La presión positiva en las vías respiratorias ( PAP ) es un modo de ventilación respiratoria que se utiliza en el tratamiento de la apnea del sueño . La ventilación PAP también se usa comúnmente para aquellos que están críticamente enfermos en el hospital con insuficiencia respiratoria , en recién nacidos ( recién nacidos ) y para la prevención y el tratamiento de atelectasias en pacientes con dificultad para respirar profundamente. En estos pacientes, la ventilación con PAP puede prevenir la necesidad de intubación traqueal o permitir una extubación más temprana. A veces, los pacientes con enfermedades neuromusculares también utilizan esta variedad de ventilación. CPAP es un acrónimo de " presión positiva continua en las vías respiratorias", que fue desarrollado por el Dr. George Gregory y sus colegas en la unidad de cuidados intensivos neonatales de la Universidad de California, San Francisco. [1] El profesor Colin Sullivan desarrolló una variación del sistema PAP en el Royal Prince Alfred Hospital en Sydney, Australia, en 1981. [2]
Presión positiva en las vías respiratorias | |
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Especialidad | pulmonar |
La principal diferencia entre las máquinas BiPAP y CPAP es que las máquinas BiPAP tienen dos configuraciones de presión: la presión prescrita para la inhalación (ipap) y una presión más baja para la exhalación (epap). Los ajustes duales permiten que el paciente entre y salga más aire de los pulmones.
Usos médicos
Las principales indicaciones de presión positiva en las vías respiratorias son la insuficiencia cardíaca congestiva y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica . Existe alguna evidencia de beneficio para las personas con hipoxia y neumonía adquirida en la comunidad . [3]
La ventilación PAP se usa a menudo para pacientes que tienen insuficiencia respiratoria aguda de tipo 1 o 2 . Por lo general, la ventilación PAP se reservará para el subconjunto de pacientes para quienes el oxígeno administrado a través de una mascarilla se considera insuficiente o perjudicial para la salud (ver CO
2retención ). Por lo general, los pacientes con ventilación PAP serán monitoreados en una unidad de cuidados intensivos , unidad de alta dependencia , unidad coronaria o unidad respiratoria especialista.
Las afecciones más comunes para las que se usa la ventilación PAP en el hospital son la insuficiencia cardíaca congestiva y la exacerbación aguda de la enfermedad obstructiva de las vías respiratorias , sobre todo las exacerbaciones de la EPOC y el asma . No se utiliza en casos en los que las vías respiratorias pueden verse comprometidas o la conciencia está alterada. La CPAP también se utiliza para ayudar a los bebés prematuros a respirar en el entorno de la UCIN.
La mascarilla necesaria para administrar CPAP debe tener un sellado eficaz y sujetarse de forma muy segura. La máscara de "almohada nasal" mantiene su sello insertándose ligeramente en las fosas nasales y manteniéndose en su lugar con varias correas alrededor de la cabeza. Algunas máscaras de cara completa "flotan" en la cara como una nave flotante, con "cortinas" delgadas, suaves y flexibles que garantizan una menor abrasión de la piel y la posibilidad de toser y bostezar. Algunas personas pueden encontrar el uso de una mascarilla CPAP incómodo o estrecho: los usuarios de anteojos y los hombres barbudos pueden preferir el tipo de mascarilla nasal. Espirar contra la resistencia a la presión positiva (el componente de presión espiratoria positiva en las vías respiratorias, o EPAP ) también puede resultar desagradable para algunos pacientes. Estos factores conducen a la imposibilidad de continuar el tratamiento debido a la intolerancia del paciente en aproximadamente el 20% de los casos en los que se inicia. [4] Algunas máquinas tienen tecnologías de alivio de presión que hacen que la terapia del sueño sea más cómoda al reducir la presión al comienzo de la exhalación y volver a la presión terapéutica justo antes de la inhalación. El nivel de alivio de la presión varía en función del flujo espiratorio del paciente, lo que hace que la espiración contra la presión sea menos difícil. [5] Aquellos que sufren un trastorno de ansiedad o claustrofobia [6] son menos propensos a tolerar el tratamiento con PAP. A veces, se administrarán medicamentos para ayudar con la ansiedad causada por la ventilación con PAP.
