también pueden estar en juego (por ejemplo, "Si la gente ve que estoy ansioso, pensarán que soy débil"). [62]
Un factor secundario es el auto-ocultamiento que implica ocultar la expresión de la propia ansiedad o sus creencias subyacentes. [63] Una línea de trabajo se ha centrado más específicamente en el papel clave de las preocupaciones de autopresentación . [64] [65] Se considera que los estados de ansiedad resultantes interfieren con el desempeño social y la capacidad de concentrarse en la interacción, lo que a su vez crea más problemas sociales, lo que fortalece el esquema negativo . También se ha destacado un gran enfoque y preocupación por los síntomas de ansiedad en sí mismos y cómo podrían aparecer a los demás. [66] Un modelo similar [67] enfatiza el desarrollo de una representación mental distorsionada del yo y sobreestima la probabilidad y las consecuencias de la evaluación negativa, y los estándares de desempeño que tienen los demás. Dichos modelos cognitivo-conductuales consideran el papel de los recuerdos del pasado con sesgos negativos y los procesos de rumiación después de un evento, y la anticipación temerosa ante él.
Los estudios también han destacado el papel de la evitación sutil y los factores defensivos, y han demostrado cómo los intentos de evitar las evaluaciones negativas temidas o el uso de 'comportamientos de seguridad' (Clark y Wells, 1995) pueden dificultar la interacción social y empeorar la ansiedad a largo plazo. . [62] Este trabajo ha sido influyente en el desarrollo de la terapia cognitivo-conductual para el trastorno de ansiedad social, que ha demostrado su eficacia.
Mecanismos
Hay muchos estudios que investigan las bases neurales del trastorno de ansiedad social. [68] [69] Aunque todavía no se han encontrado los mecanismos neurales exactos, existe evidencia que relaciona el trastorno de ansiedad social con el desequilibrio de algunos neuroquímicos y la hiperactividad en algunas áreas del cerebro.
Neurotransmisores
La sociabilidad está estrechamente relacionada con la neurotransmisión dopaminérgica . [70] En un estudio de 2011, se encontró una relación directa entre el estatus social de los voluntarios y la afinidad de unión de los receptores de dopamina D2 / 3 en el cuerpo estriado . [71] Otra investigación muestra que la afinidad de unión de los receptores de dopamina D2 en el cuerpo estriado de quienes padecen ansiedad social es menor que en los controles. [72] Algunas otras investigaciones muestran una anomalía en la densidad del transportador de dopamina en el cuerpo estriado de quienes padecen ansiedad social. [73] [74] Sin embargo, algunos investigadores no han podido replicar hallazgos previos de evidencia de anomalía de la dopamina en el trastorno de ansiedad social. [75] Los estudios han demostrado una alta prevalencia de ansiedad social en la enfermedad de Parkinson y la esquizofrenia . En un estudio reciente, se diagnosticó fobia social en el 50% de los pacientes con enfermedad de Parkinson . [76] Otros investigadores han encontrado síntomas de fobia social en pacientes tratados con antagonistas de la dopamina como haloperidol, enfatizando el papel de la neurotransmisión de dopamina en el trastorno de ansiedad social. [77]
Algunas pruebas apuntan a la posibilidad de que el trastorno de ansiedad social implique una reducción de la unión al receptor de serotonina . [78] Un estudio reciente informa un aumento de la unión del transportador de serotonina en pacientes sin tratamiento previo con medicamentos psicotrópicos con trastorno de ansiedad social generalizada. [73] Aunque hay poca evidencia de anomalías en la neurotransmisión de serotonina , la eficacia limitada de los medicamentos que afectan los niveles de serotonina puede indicar la función de esta vía. La paroxetina , la sertralina y la fluvoxamina son tres ISRS que han sido aprobados por la FDA para tratar el trastorno de ansiedad social. Algunos investigadores creen que los ISRS disminuyen la actividad de la amígdala . [68] También se está centrando cada vez más en otros transmisores candidatos, por ejemplo, norepinefrina y glutamato, que pueden ser hiperactivos en el trastorno de ansiedad social, y el transmisor inhibidor GABA, que puede ser poco activo en el tálamo. [68] [79]
Áreas del cerebro
