El síndrome miasténico de Lambert-Eaton ( LEMS ) es un trastorno autoinmunitario poco común caracterizado por debilidad muscular de las extremidades.
Síndrome miasténico de Lambert-Eaton | |
---|---|
Otros nombres | Síndrome de Lambert-Eaton, síndrome de Eaton-Lambert |
![]() | |
Unión neuromuscular. El síndrome miasténico de Lambert-Eaton es causado por autoanticuerpos contra la membrana presináptica. La miastenia gravis es causada por autoanticuerpos contra los receptores postsinápticos de acetilcolina. | |
Especialidad | Neurología ![]() |
Frecuencia | 3,4 por millón de personas [1] |
Alrededor del 60% de las personas con LEMS tienen una neoplasia maligna subyacente , más comúnmente cáncer de pulmón de células pequeñas ; por lo tanto, se considera un síndrome paraneoplásico (una afección que surge como resultado de un cáncer en otras partes del cuerpo). [2] Es el resultado de anticuerpos contra los canales de calcio presinápticos dependientes de voltaje , y probablemente otras proteínas terminales nerviosas, en la unión neuromuscular (la conexión entre los nervios y el músculo que irrigan). [3] El diagnóstico generalmente se confirma con electromiografía y análisis de sangre.; estos también lo distinguen de la miastenia gravis , una enfermedad neuromuscular autoinmune relacionada. [3]
Si la enfermedad está asociada con el cáncer, el tratamiento directo del cáncer a menudo alivia los síntomas del LEMS. Otros tratamientos que se utilizan con frecuencia son los esteroides , la azatioprina , que inhiben el sistema inmunológico, la inmunoglobulina intravenosa , que supera a los anticuerpos autorreactivos para los receptores Fc, y la piridostigmina y la 3,4-diaminopiridina , que mejoran la transmisión neuromuscular. Ocasionalmente, se requiere un intercambio de plasma para eliminar los anticuerpos. [3]
La condición afecta a alrededor de 3,4 por millón de personas. [1] El LEMS generalmente ocurre en personas mayores de 40 años, pero puede ocurrir a cualquier edad.
Signos y síntomas
La debilidad de LEMS generalmente involucra los músculos de los brazos y piernas proximales (los músculos más cercanos al tronco). A diferencia de la miastenia gravis , la debilidad afecta más a las piernas que a los brazos. Esto conduce a dificultades para subir escaleras y levantarse de una posición sentada. La debilidad a menudo se alivia temporalmente después de un esfuerzo o ejercicio físico . Las altas temperaturas pueden empeorar los síntomas. Ocasionalmente se encuentra debilidad de los músculos bulbares (músculos de la boca y la garganta). [3] La debilidad de los músculos oculares es poco común. Algunos pueden tener visión doble , párpados caídos y dificultad para tragar , [3] pero generalmente solo junto con debilidad en las piernas; esto también distingue al LEMS de la miastenia gravis, en la que los signos oculares son mucho más comunes. [2] En las etapas avanzadas de la enfermedad, puede ocurrir debilidad de los músculos respiratorios . [3] Algunos también pueden experimentar problemas de coordinación ( ataxia ). [4]
Tres cuartas partes de las personas con LEMS también tienen alteraciones del sistema nervioso autónomo . Esto se puede experimentar como boca seca , estreñimiento , visión borrosa , alteración de la sudoración e hipotensión ortostática (caída de la presión arterial al ponerse de pie, lo que puede provocar desmayos ). Algunos informan de un sabor metálico en la boca. [3]
En el examen neurológico , la debilidad demostrada con las pruebas normales de potencia suele ser menos grave de lo que cabría esperar en función de los síntomas. La fuerza mejora aún más con pruebas repetidas, por ejemplo, mejora de la potencia en el agarre repetido (un fenómeno conocido como " signo de Lambert "). En reposo, los reflejos suelen estar reducidos; con el uso de los músculos, aumenta la fuerza de los reflejos. Este es un rasgo característico de LEMS. El reflejo pupilar a la luz puede ser lento. [3]
En el LEMS asociado con cáncer de pulmón, la mayoría no presenta síntomas sugestivos de cáncer en ese momento, como tos , tos con sangre y pérdida de peso involuntaria . [2] El LEMS asociado con el cáncer de pulmón puede ser más grave. [4]
Causas
El LEMS a menudo se asocia con cáncer de pulmón (50 a 70%), específicamente carcinoma de células pequeñas , [3] lo que hace que el LEMS sea un síndrome paraneoplásico. [4] De las personas con cáncer de pulmón de células pequeñas, entre el 1 y el 3% tienen LEMS. [2] En la mayoría de estos casos, el LEMS es el primer síntoma del cáncer de pulmón y, por lo demás, es asintomático . [2]