A diferencia de la PAP que se usa en casa para entablillar la lengua y la faringe , la PAP se usa en el hospital para mejorar la capacidad de los pulmones para intercambiar oxígeno y dióxido de carbono , y para disminuir el trabajo respiratorio (la energía gastada para mover el aire hacia adentro y hacia afuera de los alvéolos). ). Esto es porque:
- Durante la inspiración, la presión inspiratoria positiva de las vías respiratorias, o IPAP, fuerza el aire hacia los pulmones, por lo que se requiere menos trabajo de los músculos respiratorios.
- Se evita que los bronquiolos y los alvéolos colapsen al final de la espiración. Si se permite que estas pequeñas vías respiratorias y alvéolos colapsen, se requieren presiones significativas para volver a expandirlos. Esto se puede explicar usando la ecuación de Young-Laplace (que también explica por qué la parte más difícil de inflar un globo es la primera respiración).
- Se fuerzan y se mantienen abiertas regiones enteras del pulmón que de otro modo se colapsarían. Este proceso se llama reclutamiento. Por lo general, estas regiones colapsadas del pulmón tendrán algo de flujo sanguíneo (aunque reducido). Debido a que estas áreas del pulmón no están ventiladas, la sangre que pasa a través de estas áreas no puede intercambiar eficientemente oxígeno y dióxido de carbono. Esto se denomina desajuste ventilación-perfusión (o V / Q). El reclutamiento reduce el desajuste ventilación-perfusión.
- La cantidad de aire que queda en los pulmones al final de una respiración es mayor (esto se denomina capacidad residual funcional ). Por tanto, el pecho y los pulmones están más expandidos. Desde esta posición de descanso más expandida, se requiere menos trabajo para inspirar . Esto se debe a la distensibilidad no lineal- curva de volumen del pulmón.
Desventajas
Un problema importante con la CPAP es la falta de adherencia . Los estudios mostraron que algunos usuarios abandonan el uso de CPAP y / o usan CPAP solo durante una fracción de las noches. [7] [8]
Los posibles candidatos a PAP a menudo se muestran reacios a utilizar esta terapia, ya que la mascarilla nasal y la manguera de la máquina se ven incómodas y torpes. El flujo de aire necesario para algunos pacientes puede ser intenso. Algunos pacientes desarrollarán congestión nasal, mientras que otros pueden experimentar rinitis o secreción nasal. [9] Algunos pacientes se adaptan al tratamiento en unas pocas semanas, otros luchan por períodos más prolongados y algunos suspenden el tratamiento por completo. Sin embargo, los estudios muestran que la terapia cognitivo-conductual al comienzo de la terapia aumenta drásticamente la adherencia, hasta en un 148%. [10] Si bien los efectos secundarios comunes de la PAP son simplemente molestias, los efectos secundarios graves, como la infección de la trompa de Eustaquio o la acumulación de presión detrás de la cóclea, son muy poco comunes. Además, la investigación ha demostrado que los efectos secundarios de la PAP rara vez son la razón por la que los pacientes dejan de usar la PAP. [11] Hay informes de mareos, infecciones de los senos nasales, bronquitis, ojos secos, irritación del tejido mucoso seco, dolor de oído y congestión nasal secundaria al uso de CPAP. [12]
Los fabricantes de PAP ofrecen con frecuencia diferentes modelos a diferentes rangos de precios, y las máscaras de PAP tienen muchos tamaños y formas diferentes, por lo que algunos usuarios deben probar varias máscaras antes de encontrar una buena opción. Es posible que estas diferentes máquinas no sean cómodas para todos los usuarios, por lo que la selección adecuada de modelos de PAP puede ser muy importante para promover la adherencia al tratamiento.
Barbas, bigotes o irregularidades faciales pueden impedir un sellado hermético. Donde la mascarilla entra en contacto con la piel debe estar libre de suciedad y exceso de productos químicos como los aceites de la piel. En algunos casos, puede ser necesario afeitarse antes de colocar la mascarilla. Sin embargo, las irregularidades faciales de esta naturaleza con frecuencia no obstaculizan el funcionamiento del dispositivo o sus efectos positivos en el flujo de aire para los pacientes con apnea del sueño. Para muchas personas, el único problema de un sello incompleto es un mayor nivel de ruido cerca de la cara debido al escape de aire.
