Insuficiencia aórtica

La insuficiencia aórtica ( AI ), también conocida como regurgitación aórtica ( AR ), es la fuga de la válvula aórtica del corazón que hace que la sangre fluya en la dirección inversa durante la diástole ventricular , desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo . Como consecuencia, el músculo cardíaco se ve obligado a trabajar más de lo normal. [4]

Insuficiencia aórtica
Otros nombresInsuficiencia aórtica (RA)
Blausen 0039 AorticRegurgitation.png
Ilustración de insuficiencia aórtica
EspecialidadCardiología Edita esto en Wikidata
SíntomasDisnea de esfuerzo, ortopnea [1]
CausasDilatación de la raíz aórtica [1]
Método de diagnósticoEcocardiografía transtorácica [2]
TratamientoVasodilatadores (depende de la condición del individuo, tal vez cirugía Reemplazo de la válvula aórtica ) [1] [3]

Los síntomas de la insuficiencia aórtica son similares a los de la insuficiencia cardíaca e incluyen los siguientes: [1]

En cuanto a la causa de la insuficiencia aórtica, a menudo se debe a la dilatación de la raíz aórtica ( ectasia anuloaórtica ), que es idiopática en más del 80% de los casos, pero por lo demás puede deberse al envejecimiento , aortitis sifilítica , osteogénesis imperfecta , disección aórtica , enfermedad de Behçet. , artritis reactiva e hipertensión sistémica . [1] La dilatación de la raíz aórtica es la causa más común de insuficiencia aórtica en los países desarrollados. [5] Además, la insuficiencia aórtica se ha relacionado con el uso de algunos medicamentos, específicamente medicamentos que contienen isómeros de fenfluramina o dexfenfluramina y agonistas de la dopamina . [6] [7] Otras causas potenciales que afectan la válvula directamente incluyen el síndrome de Marfan , el síndrome de Ehlers-Danlos , la espondilitis anquilosante y el lupus eritematoso sistémico . En los casos agudos de insuficiencia aórtica, las principales causas son la endocarditis infecciosa , la disección aórtica o el traumatismo . [1]

micrograph of aortic regurgitation
Micrografía de degeneración mixomatosa, una causa de insuficiencia aórtica.

El mecanismo de insuficiencia aórtica (IA), comprende la presión en el ventrículo izquierdo que cae por debajo de la presión en la aorta, la válvula aórtica no puede cerrarse completamente. Esto provoca una fuga de sangre de la aorta al ventrículo izquierdo. Esto significa que parte de la sangre que ya fue expulsada del corazón está regurgitando de regreso al corazón. El porcentaje de sangre que regurgita a través de la válvula aórtica debido a la IA se conoce como fracción regurgitante . Este flujo regurgitante provoca una disminución de la presión arterial diastólica en la aorta y, por lo tanto, un aumento de la presión del pulso . Dado que parte de la sangre que se expulsa durante la sístole regurgita de nuevo al ventrículo izquierdo durante la diástole , hay una disminución del flujo directo efectivo en la IA . [8] [9]

Si bien la presión arterial diastólica disminuye y la presión del pulso se ensancha, la presión arterial sistólica generalmente permanece normal o incluso puede estar levemente elevada, esto se debe a que el sistema nervioso simpático y el eje renina-angiotensina-aldosterona de los riñones compensan la disminución del gasto cardíaco. [10] Las catecolaminas aumentarán la frecuencia cardíaca y aumentarán la fuerza de la contracción ventricular, aumentando directamente el gasto cardíaco. Las catecolaminas también causarán vasoconstricción periférica, lo que aumenta la resistencia vascular sistémica y asegura que los órganos estén adecuadamente perfundidos. [11] La renina , una enzima proteolítica, escinde el angiotensinógeno en angiotensina I, que se convierte en angiotensina II. [12] En el caso de insuficiencia aórtica crónica con remodelación cardíaca resultante, se desarrollará insuficiencia cardíaca y es posible que disminuyan las presiones sistólicas. [13] La insuficiencia aórtica causa tanto una sobrecarga de volumen ( precarga elevada ) como una sobrecarga de presión ( poscarga elevada ) del corazón. [14]