El LEMS también puede estar asociado con enfermedades endocrinas , como hipotiroidismo (una glándula tiroides hipoactiva ) o diabetes mellitus tipo 1 . [3] [5] La miastenia grave también puede ocurrir en presencia de tumores ( timoma , un tumor del timo en el pecho); las personas con MG sin tumor y las personas con LEMS sin tumor tienen variaciones genéticas similares que parecen predisponerlas a estas enfermedades. [2] HLA-DR3 - B8 (un subtipo de HLA ), en particular, parece predisponer al LEMS. [5]
Mecanismo
En la función neuromuscular normal, un impulso nervioso desciende por el axón (la proyección larga de una célula nerviosa ) desde la médula espinal . En la terminación nerviosa de la unión neuromuscular , donde el impulso se transfiere a la célula muscular, el impulso nervioso conduce a la apertura de canales de calcio dependientes de voltaje (VGCC), la entrada de iones de calcio en la terminal nerviosa y el calcio- activación dependiente de la fusión de vesículas sinápticas con la membrana plasmática. Estas vesículas sinápticas contienen acetilcolina , que se libera en la hendidura sináptica y estimula los receptores de acetilcolina en el músculo. Luego, el músculo se contrae. [3]
En LEMS, los anticuerpos contra VGCC, particularmente el VGCC de tipo P / Q , disminuyen la cantidad de calcio que puede ingresar a la terminación nerviosa, por lo que se puede liberar menos acetilcolina desde la unión neuromuscular. Además del músculo esquelético , el sistema nervioso autónomo también requiere neurotransmisión de acetilcolina; esto explica la aparición de síntomas autonómicos en LEMS. [3] [2] Los canales de calcio dependientes de voltaje P / Q también se encuentran en el cerebelo , lo que explica por qué algunos experimentan problemas de coordinación. [4] [5] Los anticuerpos se unen particularmente a la parte del receptor conocida como "péptido enlazador de dominio III S5-S6". [5] Los anticuerpos también pueden unirse a otros VGCC. [5] Algunos tienen anticuerpos que se unen a la sinaptotagmina , el sensor de proteína para la fusión de vesículas regulada por calcio. [5] Muchas personas con LEMS, con y sin anticuerpos VGCC, tienen anticuerpos detectables contra el subtipo M1 del receptor de acetilcolina ; su presencia puede participar en una falta de compensación por la débil afluencia de calcio. [5]
Además de la disminución de la entrada de calcio, también se produce una interrupción de los sitios de liberación de vesículas de la zona activa, que también pueden ser dependientes de anticuerpos, ya que las personas con LEMS tienen anticuerpos contra componentes de estas zonas activas (incluidos los canales de calcio dependientes de voltaje). Juntas, estas anomalías conducen a la disminución de la contractilidad muscular. Los estímulos repetidos durante un período de aproximadamente 10 segundos eventualmente conducen a un suministro suficiente de calcio y un aumento en la contracción muscular a niveles normales, lo que se puede demostrar usando un estudio de medicina de electrodiagnóstico llamado electromiografía con aguja al aumentar la amplitud de los potenciales de acción muscular compuestos repetidos . [3]
Los anticuerpos que se encuentran en LEMS asociados con el cáncer de pulmón también se unen a los canales de calcio en las células cancerosas y se presume que los anticuerpos se desarrollan originalmente como una reacción a estas células. [3] Se ha sugerido que la reacción inmunitaria a las células cancerosas inhibe su crecimiento y mejora el pronóstico del cáncer. [2] [5]
Diagnóstico
El diagnóstico generalmente se realiza con un estudio de conducción nerviosa (NCS) y electromiografía (EMG), que es una de las pruebas estándar en la investigación de la debilidad muscular de otra manera inexplicable. EMG implica la inserción de pequeñas agujas en los músculos. NCS implica administrar pequeños impulsos eléctricos a los nervios, en la superficie de la piel, y medir la respuesta eléctrica del músculo en cuestión. La investigación de NCS en LEMS implica principalmente la evaluación de los potenciales de acción motores compuestos (CMAP) de los músculos afectados y, a veces, se puede utilizar el examen EMG de fibra única. [3]
Los CMAP muestran pequeñas amplitudes pero latencia y velocidades de conducción normales. Si se administran impulsos repetidos (2 por segundo o 2 Hz), es normal que las amplitudes de CMAP se reduzcan a medida que se agota la acetilcolina en la placa terminal del motor. En LEMS, esta disminución es mayor que la observada normalmente. Finalmente, la acetilcolina almacenada está disponible y las amplitudes aumentan nuevamente. En LEMS, esto sigue siendo insuficiente para alcanzar un nivel suficiente para la transmisión de un impulso de nervio a músculo; todo puede atribuirse a la insuficiencia de calcio en la terminal nerviosa. Se observa un patrón similar en la miastenia gravis. En LEMS, en respuesta al ejercicio del músculo, la amplitud de CMAP aumenta en gran medida (más del 200%, a menudo mucho más). Esto también ocurre con la administración de una ráfaga rápida de estímulos eléctricos (20 impulsos por segundo durante 10 segundos). Esto se atribuye al influjo de calcio en respuesta a estos estímulos. [3] [2] En el examen de una sola fibra, las características pueden incluir un aumento de la fluctuación (que se observa en otras enfermedades de transmisión neuromuscular) y bloqueo. [3]
