Una emergencia hipertensiva es la presión arterial alta con síntomas y signos potencialmente mortales que indican un deterioro agudo de uno o más sistemas de órganos (cerebro, ojos, corazón, aorta o riñones). [1] La urgencia hipertensiva se define como tener una presión arterial sistólica superior a 180 mmHg o una presión arterial diastólica superior a 110 mmHg. La emergencia hipertensiva se define como presión arterial elevada compatible con urgencia hipertensiva, más evidencia de daño orgánico irreversible inminente mediado por hipertensión (HMOD) . Los signos de daño orgánico se discutirán a continuación.
Emergencia hipertensiva | |
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Otros nombres | Hipertensión maligna, crisis hipertensivas. |
Tomografía computarizada que muestra hemorragia intracraneal, una posible complicación de una emergencia hipertensiva. Los pacientes con hemorragia intracraneal espontánea presentan cefalea recién descubierta y déficits neurológicos. | |
Especialidad | Cardiología |
Signos y síntomas
Los síntomas pueden incluir dolor de cabeza, náuseas o vómitos . El dolor en el pecho puede ocurrir debido a una mayor carga de trabajo en el corazón que resulta en un suministro inadecuado de oxígeno para satisfacer las necesidades metabólicas del músculo cardíaco . Los riñones pueden verse afectados, lo que resulta en sangre o proteínas en la orina e insuficiencia renal aguda . Las personas pueden presentar disminución de la producción de orina , retención de líquidos y confusión.
Otros signos y síntomas pueden incluir:
- Dolor en el pecho
- Ritmos cardíacos anormales
- Dolor de cabeza
- Hemorragias nasales difíciles de detener.
- Disnea
- Desmayos o la sensación de que el mundo gira a su alrededor (vértigo)
- Ansiedad severa
- Agitación
- Estado mental alterado
- Sensaciones anormales
Las presentaciones más comunes de las emergencias hipertensivas son infarto cerebral (24,5%), edema pulmonar (22,5%), encefalopatía hipertensiva (16,3%) e insuficiencia cardíaca congestiva (12%). [2] Las presentaciones menos comunes incluyen hemorragia intracraneal, disección aórtica y preeclampsia o eclampsia . [3]
Las elevaciones masivas y rápidas de la presión arterial pueden desencadenar cualquiera de estos síntomas y justifican una evaluación adicional por parte de los médicos. Los hallazgos del examen físico se realizarían para medir la presión arterial en ambos brazos. Las pruebas de laboratorio que se realizarán incluyen toxicología de la orina, glucosa en sangre, un panel metabólico básico que evalúa la función renal o un panel metabólico completo que evalúa la función hepática, electrocardiogramas, radiografías de tórax y pruebas de detección del embarazo. [4]
Los ojos pueden mostrar sangrado en la retina , un exudado , manchas algodonosas , hemorragias en astillas dispersas o hinchazón del disco óptico llamado papiledema .
Causas
Muchos factores y causas contribuyen a las crisis hipertensivas. La causa más común son los pacientes con hipertensión crónica diagnosticada que han suspendido los medicamentos antihipertensivos. [5]
Otras causas comunes de crisis hipertensivas son hiperactividad autonómica como feocromocitoma , enfermedades vasculares del colágeno, uso de drogas particularmente estimulantes, cocaína y anfetaminas y sus análogos sustituidos , inhibidores de la monoaminooxidasa o interacciones entre alimentos y medicamentos, trastornos de la médula espinal, glomerulonefritis , traumatismo craneal, neoplasias , preeclampsia y eclampsia , hipertiroidismo e hipertensión renovascular. [4] [5] Se ha encontrado con frecuencia que las personas que se abstienen de tomar medicamentos como la clonidina o los betabloqueantes desarrollan crisis hipertensivas. [6] Es importante señalar que estas afecciones existen fuera de la emergencia hipertensiva, ya que los pacientes diagnosticados con estas afecciones tienen un mayor riesgo de emergencias hipertensivas o insuficiencia de órganos terminales. [ cita requerida ]
Fisiopatología
La fisiopatología de la emergencia hipertensiva no se comprende bien. El fracaso de la autorregulación normal y un aumento brusco de la resistencia vascular sistémica son componentes iniciales típicos del proceso de la enfermedad. [3]
La fisiopatología de la emergencia hipertensiva incluye:
- Aumento brusco de la resistencia vascular sistémica , probablemente relacionado con vasoconstrictores humorales
- Lesión y disfunción endotelial
- Necrosis fibrinoide de las arteriolas.