La amígdala es parte del sistema límbico que está relacionado con la cognición del miedo y el aprendizaje emocional. Se ha descubierto que las personas con trastorno de ansiedad social tienen una amígdala hipersensible ; por ejemplo, en relación con las señales de amenaza social (por ejemplo, evaluación negativa percibida por otra persona), caras enojadas u hostiles, y mientras espera para dar un discurso. [80] Investigaciones recientes también han indicado que otra área del cerebro, la corteza cingulada anterior , que ya se sabía que estaba involucrada en la experiencia del dolor físico, también parece estar involucrada en la experiencia del "dolor social", [81 ] por ejemplo percibir la exclusión grupal. [82] Investigaciones recientes también destacaron el potente papel de la corteza prefrontal, especialmente su parte dorsolateral, en el mantenimiento de los sesgos cognitivos involucrados en SAD. [83] Un metaanálisis de 2007 también encontró que las personas con ansiedad social tenían hiperactivación en las áreas de la amígdala y la ínsula , que con frecuencia se asocian con el miedo y el procesamiento emocional negativo. [84]
Diagnóstico
La CIE-10 define la fobia social como el miedo al escrutinio de otras personas que lleva a evitar situaciones sociales. Los síntomas de ansiedad pueden presentarse como una queja de rubor, temblor de manos, náuseas o urgencia de orinar. Los síntomas pueden progresar a ataques de pánico. [5]
Las escalas de calificación estandarizadas como el Inventario de Fobia Social , el SPAI-B , la Escala de Ansiedad Social de Liebowitz y la Escala de Ansiedad de Interacción Social se pueden utilizar para detectar el trastorno de ansiedad social y medir la gravedad de la ansiedad. [85] [86] [87] [88] [89]
Diagnóstico DSM-V
El DSM-5 define el trastorno de ansiedad social como un miedo o ansiedad marcados o intensos a situaciones sociales en las que el individuo puede ser examinado por otros. [90]
Criterios de diagnóstico del DSM-5 con características de diagnóstico:
- Miedo o ansiedad marcados sobre una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto a un posible escrutinio por parte de otros. Los ejemplos incluyen interacciones sociales (p. Ej., Tener una conversación, conocer gente desconocida), ser observado (p. Ej., Comer o beber) y actuar frente a otros (p. Ej., Dar un discurso). Nota: En los niños, la ansiedad debe ocurrir en el entorno de los compañeros y no solo durante las interacciones con los adultos.
- El individuo teme que actuará de una manera o mostrará síntomas de ansiedad que serán evaluados negativamente (es decir, serán humillantes o vergonzosos: conducirán al rechazo u ofenderán a otros). Cuando se expone a situaciones sociales de este tipo, el individuo teme ser evaluado negativamente. Al individuo le preocupa ser juzgado como ansioso, débil, loco, estúpido, aburrido, intimidante, sucio o desagradable. El individuo teme actuar o aparecer de cierta manera o mostrar síntomas de ansiedad, como sonrojarse, temblar, sudar, tropezar con las palabras o mirar fijamente, que serán evaluados negativamente por otros.
- Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad. Por lo tanto, un individuo que se pone ansioso solo ocasionalmente en la situación social no sería diagnosticado con trastorno de ansiedad social. Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad se pueden expresar llorando, haciendo rabietas, paralizados, aferrándose, encogiéndose o sin hablar en situaciones sociales.
- Las situaciones sociales se evitan o se soportan con intenso miedo o ansiedad. Alternativamente, las situaciones se soportan con miedo o ansiedad intensos.
- El miedo o la ansiedad es desproporcionado con la amenaza real que plantea la situación social y el contexto sociocultural. Se considera que el miedo o la ansiedad no guardan proporción con el riesgo real de ser evaluado negativamente o con las consecuencias de dicha evaluación negativa. A veces, la ansiedad puede no considerarse excesiva porque está relacionada con un peligro real (por ejemplo, ser acosado o atormentado por otros). Sin embargo, las personas con trastorno de ansiedad social a menudo sobrestiman las consecuencias negativas de las situaciones sociales y, por lo tanto, el médico juzga que están desproporcionadas.
