La hemoglobinuria paroxística por frío ( PCH ) es una anemia hemolítica autoinmune caracterizada por hemólisis intravascular mediada por el complemento después de la exposición al frío. [1] Puede presentarse como un evento posinfeccioso agudo no recurrente en niños o como episodios crónicos de recaída en adultos con neoplasias hematológicas o sífilis terciaria . Descrito por Julius Donath (1870-1950) y Karl Landsteiner (1868-1943) en 1904, el PCH es una de las primeras entidades clínicas reconocidas como un trastorno autoinmune . [2]
Hemoglobinuria paroxística por frío | |
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Otros nombres | Síndrome de Donath-Landsteiner |
Especialidad | Hematología |
Signos y síntomas
Los pacientes pediátricos suelen presentarse con un inicio agudo de anemia hemolítica con fatiga , intolerancia al ejercicio , palidez , ictericia y hemoglobinuria , precedida de exposición a temperaturas frías y enfermedad similar a la viral precedente. Esto puede complicarse con insuficiencia renal aguda debida a hemoglobina libre nefrotóxica y obstrucción tubular. [3] Aunque la enfermedad puede ser fulminante durante el inicio, la forma aguda generalmente sigue un curso transitorio y autolimitado. [4] [5]
La HCP recidivante crónica se manifiesta como hemoglobinuria episódica y síntomas anémicos, por lo general más leves que la forma aguda. [1] Si bien la PCH sifilítica clásica se vuelve poco frecuente, se debe considerar la causa paraneoplásica con neoplasias hematológicas subyacentes, especialmente en los ancianos. La hepatoesplenomegalia y la adenomegalia no son pertinentes para la PCH, a menos que estén asociadas con trastornos linfoproliferativos subyacentes . Esta forma permanece refractaria si no se trata la afección subyacente.
Causa
Los agentes infecciosos están implicados en la forma aguda de PCH. Los agentes virales incluyen sarampión , paperas , virus de Epstein-Barr , citomegalovirus , virus varicela-zoster , virus de la influenza y adenovirus . Los agentes no virales incluyen Mycoplasma pneumoniae y Haemophilus influenzae . La HCP recidivante crónica se asocia clásicamente con la sífilis, así como con neoplasias hematológicas, como el linfoma no Hodgkin y las neoplasias mieloproliferativas . [1]
Fisiopatología
La patogenia exacta no está completamente aclarada. La característica distintiva es la formación de un autoanticuerpo de IgG policlonal contra el antígeno P , que es un antígeno de superficie polisacárido en los glóbulos rojos en la mayoría de los seres humanos. Como anticuerpo bifásico débil, absorbe el antígeno P en la temperatura fría como en la periferia en la fase primaria, y fija el complemento en recirculación a la temperatura central en la fase secundaria, lo que resulta en hemólisis intravascular. [6]
Diagnóstico
Los propósitos de las investigaciones de laboratorio son:
- Confirmar la presencia de hemólisis intravascular en términos de productos metabólicos de los glóbulos rojos y respuesta hematopoyética. [1]
- Establecer el diagnóstico de anemia hemolítica autoinmune y diferenciarlo de otras AIHA. [7] [5] [8]
- Identifique otras características de apoyo como en los hallazgos hematopatológicos . [6]
Para la hemólisis intravascular, los parámetros de laboratorio incluyen aumento de la hemoglobina libre en suero , lactato deshidrogenasa , bilirrubina no conjugada y disminución de la haptoglobina . Los análisis de orina pueden mostrar hemoglobinuria y hemosiderinuria elevadas en casos crónicos. La reticulocitosis puede no ser evidente en la fase aguda o cuando hay mielosupresión inducida por virus . [1]
Una vez que se hace la sospecha clínica de anemia hemolítica autoinmune, la prueba de antiglobulina directa (DAT) o la prueba de Coombs directa es la primera línea de investigación para confirmar la presencia de autoanticuerpos calientes. [9] Las pruebas con agentes antiglobulina específicos de IgG y poliespecíficos suelen ser negativas, y las pruebas con agentes específicos de C3 pueden ser positivas. Al excluir la anemia hemolítica autoinmune caliente (WAIHA), se debe examinar el título de crioaglutininas en busca de enfermedad por crioaglutininas (CAD). Se sospecha el diagnóstico de PCH cuando se excluyen tanto WAIHA como CAD. El nivel de complemento suele ser bajo.