- Deposición de plaquetas y fibrina
- Desglose de la función autorreguladora normal
La isquemia resultante provoca una mayor liberación de sustancias vasoactivas que incluyen prostaglandinas, radicales libres y factores de crecimiento trombóticos / mitóticos, completando un círculo vicioso de cambios inflamatorios. [3] Si el proceso no se detiene, comienza la falla homeostática , que conduce a la pérdida de la autorregulación cerebral y local, isquemia y disfunción del sistema orgánico e infarto de miocardio . La afectación de un solo órgano se encuentra en aproximadamente el 83% de los pacientes hipertensos de emergencia, la afectación de dos órganos en aproximadamente el 14% de los pacientes y la insuficiencia multiorgánica (falla de al menos 3 sistemas orgánicos) en aproximadamente el 3% de los pacientes. [ cita requerida ]
En el cerebro, la encefalopatía hipertensiva , caracterizada por hipertensión, estado mental alterado e inflamación del disco óptico , es una manifestación de la disfunción de la autorregulación cerebral. La autorregulación cerebral es la capacidad de los vasos sanguíneos del cerebro para mantener un flujo sanguíneo constante . Las personas que sufren de hipertensión crónica pueden tolerar una presión arterial más alta antes de que se interrumpa su sistema de autorregulación. Los hipertensos también tienen una mayor resistencia cerebrovascular que los pone en mayor riesgo de desarrollar isquemia cerebral si el flujo sanguíneo disminuye a un rango normotensivo. Por otro lado, los aumentos repentinos o rápidos de la presión arterial pueden causar hiperperfusión y aumento del flujo sanguíneo cerebral, provocando aumento de la presión intracraneal y edema cerebral, con mayor riesgo de hemorragia intracraneal . [4]
En el corazón, el aumento de la rigidez arterial , el aumento de la presión arterial sistólica y el aumento de la presión del pulso, todos como resultado de la hipertensión crónica, pueden causar un daño significativo. Las presiones de perfusión coronaria se reducen por estos factores, que también aumentan el consumo de oxígeno del miocardio, posiblemente dando lugar a hipertrofia ventricular izquierda . A medida que el ventrículo izquierdo se vuelve incapaz de compensar un aumento agudo de la resistencia vascular sistémica, puede ocurrir insuficiencia ventricular izquierda y edema pulmonar o isquemia miocárdica. [3]
En los riñones, la hipertensión crónica tiene un gran impacto en la vasculatura del riñón, provocando cambios patológicos en las arterias pequeñas del riñón . Las arterias afectadas desarrollan disfunción endotelial y deterioro de la vasodilatación normal , que alteran la autorregulación renal. Cuando se interrumpe el sistema autorregulador de los riñones, la presión intraglomerular comienza a variar directamente con la presión arterial sistémica, por lo que no ofrece protección al riñón durante las fluctuaciones de la presión arterial. El sistema renina-aldosterona-angiotensina puede activarse, lo que conduce a una mayor vasoconstricción y daño. Durante una crisis hipertensiva, esto puede conducir a una isquemia renal aguda, con hipoperfusión, afectación de otros órganos y disfunción posterior. Después de un evento agudo, esta disfunción endotelial ha persistido durante años. [3]
Diagnóstico
El término emergencia hipertensiva se usa principalmente como un término específico para una crisis hipertensiva con una presión arterial diastólica mayor o igual a 120 mmHg o presión arterial sistólica mayor o igual a 180 mmHg. [7] La emergencia hipertensiva se diferencia de la urgencia hipertensiva en que, en la primera, hay evidencia de daño orgánico agudo. [7] Ambas definiciones se han conocido colectivamente como hipertensión maligna, aunque se reemplaza este término médico. [ cita requerida ]
