El deterioro cognitivo posterior a la quimioterapia ( PCCI ) (también conocido en la comunidad científica como " CRCI o deficiencias cognitivas relacionadas con la quimioterapia " y en términos sencillos como disfunción o deterioro cognitivo inducido por quimioterapia , quimiocerebro o neblina de quimioterapia ) describe el deterioro cognitivo que puede resultar de la quimioterapiatratamiento. Aproximadamente del 20 al 30% de las personas que se someten a quimioterapia experimentan algún nivel de deterioro cognitivo posterior a la quimioterapia. El fenómeno salió a la luz por primera vez debido a la gran cantidad de sobrevivientes de cáncer de mama que se quejaban de cambios en la memoria, la fluidez y otras habilidades cognitivas que impedían su capacidad para funcionar como antes de la quimioterapia. [1]
Aunque las causas y la existencia del deterioro cognitivo posterior a la quimioterapia han sido un tema de debate, estudios recientes han confirmado que el deterioro cognitivo posterior a la quimioterapia es un efecto secundario real y medible de la quimioterapia que aparece en algunos pacientes. [2] Si bien cualquier paciente con cáncer puede experimentar un deterioro cognitivo temporal mientras se somete a quimioterapia, los pacientes con PCCI continúan experimentando estos síntomas mucho después de que se ha completado la quimioterapia. PCCI se ve a menudo en los pacientes tratados por cáncer de mama , cáncer de ovario , cáncer de próstata y otros cánceres reproductivos, [3] , así como otros tipos de cánceres que requieren un tratamiento agresivo con quimioterapia. [4] [5]
La relevancia clínica de PCCI es significativa, considerando el número creciente de sobrevivientes de cáncer a largo plazo en la población, muchos de los cuales pueden haber sido tratados con dosis agresivas de agentes quimioterapéuticos o con quimioterapia como adyuvante de otras formas de tratamiento. [6] En algunos pacientes, el miedo al PCCI puede afectar las decisiones de tratamiento. La magnitud de los cambios cognitivos relacionados con la quimioterapia y su impacto en las actividades de la vida diaria son inciertos. [7]
Signos y síntomas
Los sistemas del cuerpo más afectados por los medicamentos de quimioterapia incluyen la memoria visual y semántica , la atención y la coordinación motora . [8] Estos efectos pueden afectar la capacidad de un paciente de quimioterapia para comprender y tomar decisiones con respecto al tratamiento, desempeñarse en la escuela o en el empleo y pueden reducir la calidad de vida . [8] Los sobrevivientes a menudo informan dificultades para realizar múltiples tareas, comprender lo que acaban de leer, seguir el hilo de una conversación y recuperar palabras. [9]
Las sobrevivientes de cáncer de mama que fueron tratadas con quimioterapia pueden tener más dificultades para realizar tareas que las sobrevivientes cuyo tratamiento fue quirúrgico. Un estudio demostró que, un año después del tratamiento, los cerebros de los sobrevivientes de cáncer tratados con quimioterapia (después de la cirugía) se habían encogido físicamente, mientras que los de las personas tratadas únicamente quirúrgicamente no. [10]
El deterioro cognitivo posterior a la quimioterapia es una sorpresa para muchos sobrevivientes de cáncer. A menudo, los sobrevivientes piensan que sus vidas volverán a la normalidad cuando el cáncer desaparezca, solo para descubrir que los efectos persistentes del deterioro cognitivo posterior a la quimioterapia obstaculizan sus esfuerzos. Trabajar, conectarse con sus seres queridos, realizar las tareas del día a día, todo puede ser un gran desafío para un cerebro dañado. Aunque el deterioro cognitivo posterior a la quimioterapia parece ser temporal, puede ser bastante prolongado, y algunos casos duran 10 años o más. [11]
Mecanismos propuestos
Los detalles de las causas y los límites de PCCI no se conocen bien. [6] Se han propuesto dos teorías principales: [3] el efecto directo de los fármacos de quimioterapia en el cerebro y el papel de las hormonas en la salud del sistema nervioso.