La máscara CPAP puede actuar como un arnés de ortodoncia y mover los dientes y la mandíbula superior y / o inferior hacia atrás. Este efecto puede aumentar con el tiempo y puede o no causar trastornos de la ATM en algunos pacientes. Estos cambios faciales se han denominado "Síndrome de la cara aplastada". [13]
Mecanismo de acción
Dispositivos de presión continua
CPAP de presión fija
Inicialmente, los pacientes usaban una máquina de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) principalmente para el tratamiento de la apnea del sueño en el hogar, pero ahora se usa ampliamente en las unidades de cuidados intensivos como una forma de ventilación. La apnea obstructiva del sueño ocurre cuando las vías respiratorias superiores se estrechan a medida que los músculos se relajan naturalmente durante el sueño. Esto reduce el oxígeno en la sangre y provoca el despertar del sueño. La máquina de CPAP detiene este fenómeno al entregar una corriente de aire comprimido a través de una manguera a una almohada nasal, mascarilla nasal, mascarilla facial completa o híbrida, entablillando las vías respiratorias (manteniéndolas abiertas bajo presión de aire) para que la respiración sin obstrucciones sea posible. por lo tanto, reduce y / o previene las apneas e hipopneas . [14] [15] Sin embargo, es importante comprender que es la presión del aire, y no el movimiento del aire, lo que previene las apneas. Cuando se enciende la máquina, pero antes de colocar la máscara en la cabeza, entra un flujo de aire a través de la máscara. Después de que la máscara se coloca en la cabeza, se sella a la cara y el aire deja de fluir. En este punto, solo la presión del aire logra el resultado deseado. Esto tiene el beneficio adicional de reducir o eliminar los ronquidos extremadamente fuertes que a veces acompañan a la apnea del sueño. [dieciséis]
La máquina CPAP sopla aire a una presión prescrita (también llamada presión titulada). La presión necesaria generalmente la determina un médico del sueño después de revisar un estudio supervisado por un técnico del sueño durante un estudio nocturno ( polisomnografía ) en un laboratorio del sueño. La presión titulada es la presión del aire a la que se han prevenido la mayoría (si no todas) las apneas e hipopneas, y generalmente se mide en centímetros de agua (cm H
2O ). La presión requerida por la mayoría de los pacientes con apnea del sueño oscila entre 6 y 14 cm H
2O . Una máquina CPAP típica puede suministrar presiones entre 4 y 20 cm H
2O . Unidades más especializadas pueden entregar presiones de hasta 25 o 30 cm H
2O .
El tratamiento con CPAP puede ser muy eficaz en el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño. Para algunos pacientes, la mejora en la calidad del sueño y la calidad de vida debido al tratamiento con CPAP se notará después de una sola noche de uso. A menudo, el compañero de sueño del paciente también se beneficia de una calidad del sueño notablemente mejorada, debido a la mejora de los fuertes ronquidos del paciente.
Dado que la apnea del sueño es un problema de salud crónico que generalmente no desaparece, generalmente se necesita atención continua para mantener la terapia con CPAP. Según el estudio de la terapia cognitivo-conductual (mencionado anteriormente), el manejo continuo de la atención crónica es la mejor manera de ayudar a los pacientes a continuar la terapia al educarlos sobre los riesgos para la salud de la apnea del sueño y brindarles motivación y apoyo.
Presión positiva automática en las vías respiratorias
Un dispositivo automático de presión positiva en las vías respiratorias (APAP, AutoPAP, AutoCPAP) titula o ajusta automáticamente la cantidad de presión administrada al paciente al mínimo requerido para mantener una vía aérea sin obstrucciones respiración por respiración midiendo la resistencia en el la respiración del paciente en función de los niveles de obstrucción de las vías respiratorias, como el ronquido y la apnea, [17], lo que proporciona al paciente la presión precisa necesaria en un momento dado y evita el compromiso de la presión fija.
Dispositivos de presión de dos niveles
"VPAP" o "BPAP" (presión positiva variable / binivel en las vías respiratorias) proporciona dos niveles de presión: presión inspiratoria positiva en las vías respiratorias (IPAP) y una presión espiratoria positiva en las vías respiratorias (EPAP) más baja para facilitar la exhalación. (Algunas personas usan el término BPAP para comparar los términos APAP y CPAP). A menudo, BPAP se denomina incorrectamente "BiPAP". Sin embargo, BiPAP es el nombre de marca registrada de una máquina BPAP fabricada por Respironics Corporation; es solo uno de los muchos ventiladores que pueden administrar BPAP. [18]
- Modos
- S (espontáneo): en el modo espontáneo, el dispositivo activa IPAP cuando los sensores de flujo detectan un esfuerzo inspiratorio espontáneo y luego vuelven a EPAP.