En la paciente embarazada, la definición de emergencia hipertensiva (probablemente secundaria a preeclampsia o eclampsia) es solo una presión arterial que exceda los 160 mmHg de presión arterial sistólica o 110 mmHg de presión arterial diastólica. [8]
Tratamiento
En una emergencia hipertensiva, el tratamiento debe consistir primero en estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación del paciente según las pautas de ACLS . Los pacientes deben reducir su presión arterial lentamente durante un período de minutos a horas con un agente antihipertensivo . Los objetivos documentados para la presión arterial incluyen una reducción de la presión arterial media menor o igual al 25% dentro de las primeras 8 horas de emergencia. [4] Si la presión arterial se reduce de forma agresiva, los pacientes tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones, como accidente cerebrovascular, ceguera o insuficiencia renal. [3] Se recomiendan varias clases de agentes antihipertensivos, y la elección depende de la causa de la crisis hipertensiva, la gravedad de la elevación de la presión arterial y la presión arterial basal del paciente antes de una emergencia hipertensiva. Los médicos intentarán identificar una causa de la hipertensión del paciente, incluida una radiografía de tórax, estudios de laboratorio de suero que evalúen la función renal, análisis de orina, ya que eso alterará el enfoque de tratamiento para un régimen más dirigido al paciente. [ cita requerida ]
Las emergencias hipertensivas se diferencian de la urgencia hipertensiva en que se tratan por vía parenteral, mientras que en las urgencias se recomienda el uso de antihipertensivos orales para reducir el riesgo de complicaciones hipotensivas o isquemia. [3] Los agentes parenterales se clasifican en betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio, vasodilatadores sistémicos u otros ( fenoldopam , fentolamina, clonidina). Los medicamentos incluyen labetalol , nicardipina , hidralazina , nitroprusiato de sodio , esmolol , nifedipina , minoxidil , isradipina y clonidina . Estos medicamentos funcionan a través de una variedad de mecanismos. El labetalol es un betabloqueante con antagonismo alfa leve, que disminuye la capacidad de la actividad de las catecolaminas para aumentar la resistencia vascular sistémica, al tiempo que disminuye la frecuencia cardíaca y la demanda de oxígeno del miocardio. La nicardipina, la nifedipina y la isradipina son bloqueadores de los canales de calcio que actúan para disminuir la resistencia vascular sistémica y, posteriormente, disminuir la presión arterial. La hidralazina y el nitroprusiato de sodio son vasodilatadores sistémicos, por lo que reducen la poscarga; sin embargo, se puede encontrar que tienen taquicardia refleja, lo que los convierte probablemente en opciones de segunda o tercera línea. Anteriormente, el nitroprusiato de sodio era la elección de primera línea debido a su rápida aparición, aunque ahora se usa con menos frecuencia debido a los efectos secundarios, las caídas drásticas de la presión arterial y la toxicidad del cianuro. El nitroprusiato de sodio también está contraindicado en pacientes con infarto de miocardio por robo coronario. [6] De nuevo, es importante que la presión arterial se reduzca lentamente. El objetivo inicial en las emergencias hipertensivas es reducir la presión en no más del 25% de la presión arterial media. La reducción excesiva de la presión arterial puede precipitar isquemia coronaria, cerebral o renal y, posiblemente, infarto.
Una emergencia hipertensiva no se basa únicamente en un nivel absoluto de presión arterial, sino también en la presión arterial basal del paciente antes de que ocurra la crisis hipertensiva. Las personas con antecedentes de hipertensión crónica pueden no tolerar una presión arterial "normal" y, por lo tanto, pueden presentar sintomáticamente hipotensión , que incluyen fatiga, aturdimiento, náuseas, vómitos o síncope.