- El miedo, la ansiedad o la evasión son persistentes y suelen durar 6 meses o más. Este umbral de duración ayuda a distinguir el trastorno de los miedos sociales transitorios que son comunes, particularmente entre los niños y en la comunidad. Sin embargo, el criterio de duración debería utilizarse como una guía general, con un margen para cierto grado de flexibilidad.
- El miedo, la ansiedad o la evitación causan angustia o deterioro clínicamente significativo en las áreas sociales, ocupacionales u otras áreas importantes del funcionamiento. El miedo, la ansiedad y la evitación deben interferir significativamente con la rutina normal, el funcionamiento ocupacional o académico del individuo, o las actividades o relaciones sociales, o deben causar angustia o deterioro clínicamente significativo en las áreas social, ocupacional u otras áreas importantes del funcionamiento. Por ejemplo, una persona que tiene miedo de hablar en público no recibiría un diagnóstico de trastorno de ansiedad social si esta actividad no se encuentra de forma rutinaria en el trabajo o en el aula, y si la persona no está significativamente angustiada por ello. Sin embargo, si el individuo evita, o se le pasa por alto, el trabajo o la educación que realmente desea debido a los síntomas de ansiedad social se cumple con el criterio.
- El miedo, la ansiedad o la evitación no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. Ej., Una sustancia adictiva, un medicamento) u otra afección médica.
- El miedo, la ansiedad o la evitación no se explican mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal o el trastorno del espectro autista.
- Si hay otra afección médica (por ejemplo, enfermedad de Parkinson, obesidad, desfiguración por quemaduras o lesiones) , el miedo, la ansiedad o la evitación claramente no tienen relación o son excesivos .
Si el miedo se limita a hablar o actuar en público, es sólo un trastorno de ansiedad social .
Diagnóstico diferencial
Los criterios del DSM-IV establecieron que una persona no puede recibir un diagnóstico de trastorno de ansiedad social si sus síntomas se explican mejor por uno de los trastornos del espectro autista , como el autismo y el síndrome de Asperger . [91]
Debido a su estrecha relación y los síntomas superpuestos, tratar a las personas con fobia social puede ayudar a comprender las conexiones subyacentes con otros trastornos mentales. El trastorno de ansiedad social a menudo está relacionado con el trastorno bipolar y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y algunos creen que comparten una disposición subyacente ciclotímica-ansiosa-sensible. [92] [93] La co-ocurrencia de TDAH y fobia social es muy alta, especialmente cuando hay síntomas de SCT . [94]
Prevención
La prevención de los trastornos de ansiedad es un foco de investigación. [95] [96] El uso de CBT y técnicas relacionadas puede disminuir la cantidad de niños con trastorno de ansiedad social después de completar los programas de prevención. [97]
Tratamiento
Psicoterapias
El tratamiento de primera línea para el trastorno de ansiedad social es la terapia cognitivo-conductual (TCC) con medicamentos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) que se usan solo en aquellos que no están interesados en la terapia. [2] : 191 [6] La autoayuda basada en los principios de la TCC es un tratamiento de segunda línea. [2] : 191 [98] [99]
Existe cierta evidencia emergente para el uso de la terapia de aceptación y compromiso (ACT) en el tratamiento del trastorno de ansiedad social. ACT se considera una rama de la TCC tradicional y enfatiza la aceptación de síntomas desagradables en lugar de luchar contra ellos, así como la flexibilidad psicológica : la capacidad de adaptarse a las demandas cambiantes de la situación, cambiar la perspectiva de uno y equilibrar los deseos en competencia. [100] La ACT puede ser útil como tratamiento de segunda línea para este trastorno en situaciones en las que la TCC es ineficaz o se rechaza. [101]