La sobrecarga de volumen, debido a la presión del pulso elevada y los efectos sistémicos de las hormonas neuroendocrinas, provoca la hipertrofia ventricular izquierda (HVI). [9] Hay hipertrofia concéntrica e hipertrofia excéntrica en la IA. La hipertrofia concéntrica se debe al aumento de la sobrecarga de presión ventricular izquierda asociada con la IA, mientras que la hipertrofia excéntrica se debe a la sobrecarga de volumen causada por la fracción regurgitante. [15]

Fisiológicamente , en individuos con una válvula aórtica que funciona normalmente, la válvula solo se abre cuando la presión en el ventrículo izquierdo es más alta que la presión en la aorta . Esto permite que la sangre sea expulsada del ventrículo izquierdo a la aorta durante la sístole ventricular . La cantidad de sangre que expulsa el corazón se conoce como volumen sistólico . En condiciones normales,> 50% de la sangre en un ventrículo izquierdo lleno se expulsa a la aorta para ser utilizada por el cuerpo. Después de la sístole ventricular, la presión en el ventrículo izquierdo disminuye a medida que se relaja y comienza a llenarse de sangre de la aurícula izquierda . Esta relajación del ventrículo izquierdo ( diástole ventricular temprana ) provoca una caída de su presión. Cuando la presión en el ventrículo izquierdo cae por debajo de la presión en la aorta , la válvula aórtica se cierra, evitando que la sangre en la aorta regrese al ventrículo izquierdo. [16] [17] [18]

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Ecografía que muestra insuficiencia aórtica y vegetaciones en la válvula aórtica. [19]

En términos del diagnóstico de regurgitación aórtica, una prueba común para la evaluación de la gravedad es la ecocardiografía transtorácica , que puede proporcionar vistas bidimensionales del chorro de regurgitación, permitir la medición de la velocidad y estimar el volumen del chorro. [2] Los hallazgos en la regurgitación aórtica severa, basados ​​en las pautas del American College of Cardiology / American Heart Association de 2012 incluyen: [20] [21]

  • Un ancho del chorro de color AI > 65% del diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo
  • Ancho de la vena contracta Doppler > 0,6 cm
  • El tiempo medio de presión del chorro regurgitante es <200 ms
  • Terminación anticipada de la afluencia mitral
  • Inversión del flujo holodiastólico en la aorta descendente .
  • Volumen regurgitante > 60 ml
  • Fracción regurgitante > 50%
  • Área del orificio de regurgitación estimada > 0,3 cm 2
  • Aumento del tamaño del ventrículo izquierdo.

La radiografía de tórax puede ayudar a hacer el diagnóstico, mostrando hipertrofia ventricular izquierda y aorta dilatada. El ECG típicamente indica hipertrofia ventricular izquierda . El cateterismo de la cámara cardíaca ayuda a evaluar la gravedad de la regurgitación y cualquier disfunción del ventrículo izquierdo. [1]

Examen físico

Insuficiencia valvular aórtica frente a estenosis valvular aórtica

El examen físico de un individuo con insuficiencia aórtica implica la auscultación del corazón para escuchar el soplo de insuficiencia aórtica y el sonido cardíaco S3 (el galope S3 se correlaciona con el desarrollo de disfunción del VI). [1] El soplo de insuficiencia aórtica crónica se describe típicamente como diastólico temprano y decrescendo, que se escucha mejor en el tercer espacio intercostal izquierdo y puede irradiarse a lo largo del borde esternal izquierdo. [22]

Fonocardiogramas de ruidos cardíacos normales y anormales.

