Una revisión de sistemas ( ROS ), también llamada consulta de sistemas o revisión de sistemas , es una técnica utilizada por los proveedores de atención médica para obtener un historial médico de un paciente. A menudo se estructura como un componente de una nota de admisión que cubre los sistemas de órganos, con un enfoque en los síntomas subjetivos percibidos por el paciente (en contraposición a los signos objetivos percibidos por el médico). Junto con el examen físico , puede ser particularmente útil para identificar afecciones que no cuentan con pruebas de diagnóstico precisas. [1]
Ejemplos de
Cualquiera que sea el sistema al que una condición específica pueda parecer restringida, puede ser razonable revisar todos los demás sistemas en un historial completo. Diferentes fuentes describen sistemas ligeramente diferentes de organización de los sistemas de órganos. Sin embargo, los siguientes son ejemplos de lo que se puede incluir. Los síntomas no especificados y otros no se pueden considerar tanto para HPI como para ROS:
Hay 14 sistemas reconocidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid : [2]
Sistema | Ejemplos de |
---|---|
Síntomas constitucionales | pérdida de peso , sudores diurnos , fatiga / malestar / letargo , patrón de sueño , apetito , fiebre , picazón / erupción , trauma reciente , bultos / bultos / masas |
Ojos | cambios visuales , dolor de cabeza , dolor ocular, visión doble , escotomas (puntos ciegos), moscas volantes o "sensación de que se ha bajado una cortina" ( hemorragia retiniana frente a amaurosis fugaz ) |
Oídos, nariz, boca y garganta (ENT) | Goteo nasal, hemorragias nasales frecuentes ( epistaxis ), dolor en los senos nasales , oídos tapados, dolor de oídos, zumbido en los oídos ( tinnitus ), sangrado gingival , dolor de muelas , dolor de garganta , dolor al tragar ( odinofagia ). |
Cardiovascular | dolor de pecho , dificultad para respirar , intolerancia al ejercicio , PND , ortopnea , edema , palpitaciones , desmayo , pérdida del conocimiento , claudicación |
Respiratorio | tos , esputo , sibilancias , hemoptisis , dificultad para respirar , intolerancia al ejercicio |
Gastrointestinal | dolor abdominal , pérdida de peso involuntaria, dificultad para tragar (sólidos frente a líquidos), indigestión , hinchazón , calambres , pérdida de apetito , evitación de alimentos, náuseas / vómitos , diarrea / estreñimiento , incapacidad para expulsar gases ( estreñimiento ), vómitos con sangre ( hematemesis ), sangre roja brillante por el recto (BRBPR, hematoquecia ), heces fecales alquitranadas de color negro oscuro y malolientes ( melena ), arcadas secas de los intestinos ( tenesmo ) |
Genitourinario | Urinario : Síntomas irritantes vs obstructivos: Micción : incontinencia , disuria , hematuria , nicturia , poliuria , vacilación , goteo terminal, disminución de la fuerza del chorro Genital : Secreción vaginal, dolor, Menstruación : frecuencia, regularidad, abundante o ligera (pregunte sobre el uso excesivo de toallas sanitarias / tampones , manchas en la ropa, coágulos siempre indican sangrado abundante), duración, dolor, primer día del último período menstrual (FUM), embarazo / para / aborto , menarca , menopausia , anticoncepción (si es relevante), fecha del último frotis prueba y resultado |
Musculoesquelético | dolor , desalineación, rigidez (por la mañana frente a todo el día; mejora / empeora con la actividad), hinchazón de las articulaciones , disminución del rango de movimiento , crepitación , déficit funcional , artritis |
Tegumentario / Mama | prurito , erupciones cutáneas , estrías , lesiones , heridas , incisiones , acantosis nigricans , nódulos , tumores , eccemas , sequedad excesiva y / o decoloración. Dolor, molestias, bultos o secreción en los senos. |
Neurológico | Sentidos especiales : cualquier cambio en la vista , el olfato , el oído y el gusto , convulsiones , desmayos , convulsiones , giros divertidos, dolor de cabeza , hormigueo ( parestesias ) o entumecimiento , debilidad de las extremidades , falta de equilibrio , problemas del habla , alteración de los esfínteres , síntomas cognitivos y psiquiátricos. |
Psiquiátrico | depresión , patrones de sueño , ansiedad , dificultad para concentrarse , imagen corporal , desempeño laboral y escolar, paranoia , anhedonia , falta de energía , episodios de manía , cambios episódicos en la personalidad , personalidad expansiva , atracones sexuales o financieros |
Endocrino | Hipertiroidismo : prefiere el clima frío, cambios de humor , sudor , diarrea , oligomenorrea , pérdida de peso a pesar del aumento del apetito , temblores , palpitaciones , alteraciones visuales ; Hipotiroidismo : prefiere clima caluroso, lento, cansado , deprimido , cabello fino , voz ronca, períodos abundantes , estreñimiento , piel seca Diabetes : polidipsia , poliuria, polifagia (el hambre constante sin aumento de peso es más típico para un diabético tipo I que para el tipo II) , síntomas de hipoglucemia como mareos, sudoración, dolor de cabeza, hambre, desarticulación de la lengua Suprarrenal : hipertensión difícil de tratar, presión arterial baja crónica, síntomas ortostáticos, oscurecimiento de la piel en lugares no expuestos al sol Reproductor (femenino): menarca, duración del ciclo y frecuencia, irregularidades en el sangrado vaginal, uso de píldoras anticonceptivas, cambios en la excitación sexual o la libido Reproductor (masculino): dificultad para la erección o excitación sexual, depresión, falta de resistencia / energía |