El PCCI es complejo y otros factores además de los agentes quimioterapéuticos pueden afectar el funcionamiento cognitivo. La menopausia , el impacto biológico de un procedimiento quirúrgico con anestesia , los medicamentos recetados además de la quimioterapia, la predisposición genética , la terapia hormonal , los estados emocionales (incluida la ansiedad , la depresión y la fatiga ), las condiciones comórbidas y el síndrome paraneoplásico pueden coexistir y actuar como factores de confusión en el estudio o experiencia de PCCI. [7] Los fármacos de quimioterapia talidomida , las epotilonas como ixabepilona , los alcaloides de la vinca vincristina y vinblastina , los taxanos paclitaxel y docetaxel , los inhibidores del proteasoma como bortezomib y los fármacos a base de platino cisplatino , oxaliplatino y carboplatino a menudo causan efectos periféricos neuropatía , un hormigueo progresivo y duradero, dolor intenso e hipersensibilidad al frío, que comienza en las manos y los pies y, a veces, involucra los brazos y las piernas. [12] [13] [14] En la mayoría de los casos, no existe una forma conocida de reducir los efectos de los agentes quimioterapéuticos relacionados con los taxanos , la talidomida y los compuestos a base de platino (el oxaliplatino es una excepción notable a la última categoría, aunque causa PCCI sus efectos pueden amortiguarse mediante la infusión de calcio y el pensamiento relacionado con el PCCI incluye la capacidad de los nervios para repararse a sí mismos, la capacidad de las células para excretar compuestos, la permeabilidad de la barrera hematoencefálica , el daño causado al ADN, incluido el acortamiento de los telómeros y células estrés oxidativo . [15]
La importancia de las hormonas, particularmente los estrógenos, en la función cognitiva se subraya por la presencia de deterioro cognitivo en pacientes con cáncer de mama antes de que se inicie la quimioterapia, la similitud de los deterioros cognitivos con varios síntomas de la menopausia, el aumento de la tasa de PCCI en mujeres premenopáusicas, y el hecho de que los síntomas con frecuencia se pueden revertir tomando estrógenos. [3]
Otras teorías sugieren vascular lesión, inflamación , autoinmunidad , anemia y la presencia de la versión epsilon 4 de la apolipoproteína E gen . [8]
Se ha informado que 56 de los 132 agentes de quimioterapia aprobados por la FDA inducen estrés oxidativo. [dieciséis]
El fármaco doxorrubicina (adriamicina) se ha investigado como agente causante de PCCI debido a su producción de especies reactivas de oxígeno . [17] Se ha investigado en un modelo animal con ratones . [17] [18]
Los ratones fueron tratados con el agente quimioterapéutico mitomicina C . [19] En la corteza prefrontal , este tratamiento dio como resultado un aumento del daño oxidativo del ADN 8-oxodG , una disminución de la enzima OGG1 que normalmente repara dicho daño y un aumento de las alteraciones epigenéticas . Estas alteraciones, a nivel del ADN, pueden explicar, al menos en parte, los deterioros de la función cognitiva después de la quimioterapia. [20]
La investigación ha revelado que las células progenitoras neurales son particularmente vulnerables a los efectos citotóxicos de los agentes de quimioterapia. Se ha demostrado que el 5-fluorouracilo reduce la viabilidad de las células progenitoras neurales en un 55-70% a concentraciones de 1 µM, mientras que las líneas de células cancerosas expuestas a 1 µM de 5-fluorouracilo no se vieron afectadas. [21] Otros agentes de quimioterapia como BCNU, cisplatino y citarabina también mostraron toxicidad para las células progenitoras in vivo e in vitro . [22] Esto es motivo de preocupación porque las células progenitoras neurales son la principal población de células en división en el cerebro, dando lugar a neuronas y glía.
