La púrpura fulminante es un trastorno trombótico agudo, a menudo mortal, que se manifiesta como manchas de sangre, hematomas y decoloración de la piel como resultado de la coagulación en pequeños vasos sanguíneos dentro de la piel y conduce rápidamente a necrosis cutánea y coagulación intravascular diseminada . [2] [3]
Púrpura fulminante | |
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Otros nombres | púrpura gangrenosa [1] : 825 |
Especialidad | Hematología |
Causas
La púrpura fulminante es causada por defectos en la vía anticoagulante de la proteína C. La identificación de la causa de la púrpura fulminante a menudo depende de la edad del paciente y las circunstancias de presentación. [2]
Deficiencia congénita de proteína C
Los defectos congénitos (heredados) en la actividad de la proteína C son autosómicos dominantes y pueden ser una pérdida parcial o grave de la función. [2] [4] Se han identificado cientos de mutaciones naturales del gen de la proteína C (PROC). [5] [6]
Deficiencia adquirida de proteína C
La deficiencia de proteína C adquirida está causada por el agotamiento de la proteína C disponible en el plasma o la disminución de la síntesis de proteína C (causada por la administración de antagonistas de la vitamina K , insuficiencia hepática grave o complicaciones de la prematuridad). [7]
Sepsis aguda severa
Púrpura fulminante es una característica que presenta de severa sepsis aguda, tales como Neisseria meningitidis , Streptococcus pneumoniae , grupo A y B Streptococci , y menos comúnmente con Haemophilus influenzae , Staphylococcus aureus , o Plasmodium falciparum infecciones (malaria), en particular en individuos con asplenia . [2]
Combinación de sepsis y defecto congénito parcial
En algunos casos, una combinación de sepsis y un defecto congénito parcial en la vía anticoagulante de la proteína C inicia la púrpura fulminante. [8]
Desconocido
En raras ocasiones, la púrpura fulminante es una manifestación autoinmunitaria contra la proteína C o la proteína S después de infecciones normalmente benignas, como la varicela . [2] [9] A veces, la púrpura fulminante tiene una causa desconocida. [2]
Fisiopatología
Independientemente de la causa subyacente de la púrpura fulminante, el mecanismo de la enfermedad es similar con la deficiencia en la concentración de proteína C o la disminución de la actividad de la proteína C que promueve la coagulación de la sangre ( trombosis ). [10]
En los casos de sepsis grave, hay una activación generalizada de la respuesta inflamatoria sistémica aguda , incluida la activación de las vías de la coagulación y del complemento , así como disfunción endotelial . La proteína C activada ayuda a regular la respuesta inflamatoria sistémica. Durante la sepsis, la señalización por las citocinas inflamatorias , la interleucina-1 y el factor de necrosis tumoral , median la transcripción de proteínas alterada en la respuesta inflamatoria sistémica, lo que resulta en una disminución de la síntesis de las proteínas reguladoras antitrombina , proteína C y proteína S, con un aumento de la síntesis de proteínas protrombóticas Factor VIII , factor de von Willebrand y fibrinógeno . La proteína C activada se une al receptor de la proteína C endotelial y posteriormente escinde el receptor-1 activado por proteasa de células endoteliales, no solo alterando los perfiles de coagulación sino también regulando a la baja los mediadores proinflamatorios y proapoptóticos, sobre regulación de antiinflamatorios y antiapoptóticos vías y estabilización de las funciones de barrera de las células endoteliales. [11]
La activación de la coagulación sistémica puede conducir al agotamiento de los factores de coagulación circulantes y las plaquetas , lo que posteriormente conduce a hemorragia. [12] En la púrpura fulminante temprana, la progresión de la lesión se correlaciona con la apariencia histológica de bloqueo de los vasos sanguíneos pequeños de la piel con coágulos de sangre que causan dilatación capilar y congestión con glóbulos rojos. En las lesiones en etapas posteriores, hay una lesión isquémica endotelial irreversible con extravasación de células sanguíneas hacia la dermis y necrosis gangrenosa, a veces con infección secundaria. [13]