- T (cronometrado): en el modo cronometrado, el ciclo de IPAP / EPAP se activa puramente por máquina, a una frecuencia establecida, normalmente expresada en respiraciones por minuto (BPM).
- S / T (espontáneo / temporizado): al igual que en el modo espontáneo, el dispositivo activa la IPAP con el esfuerzo inspiratorio del paciente. Pero en el modo espontáneo / cronometrado también se establece una frecuencia de "respaldo" para garantizar que los pacientes aún reciban un número mínimo de respiraciones por minuto si no pueden respirar espontáneamente.
Dispositivos espiratorios de presión positiva en las vías respiratorias
La presión positiva espiratoria nasal en las vías respiratorias (EPAP nasal) es un tratamiento para la apnea obstructiva del sueño (AOS) y los ronquidos. [19] [20]
Los dispositivos EPAP contemporáneos tienen dos válvulas pequeñas que permiten que el aire ingrese a través de cada fosa nasal, pero no se exhale; las válvulas se mantienen en su lugar mediante pestañas adhesivas en la parte exterior de la nariz. [19] El mecanismo por el cual EPAP puede funcionar no está claro; puede ser que la resistencia a la exhalación nasal lleve a una acumulación de CO2lo que a su vez aumenta el impulso respiratorio , o esa resistencia a la exhalación genera una presión que obliga a las vías respiratorias superiores a abrirse más. [19]
Componentes
- El generador de flujo (máquina PAP) proporciona el flujo de aire
- La manguera conecta el generador de aire (a veces a través de un humidificador en línea) a la interfaz
- La interfaz (mascarilla nasal o facial completa, almohadillas nasales o, con menos frecuencia, una boquilla con sello de labios) proporciona la conexión a las vías respiratorias del usuario
Características opcionales
- El humidificador agrega humedad al aire de baja humedad
- Calentado: Cámara de agua calentada que puede aumentar la comodidad del paciente al eliminar la sequedad del aire comprimido. Por lo general, la temperatura se puede ajustar o apagar para que actúe como un humidificador pasivo si se desea. En general, un humidificador calentado está integrado en la unidad o tiene una fuente de alimentación separada (es decir, un enchufe).
- Pasivo: el aire se sopla a través de una cámara de agua sin calentar y depende de la temperatura ambiente del aire. No es tan eficaz como el humidificador calentado descrito anteriormente, pero aún puede aumentar la comodidad del paciente al eliminar la sequedad del aire comprimido. En general, un humidificador pasivo es una unidad separada y no tiene una fuente de alimentación.
- Revestimientos de mascarilla: se pueden utilizar revestimientos de mascarilla a base de tela para prevenir la fuga excesiva de aire y reducir la irritación de la piel y la dermatitis.
- La rampa se puede utilizar para reducir temporalmente la presión si el usuario no se duerme inmediatamente. La presión aumenta gradualmente hasta el nivel prescrito durante un período de tiempo que puede ajustar el paciente y / o el proveedor de DME.
- Alivio de la presión de exhalación: produce una pequeña caída de presión durante la exhalación para reducir el esfuerzo requerido. Esta función se conoce con el nombre comercial C-Flex o A-Flex en algunos CPAP fabricados por Respironics y EPR en máquinas ResMed .
- Se pueden usar correas de barbilla flexibles para ayudar al paciente a no respirar por la boca (las máscaras de cara completa evitan este problema), manteniendo así un sistema de presión cerrado. Las correas son lo suficientemente elásticas para que el paciente pueda abrir la boca fácilmente si siente que lo necesita. Las correas modernas utilizan un ajuste instantáneo de clip rápido. Los ajustes de tipo velcro permiten un dimensionamiento rápido, antes o después de encender la máquina.
- El registro de datos registra información básica de cumplimiento o registro detallado de eventos, lo que permite al médico del sueño (o al paciente) descargar y analizar los datos registrados por la máquina para verificar la efectividad del tratamiento.
- Ajuste automático de altitud versus ajuste manual de altitud.
- Fuente de alimentación de CC versus fuente de alimentación de CA.
