La nefritis intersticial , también conocida como nefritis tubulointersticial , es la inflamación del área del riñón conocida como intersticio renal , que consiste en una colección de células, matriz extracelular y líquido que rodea los túbulos renales . [1] Además de proporcionar un soporte de andamio para la arquitectura tubular, se ha demostrado que el intersticio participa en el intercambio de líquidos y electrolitos, así como en las funciones endocrinas del riñón. [1]
Nefritis intersticial | |
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Nefritis intersticial aguda en microscopía óptica | |
Especialidad | Nefrologia |
Hay una variedad de factores conocidos que pueden provocar el proceso inflamatorio dentro del intersticio renal, incluidos los factores que contribuyen a enfermedades farmacológicas, ambientales, infecciosas y sistémicas. El espectro de presentación de la enfermedad puede variar desde un proceso agudo hasta una condición crónica con daño progresivo de las células tubulares y disfunción renal.
Signos y síntomas
La nefritis intersticial puede presentarse con una variedad de signos y síntomas, muchos de ellos inespecíficos. La fiebre es la más común y ocurre en el 30-50% de los pacientes, particularmente aquellos con nefritis intersticial inducida por fármacos. [2] Otros síntomas generales que ocurren con frecuencia variable incluyen náuseas, vómitos, fatiga, falta de apetito y pérdida de peso. Los síntomas más específicos, como dolor en el costado, dolor al orinar y sangre visible en la orina, así como signos como hipertensión, pueden ayudar a aumentar la sospecha del diagnóstico. [3] La tríada "clásica" de síntomas informados en los primeros casos documentados consistió en erupción cutánea, dolor en las articulaciones y aumento de eosinófilos en la sangre; sin embargo, la epidemiología más reciente sugiere que este grupo de síntomas solo ocurre en una pequeña minoría (5-10%) de los pacientes. [4] Sin embargo, dado que los fármacos modernos causan entre el 70 y el 90% de los casos actuales, [5] [6] no es de extrañar que los primeros casos documentados y una minoría de los actuales puedan presentar síntomas diferentes.
Causas
Las causas comunes incluyen infección o reacción a medicamentos como un analgésico o antibióticos como la meticilina ( meticilina ). La reacción a los medicamentos causa entre el 71% [5] y el 92% [6] de los casos.
Drogas
Clase | Ejemplos de |
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Antibiótico | β-lactámicos (por ejemplo, penicilinas, cefalosporinas), sulfonamidas (por ejemplo, trimetoprim-sulfametoxazol), fluoroquinolonas (por ejemplo, ciprofloxacina), macrólidos (por ejemplo, vancomicina, eritromicina), antituberculinas (por ejemplo, rifampicina, etambutol), |
Antivírico | Aciclovir, atazanavir, abacavir, indinavir |
Dolor | Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (p. Ej., Ibuprofeno, naproxeno), inhibidores selectivos de la COX-2 (p. Ej., Celecoxib) |
Gastrointestinal | Inhibidores de la bomba de protones (por ejemplo, omeprazol, lansoprazol), bloqueadores de los receptores H2 (por ejemplo, cimetidina), 5-aminosalicilatos (por ejemplo, mesalamina) |
Anticonvulsivo | Fenitoína, carbamazepina, fenobarbital |
Diurético | Hidroclorotiazida, furosemida, triamtereno, clortalidona |
Quimioterapia | Inhibidores de la tirosina quinasa (por ejemplo, sunitinib), inhibidores de puntos de control (por ejemplo, ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab, atezolizumab) |
Otro | Alopurinol, hierbas chinas |
Esta enfermedad también es causada por otras enfermedades y toxinas que dañan el riñón. La nefritis tubulointersticial aguda y crónica puede ser causada por una infección bacteriana en los riñones conocida como pielonefritis , pero la causa más común es una reacción adversa a un medicamento. Los medicamentos que se sabe que causan este tipo de reacción son los antibióticos β-lactámicos como la penicilina [8] y la cefalexina , y los antiinflamatorios no esteroideos ( aspirina con menos frecuencia que otros), así como los inhibidores de la bomba de protones , rifampicina , sulfa. medicamentos, fluoroquinolonas , diuréticos , alopurinol , mesalamina y fenitoína . El tiempo entre la exposición al fármaco y el desarrollo de la nefritis tubulointersticial aguda puede oscilar entre 5 días y 5 meses ( inducida por fenoprofeno ). [ cita requerida ]
Diagnóstico
A veces, no hay síntomas de esta enfermedad, pero cuando ocurren son muy variados y pueden ocurrir rápida o gradualmente. [5] [9] [10] [11] [12] Cuando es causada por una reacción alérgica, los síntomas de la nefritis tubulointersticial aguda son fiebre (27% de los pacientes), [5] erupción cutánea (15% de los pacientes), [5 ] y riñones agrandados. Algunas personas experimentan disuria y dolor lumbar. En la nefritis tubulointersticial crónica, el paciente puede experimentar síntomas como náuseas, vómitos, fatiga y pérdida de peso. Otras afecciones que pueden desarrollarse incluyen una alta concentración de potasio en la sangre , acidosis metabólica e insuficiencia renal.
