Glomerulonefritis membranosa

La glomerulonefritis membranosa ( GNM ) es una enfermedad renal de progresión lenta que afecta principalmente a personas de entre 30 y 50 años, generalmente de raza blanca.

Glomerulonefritis membranosa
Otros nombresGlomerulopatía membranosa, nefritis membranosa, nefropatía (epi) membranosa, glomerulopatía extramembranosa y nefropatía perimembranosa. [1]
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Micrografía de nefropatía membranosa que muestra picos prominentes de la membrana basal glomerular. Mancha de Jones .
EspecialidadNefrologia Edita esto en Wikidata
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Explicación en video

Es la segunda causa más común de síndrome nefrótico en adultos, y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) se ha convertido recientemente en la más común. [2]

La mayoría de las personas se presentará como síndrome nefrótico , con la tríada de albuminuria , edema y albúmina sérica baja (con o sin insuficiencia renal ). A menudo también se presentan hipertensión arterial y colesterol alto . Otros pueden no tener síntomas y pueden detectarse en las pruebas de detección, y el análisis de orina encuentra grandes cantidades de pérdida de proteínas en la orina . Un diagnóstico definitivo de nefropatía membranosa requiere una biopsia de riñón , aunque dada la muy alta especificidad de la positividad de anticuerpos anti-PLA2R, esto a veces puede evitarse en pacientes con síndrome nefrótico y función renal preservada [3].

Primario / idiopático

El 85% de los casos de GNM se clasifican como glomerulonefritis membranosa primaria , es decir, la causa de la enfermedad es idiopática (de origen o causa desconocida). Esto también puede denominarse nefropatía membranosa idiopática . [ cita requerida ]

Un estudio ha identificado anticuerpos contra un receptor de fosfolipasa A 2 de tipo M en el 70% (26 de 37) de los casos evaluados. [4] Las pruebas para estos anti-PLA2R han revolucionado el diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad en pacientes con anticuerpos positivos, y el seguimiento del nivel de títulos a lo largo del tiempo le permite predecir el riesgo de progresión de la enfermedad y la posibilidad de remisión espontánea [5]

En 2014, se descubrió un segundo autoantígeno, el sistema 7A que contiene el dominio de trombospondina tipo 1 (THSD7A) que podría representar un 5-10% adicional de los casos de nefropatía membranosa y parece estar asociado con neoplasias malignas. [6] Se siguen publicando nuevos estudios para identificar nuevos autoantígenos responsables de causar un patrón de lesión de nefropatía membranosa, con anticuerpos contra NELL-1 [7] y EXT1 / EXT2 [8] en 2019, Semaphorin3B y Protocadherin 7 (PCDH7 ) en 2020 [9] , y serina proteasa HTRA1 en 2021 [10] .

Secundario

El resto es secundario debido a:

Los complejos inmunes (negros) se depositan en una membrana basal engrosada creando una apariencia de "pico y cúpula" en el microscopio electrónico.

La MGN es causada por la formación de complejos inmunes en el glomérulo. Los complejos inmunes se forman mediante la unión de anticuerpos a antígenos en la membrana basal glomerular . Los antígenos pueden ser parte de la membrana basal o depositarse desde otra parte por la circulación sistémica. [ cita requerida ]

El complejo inmunológico actúa como un activador que desencadena una respuesta de los complementos C5b-C9, que forman un complejo de ataque de membrana (MAC) en las células epiteliales glomerulares. Esto, a su vez, estimula la liberación de proteasas y oxidantes por las células mesangiales y epiteliales, dañando las paredes capilares y provocando que se vuelvan "permeables". Además, las células epiteliales también parecen secretar un mediador desconocido que reduce la síntesis y distribución de nefrina . [ cita requerida ]

Dentro de la glomerulonefritis membranosa, especialmente en los casos causados ​​por hepatitis viral, los niveles séricos de C3 son bajos. [dieciséis]

De manera similar a otras causas de síndrome nefrótico (p. Ej., Glomeruloesclerosis segmentaria focal o enfermedad de cambios mínimos ), se sabe que la nefropatía membranosa predispone a los individuos afectados a desarrollar coágulos sanguíneos como émbolos pulmonares . Se sabe que la nefropatía membranosa en particular aumenta este riesgo más que otras causas de síndrome nefrótico, aunque la razón de esto aún no está clara.