Algunos estudios han sugerido que el entrenamiento en habilidades sociales (SST) puede ayudar con la ansiedad social. [102] [103] Ejemplos de habilidades sociales en las que se enfoca durante el SST para el trastorno de ansiedad social incluyen: iniciar conversaciones, establecer amistades, interactuar con miembros del sexo preferido, construir un habla y habilidades de asertividad. [104] Sin embargo, no está claro si se requieren técnicas y capacitación en habilidades sociales específicas, en lugar de solo apoyo con el funcionamiento social general y la exposición a situaciones sociales. [105]
Dada la evidencia de que el trastorno de ansiedad social puede predecir el desarrollo posterior de otros trastornos psiquiátricos como la depresión, es importante el diagnóstico y el tratamiento tempranos. [22] [23] El trastorno de ansiedad social sigue siendo poco reconocido en la práctica de la atención primaria , y los pacientes a menudo se presentan para recibir tratamiento solo después de la aparición de complicaciones como la depresión clínica o los trastornos por uso de sustancias. [106] [107] [108]
Medicamentos
ISRS
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), una clase de antidepresivos, son la primera opción de medicación para la fobia social generalizada, pero un tratamiento de segunda línea. [2] : 191 En comparación con las formas más antiguas de medicación, hay menos riesgo de tolerabilidad y dependencia a las drogas asociadas con los ISRS. [109]
La paroxetina y la paroxetina CR, la sertralina , el escitalopram , la venlafaxina XR y la fluvoxamina CR (luvox CR) están aprobadas para el SAD y todas son eficaces, especialmente la paroxetina. [7] Todos los ISRS son algo efectivos para la ansiedad social, excepto la fluoxetina, que fue equivalente al placebo en todos los ensayos clínicos excepto en uno. [110] La paroxetina pudo cambiar la personalidad y aumentar significativamente la extraversión. [111] [112]
En un ensayo doble ciego controlado con placebo de 1995 , se demostró que el ISRS paroxetina producía una mejora clínicamente significativa en el 55% de los pacientes con trastorno de ansiedad social generalizada, en comparación con el 23,9% de los que tomaban placebo. [113] Un estudio de octubre de 2004 arrojó resultados similares. Los pacientes fueron tratados con fluoxetina , psicoterapia o un placebo. Los primeros cuatro conjuntos vieron una mejora en el 50,8 al 54,2 por ciento de los pacientes. De los asignados para recibir solo un placebo, el 31,7% logró una calificación de 1 o 2 en la escala de mejora de la impresión clínica global . Aquellos que buscaron tanto terapia como medicación no vieron un impulso en la mejora. [114] En ensayos doble ciego controlados con placebo, otros ISRS como fluvoxamina , escitalopram y sertralina mostraron una reducción de los síntomas de ansiedad social, incluida la ansiedad, la sensibilidad al rechazo y la hostilidad. [115]
El citalopram también parece ser eficaz. [116]
Los efectos secundarios generales son comunes durante las primeras semanas mientras el cuerpo se adapta al fármaco. Los síntomas pueden incluir dolores de cabeza , náuseas , insomnio y cambios en el comportamiento sexual. No se ha establecido la seguridad del tratamiento durante el embarazo. [117] A finales de 2004, los medios de comunicación prestaron mucha atención a un vínculo propuesto entre el uso de ISRS y el suicidio [un término que abarca la ideación suicida y los intentos de suicidio, así como el suicidio]. Por esta razón, [aunque no se ha demostrado la causalidad probatoria entre el uso de ISRS y el suicidio real] el uso de ISRS en casos pediátricos de depresión ahora es reconocido por la Administración de Alimentos y Medicamentos como una declaración de advertencia para los padres de niños que pueden ser ISRS recetados por un médico de familia. [118] Estudios recientes no han mostrado un aumento en las tasas de suicidio. [119] Sin embargo, estas pruebas representan a las personas diagnosticadas con depresión, no necesariamente con trastorno de ansiedad social.