<1 hora | Reducción del 25% en la presión arterial media, presión arterial diastólica por encima de 100 |
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2-6 horas | PA sistólica <160 mmHg o PA diastólica <110 mmHg |
6-24 horas | monitorear los objetivos de presión arterial, garantizar una caída no rápida de la presión arterial por debajo de 160 SBP o 100 DBP |
1-2 días | si no hay daño en el órgano terminal, monitorear de manera ambulatoria y las Guías JNC8 para mantener el control de la PA |
Pronóstico
La hipertensión grave es una afección médica grave y potencialmente mortal. Se estima que las personas que no reciben el tratamiento adecuado solo viven una media de unos tres años después del evento. [8]
La morbilidad y la mortalidad de las emergencias hipertensivas dependen del grado de disfunción de los órganos diana en el momento de la presentación y del grado en que se controla la presión arterial posteriormente. Con un buen control de la presión arterial y cumplimiento de la medicación, la tasa de supervivencia a 10 años de los pacientes con crisis hipertensivas se acerca al 70%. [1]
Los riesgos de desarrollar una enfermedad potencialmente mortal que afecte al corazón o al cerebro aumentan a medida que aumenta el flujo sanguíneo. Comúnmente, el ataque cardíaco isquémico y el accidente cerebrovascular son las causas que conducen a la muerte en pacientes con hipertensión grave. Se estima que por cada aumento sistólico de 20 mm Hg o diastólico de 10 mm Hg en la presión arterial por encima de 115/75 mm Hg, la tasa de mortalidad tanto por cardiopatía isquémica como por accidente cerebrovascular se duplica.
Las consecuencias de la emergencia hipertensiva se producen después de elevaciones prolongadas de la presión arterial y disfunción de órganos diana asociada. Puede producirse un daño agudo de los órganos terminales que afecte a los sistemas neurológico, cardiovascular, renal u otros órganos. Algunos ejemplos de daño neurológico incluyen encefalopatía hipertensiva , accidente vascular cerebral / infarto cerebral , hemorragia subaracnoidea y hemorragia intracraneal . El daño del sistema cardiovascular puede incluir isquemia / infarto de miocardio, disfunción ventricular izquierda aguda , edema pulmonar agudo y disección aórtica . Otros daños de órganos terminales pueden incluir insuficiencia o insuficiencia renal aguda , retinopatía , eclampsia y anemia hemolítica microangiopática .
Epidemiología
En 2000, se estimó que aproximadamente mil millones de personas en todo el mundo tenían hipertensión, lo que la convierte en la afección más prevalente en el mundo. [2] Aproximadamente 60 millones de estadounidenses sufren de hipertensión crónica, y el 1% de estas personas tiene un episodio de urgencia hipertensiva. En los departamentos de emergencia y clínicas de los EE. UU., Se sospecha que la prevalencia de urgencia hipertensiva está entre el 3-5%. [6] Se ha encontrado que el 25% de las crisis hipertensivas son una emergencia hipertensiva versus una urgencia cuando se presentan en la sala de emergencias. [8]
Los factores de riesgo para una emergencia hipertensiva incluyen la edad, la obesidad, el incumplimiento de los medicamentos antihipertensivos, el sexo femenino, la raza caucásica, la diabetes preexistente o la enfermedad de las arterias coronarias, las enfermedades mentales y el sedentarismo. [2] Varios estudios han concluido que los afroamericanos tienen una mayor incidencia de hipertensión y una mayor morbilidad y mortalidad por enfermedad hipertensiva que los blancos no hispanos , sin embargo, las crisis hipertensivas tienen una mayor incidencia en los caucásicos. [9] Aunque la hipertensión grave es más común en los ancianos , puede ocurrir en los niños (aunque muy raramente), probablemente debido a una disfunción metabólica u hormonal. En 2014, una revisión sistemática identificó que las mujeres tenían un riesgo ligeramente mayor de desarrollar crisis hipertensivas que los hombres. [2]
Con el uso de antihipertensivos, la tasa de emergencias hipertensivas ha disminuido del 7% al 1% de los pacientes con urgencia hipertensiva. [2]
El 16% de los pacientes que presentan una emergencia hipertensiva pueden no tener antecedentes conocidos de hipertensión. [3]
Ver también
- Retinopatía hipertensiva
- Encefalopatía hipertensiva
- Preeclampsia
- Eclampsia
- Disección aórtica
- Hemorragia intracraneal
Referencias
- ^ a b Thomas L (octubre de 2011). "Manejo de emergencias hipertensivas en urgencias" . Médico de familia canadiense . 57 (10): 1137–97. PMC 3192077 . PMID 21998228 .