El agotamiento de las proteínas anticoagulantes y antiinflamatorias, en particular, la proteína C y su cofactor, la proteína S , también puede promover la formación de trombos , inhibir la fibrinólisis y conducir a una activación adicional de las vías inflamatorias. [14] [15]
Diagnóstico
Las lesiones tempranas de púrpura fulminante tienen un aspecto similar a las hemorragias cutáneas traumáticas o las erupciones purpúricas , como la púrpura trombocitopénica inmunitaria o la púrpura trombocitopénica trombótica; sin embargo, la púrpura fulminante progresará rápidamente a necrosis mientras que otras erupciones purpúricas no. [2] En la mayoría de los casos, los diagnósticos diferenciales se pueden distinguir de la púrpura fulminante por otros hallazgos clínicos y de laboratorio. [2]
La aparición inicial de las lesiones de púrpura fulminante es de lesiones eritematosas bien delimitadas que progresan rápidamente para desarrollar áreas centrales irregulares de necrosis hemorrágica azul negruzca. [2] Las áreas de necrosis en avance suelen estar rodeadas por un borde delgado de eritema que se desvanece en la piel adyacente no afectada. La hemorragia en la piel necrótica hace que las lesiones de púrpura fulminante se vuelvan dolorosas, oscuras y elevadas, a veces con formación de vesículas o ampollas (ampollas). [dieciséis]
La distribución de las lesiones de púrpura fulminante puede ser diferente según la patogenia subyacente. [2] La púrpura fulminante en la sepsis grave se desarrolla típicamente en las extremidades distales y progresa en sentido proximal o aparece como una erupción generalizada o difusa que afecta a toda la superficie del cuerpo. [16] En los casos de deficiencia grave de proteína C hereditaria, la púrpura fulminante con coagulación intravascular diseminada se manifiesta a las pocas horas o días después del nacimiento. [7] [17]
Investigaciones de laboratorio
Las características cardinales de las investigaciones de púrpura son las mismas que las de la coagulación intravascular diseminada: tiempos de coagulación plasmática prolongados, trombocitopenia , concentración plasmática reducida de fibrinógeno, aumento de los productos de degradación de la fibrina plasmática y ocasionalmente hemólisis microangiopática. [2]
Prevención
Para las personas que tienen una deficiencia congénita grave de proteína C, se encuentran disponibles terapias de reemplazo de proteína C, que están indicadas y aprobadas para su uso en los Estados Unidos y Europa para la prevención de la púrpura fulminante. El reemplazo de proteína C a menudo se combina con la terapia de anticoagulación de heparina inyectable de bajo peso molecular o warfarina oral . [18] [19] [20] [21] [22] Antes de iniciar el tratamiento con warfarina, se pueden administrar algunos días de heparina terapéutica para prevenir la necrosis por warfarina y otras complicaciones trombóticas progresivas o recurrentes. [7] [22]
Complicaciones de la prevención
La cantidad de plasma fresco congelado necesaria para revertir la coagulación intravascular diseminada asociada con la púrpura fulminante puede provocar complicaciones por sobrecarga de líquidos y muerte, especialmente en recién nacidos, [7] como la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión . La exposición a múltiples donantes de plasma a lo largo del tiempo aumenta el riesgo acumulativo de infección viral asociada a la transfusión y reacción alérgica a las proteínas del donante que se encuentran en el plasma fresco congelado. [7]
Las reacciones alérgicas y la formación de aloanticuerpos también son complicaciones potenciales, como con cualquier terapia de reemplazo de proteínas. [7]
El tratamiento concomitante con warfarina en sujetos con deficiencia congénita de proteína C se asocia con un mayor riesgo de necrosis cutánea por warfarina . [7]
Tratamiento
La púrpura fulminante asociada a sepsis en estadio temprano puede ser reversible con una intervención terapéutica rápida. [2] [7] El tratamiento consiste principalmente en eliminar la causa subyacente y el grado de anomalías de la coagulación y con tratamiento de apoyo (antibióticos, expansión de volumen, oxigenación tisular, etc.). Por tanto, el tratamiento incluye un manejo agresivo del estado séptico.