Además, los estudios muestran que más pacientes socialmente fóbicos tratados con medicación antidepresiva desarrollan hipomanía que los controles no fóbicos. La hipomanía puede verse como la medicación que crea un nuevo problema. [120] [121]
Otras drogas
También se usan otros medicamentos recetados, si otros métodos no son efectivos. Antes de la introducción de los ISRS, los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) como la fenelzina se usaban con frecuencia en el tratamiento de la ansiedad social. [9] La evidencia continúa indicando que los IMAO son efectivos en el tratamiento y manejo del trastorno de ansiedad social y todavía se usan, pero generalmente solo como medicación de último recurso, debido a preocupaciones sobre restricciones dietéticas, posibles interacciones medicamentosas adversas y una recomendación de múltiples dosis por día. [122] Un tipo más nuevo de este medicamento, los inhibidores reversibles del subtipo A de monoaminooxidasa (RIMA), como el fármaco moclobemida , se unen de forma reversible a la enzima MAO-A , lo que reduce en gran medida el riesgo de crisis hipertensiva con la ingesta dietética de tiramina. [123] Sin embargo, se ha descubierto que los RIMA son menos eficaces para el trastorno de ansiedad social que los IMAO irreversibles como la fenelzina. [7]
Las benzodiazepinas son una alternativa a los ISRS. El uso recomendado de estos medicamentos es para el alivio a corto plazo, es decir, un período de tiempo limitado de más de un año, de ansiedad severa e incapacitante. [124] Aunque en algunos países todavía se recetan benzodiazepinas para el uso diario a largo plazo en algunos países, existe preocupación por el desarrollo de la tolerancia a las drogas , la dependencia y el uso indebido . Se ha recomendado que las benzodiazepinas se consideren solo para personas que no responden a otros medicamentos. [125] Las benzodiazepinas aumentan la acción del GABA , el principal neurotransmisor inhibidor del cerebro; los efectos generalmente comienzan a aparecer en minutos u horas. En la mayoría de los pacientes, la tolerancia se desarrolla rápidamente a los efectos sedantes de las benzodiazepinas, pero no a los efectos ansiolíticos. [ cita requerida ] El uso prolongado de una benzodiazepina puede resultar en dependencia física y se debe evitar la interrupción abrupta del medicamento debido al alto potencial de síntomas de abstinencia (incluidos temblores, insomnio y, en casos raros, convulsiones). Sin embargo, los pacientes con trastorno de ansiedad social toleran bien una disminución gradual de la dosis de clonazepam (una disminución de 0,25 mg cada 2 semanas). Las benzodiazepinas no se recomiendan como monoterapia para pacientes que tienen depresión mayor además del trastorno de ansiedad social y deben evitarse en pacientes con antecedentes de consumo de sustancias. [14]
Ciertos fármacos anticonvulsivos como la gabapentina son eficaces en el trastorno de ansiedad social y pueden ser una posible alternativa de tratamiento a las benzodiazepinas . [126] [127]
Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) como la venlafaxina [128] [129] [130] han mostrado una eficacia similar a la de los ISRS. En Japón, Milnacipran se usa en el tratamiento de Taijin kyofusho , una variante japonesa del trastorno de ansiedad social. [131] Los antidepresivos atípicos mirtazapina y bupropión se estudiaron para el tratamiento del trastorno de ansiedad social y arrojaron resultados mixtos. [132] [133] [134]
Algunas personas con una forma de fobia social llamada fobia al desempeño han sido ayudadas por los betabloqueantes , que se usan más comúnmente para controlar la presión arterial alta. Tomadas en dosis bajas, controlan la manifestación física de la ansiedad y pueden tomarse antes de una actuación pública.