Debido al papel fundamental que desempeña el hipocampo en la memoria, ha sido objeto de varios estudios sobre el deterioro cognitivo posterior a la quimioterapia. El hipocampo es una de las áreas raras del cerebro que exhibe neurogénesis . Estas nuevas neuronas creadas por el hipocampo son importantes para la memoria y el aprendizaje y requieren un factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) para formarse. Se ha demostrado que el 5-fluorouracilo, un agente de quimioterapia de uso común, reduce significativamente los niveles de BDNF en el hipocampo de la rata. [23] El metotrexato , un agente ampliamente utilizado en el tratamiento de quimioterapia del cáncer de mama, también ha mostrado una disminución dependiente de la dosis de larga duración en la proliferación de células del hipocampo en la rata después de una única inyección intravenosa del fármaco. [24] Esta evidencia sugiere que la toxicidad de los agentes de quimioterapia en las células del hipocampo puede ser parcialmente responsable de la disminución de la memoria que experimentan algunos pacientes.
Los déficits en las funciones visuoespaciales, visomotoras y de la memoria visual se encuentran entre los síntomas observados en los pacientes que han recibido quimioterapia. [25] Existe evidencia de que esto puede deberse a daños en el sistema visual y no a deficiencias cognitivas. En un estudio, el 5-flouracilo causó toxicidad ocular en el 25-38% de los pacientes tratados con el fármaco. [26] El metotrexato también causó toxicidad ocular en 25% de los pacientes dentro de los 2 a 7 días posteriores al régimen de quimioterapia inicial con el fármaco. [27] Esta evidencia sugiere que algunos de los déficits cognitivos de base visual experimentados por los sobrevivientes de cáncer pueden deberse a daños a nivel ocular más que al procesamiento cognitivo, pero lo más probable es que se deba a un efecto sinérgico en ambos sistemas.
Tratamiento
Las opciones de tratamiento hipotéticas incluyen el uso de antioxidantes , terapia cognitivo-conductual , eritropoyetina y fármacos estimulantes como el metilfenidato , aunque como el mecanismo de PCCI no se comprende bien, las opciones de tratamiento potenciales son igualmente teóricas. [8]
El modafinilo , aprobado para la narcolepsia , se ha utilizado fuera de etiqueta en ensayos con personas con síntomas de PCCI. El modafinilo es un agente que promueve la vigilia que puede mejorar el estado de alerta y la concentración, y los estudios han demostrado que es eficaz al menos entre las mujeres tratadas por cáncer de mama. [28] [29]
Si bien la suplementación con hormonas estrogénicas puede revertir los síntomas de PCCI en mujeres tratadas por cáncer de mama, [3] esto conlleva riesgos para la salud, incluida la posible promoción de la proliferación de células de cáncer de mama que responden a los estrógenos.