La púrpura fulminante con coagulación intravascular diseminada debe tratarse urgentemente con plasma fresco congelado (10 a 20 ml / kg cada 8 a 12 horas) y / o concentrado de proteína C para reemplazar las proteínas plasmáticas procoagulantes y anticoagulantes que se han agotado por la vía intravascular diseminada. proceso de coagulación. [2] [3] [4] [7]
La proteína C en plasma en el estado estacionario tiene una vida media de 6 a 10 horas, por lo tanto, los pacientes con deficiencia grave de proteína C y que presentan púrpura fulminante pueden ser tratados de forma aguda con un bolo inicial de concentrado de proteína C de 100 UI / kg seguido. en 50 UI / kg cada 6 horas. [7] Un total de 1 UI / kg de concentrado de proteína C o 1 ml / kg de plasma fresco congelado aumentará la concentración plasmática de proteína C en 1 UI / dL. [7] Los casos con hemorragia patológica comórbida pueden requerir transfusiones adicionales con concentrado de plaquetas (10 a 15 ml / kg) o crioprecipitado (5 ml / kg). [2]
La necrosis de tejidos blandos establecida puede requerir la extirpación quirúrgica del tejido muerto, fasciotomía , amputación o cirugía reconstructiva. [2]
Pronóstico
Las lesiones de púrpura fulminante, una vez establecidas, a menudo progresan en 24 a 48 horas hasta una necrosis cutánea de espesor total o necrosis de tejidos blandos. Una vez que las lesiones de púrpura fulminante progresan a una necrosis cutánea de espesor total, la curación tarda entre 4 y 8 semanas y deja grandes cicatrices. [2]
Sin tratamiento, el tejido blando necrótico puede volverse gangrenoso y provocar la pérdida de extremidades. [2] La púrpura fulminante a menudo se acompaña de trombosis microvascular e infarto hemorrágico en otros tejidos, como los pulmones , los riñones , el sistema nervioso central y las glándulas suprarrenales , lo que conduce a insuficiencia orgánica múltiple y causa una alta mortalidad inicial y morbilidad a largo plazo. en supervivientes. La púrpura fulminante también puede provocar una trombosis venosa grave de grandes vasos si no se trata en sus primeras etapas. [2]
La púrpura fulminante secundaria a una infección grave es autolimitante. [2] En casos de deficiencia de proteína C homocigótica, los episodios de púrpura fulminante y otros eventos trombóticos son recurrentes. [4] Además, la supervivencia infantil debido a la terapia de reemplazo de mantenimiento a menudo se asocia con retraso mental y / o discapacidad visual. [2] [23] Para la púrpura fulminante posterior a la infección, se producirán nuevas lesiones mientras haya autoanticuerpos neutralizantes (1 a 2 semanas después de la presentación). [9]
Por lo general, se requiere un equipo de atención multidisciplinario para la rehabilitación después de la púrpura fulminante. [2]
Epidemiología
La púrpura fulminante es rara y ocurre con mayor frecuencia en bebés y niños pequeños [24], pero también puede ser una manifestación rara en adultos cuando se asocia con infecciones graves. [25] Por ejemplo, la septicemia meningocócica se complica con púrpura fulminante en 10 a 20% de los casos entre los niños. [26] La púrpura fulminante asociada con la deficiencia congénita (hereditaria) de proteína C ocurre en 1: 500 000 a 1 000 000 de nacidos vivos. [27]
Investigar
Debido a la rareza de la púrpura fulminante y su aparición en grupos de pacientes vulnerables como los niños, la investigación sobre la afección es muy limitada y el conocimiento basado en la evidencia es escaso. Actualmente, solo hay un proyecto de investigación clínica relacionado con la púrpura fulminante, http://www.sapfire-registry.org/ , que está registrado en ClinicalTrials.gov .
Historia
La púrpura fulminante fue descrita por primera vez por Guelliot en 1884. [28]
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enlaces externos
- Medscape: púrpura fulminante
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