Hematológico / linfático | anemia , púrpura , petequia , resultado de la detección sistemática de enfermedades hemolíticas, sangrado prolongado o excesivo después de una extracción / lesión dental , uso de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios (incluida la aspirina ), antecedentes familiares de hemofilia, antecedentes de una transfusión de sangre, rechazo de la donación de sangre |
Alérgico / inmunológico | "Dificultad para respirar" o "asfixia" ( anafilaxia ) como resultado de la exposición a cualquier cosa (y diga qué; por ejemplo, "picadura de abeja"). Hinchazón o dolor en la ingle (s), axila (e) o cuello ( ganglios / glándulas linfáticos inflamados ), respuesta alérgica (erupción / picazón) a materiales, alimentos, animales (por ejemplo, gatos); reacción a la picadura de abeja, estornudos inusuales (en respuesta a qué), secreción nasal o picazón / ojos llorosos; resultados de pruebas de alergia a alimentos, medicamentos o ambientales. |
Las preguntas pueden hacerse al paciente de una manera "de la cabeza a los pies". [3]
Relación con la historia
Tipo de historia | CC | HPI | ROS | Pasado , familiar y / o social |
---|---|---|---|---|
Centrado en el problema | Requerido | Breve | N / A | N / A |
Ampliación centrada en el problema | Requerido | Breve | Problema pertinente | N / A |
Detallado | Requerido | Extendido | Extendido | Pertinente |
Exhaustivo | Requerido | Extendido | Completo | Completo |
Para CMS , un ROS "pertinente al problema" se limita a los problemas identificados en el HPI; un ROS "extendido" cubre de 2 a 9 sistemas adicionales, y un ROS "completo" cubre al menos 10 sistemas adicionales. Se deben evitar las posibilidades de doble inmersión al tomar ROS del historial. Hay muchas reglas y pautas que un codificador debe tener en cuenta. ser consciente de cuándo se trata de seleccionar adecuadamente un código de evaluación y gestión (EM) y evitar duplicar la inmersión es uno de ellos. "Este paciente establecido ha tenido fiebre con dolor / picazón de garganta y dolor de cabeza severo durante los últimos tres días. Ha tenido un poco de náuseas pero sin vómitos. Dijo que su dolor se alivia con bebidas frías e ibuprofeno. En el ejemplo anterior, si tome la garganta como ubicación en HPI, no puede tomar dolor / picazón de garganta en ROS como elemento ENT. La mayor parte de la doble inmersión ocurrirá en la sección ENT ya que es un sistema combinado. Es de destacar que algunos dirían que la declaración de "No alergias conocidas "podrían calcularse como parte de la revisión de sistemas (ROS). La declaración sugiere que el paciente no es alérgico a ningún medicamento, que comúnmente es parte del elemento" antecedentes médicos "." El paciente fue criado por un tía; Paciente con problemas nasales durante los últimos 4 días, síntomas que incluyen secreción nasal / rinorrea. Niega tos, fiebre, neumonía, dolor de cabeza severo durante los últimos tres días. En el ejemplo anterior, si toma la nariz como ubicación, no puede tomar secreción nasal / rinorrea en ROS como elemento otorrinolaringológico. La inmersión doble está en contra de las reglas. El ejemplo común de doble inmersión (arriba) usa los elementos de HPI (ubicación y signos y síntomas asociados) tanto para HPI como para ROS. La doble inmersión puede aumentar los ingresos al hacer posible calificar para un nivel más alto de historial y, como tal, ser considerado fraude o abuso. Existe una delgada línea entre los signos y síntomas que el paciente comparte en el HPI y los que se obtienen a través de ROS. El ROS es una revisión distinta de sistemas. Por ejemplo: si la documentación dice 'el paciente afirma que le ha dolido la cadera' no se da crédito tanto en la 'ubicación' de HPI como en la revisión de sistemas MSK (musculoesquelético) ". Continúa explicando que si la queja del paciente va seguido de "ningún otro problema de MSK" que no se pueda contabilizar tanto en el ROS como en el HPI.
En lo anterior [4]
Referencias
- ^ Tuite PJ, Krawczewski K (abril de 2007). "Parkinsonismo: un enfoque de revisión de sistemas para el diagnóstico" . Semin Neurol . 27 (2): 113–22. doi : 10.1055 / s-2007-971174 . PMID 17390256 .
- ^ "www.cms.gov" (PDF) . Archivado desde el original (PDF) el 22 de marzo de 2011 . Consultado el 27 de febrero de 2011 .
- ^ Lynn S. Bickley; Peter G. Szilagyi (1 de diciembre de 2008). Guía de Bates para el examen físico y la historia clínica . Lippincott Williams y Wilkins. págs. 10–. ISBN 978-0-7817-8058-2. Consultado el 27 de febrero de 2011 .
- ^ a b "Guía de servicios de evaluación y gestión" (PDF) . www.cms.gov. Diciembre de 2010. Archivado desde el original (PDF) el 11 de abril de 2012 . Consultado el 27 de febrero de 2011 .