Se pueden realizar análisis de sangre para excluir otras causas de enfermedad muscular (la creatina cinasa elevada puede indicar una miositis y las pruebas de función tiroidea anormales pueden indicar miopatía tirotóxica ). Los anticuerpos contra los canales de calcio dependientes de voltaje se pueden identificar en el 85% de las personas con EMG confirmado por EMG. [3] Una vez que se diagnostica el LEMS, generalmente se realizan investigaciones como una tomografía computarizada del tórax para identificar cualquier posible tumor pulmonar subyacente. Alrededor del 50-60% de estos se descubren inmediatamente después del diagnóstico de LEMS. El resto se diagnostica más tarde, pero generalmente dentro de los dos años y, por lo general, dentro de los cuatro años. [2] Como resultado, las exploraciones generalmente se repiten cada seis meses durante los primeros dos años después del diagnóstico. [3] Si bien la TC de los pulmones suele ser adecuada, también se puede realizar una tomografía por emisión de positrones del cuerpo para buscar un tumor oculto, en particular del pulmón. [6]
Tratamiento
![](http://wikiimg.tojsiabtv.com/wikipedia/commons/thumb/b/b1/Diaminopyridine.png/220px-Diaminopyridine.png)
Si el LEMS es causado por un cáncer subyacente, el tratamiento del cáncer generalmente conduce a la resolución de los síntomas. [3] El tratamiento generalmente consiste en quimioterapia , con radioterapia en aquellos con enfermedad limitada. [2]
Inmunosupresión
Alguna evidencia apoya el uso de inmunoglobulina intravenosa (IVIG). [7] La inmunosupresión tiende a ser menos eficaz que en otras enfermedades autoinmunes. La prednisolona (un glucocorticoide o esteroide) suprime la respuesta inmunitaria y el agente ahorrador de esteroides azatioprina puede reemplazarlo una vez que se ha logrado el efecto terapéutico. La IVIG se puede utilizar con cierto grado de eficacia. El intercambio de plasma (o plasmaféresis), la eliminación de proteínas plasmáticas como los anticuerpos y el reemplazo con plasma normal, puede proporcionar una mejoría en la debilidad aguda grave. Una vez más, el intercambio de plasma es menos eficaz que en otras afecciones relacionadas, como la miastenia gravis, y a menudo se necesitan medicamentos inmunosupresores adicionales. [3]
Otro
Otras tres modalidades de tratamiento también tienen como objetivo mejorar los síntomas del LEMS, a saber , piridostigmina , 3,4-diaminopiridina (amifampridina) y guanidina . Trabajan para mejorar la transmisión neuromuscular.
La evidencia provisional respalda la 3,4-diaminopiridina] al menos durante algunas semanas. [7] Puede usarse la base de 3,4-diaminopiridina o el fosfato de 3,4-diaminopiridina soluble en agua. [8] Ambas formulaciones de 3,4-diaminopiridina retrasan la repolarización de las terminales nerviosas después de una descarga, lo que permite que se acumule más calcio en la terminal nerviosa. [3] [2]
La piridostigmina disminuye la degradación de la acetilcolina después de su liberación en la hendidura sináptica y, por lo tanto, mejora la contracción muscular. Un agente más antiguo, la guanidina, causa muchos efectos secundarios y no se recomienda. La 4- aminopiridina (dalfampridina), un agente relacionado con la 3,4-aminopiridina, causa más efectos secundarios que la 3,4-DAP y tampoco se recomienda. [2]
Historia
Anderson y sus colegas del St Thomas 'Hospital , Londres, fueron los primeros en mencionar un caso con posibles hallazgos clínicos de LEMS en 1953, [9] pero Lambert, Eaton y Rooke en la Clínica Mayo fueron los primeros médicos en describir sustancialmente la clínica. y hallazgos electrofisiológicos de la enfermedad en 1956. [10] [11] En 1972, la agrupación de LEMS con otras enfermedades autoinmunes llevó a la hipótesis de que era causada por autoinmunidad. [12] Los estudios en la década de 1980 confirmaron la naturaleza autoinmune, [5] y la investigación en la década de 1990 demostró el vínculo con los anticuerpos contra los canales de calcio dependientes de voltaje de tipo P / Q. [3] [13]
Referencias
- ↑ a b Titulaer MJ, Lang B, Verschuuren JJ (diciembre de 2011). "Síndrome miasténico de Lambert-Eaton: de las características clínicas a las estrategias terapéuticas". Lancet Neurol . 10 (12): 1098-107. doi : 10.1016 / S1474-4422 (11) 70245-9 . PMID 22094130 . S2CID 27421424 .