Si hay un aumento del volumen sistólico del ventrículo izquierdo debido a una sobrecarga de volumen, también puede estar presente un soplo de "flujo" sistólico de eyección al auscultar la misma área aórtica. A menos que exista una estenosis de la válvula aórtica concomitante , el soplo no debe comenzar con un clic de expulsión. También puede haber un soplo de Austin Flint , [1] un ruido sordo medio diastólico que se escucha en el área apical; aparece cuando un chorro de sangre regurgitante por insuficiencia aórtica grave cierra parcialmente la valva mitral anterior. Los signos físicos periféricos de insuficiencia aórtica están relacionados con la presión de pulso alta y la rápida disminución de la presión arterial durante la diástole debido a que la sangre regresa al corazón desde la aorta a través de la válvula aórtica incompetente, aunque se ha cuestionado la utilidad de algunos de los signos epónimos. : [23] Los fonocardiogramas detectan la IA al hacer que el voltaje eléctrico imite los sonidos que emite el corazón. [24]

Las características , indicativas de insuficiencia aórtica, son las siguientes:

  • Pulso de Corrigan [25]
  • Signo de De Musset [26]
  • Signo de Quincke [26]
  • Signo de Traube [27]
  • Signo de Duroziez [26]
  • Signo de Landolfi [27]
  • Signo de Becker [27]
  • Signo de Müller [26]
  • Signo de Mayne [27]
  • Signo de Rosenbach [27]
  • Signo de Gerhardt [27]
  • Signo de Hill [27]
  • Signo de Lincoln [27]
  • Signo de Sherman [27]

Clasificación

Las secuelas hemodinámicas de la IA dependen de la tasa de aparición de la IA. [28] Por lo tanto, puede ser agudo o crónico de la siguiente manera:

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Regurgitación aórtica
  • Insuficiencia aórtica aguda En la IA aguda, como puede observarse con la perforación aguda de la válvula aórtica por endocarditis , habrá un aumento repentino del volumen de sangre en el ventrículo izquierdo . El ventrículo no puede hacer frente al cambio repentino de volumen. [29] La presión de llenado del ventrículo izquierdo aumentará. Esto hace que la presión en la aurícula izquierda aumente y el individuo desarrollará edema pulmonar . La insuficiencia aórtica aguda grave se considera una emergencia médica . Existe una altatasa de mortalidad si el individuo no se somete a una cirugía inmediata para el reemplazo de la válvula aórtica . [9]
La IA aguda generalmente se presenta como insuficiencia cardíaca congestiva florida y no presentará ninguno de los signos asociados con la IA crónica, ya que el ventrículo izquierdo aún no había desarrollado la hipertrofia excéntrica y la dilatación que permiten un aumento del volumen sistólico, que a su vez causa pulsos periféricos saltadores. A la auscultación , puede haber un soplo diastólico corto y un S 1 suave . S 1 es suave porque las presiones de llenado elevadas cierran la válvula mitral en diástole . [ cita médica necesaria ]
  • Insuficiencia aórtica crónica Si el individuo sobrevive al descarrilamiento hemodinámico inicial que presenta la IA aguda, el ventrículo izquierdo se adapta por su hipertrofia excéntricay dilatación con una posterior sobrecarga de volumen compensada. Las presiones de llenado del ventrículo izquierdo volverán a la normalidad y el individuo ya no tendrá insuficiencia cardíaca manifiesta. En esta fase compensada, el individuo puede estar totalmente asintomático y puede tener una tolerancia normal al ejercicio. Con el tiempo (normalmente después de un período de latencia), el ventrículo izquierdo se descompensará y las presiones de llenado aumentarán. Algunas personas entran asintomáticamente en esta fase descompensada, el tratamiento de la IA implica el reemplazo de la válvula aórtica antes de esta fase de descompensación. [30]

La insuficiencia aórtica o la regurgitación aórtica pueden tratarse médica o quirúrgicamente, según la agudeza de la presentación, los síntomas y signos asociados con el proceso de la enfermedad y el grado de disfunción ventricular izquierda. [5] [31] Se ha recomendado el tratamiento quirúrgico en pacientes asintomáticos si la fracción de eyección cae al 50% o menos, ante una dilatación ventricular izquierda progresiva y grave, o con síntomas o respuesta anormal a la prueba de esfuerzo. Para ambos grupos de pacientes, se espera que la cirugía antes del desarrollo de un empeoramiento de la fracción de eyección / dilatación del VI reduzca el riesgo de muerte súbita y se asocie con una menor mortalidad perioperatoria. Además, la cirugía se realiza de manera óptima de inmediato en casos agudos. [1] [5]

Tratamiento médico

Losartán es un tipo de antagonista del receptor de angiotensina II.