El punto definitorio de MGN es la presencia de depósitos subepiteliales que contienen inmunoglobulina a lo largo de la membrana basal glomerular (MBG). [ cita requerida ]

  • Por microscopía óptica , se observa que la membrana basal está engrosada de manera difusa. Usando la tinción de Jones , el GBM parece tener una apariencia "puntiaguda" o "agujereada".
  • En la microscopía electrónica , los depósitos subepiteliales que anidan contra la membrana basal glomerular parecen ser la causa del engrosamiento. Además, los podocitos pierden los procesos del pie. A medida que avanza la enfermedad, los depósitos eventualmente se eliminarán, dejando cavidades en la membrana basal. Posteriormente, estas cavidades se rellenarán con material similar a una membrana basal y, si la enfermedad continúa aún más, los glomérulos se esclerosarán y finalmente se hialinizarán .
  • La microscopía de inmunofluorescencia revelará la deposición granular típica de inmunoglobulinas y complemento a lo largo de la membrana basal. [17]

Aunque suele afectar a todo el glomérulo, en algunos casos puede afectar a partes del glomérulo. [18]

El tratamiento de la nefropatía membranosa secundaria se guía por el tratamiento de la enfermedad original. Para el tratamiento de la nefropatía membranosa idiopática, las opciones de tratamiento incluyen fármacos inmunosupresores y medidas anti-proteinúricas inespecíficas como los inhibidores de la ECA o los bloqueadores de los receptores de angiotensina II . Dado que la remisión espontánea es común, las guías internacionales recomiendan un período de espera vigilante antes de considerar el tratamiento inmunosupresor. [19] La probabilidad de lograr una remisión espontánea es mucho mayor si se inicia la terapia anti-proteinúrica con inhibidores de ace o bloqueadores de los receptores de angiotensina II. [ cita requerida ]

La terapia inmunosupresora de primera línea recomendada a menudo incluye: ciclofosfamida alternando con un corticosteroide , [20] también conocido como el régimen de Ponticelli.

Opciones de terapia inmunosupresora

  1. Corticosteroides : se han probado con resultados mixtos, con un estudio que muestra la prevención de la progresión a insuficiencia renal sin mejoría en la proteinuria .
  2. Clorambucilo
  3. Ciclosporina [21]
  4. Tacrolimus
  5. Ciclofosfamida
  6. Micofenolato de mofetilo
  7. Rituximab

Quizás el aspecto más difícil de la glomerulonefritis membranosa es decidir qué personas tratar con terapia inmunosupresora en lugar de simples terapias "de fondo" o anti-proteinúricas. Una gran parte de esta dificultad se debe a la falta de capacidad para predecir qué personas progresarán a una enfermedad renal en etapa terminal o una enfermedad renal lo suficientemente grave como para requerir diálisis. Debido a que los medicamentos anteriores conllevan un riesgo, el tratamiento no debe iniciarse sin una consideración cuidadosa en cuanto al perfil de riesgo / beneficio. Es de destacar que los corticosteroides (típicamente prednisona) solos son de poco beneficio. Deben combinarse con uno de los otros 5 medicamentos, cada uno de los cuales, junto con la prednisona, ha mostrado algún beneficio para ralentizar la progresión de la nefropatía membranosa. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que cada uno de los 5 medicamentos también conlleva sus propios riesgos, además de la prednisona. [ cita requerida ]

Los objetivos gemelos del tratamiento de la nefropatía membranosa son, en primer lugar, inducir una remisión del síndrome nefrótico y, en segundo lugar, prevenir el desarrollo de insuficiencia renal en etapa terminal. Un metanálisis de cuatro ensayos controlados aleatorios que comparaban los tratamientos de la nefropatía membranosa mostró que los regímenes que incluían clorambucilo o ciclofosfamida, solos o con esteroides, eran más efectivos que el tratamiento sintomático o el tratamiento con esteroides solos para inducir la remisión del síndrome nefrótico. [ cita requerida ]

Aproximadamente un tercio de los pacientes no tratados tienen remisión espontánea, otro tercio progresa a requerir diálisis y el último tercio continúa teniendo proteinuria, sin progresión de la insuficiencia renal . [ cita requerida ]

Los términos nefropatía membranosa (NM) estrechamente relacionados [22] y glomerulopatía membranosa [23] se refieren a una constelación similar pero sin el supuesto de inflamación .

La nefritis membranosa (en la que se implica inflamación, pero el glomérulo no se menciona explícitamente) es menos común, pero la frase se encuentra ocasionalmente. [24] Estas condiciones generalmente se consideran juntas.

Por el contrario, la glomerulonefritis membranoproliferativa tiene un nombre similar, pero se considera una afección separada con una causalidad claramente diferente. La glomerulonefritis membranoproliferativa afecta la membrana basal y el mesangio , mientras que la glomerulonefritis membranosa afecta la membrana basal pero no el mesangio. (La glomerulonefritis membranoproliferativa tiene el nombre alternativo de "glomerulonefritis mesangiocapilar", para enfatizar su carácter mesangial).

  1. ↑ Bruijn, Jan A. (2007), Fogo, Agnes B .; Cohen, Arthur H .; Jennette, J. Charles; Bruijn, Jan A. (eds.), "Membranous Glomerulopathy" , Fundamentals of Renal Pathology , Nueva York, NY: Springer, págs. 21-29, doi : 10.1007 / 978-0-387-31127-2_2 , ISBN 978-0-387-31127-2, consultado el 16 de mayo de 2021
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Clasificación
D
  • CIE - 10 : N03 .2
  • ICD - 9-CM : 583,1
  • DeCS : D015433
  • Enfermedades DB : 7970
Recursos externos
  • eMedicine : med / 885