La prueba de Donath-Landsteiner es la prueba de confirmación de PCH. [6] Implica el enfriamiento del suero del paciente a 4 ° C para permitir la absorción de autoanticuerpos anti-P a los glóbulos rojos, seguido de un calentamiento a 37 ° C para activar la fijación del complemento y la hemólisis. La prueba de DL indirecta con adición de sangre positiva al antígeno P compatible con ABO se puede realizar en caso de que la prueba de DL directa sea negativa, ya que el complemento del suero original puede consumirse y dar como resultado un falso negativo. [1]
Los hallazgos hematopatológicos pueden reflejar tanto la presencia de hemólisis intravascular como el proceso inmunológico subyacente. [1] [6] El hemograma completo generalmente muestra anemia normocítica . La reticulocitosis puede ser sutil en la fase aguda. El frotis de sangre periférica puede mostrar la correspondiente policromasia . La eritrofagocitosis de neutrófilos sugiere PCH, mientras que también debe tenerse en cuenta la ausencia de aglutinación de glóbulos rojos como en CAD o microesferocitosis en WAIHA.
Clasificación
La AIHA se puede clasificar como anemia hemolítica autoinmune caliente o anemia hemolítica autoinmune fría , que incluye enfermedad por crioaglutininas y hemoglobinuria paroxística fría . Estas clasificaciones se basan en las características de los autoanticuerpos implicados en la patogenia de la enfermedad. Cada uno tiene una causa subyacente, un tratamiento y un pronóstico diferentes, lo que hace que la clasificación sea importante cuando se trata a un paciente con AIHA. [10]
- Anemia hemolítica autoinmune
- Tipo de anticuerpo caliente
- Primario
- Secundario ( trastornos linfoproliferativos , trastornos autoinmunitarios ) [11] : 259
- Tipo de anticuerpos contra el resfriado ( anemia )
- Enfermedad primaria por crioaglutininas
- Síndrome de crioaglutininas secundario
- Asociado con enfermedad maligna
- Aguda, transitoria, [11] asociada a infección ( AIHA mediada por anticuerpos del resfriado agudo que complica Mycoplasma pneumoniae o infecciones virales [12] )
- Crónico ( trastornos linfoproliferativos ) [11] : 259
- Hemoglobinuria paroxística por frío [11] : 259
- Idiopático
- Secundario
- Agudo, transitorio (infecciones distintas de la sífilis ) [11] : 259
- Crónica (sífilis) [11] : 259
- Tipo de anticuerpo mixto frío y caliente
- Idiopático
- Secundario ( trastornos linfoproliferativos , trastornos autoinmunitarios ) [11]
- Anemia hemolítica inmunitaria inducida por fármacos [11] : 259
- Tipo autoinmune
- Tipo de absorción de fármacos
- Tipo de neoantígeno [13]
Gestión
La HCP aguda suele ser transitoria y autolimitada. [4] El tratamiento de apoyo incluye reposo, normotermia y transfusión cuando esté indicado. [1] [14] Se deben ofrecer cuidados intensivos para el desarrollo de lesión renal aguda. Se propone que la plasmaféresis sea una medida complementaria para facilitar la recuperación. [15] A veces se administran esteroides y otros inmunosupresores y el efecto beneficioso es incierto. La inmunoterapia se considera refractaria a los corticosteroides y la inmunosupresión. Se han utilizado anticuerpos monoclonales, por ejemplo, rituximab (anti-CD20) y eculizumab (anti-C5), pero los beneficios terapéuticos son controvertidos. [16] [17] [18] Se debe administrar terapia con antibióticos si se confirma la causa sifilítica, mientras que las investigaciones y el tratamiento de las neoplasias hematológicas malignas deben realizarse en pacientes adultos con PCH inexplicable.
Epidemiología
La incidencia estimada de HCP es de 0,4 por 100000 habitantes, [7] [4] y la prevalencia varía de 1,6% a 40% en pacientes con anemia hemolítica autoinmune. [19] [5] La prevalencia depende de la sensibilidad de los métodos inmunológicos aplicados. [1] La edad de aparición suele ser <5 años en la población pediátrica, [7] con un predominio masculino que varía de 2.5: 1 a 5: 1 en la proporción de hombres a mujeres. [7] [5]
La mayor parte de la HCP se debió a sífilis congénita o terciaria a principios del siglo XX. Desde la aplicación de la terapia con antibióticos y el cribado prenatal, la PCH sifilítica se ha convertido en una entidad poco común. [1] Ahora se reconoce cada vez más en pacientes pediátricos con una enfermedad similar a un virus anterior. [8]
Ver también
- Enfermedad por crioaglutininas
- Anticuerpo sensible al frío
- Anemia hemolítica
- Lista de condiciones hematológicas
Referencias
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