Recientemente se ha desarrollado un nuevo enfoque de tratamiento como resultado de la investigación traslacional. Se ha demostrado que una combinación de dosis aguda de d-cicloserina (DCS) con terapia de exposición facilita los efectos de la terapia de exposición de la fobia social. [135] La EDC es un antiguo medicamento antibiótico utilizado para tratar la tuberculosis y no tiene propiedades ansiolíticas per se. Sin embargo, actúa como agonista en el sitio del receptor glutamatérgico N-metil-D-aspartato (NMDA), que es importante para el aprendizaje y la memoria. [136]
La kava-kava también ha atraído la atención como posible tratamiento, [137] aunque existen problemas de seguridad. [138] [139]
Epidemiología
País | Predominio |
---|---|
Estados Unidos | 2-7% [140] |
Inglaterra | 0,4% (niños) [141] |
Escocia | 1,8% (niños) [141] |
Gales | 0,6% (niños) [141] |
Australia | 1-2,7% [142] |
Brasil | 4,7% a 7,9% [143] |
India | 12,8% (adolescentes) [144] |
Iran | 0,8% [145] |
Israel | 4,5% [146] |
Nigeria | 9,4% (estudiantes universitarios) [147] |
Suecia | 15,6% [148] |
pavo | 9,6% (estudiantes universitarios) [149] |
Polonia | 7-9% (2002) [150] |
Taiwán | 7% niños (2002 ~ 2008) [151] |
Se sabe que el trastorno de ansiedad social aparece a una edad temprana en la mayoría de los casos. El 50% de las personas que desarrollan este trastorno lo han desarrollado a los 11 años y el 80% lo han desarrollado a los 20 años. [152] Esta temprana edad de inicio puede llevar a que las personas con trastorno de ansiedad social sean particularmente vulnerables a enfermedades depresivas. uso de sustancias y otros conflictos psicológicos. [153]
Cuando las estimaciones de prevalencia se basaron en el examen de muestras de clínicas psiquiátricas , se pensó que el trastorno de ansiedad social era un trastorno relativamente raro. Se descubrió que lo contrario era cierto; La ansiedad social era común, pero muchos tenían miedo de buscar ayuda psiquiátrica, lo que conducía a un desconocimiento del problema. [12]
La Encuesta Nacional de Comorbilidad de más de 8.000 corresponsales estadounidenses en 1994 reveló tasas de prevalencia de 12 meses y de por vida del 7,9 por ciento y 13,3 por ciento, respectivamente; esto lo convierte en el tercer trastorno psiquiátrico más prevalente después de la depresión y el trastorno por consumo de alcohol, y el más común de los trastornos de ansiedad. [154] Según datos epidemiológicos de EE. UU. Del Instituto Nacional de Salud Mental , la fobia social afecta a 15 millones de estadounidenses adultos en un año determinado. [155] Las estimaciones varían entre el 2 y el 7 por ciento de la población adulta de EE. UU. [156]
El inicio medio de la fobia social es de 10 a 13 años. [157] El inicio después de los 25 años es raro y generalmente está precedido por un trastorno de pánico o depresión mayor. [158] El trastorno de ansiedad social ocurre con más frecuencia en mujeres que en hombres. [159] La prevalencia de la fobia social parece estar aumentando entre las personas blancas, casadas y bien educadas. Como grupo, aquellos con fobia social generalizada tienen menos probabilidades de graduarse de la escuela secundaria y es más probable que dependan de la asistencia financiera del gobierno o tengan salarios de nivel de pobreza. [160] Las encuestas realizadas en 2002 muestran que los jóvenes de Inglaterra , Escocia y Gales tienen una tasa de prevalencia del 0,4 por ciento, 1,8 por ciento y 0,6 por ciento, respectivamente. [161] En Canadá, la prevalencia de ansiedad social autoinformada para los habitantes de Nueva Escocia mayores de 14 años fue del 4,2 por ciento en junio de 2004 y las mujeres (4,6 por ciento) informaron más que los hombres (3,8 por ciento). [162] En Australia , la fobia social es la octava y quinta enfermedad o dolencia principal para hombres y mujeres de entre 15 y 24 años en 2003. [163] Debido a la dificultad de separar la fobia social de las habilidades sociales deficientes o la timidez, algunos estudios tienen una amplia gama de prevalencia. [164] La tabla también muestra una mayor prevalencia en Suecia.
Terminología
También se le ha referido como antropofobia, [165] [166] que significa "miedo a los humanos", del griego : άνθρωπος , ánthropos , " humano " y φόβος , phóbos , " miedo ". Otros nombres han incluido fobia a las relaciones interpersonales. [165] Una forma cultural japonesa específica se conoce como taijin kyofusho . [131]
Ver también
- Alexitimia
- Agorafobia
- Socialidad
- Persona muy sensible
- Sindrome impostor
- Desorden obsesivo compulsivo
- Mutismo selectivo
- Inhibición social
- Aislamiento social
- Rechazo social
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Otras lecturas
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enlaces externos
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Recursos externos |
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- Ansiedad social (incluidos enlaces de autoayuda) en Curlie
- Proveedores de grupos de apoyo para el trastorno de ansiedad social en Curlie