- ^ a b c d e Pak KJ, Hu T, Fee C, Wang R, Smith M, Bazzano LA (2014). "Hipertensión aguda: una revisión sistemática y evaluación de directrices" . El diario Ochsner . 14 (4): 655–63. PMC 4295743 . PMID 25598731 .
En la Tabla 2 se presenta un resumen de las recomendaciones de las guías seleccionadas.
- ^ a b c d e f g h Cline, David M .; John Ma, O .; Meckler, Garth D .; Tintinalli, Judith E .; Stephan Stapczynski, J .; Yealy, Donald (10 de noviembre de 2015). Medicina de emergencia de Tintinalli: una guía de estudio completa . Tintinalli, Judith E. ,, Stapczynski, J. Stephan ,, Ma, O. John ,, Yealy, Donald M. ,, Meckler, Garth D. ,, Cline, David, 1956- (Octava ed.). Nueva York. ISBN 9780071794763. OCLC 915775025 .
- ^ a b c d e Larry Jameson, J .; Fauci, Anthony S .; Kasper, Dennis L .; Hauser, Stephen L .; Longo, Dan L .; Loscalzo, Joseph (13 de agosto de 2018). Principios de medicina interna de Harrison . Jameson, J. Larry, Kasper, Dennis L., Longo, Dan L. (Dan Louis), 1949-, Fauci, Anthony S., 1940-, Hauser, Stephen L., Loscalzo, Joseph (20th ed. ). Nueva York. ISBN 9781259644030. OCLC 1029074059 .
- ^ a b Saguner AM, Dür S, Perrig M, Schiemann U, Stuck AE, Bürgi U, Erne P, Schoenenberger AW (julio de 2010). "Factores de riesgo que promueven crisis hipertensivas: evidencia de un estudio longitudinal" . Revista estadounidense de hipertensión . 23 (7): 775–80. doi : 10.1038 / ajh.2010.71 . PMID 20395943 .
- ^ a b c Campos CL, Herring CT, Ali AN, Jones DN, Wofford JL, Caine AL, Bloomfield RL, Tillett J, Oles KS (abril de 2018). "Tratamiento farmacológico de la urgencia hipertensiva en el ámbito ambulatorio: una revisión sistemática" . Revista de Medicina Interna General . 33 (4): 539–550. doi : 10.1007 / s11606-017-4277-6 . PMC 5880769 . PMID 29340938 .
- ^ a b Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. (Junio de 2018). "2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Directriz para la prevención, detección, evaluación y manejo de la presión arterial alta en adultos: un informe del Colegio Americano de Cardiología / Grupo de trabajo de la Asociación Americana del Corazón sobre guías de práctica clínica " . La hipertensión . 71 (6): e13 – e115. doi : 10.1161 / HYP.0000000000000065 . PMID 29133356 .
- ^ a b c Paredes, Ron; Hockberger, Robert; Gausche-Hill, Marianne (9 de marzo de 2017). Medicina de urgencias de Rosen: conceptos y práctica clínica . Walls, Ron M. ,, Hockberger, Robert S. ,, Gausche-Hill, Marianne (Novena ed.). Filadelfia, PA. ISBN 9780323390163. OCLC 989157341 .
- ^ Howard J. (1965). "Diferencias raciales en las tendencias de mortalidad por hipertensión: exposición diferencial a fármacos como teoría". Hipertensión sistémica . Milbank Mem Fund Q. 43 (2): 202–218. JSTOR 3349030 . PMID 14283119 .
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