Estas características generalmente aumentan la probabilidad de tolerancia y cumplimiento de la PAP. [10]
Cuidado y mantenimiento
Al igual que con todos los equipos médicos duraderos, el mantenimiento adecuado es esencial para un funcionamiento adecuado, una larga vida útil de la unidad y la comodidad del paciente. El cuidado y el mantenimiento necesarios para las máquinas PAP varían según el tipo y las condiciones de uso, y normalmente se detallan en un manual de instrucciones detallado específico para la marca y el modelo.
La mayoría de los fabricantes recomiendan que el usuario final realice un mantenimiento diario y semanal. Las unidades deben revisarse periódicamente para detectar desgaste y mantenerse limpias. Las conexiones eléctricas mal conectadas, gastadas o raídas pueden presentar un riesgo de descarga o incendio; Las mangueras y máscaras gastadas pueden reducir la eficacia de la unidad. La mayoría de las unidades emplean algún tipo de filtración y los filtros deben limpiarse o reemplazarse con regularidad. A veces, los filtros HEPA se pueden comprar o modificar para pacientes con asma u otros pacientes alérgicos. Las mangueras y las mascarillas acumulan piel exfoliada, partículas e incluso pueden desarrollar moho. Las unidades de humidificación deben mantenerse libres de moho y algas. Debido a que las unidades utilizan una gran cantidad de energía eléctrica, las carcasas deben limpiarse sin inmersión.
Para las unidades de humidificación, la limpieza del recipiente de agua es imperativa por varias razones. Primero, el recipiente puede acumular minerales del suministro de agua local que eventualmente pueden convertirse en parte del aire respirado. En segundo lugar, el contenedor puede eventualmente mostrar signos de "lodo" proveniente del polvo y otras partículas que se abren paso a través del filtro de aire, que también debe cambiarse a medida que se acumula suciedad. Para ayudar a limpiar la unidad, algunos pacientes han usado una cantidad muy pequeña de peróxido de hidrógeno mezclado con el agua del recipiente. [ cita requerida ] Luego lo dejaban reposar durante unos minutos antes de vaciarlo y enjuagarlo. Si se utiliza este procedimiento, es imperativo enjuagar la unidad con agua y jabón antes de volver a instalarla en la máquina y respirar. Los vendedores no recomiendan el jabón antibacteriano. [ cita requerida ] Para reducir el riesgo de contaminación, el agua destilada es una buena alternativa al agua del grifo. Si viaja a áreas donde el contenido mineral o la pureza del agua es desconocido o sospechoso, una alternativa es usar agua de un "purificador" como Brita. [ cita requerida ] En climas fríos, el aire humidificado puede requerir mangueras de aire aisladas y / o calentadas. Estos se pueden comprar listos para usar o construidos con materiales comúnmente disponibles.
Los limpiadores automáticos de oxígeno activado (ozono) son cada vez más populares como método de mantenimiento preferido. Sin embargo, no se ha demostrado científicamente que los efectos biológicos del uso de ozono como método de limpieza con PAP proporcionen un beneficio a los usuarios de PAP.
Portabilidad
Dado que el cumplimiento continuo es un factor importante para el éxito del tratamiento, es importante que los pacientes que viajan tengan acceso a equipos portátiles. Progresivamente, las unidades PAP se están volviendo más livianas y compactas y, a menudo, vienen con estuches de transporte. Las fuentes de alimentación de doble voltaje permiten que muchas unidades se utilicen a nivel internacional; estas unidades solo necesitan un adaptador de viaje para las diferentes tomas de corriente.
Los viajes de larga distancia o los campamentos presentan consideraciones especiales. La mayoría de los inspectores de seguridad de los aeropuertos han visto las máquinas portátiles, por lo que la inspección rara vez presenta un problema especial. Cada vez más, las máquinas pueden funcionar con la fuente de alimentación de 400 Hz que se utiliza en la mayoría de los aviones comerciales e incluyen un ajuste de altitud manual o automático. Las máquinas pueden caber fácilmente en una bandeja de ventilación en la parte inferior o trasera de una silla de ruedas eléctrica con una batería externa. Algunas máquinas permiten la alimentación por inversores de potencia y / o baterías de automóviles.