La terapia médica de la insuficiencia aórtica crónica estable y asintomática implica el uso de vasodilatadores. [1] Los ensayos han demostrado un beneficio a corto plazo en el uso de inhibidores de la ECA o antagonistas del receptor de angiotensina II , nifedipina e hidralazina para mejorar el estrés de la pared ventricular izquierda, la fracción de eyección y la masa. [5] El objetivo del uso de estos agentes farmacológicos es disminuir la poscarga de modo que el ventrículo izquierdo se salve un poco. [32] Es posible que la fracción regurgitante no cambie significativamente, ya que el gradiente entre las presiones aórtica y ventricular izquierda suele ser bastante bajo al inicio del tratamiento. Otros tratamientos médicos bastante conservadores para casos estables y asintomáticos incluyen dieta baja en sodio , diuréticos , digoxina , bloqueadores de calcio y evitar actividades muy extenuantes . [1]

A partir de 2007, la American Heart Association ya no recomienda antibióticos para la profilaxis de la endocarditis antes de ciertos procedimientos en pacientes con insuficiencia aórtica. [33] La profilaxis con antibióticos para prevenir la endocarditis antes de procedimientos gastrointestinales o genitourinarios ya no se recomienda para ningún paciente con enfermedad valvular. [33] La prueba de esfuerzo cardíaco es útil para identificar a las personas que pueden ser las más adecuadas para una intervención quirúrgica. [34] La angiografía con radionúclidos se recomienda y es útil cuando se calcula el estrés sistólico de la pared y se combina con los resultados. [35]

Cirugía

Un tratamiento quirúrgico para la IA es el reemplazo de la válvula aórtica ; [3] este es actualmente un procedimiento a corazón abierto. En el caso de insuficiencia aórtica aguda grave, todas las personas deben someterse a cirugía, si no existen contraindicaciones absolutas (para la cirugía). [5] [36] Las personas con bacteriemia con endocarditis de la válvula aórtica no deben esperar a que surta efecto el tratamiento con antibióticos, dada la alta mortalidad asociada con la IA aguda. Si es posible, debe realizarse un reemplazo con un homoinjerto de válvula aórtica . [37] [38]

Indicaciones de la cirugía para la insuficiencia aórtica crónica grave [20]
Síntomas Fracción de eyección Hallazgos adicionales
Presente
( NYHA II-IV)		Algunaninguno
Ausente> 50%Prueba de esfuerzo anormal, dilatación severa del VI
(diámetro ventricular sistólico> 55 mm)
Ausente<= 50%ninguno
Cirugía cardíaca por otra causa (es decir , CAD , otra enfermedad valvular, aneurisma aórtico ascendente)

El riesgo de muerte en personas asintomáticas con insuficiencia aórtica, ventrículo dilatado y fracción de eyección normal es de aproximadamente 0,2 por ciento anual. El riesgo aumenta si la fracción de eyección disminuye o si el individuo desarrolla síntomas. [36]

Las personas con insuficiencia aórtica crónica (grave) siguen un curso que, una vez que aparecen los síntomas, es necesaria una intervención quirúrgica. La IA es fatal en el 10 al 20% de las personas que no se someten a cirugía por esta afección. La disfunción del ventrículo izquierdo determina en cierta medida las perspectivas de gravedad de los casos de insuficiencia aórtica. [5] [39]

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Clasificación
D
  • ICD - 10 : I06 , I35 , Q23.1
  • ICD - 9-CM : 395,1 , 746,4
  • DeCS : D001022
  • Enfermedades DB : 829
  • SNOMED CT : 60234000
Recursos externos
  • MedlinePlus : 000179
  • eMedicine : med / 156 emerg / 39 ped / 2487