Pronóstico
Si bien es frustrante, el resultado final es muy bueno: los síntomas suelen desaparecer en unos cuatro años, por ejemplo, para las pacientes con cáncer de mama. [3]
Incidencia
El PCCI afecta a un subconjunto de sobrevivientes de cáncer , [7] aunque la epidemiología general y la prevalencia no se conocen bien y pueden depender de muchos factores. [15]
Por lo general, afecta a alrededor del 10 al 40% de las pacientes con cáncer de mama, con tasas más altas entre las mujeres premenopáusicas y las pacientes que reciben quimioterapia en dosis altas. [3]
Investigar
La investigación sobre el PCCI es limitada y los estudios sobre el tema a menudo han tenido resultados contradictorios, en parte debido a los diferentes medios de evaluar y definir el fenómeno, lo que dificulta la comparación y la síntesis. [7] La mayoría de los estudios han involucrado muestras pequeñas, lo que dificulta la generalización. Se ha prestado especial atención a la PCCI en pacientes con cáncer más jóvenes. Esto dificulta sacar conclusiones sobre el PCCI en los ancianos . [7]
Varios estudios recientes han avanzado en el campo utilizando técnicas de neuroimagen . En 2005, el Dr. Masatoshi Inagaki utilizó imágenes por resonancia magnética (IRM) para medir las diferencias en el volumen cerebral entre pacientes con cáncer de mama expuestas a quimioterapia y sujetos no expuestos. Los sujetos fueron evaluados en dos períodos: un año después de la cirugía y nuevamente tres años después de la cirugía. Los resultados del estudio del primer año encontraron volúmenes más pequeños de materia gris y blanca en pacientes expuestos a quimioterapia. Sin embargo, en el estudio de tres años, se observó que ambos grupos de supervivientes de cáncer de mama tenían volúmenes de materia gris y blanca similares. La estructura cerebral alterada en pacientes con quimioterapia proporciona una explicación para el deterioro cognitivo. [30]
Otro estudio en 2007 investigó las diferencias en la estructura del cerebro entre dos hembras gemelas monocigóticas adultas. Una se sometió a un tratamiento de quimioterapia para el cáncer de mama, mientras que la otra no tenía cáncer y no fue tratada con quimioterapia. Se tomaron resonancias magnéticas del cerebro de ambos gemelos mientras participaban en una tarea de memoria de trabajo. Los resultados encontraron que el gemelo A (expuesto a quimioterapia) experimentó una extensión espacial más amplia de activación en su cerebro que el gemelo B (no expuesto a quimioterapia). El gemelo A también informó una mayor dificultad que el gemelo B para completar la actividad de memoria. Los autores de este estudio declaran que comúnmente los pacientes de quimioterapia informarán por sí mismos quejas cognitivas, aunque se desempeñan dentro de los límites normales en las tareas neuropsicológicas. Las imágenes por resonancia magnética pueden proporcionar evidencia de esta ocurrencia. Los pacientes de quimioterapia pueden requerir un mayor volumen de circuitos neuronales para completar las tareas neuropsicológicas en comparación con otros. [31]
La tomografía por emisión de positrones (PET) también se utiliza para estudiar el deterioro cognitivo posterior a la quimioterapia. En un estudio en 2007, se tomaron exploraciones de pacientes expuestos a quimioterapia adyuvante. Se encontró un flujo sanguíneo significativamente alterado en el cerebro, más notablemente en la corteza frontal y el cerebelo. La diferencia más significativa de flujo sanguíneo se encontró en la circunvolución frontal inferior. Los autores informan que el metabolismo en reposo en esta área está asociado con el desempeño en tareas de memoria a corto plazo. [32]
Si bien los estudios posteriores al tratamiento sugieren efectos secundarios negativos significativos de la quimioterapia sobre la cognición, otros estudios han indicado que puede haber factores de vulnerabilidad de referencia que podrían contribuir al desarrollo del deterioro cognitivo. Dichos factores pueden incluir el estado menopáusico, la cirugía / anestesia, el estrés, la genética y la fatiga, entre otras variables sospechosas de confusión. [33] [34] [35] [36] [37]
Historia
Los síntomas de PCCI fueron reconocidos por investigadores en la década de 1980, quienes generalmente lo describieron como un deterioro cognitivo leve posterior a un tratamiento exitoso del cáncer. [3] Algunos autores dicen que se identificó principalmente en sobrevivientes de cáncer de mama y grupos de apoyo como que afectaba a un subconjunto de individuos tratados con quimioterapia , quienes lo atribuyeron a los efectos de la medicación tomada para tratar sus cánceres. [7]
El término quimiocerebro aparece en publicaciones al menos desde 1997.
Ver también
- Fatiga relacionada con el cáncer
- Deterioro cognitivo relacionado con la menopausia
- Deterioro cognitivo inducido por radiación
Notas al pie
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