- ^ a b c d e f g h yo j k l m Verschuuren JJ, Wirtz PW, Titulaer MJ, Willems LN, van Gerven J (julio de 2006). "Opciones de tratamiento disponibles para el tratamiento del síndrome miasténico de Lambert-Eaton". Opinión de expertos. Pharmacother . 7 (10): 1323–36. doi : 10.1517 / 14656566.7.10.1323 . PMID 16805718 . S2CID 31331519 .
- ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w Mareska M, Gutmann L (junio de 2004). "Síndrome miasténico de Lambert-Eaton" . Semin. Neurol . 24 (2): 149–53. doi : 10.1055 / s-2004-830900 . PMID 15257511 . S2CID 19329757 .
- ^ a b c d Rees JH (junio de 2004). "Síndromes paraneoplásicos: cuándo sospechar, cómo confirmar y cómo manejar" . J. Neurol. Neurourgo. Psiquiatría . 75 Suppl 2 (Suppl 2): ii43–50. doi : 10.1136 / jnnp.2004.040378 . PMC 1765657 . PMID 15146039 .
- ^ a b c d e f g h yo Takamori M (septiembre de 2008). "Síndrome miasténico de Lambert-Eaton: búsqueda de dianas autoinmunes alternativas y posibles mecanismos compensatorios basados en la homeostasis del calcio presináptico". J. Neuroimmunol . 201–202: 145–52. doi : 10.1016 / j.jneuroim.2008.04.040 . PMID 18653248 . S2CID 23814568 .
- ^ Ropper AH, Brown RH (2005). "53. Miastenia grave y trastornos relacionados de la unión neuromuscular". En Ropper AH, Brown RH (eds.). Principios de neurología de Adams y Victor (8ª ed.). Nueva York: McGraw-Hill Professional. pag. 1261. doi : 10.1036 / 0071469710 (inactivo el 31 de mayo de 2021). ISBN 0-07-141620-X.Mantenimiento de CS1: DOI inactivo a partir de mayo de 2021 ( enlace )
- ^ a b Keogh, M; Sedehizadeh, S; Maddison, P (16 de febrero de 2011). "Tratamiento para el síndrome miasténico de Lambert-Eaton" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (2): CD003279. doi : 10.1002 / 14651858.CD003279.pub3 . PMC 7003613 . PMID 21328260 .
- ^ Lindquist, S; Stangel, M; Ullah, yo (2011). "Actualización sobre las opciones de tratamiento para el síndrome miasténico de Lambert-Eaton: centrarse en el uso de amifampridina" . Enfermedad neuropsiquiátrica y tratamiento . 7 : 341–9. doi : 10.2147 / NDT.S10464 . PMC 3148925 . PMID 21822385 .
- ^ Anderson HJ, Churchill-Davidson HC, Richardson AT (diciembre de 1953). "Neoplasia bronquial con miastenia; apnea prolongada tras la administración de succinilcolina". Lancet . 265 (6799): 1291–3. doi : 10.1016 / S0140-6736 (53) 91358-0 . PMID 13110148 .
- ^ Síndrome de Lambert-Eaton-Rooke en ¿Quién lo nombró?
- ^ Lambert EH, Eaton LM, Rooke ED (1956). "Defecto de conducción neuromuscular asociado a neoplasias malignas". Soy. J. Physiol . 187 : 612–613.
- ^ Gutmann L, Crosby TW, Takamori M, Martin JD (septiembre de 1972). "El síndrome de Eaton-Lambert y los trastornos autoinmunes". Soy. J. Med . 53 (3): 354–6. doi : 10.1016 / 0002-9343 (72) 90179-9 . PMID 4115499 .
- ^ Motomura M, Hamasaki S, Nakane S, Fukuda T, Nakao YK (agosto de 2000). "Tratamiento de aféresis en el síndrome miasténico de Lambert-Eaton". El r. Apher . 4 (4): 287–90. doi : 10.1046 / j.1526-0968.2000.004004287.x . PMID 10975475 .
enlaces externos
Clasificación | D
|
---|---|
Recursos externos |
|