Un estudio limitado en Ámsterdam en enero de 2016 con un paciente con sueño inducido y cuando estaba despierto mientras estaba en CPAP estiró los músculos pectorales principales frontales del tórax para llevar los hombros hacia atrás y expandir el tórax y notó un aumento en los niveles de oxígeno en sangre de más del 6% durante el tratamiento manual. terapia y 5% a partir de entonces. La conclusión de Palmer fue que el estiramiento manual del pectoral mayor combinado en el momento del inflado máximo de CPAP permitió el aumento permanente de los niveles de oxígeno en sangre y el reinflado de los alvéolos colapsados. Se requieren más estudios.
Algunos pacientes en terapia PAP también usan oxígeno suplementario . Cuando se proporciona en forma de gas envasado, puede presentar un mayor riesgo de incendio y está sujeto a restricciones. (Las aerolíneas comerciales generalmente prohíben a los pasajeros traer su propio oxígeno). Desde noviembre de 2006, la mayoría de las aerolíneas permiten el uso de concentradores de oxígeno .
Disponibilidad
En muchos países, las máquinas PAP solo están disponibles con receta médica. Por lo general, es necesario realizar un estudio del sueño en un laboratorio del sueño acreditado antes de que pueda comenzar el tratamiento. Esto se debe a que los ajustes de presión en la máquina PAP deben adaptarse a las necesidades de tratamiento del paciente. Un médico especialista en medicina del sueño, que también puede estar capacitado en medicina respiratoria , psiquiatría, neurología, pediatría, medicina familiar u otorrinolaringología (oído, nariz y garganta), interpretará los resultados del estudio inicial del sueño y recomendará una prueba de presión. Esto se puede hacer en una noche (un estudio dividido con las pruebas de diagnóstico realizadas en la primera parte de la noche y las pruebas de CPAP realizadas en la última parte de la noche) o con un segundo estudio de seguimiento del sueño durante el cual la titulación de CPAP puede que se haga durante toda la noche. Con la titulación de CPAP (noche dividida o toda la noche), el paciente usa la máscara de CPAP y la presión se ajusta hacia arriba y hacia abajo desde la configuración prescrita para encontrar la configuración óptima. Los estudios han demostrado que el protocolo de noche dividida es un protocolo eficaz para el diagnóstico de la AOS y la titulación de la CPAP. La tasa de cumplimiento de CPAP no mostró diferencias entre los protocolos de noche dividida y de dos noches. [21]
- En los Estados Unidos , las máquinas PAP a menudo están disponibles en línea con grandes descuentos, pero un paciente que compra un PAP personalmente debe asumir la responsabilidad de obtener el reembolso de su seguro o Medicare. Muchos de los proveedores de Internet que se ocupan de seguros como Medicare proporcionarán equipos actualizados a un paciente incluso si solo califica para un PAP básico. En algunos lugares, se puede utilizar un programa gubernamental, separado de Medicare, para reclamar un reembolso por todo o parte del costo del dispositivo PAP.
- En el Reino Unido , las máquinas PAP están disponibles con receta del Servicio Nacional de Salud después de un diagnóstico de apnea del sueño o de forma privada en Internet siempre que se proporcione una receta.
- En Australia , las máquinas PAP se pueden comprar en Internet o en tiendas físicas. No hay ningún requisito para la prescripción de un médico, sin embargo, muchos proveedores requerirán una remisión. Las personas de bajos ingresos que posean una tarjeta Commonwealth Health Care Card deben consultar con el departamento de salud de su estado sobre los programas que brindan máquinas PAP gratuitas o de bajo costo. Aquellos que tienen seguro médico privado pueden ser elegibles para un reembolso parcial en el costo de una máquina CPAP y la mascarilla. La jubilación puede liberarse para la compra de equipo médico esencial, como máquinas PAP, con la entrega de cartas de dos médicos, uno de los cuales debe ser un especialista, y una solicitud a la Autoridad Australiana de Regulación Prudencial (APRA).
- En Canadá , las unidades de CPAP están ampliamente disponibles en todas las provincias. La financiación de la terapia varía de una provincia a otra. En la provincia de Ontario, el Programa de Dispositivos de Asistencia del Ministerio de Salud y Cuidados a Largo Plazo financiará una parte del costo de una unidad de CPAP según un estudio del sueño en un laboratorio de sueño aprobado que muestre el síndrome de apnea obstructiva del sueño y la firma de un médico aprobado en el formulario de solicitud. Este financiamiento está disponible para todos los residentes de Ontario con una tarjeta de salud válida. [22]
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