Análisis de sangre
Aproximadamente el 23% de los pacientes tienen un alto nivel de eosinófilos en la sangre . [5]
Hallazgos urinarios
Los hallazgos urinarios incluyen:
- Eosinofiluria : los estudios originales con AIN inducida por meticilina mostraron una sensibilidad del 67% y una especificidad del 83%. [9] [13] La sensibilidad es mayor en pacientes con nefritis intersticial inducida por meticilina o cuando se usa la tinción de Hansel. Sin embargo, un estudio de 2013 mostró que la sensibilidad y especificidad de las pruebas de eosinófilos en orina son 35,6% y 68% respectivamente. [14] [15]
- Isostenuria [16]
- Sangre en la orina y cilindros de glóbulos rojos ocasionales [17]
- Piuria estéril : glóbulos blancos y sin bacterias. Aproximadamente el 50% de los pacientes con AIN tienen piuria. [18]
- Se puede observar una cantidad de proteína en el rango nefrótico en la orina con AIN asociada a AINE. La proteinuria de bajo grado se puede observar en la mayoría de las otras causas de AIN. [19]
- Cilindros de glóbulos blancos (WBC): menos de uno de cada cinco pacientes con AIN tiene cilindros de WBC en la orina. [20]
Patología
Si bien la evaluación no invasiva del paciente (examen físico, análisis de sangre y orina, estudios de imágenes) puede ser sugerente, la única forma de diagnosticar definitivamente la nefritis intersticial es con un diagnóstico de tejido obtenido mediante biopsia renal. El examen patológico revelará la presencia de edema intersticial e infiltración inflamatoria con varios glóbulos blancos, incluidos neutrófilos , eosinófilos y linfocitos . Generalmente, los vasos sanguíneos y los glomérulos no se ven afectados. La microscopía electrónica muestra daño mitocondrial en las células epiteliales tubulares, vacuolas en el citoplasma y retículo endoplásmico agrandado. [21]
Escaneo de galio
Se ha informado que la sensibilidad de una gammagrafía con galio anormal oscila entre el 60% [22] y el 100%. [23] Un estudio de gammagrafía con galio en 76 pacientes [23 con AIN, 8 con AIN comprobada por biopsia] mostró un AUC de 0,75. [24]
Nuevos biomarcadores
Dados los desafíos con el diagnóstico clínico de NIA debido a la falta de características clínicas y la falta de precisión de las pruebas existentes, ha habido un interés significativo en identificar biomarcadores no invasivos para esta enfermedad. Un estudio mostró que la proteína quimiotáctica de monocitos 1 (quimiocina CCL-2) y la lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos (NGAL) fueron más altas en pacientes con AIN que en los controles (en este caso, participantes sanos). [25] Un estudio más reciente mostró que las citocinas urinarias interleucina-9 y factor de necrosis tumoral-α fueron más altas en pacientes con AIN que en los controles sin AIN que se sometieron a una biopsia para evaluar la lesión renal aguda y mostraron un AUC de 0,79. [26] Este estudio también mostró que los biomarcadores tenían un AUC más alto que la impresión de AIN previa a la biopsia del médico y, cuando se agregaron a un modelo de variables clínicas, mostraron un AUC de 0,84. En un estudio posterior, también se demostró que la interleucina-9 identifica a los pacientes con más probabilidades de responder a la terapia con corticosteroides. [27]
Tratamiento
El tratamiento consiste en abordar la causa, por ejemplo, mediante la eliminación de una droga infractora. No hay evidencia clara de que los corticosteroides ayuden. [6] La terapia nutricional consiste en una ingesta adecuada de líquidos, lo que puede requerir varios litros de líquido extra. [28]
Pronóstico
Los riñones son el único sistema del cuerpo que se ve directamente afectado por la nefritis tubulointersticial. La función renal suele estar reducida; los riñones pueden tener una disfunción leve o fallar por completo. [ cita requerida ]
En la nefritis tubulointersticial crónica, el efecto a largo plazo más grave es la insuficiencia renal. Cuando se lesiona el túbulo proximal, la reabsorción de sodio, potasio, bicarbonato, ácido úrico y fosfato puede reducirse o modificarse, dando como resultado un bajo nivel de bicarbonato, conocido como acidosis metabólica , bajo nivel de potasio, bajo nivel de ácido úrico conocido como hipouricemia y bajo nivel de fosfato conocido como hipofosfatemia. El daño al túbulo distal puede causar pérdida de la capacidad de concentración de orina y poliuria . [ cita requerida ]
En la mayoría de los casos de nefritis tubulointersticial aguda, la función de los riñones regresará después de que deje de tomar el fármaco dañino o cuando la enfermedad subyacente se cure con tratamiento. Si la enfermedad es causada por una reacción alérgica, un corticosteroide puede acelerar la recuperación de la función renal; Sin embargo, esto no suele ser el caso. [ cita requerida ]
La nefritis tubulointersticial crónica no tiene cura. Algunos pacientes pueden requerir diálisis . Eventualmente, es posible que se necesite un trasplante de riñón.
Epidemiología
La nefritis intersticial es poco común (<1% de incidencia) en pacientes sin ningún síntoma, pero ocurre en alrededor de 10 a 15% de los pacientes hospitalizados con lesión renal aguda de causa desconocida. [2] Si bien puede ocurrir en pacientes de todas las edades, es más común en pacientes de edad avanzada, quizás debido a una mayor exposición a fármacos y otras causas desencadenantes. [2]
Referencias
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enlaces externos
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Recursos externos |
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- Manual de Merck