En una médica encuentro, un historial médico (abreviado PMH ), [1] es la suma total de un paciente 's de la salud estado anterior a la presentación de un problema .
Preguntas para incluir
Las diferentes fuentes incluyen diferentes preguntas que se deben hacer al realizar un PMH, pero en general, incluyen las siguientes:
- Estado general de salud : p. Ej. Excelente, bueno, regular, malo. Tenga en cuenta cualquier cambio significativo con respecto al estado anterior.
- Enfermedades pasadas : por ejemplo , cáncer , enfermedades cardíacas , hipertensión , diabetes .
- Hospitalizaciones : incluidas todas las hospitalizaciones médicas , quirúrgicas y psiquiátricas . Anote la fecha, motivo, duración de la hospitalización.
- Lesiones o accidentes : anote el tipo y la fecha de la lesión.
- Cirugías : anote el tipo de procedimiento, la fecha, el hospital, el cirujano y cualquier complicación.
- Medicamentos actuales : anote el nombre, la dosis, la frecuencia de cualquier medicamento, incluidos los medicamentos de venta libre y los remedios herbales. Tenga en cuenta si el paciente está tomando los medicamentos de acuerdo con las instrucciones prescritas.
- Alergias : observe cualquier alergia ambiental, alimentaria o farmacológica, así como el tipo específico de reacción, por ejemplo, anafilaxia , erupción cutánea , picazón .
- Vacunas : lleve un registro cuidadoso de todas las vacunas, incluyendo tétanos , difteria , tos ferina , polio , hepatitis B , sarampión , paperas , rubéola , Haemophilus influenzae tipo B, influenza .
- Abuso de sustancias : anote el uso de alcohol , tabaco y drogas ilícitas , incluya el tipo, la cantidad y la duración, así como cualquier tratamiento anterior o rehabilitación de drogas .
- Dieta : pregunte sobre todo lo que el paciente ha comido el día anterior y durante la última semana. Anote el tipo de alimento consumido y realice unaevaluación del estado nutricional . Sin embargo, desde el punto de vista médico, esto se considera parte de la historia social. Los suplementos dietéticos también estarían bajo PMH.
- Sueño : un mnemónico útil para los patrones de sueño es OSOS , para problemas a la hora de acostarse (por ejemplo, ronquidos, apnea del sueño o pesadillas), somnolencia diurna excesiva, despertares nocturnos, regularidad y duración del sueño, ronquidos. [2]
- Terapias alternativas : por ejemplo , acupuntura , masajes , hierbas medicinales , vitaminas , quiropráctica .
- Antecedentes obstétricos / ginecológicos (si es mujer): incluya el número total de embarazos , ya sean a término , prematuros , abortos espontáneos , abortos vivos, así como cualquier complicación. Incluya la menopausia y la fecha. Incluya antecedentes sexuales y cualquier historial de enfermedades de transmisión sexual .
- Historia de nacimiento : detalles del trabajo de parto y el parto de la paciente, ingreso a la UCIN, fiebre materna, duración de la rotura de membranas, puntajes de Apgar (particularmente importantes en los primeros tres meses de vida)
- Crecimiento y desarrollo : las parcelas de altura, peso y circunferencia de la cabeza son contenido estándar para los registros pediátricos, cualquier cambio en la trayectoria (por ejemplo, parcelas de crecimiento que cruzan las líneas de percentiles en lugar de correr en paralelo), hitos de desarrollo, cualquier coeficiente intelectual u otras pruebas de desarrollo
Siglas
Se han desarrollado varios acrónimos para categorizar las preguntas apropiadas para incluir:
- "MMASH", para Enfermedades Médicas, Medicamentos, Alergias, Cirugías, Hospitalizaciones. [3]
- "PAM HUGS FOSS", [4] para
- P presencia mera existencia del síntoma (la misma queja principal)
- A llergies (drogas, alimentos, productos químicos, polvo, etc.)
- M edicinas (cualquier fármaco que haya usado el paciente)
- H ospitalization para cualquier enfermedad en el pasado
- U cambios rinary (especialmente si diabética o de edad avanzada)
- G quejas astrointestinal (cambios en la dieta, los movimientos de intestino, etc.)
- S patrón de LEEP (despertar / ir a dormir, etc.)
- F historia amilia (principales quejas similares / enfermedad grave)
- O Historial de B / GYN (FUM, abortos, etc.)
- S hábitos EXUAL (activo / preferencias / STD , etc.)
- S ocial vida (trabajo / casa / fumar / alcohol, etc.)
En medicina prehospitalaria, concretamente EMS, se utilizan las siglas SAMPLE o CHAMPS.
- S igns / Síntomas
- A llergies
- M edicinas (prescripciones)
- P ast Historia pertinente
- L movimiento ast intestino / ingesta oral
- Acontecimientos que han dado lugar a la denuncia actual
- C Queja hief
- H istoria
- A llergies
- M edicinas (prescripciones)
- P actividad mera existencia
- S igns / Síntomas
Definiciones de Medicare
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid [5] han publicado criterios sobre lo que constituye un PMH reembolsable. Un PMH se considera uno de los tres elementos de la "Historia pasada, familiar y social" (abreviado como PFSH): [6]
- Historial médico anterior: "experiencias pasadas del paciente con enfermedades, operaciones, lesiones y tratamientos";
- Historia familiar : "una revisión de los eventos médicos en la familia del paciente, incluidas las enfermedades que pueden ser hereditarias o poner al paciente en riesgo";
- Historia social : "una revisión apropiada para la edad de las actividades pasadas y actuales".
Un PFSH pertinente consta de al menos uno de los tres componentes; un PFSH completo consta de dos o tres componentes para un paciente establecido, o los tres componentes para una visita de un paciente nuevo. [6]
Tipo de historia | CC | HPI | ROS | Pasado , familiar y / o social |
---|---|---|---|---|
Centrado en el problema | Requerido | Breve | N / A | N / A |
Ampliación centrada en el problema | Requerido | Breve | Problema pertinente | N / A |
Detallado | Requerido | Extendido | Extendido | Pertinente |
Exhaustivo | Requerido | Extendido | Completo | Completo |
Ver también
- Historia de la enfermedad actual
- Historial médico
- Historial médico
Referencias
- ^ Swartz, Mark (2002). Libro de texto de diagnóstico físico: historia y examen . Filadelfia: Saunders. pp. 19 -23. ISBN 1-4160-2405-0.
- ^ "Amígdalas, adenoides y alergias agrandadas pueden afectar la mordida, la apariencia facial y / o el comportamiento de un niño" . ScienceDaily . 7 de septiembre de 2004.
- ^ "Siglas útiles para facilitadores y estudiantes" . Heritage College of Osteopathic Medicine.
- ^ HPI (historia de la enfermedad actual) Archivado 2006-10-04 en la Wayback Machine.
- ^ "Inicio" . 18 de noviembre de 2016.
- ^ a b "Evaluación y Gestión de Codificación y Historia Clínica Electrónica" . emrconsultant.com.
- ^ "Guía de servicios de evaluación y gestión" (PDF) . www.cms.gov. Diciembre de 2010. Archivado desde el original (PDF) el 11 de abril de 2012 . Consultado el 27 de febrero de 2011 .
enlaces externos
- Resumen en medinfo.ufl.edu
- Un ejemplo de cuestionario de antecedentes médicos